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LAS DIETAS ENRIQUECIDAS EN ÁCIDOS GRASOS MONOINSATURADOS Y ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS OMEGA 3 DISMINUYEN LA PRESIÓN ARTERIAL, SIN MODIFICAR LA CONCENTRACIÓN DE INSULINA PLASMÁTICA EN SUJETOS SANOS Lahoz, Carlos; Alonso, Rodrigo; Porres, Amelia; Mata, Pedro Publicado en Med Clin (Barc). 1999;112:133-7. - vol.112 núm 4 Resumen Fundamento: La glucosa, la insulina plasmática y la presión arterial (PA) son conocidos factores de riesgo cardiovascular, que pueden estar influenciados por factores dietéticos. El objetivo del estudio fue valorar si cambios en la composición de los ácidos grasos de la dieta podrían modificar la concentración plasmática de glucosa o de insulina, así como la presión arterial media (PAM). Población y métodos: Estudio longitudinal prospectivo en el que 42 sujetos (18 mujeres y 24 varones) fueron sometidos a cuatro períodos de dieta consecutivos, de 5 semanas cada uno, en los que sólo se modificó el tipo de ácido graso predominante en cada fase. La primera fase se enriqueció en ácidos grasos saturados (AGS), la segunda en ácidos grasos monoinsaturados (AGM) y la tercera y la cuarta en ácidos grasos poliinsaturados (AGP n-6). Además, la cuarta fase se suplementó con AGP de la serie n-3. Resultados: No se encontraron cambios significativos en las concentraciones plasmáticas de glucosa ni de insulina. Por el contrario, se detectó un efecto significativo sobre la PAM, tanto en el total de la población (p < 0,001) como en ambos sexos por separado. Las dietas enriquecidas en AGM y AGP n-3 disminuían significativamente la PAM respecto a la fase enriquecida en AGS (85,7 desviación estándar [DE] 9,1, 87,3, DE 8,7, y 90,3, DE 8,8 mmHg, respectivamente). Así mismo, se encontró una correlación débil (r = 0,28), pero significativa (p = 0,002), entre la PAM y la insulina plasmática. Conclusiones: Las dietas enriquecidas en AGM y en AGP n-3 producen un descenso significativo de la PAM sin modificar la concentración plasmática de glucosa e insulina. Texto completo Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en nuestro país. Se han descrito numerosos factores de riesgo, modificables o no, que facilitan el desarrollo de las mismas. La dieta desempeña un importante papel sobre algunos de estos factores. Así, es bien conocido el efecto que 1 tiene la grasa de la dieta sobre los lípidos plasmáticos o el de los iones de la dieta sobre la presión 2 arterial (PA) . Menos conocido es el posible efecto de la grasa de la dieta sobre otros factores de riesgo, como son la glucosa, la insulina y la PA. Un mejor conocimiento del efecto de los diferentes tipos de grasa sobre estos tres factores en los sujetos sanos podría tener gran interés a la hora de argumentar las recomendaciones dietéticas a la población sobre qué tipo de grasa usar desde el punto de vista de la prevención primaria. La dieta enriquecida en ácidos grasos monoinsaturados (AGM) parece tener un efecto beneficioso sobre 3,4 el metabolismo de la glucosa tanto en los diabéticos tipo 2 como en las personas con intolerancia a la 5 6 glucosa , así como en los sujetos normales . Pero en la mayoría de estos estudios se comparan dietas ricas en hidratos de carbono y pobres en grasas con dietas enriquecidas en AGM, no quedando claro hasta qué punto el efecto se debe a la sustitución parcial de los hidratos de carbono o al tipo de grasa 3,7 añadida. Similar efecto se puede observar sobre la insulina plasmática , existiendo escasa información 5,8 sobre el efecto de los diferentes tipos de grasa cuando se cambia su composición . El efecto de la grasa de la dieta sobre la PA ya fue descrito en el estudio de los siete países, donde se encontró una menor prevalencia de hipertensión arterial entre las poblaciones mediterráneas que 9 consumían dietas enriquecidas en AGM . Otros estudios posteriores han confirmado el posible efecto 10 hipotensor de las dietas enriquecidas en AGM o en ácidos grasos poliinsaturados (AGP) , al compararlas con dietas ricas en ácidos grasos saturados (AGS), aunque no todos los resultados han sido 11 consistentes . Por último, se ha descrito el efecto hipotensor de los AGP n-3, derivados del aceite de 12 pescado, en los hipertensos, siendo menos claro su efecto en los normotensos . En estudios previos, hemos descrito los efectos del cambio en la saturación de la grasa de la dieta sobre 13 14 15 el perfil lipídico , la susceptibilidad para la oxidación de las lipoproteínas y la proliferación celular . El objetivo de este artículo es presentar los resultados del efecto de la diferente saturación de la grasa de la dieta sobre la concentración plasmática de glucosa e insulina y sobre la presión arterial media (PAM). Población y métodos Diseño del estudio 13-15 Las principales características del estudio han sido previamente descritas . El estudio consistió en cuatro períodos de dieta consecutivos de 5 semanas de duración cada uno. Durante los mismos, se mantuvo constante la proporción que sobre el total de las calorías aportaban los tres principios inmediatos (proteínas, hidratos de carbono y grasas), modificando sólo cualitativamente el tipo de ácido graso. El orden de las dietas fue el siguiente: la primera fue una dieta enriquecida en AGS, la segunda en AGM, la tercera en AGP n-6 y la cuarta en AGP n-3. El estudio se llevó a cabo durante los meses de enero a junio. El protocolo del estudio respetaba los acuerdos de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética y Ensayos Clínicos de la Fundación Jiménez Díaz. Todos los participantes dieron su consentimiento escrito, una vez se les explicaron las características del estudio. Población Cincuenta y cuatro voluntarios (27 mujeres y 27 varones) de dos diferentes comunidades religiosas (una de cada sexo) fueron reclutados para el estudio. Los sujetos de ambas comunidades tenían un régimen de vida abierto, aunque realizaban las tres comidas del día y pernoctaban en las respectivas comunidades. A todos los sujetos se les realizaron una anamnesis y una exploración física, con el objetivo de excluir a aquellos con enfermedades metabólicas o sistémicas, así como a los que estuvieran tomando cualquier tipo de medicación que pudiera influir en los resultados del estudio. Se excluyeron 9 sujetos (7 mujeres y 2 varones) por hipercolesterolemia. Cuarenta y cinco sujetos (20 mujeres y 25 varones) comenzaron el estudio. Tres participantes (2 mujeres y un varón) fueron retirados del estudio por ausencias prolongadas de las comunidades. Cuarenta y dos sujetos (18 mujeres y 24 varones) completaron las cuatro fases del estudio. Las características principales de la población se exponen en la tabla 1. A todos los participantes se les invitó a mantener el consumo de tabaco y alcohol constante a lo largo del estudio. Así mismo, se les aconsejó mantener estable su patrón de actividad física habitual durante las cuatro fases. Cualquier desviación de la dieta o incidencia (como por ejemplo, una enfermedad intercurrente) debía ser inmediatamente notificada. Dietas Todos los menús se prepararon con alimentos de uso habitual. Antes de iniciar el estudio, se estimó la composición de la ingestión habitual en ambas comunidades mediante el registro de los alimentos consumidos durante 7 días, completado con encuestas individuales del tipo recordatorio de 24 h. El estudio de la dieta basal fue de gran utilidad para calcular el consumo calórico de las poblaciones y para conocer los platos más habituales en sus menús, para posteriormente intentar que las dietas experimentales se parecieran lo máximo posible a las basales, y de este modo facilitar la adherencia. El cálculo de la composición calórica de los alimentos de las dietas experimentales se realizó según las 16 tablas de nutrición y composición de los alimentos de Souci et al , completadas con tablas autóctonas. Se elaboraron cuatro dietas estables, con repetición de los menús de cada fase en ciclos semanales. Las dietas de las 4 fases eran isocalóricas, aportando las proteínas un 15% del total de la energía, los hidratos de carbono un 50% y la grasa un 35% (tabla 2). Estos porcentajes se mantuvieron constantes a lo largo del estudio. La dieta enriquecida con aceite de oliva (AGM) fue similar a la denominada dieta mediterránea. El consumo de colesterol y fibra dietética, así como de sodio y otros iones, también se mantuvo constante. La diferencia fundamental en la composición de las dietas era la diferente proporción en ácidos grasos. En la primera fase (rica en AGS), el aceite de palma y la mantequilla aportaban el 55% de la grasa de la dieta. En el segundo período, el 55% de las calorías aportadas por la grasa procedían del aceite de oliva. Durante las fases tercera y cuarta, el aceite de oliva fue sustituido por aceite de girasol, aportando este último el 50 y el 37,5% del total de la energía aportada por la grasa, respectivamente. En las tres primeras fases la dieta incluyó semanalmente: cuatro platos de pescado (uno azul y tres blanco), tres de carne de ternera, uno de pollo, dos de legumbres, dos de arroz, uno de pasta, verduras a diario y tres huevos. Durante la última fase, enriquecida en AGP n-3, los participantes consumieron un plato de pescado azul al día, alternando salmón, sardinas y caballa, aportando aproximadamente 3,2 y 4,5 g de AGP n-3 en las mujeres y los varones, respectivamente. En las tres primeras fases, el consumo de AGP n-3 fue inferior a 0,5 g/día. Todas las comidas se prepararon en la cocina de las comunidades y se consumieron en sus comedores. Cada participante recibía su porción pesada e individualizada. El peso de los participantes se controló dos veces por semana, para prevenir cambios superiores al 2% del peso basal. Un duplicado de todos los alimentos consumidos por dos participantes (una mujer y un varón seleccionados al azar) se recogió diariamente durante una semana de cada período, y fueron almacenados a &SHY;80 °C bajo atmósfera de nitrógeno para el posterior análisis químico de los nutrientes. Medida de la presión arterial Ésta se midió semanalmente, empezando 4 semanas antes del inicio de la primera fase de la dieta. A los participantes se les prohibió durante la hora previa a la determinación el consumo de alimentos, fumar o realizar ejercicio físico. Las personas encargadas de tomar la PA desconocían el orden de las fases del 17 estudio. La medición se realizó siguiendo normas internacionalmente reconocidas . La PA se midió en el brazo izquierdo, con el sujeto en sedestación, después de 5 min de reposo, con un esfingomanómetro del tipo «random-zero» (Hawksley, Sussex, Reino Unido). A cada participante le tomaba la PA siempre la misma persona, a la misma hora del día, el mismo día de la semana, con el mismo esfingomanómetro. Se realizaban dos determinaciones con un intervalo de 5 min entre ellas. Si existía una diferencia de más de 5 mmHg entre ambas presiones arteriales sistólicas (PAS) o diastólicas (PAD), se realizaba una tercera medida 5 min más tarde. Las medias aritméticas de la PAS y la PAD de esas dos o tres determinaciones del última día de cada fase fueron las que se emplearon para la determinación de la presión arterial media (PAM) de cada período, mediante la fórmula PAM = PAD + (PAS &SHY; PAD)/3. Determinaciones analíticas Los controles analíticos se realizaron en la última semana de cada fase, tras 12 h de ayuno. La sangre fue recogida en tubos Vacutainer que contenían EDTA (4,0 mmol/l). El plasma se separó mediante centrifugación a baja velocidad (3.000 rpm). La glucosa plasmática se midió usando un método enzimático (GOD-PAP, Boehringer-Mannheim, Alemania) en un autoanalizador Technikon RA-XT. La cuantificación de la insulina plasmática se realizó por duplicado mediante la técnica FPIA (inmunoanálisis de despolarización fluorescente) en un analizador IMX (Abbott, EE.UU.). El coeficiente de variación intraensayo fue de un 5%. El sodio urinario se determinó en un fotómetro de llama IT modelo 543 (Instrumentation Laboratory, Italia). Los ésteres de colesterol (EC) del plasma fueron transmetilados y analizados en un cromatógrafo de gases (Perkin Elmer Autosystem) equipado con una columna capilar (SP-2380; 60 m * 0,25 mm * 0,2 Fm, Supelco, Bellofonte, EE.UU.) tal como se ha 18 descrito previamente . Los valores se expresan como porcentaje sobre el total de los ácidos grasos. El análisis del duplicado de los nutrientes se realizó en el Laboratorio de Análisis de los Alimentos del 19 Ministerio de Agricultura utilizando técnicas estandarizadas . Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó usando el paque te estadístico CSS (CSS, Statsoff, Inc. Tulsa, OK, EE.UU.). La distribución normal de las variables fue confirmada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Un análisis de la variancia (MANOVA) para medidas repetidas con un nivel de significación del 5% se utilizó para probar los efectos de cada dieta sobre las variables dependientes, utilizando la edad y el índice de masa corporal como covariables en todos los análisis. Cuando se encontraron diferencias estadísticamente significativas, un test de comparación post-hoc de Tukey fue realizado. La correlación entre la PAM y las concentraciones plasmáticas de insulina se realizó utilizando el coeficiente de correlación de Pearson. Todos los datos que se presentan en el texto y las tablas se expresan como la media (desviación estándar [DE]). Resultados Composición y adherencia a la dieta La composición del duplicado de las dietas, su contenido en ácidos grasos, colesterol, fibra e iones, se indica en la ta bla 2. Confirmando el diseño experimental de las dietas, éstas fueron isocalóricas y el aporte de energía procedente de pro-teínas, hidratos de carbono y grasa fue prácticamente idéntico a lo largo de las cuatro fases del estudio. Los EC del plasma se utilizaron para valorar la adherencia a la dieta (tabla 3). En la fase enriquecida en AGS, se observó un significativo aumento en el contenido en ácido palmítico (C16:0) en los EC, respecto a las otras tres fases (p < 0,01). En la fase monoinsaturada, el ácido olei co (C18:1) alcanzó hasta el 28,1% (DE 2,1%) del contenido en ácidos grasos de los EC, siendo significativamente mayor que en las otras tres fases (p < 0,0001). El ácido linoleico (C18:2) fue significativamente mayor en las fases poliinsaturadas, especialmente en la n-6, respecto a las fases enriquecidas en AGS y AGM. Por último, los AGP de la serie n-3, el ácido eicosapentaenoico (EPA) (C20:5) y el ácido docosahexaenoico (DHA) (C22:6) se incrementaron de forma muy significativa (p < 0,0001) en la última fase enriquecida en pescado azul. Glucosa e insulina plasmática No se encontraron variaciones significativas en las concentraciones plasmáticas de glucosa e insulina con el cambio en la concentración de los ácidos grasos de la dieta, ni en el total de la población ni al dividirla por sexos (tabla 4). Tampoco se encontraron diferencias al dividir a las mujeres según su estado hormonal en pre y posmenopáusicas (datos no presentados). Presión arterial media La diferente saturación de la grasa de la dieta tuvo un significativo efecto sobre la PAM en el total de la población (p = 0,0001), siendo el efecto significativo en los varones y las mujeres por separado (tabla 5). Tanto en el total de la muestra como al dividirla por sexos, la PAM fue significativamente menor durante las fases enriquecidas en ácido oleico (AGM) y en pescado azul (AGP n-3) que en la fase enriquecida en grasa saturada. Además, pero sólo en los varones, la PAM durante la fase enriquecida en AGM fue significativamente menor que en la fase enriquecida en AGP n-6. No se hallaron diferencias en la excreción urinaria de sodio entre las cuatro fases, confirmando que la ingestión de sodio fue similar a lo largo del estudio (tabla 5). La PAM se correlacionó de forma débil (r = 0,28), pero significativa (p = 0,002), con la concentración plasmática de insulina. Discusión En este estudio, las cuatro dietas fueron isocalóricas y se mantuvo constante la proporción de los principios inmediatos, la cantidad de fibra e iones, por lo que las variaciones encontradas entre las fases deben ser atribuidas a los cambios en la saturación de la grasa dietética. Para corroborar la correcta composición de las dietas se realizó el análisis químico de un duplicado de las mismas. Además, se confirmó la buena adhesión a las dietas mediante el estudio de los EC plasmáticos, que son un buen 20 marcador del consumo de grasa durante las semanas precedentes y es el método generalmente aceptado para comprobar el cumplimiento en este tipo de estudios. En nuestro estudio, el cambio en la composición de la grasa de la dieta no produjo efecto significativo en la glucemia. Son numerosos los estudios realizados, especialmente en los diabéticos, comparando las dietas bajas en grasa y ricas en hidratos de carbono frente a dietas pobres en hidratos de carbono y ricas 3-6 en AGM, y se encuentran de forma consistente descensos significativos en la glucosa plasmática con las dietas ricas en AGM. Sin embargo, estos estudios no nos indican si el efecto hipoglucemiante se debe a la adición de los AGM o a la retirada de los hidratos de carbono. Existen escasos estudios en los que se haya comparado el efecto de los diferentes tipos de grasa sobre la glucemia, manteniendo constante la 21 ingestión de hidratos de carbono. De igual manera que nosotros, Thomsen et al no encontraron diferencias en la glucemia al comparar una dieta enriquecida en AGM con otra rica en AGP. Similares 5 resultados obutivieron Sarkkinen et al , aunque estos autores, al contrario que nosotros, describieron un descenso significativo de la glucemia al pasar de una dieta rica en AGS a otra enriquecida en AGM o AGP. Sin embargo, nuestro estudio no es exactamente comparable al suyo, ya que los participantes del mismo eran sujetos con intolerancia a la gluco-sa y nuestros sujetos normoglucémicos. Otros autores han descrito una mayor elevación de la glucosa posprandial con dietas enriquecidas con AGM frente a dietas enriquecidas con AGP, aunque una hora después de la comida desaparecían las diferencias, 8 pudiendo este hecho es-tar relacionado con diferencias en el vaciado gástrico producido por las dietas . Respecto a ingestión de AGP n-3, se ha descrito un aumento de la glucemia en los pacientes diabéticos 22 23 no insulinodependientes . Sin embargo, Grundt et al , utilizando dosis similares a las nuestras de AGP n-3, pero en forma de aceite de pescado, no encontraron variaciones significativas de la glucemia en los pacientes hiperlipémicos. La concentración plasmática de insulina no se modificó de forma significativa en las diferentes fases. Las dietas enriquecidas con AGM, al ser comparadas con dietas ricas en hidratos de carbono y pobres en 3,7 grasa, tienden a disminuir la concentración de insulina en el plasma, tanto en los diabéticos como en 6,24 25 los sujetos normales , aunque existen resultados discordantes . Pero probablemente este efecto sea debido más a la disminución de la ingestión de hidratos de carbono que al consumo de AGM. La mayoría de los pocos estudios que comparan el efecto que sobre la insulina tienen los diferentes tipos de ácidos 26 grasos de la dieta no encuentran diferencias, salvo Parker et al , que describieron que la dieta rica en AGS se asociaba con concentraciones elevadas de insulina plasmática en los varones de edad avanzada. 27 Sin embargo, Fasching et al no encontraron diferencias en la secreción de insulina ni en el índice de sensibilidad a la insulina al comparar tres dietas enriquecidas en AGS, AGM y AGP n-6, respectivamente. 5 Tampoco Sarkkinen et al encontraron diferencias al comparar dietas enriquecidas en AGM y AGP. Finalmente, los suplementos de AGP n-3 tampoco parecen afectar a la concentración de insulina 22.23 plasmática . En nuestro estudio, la diferente composición de la grasa de la dieta tuvo un efecto significativo sobre la PAM. Dado que los sujetos consumieron aproximadamente la misma cantidad de sodio, potasio y calcio y que no hubo diferencias en la excreción urinaria de sodio, los cambios en la PAM hay que atribuirlos a las variaciones en el tipo de grasa consumida. Por otra parte, aunque se han descrito cambios estacionales de la PA, éstos ocurrían en países con climas extremos y no en climas templados como el 28 nuestro . Las dietas enriquecidas en ácido oleico (AGM) derivado del aceite de oliva produjeron un 29 significativo descenso de la PAM, comparadas con la dieta enriquecida en AGS. Aunque Sacks en su revisión no encontró suficientes evidencias de que el tipo de grasa afectara la PA, similares hallazgos al 30,31 nuestro han sido descritos por otros autores . Los AGP n-3 también redujeron la PAM respecto a la dieta enriquecida en AGS. Varios estudios avalan el efecto hipotensor de los suplementos de AGP n-3 en 32,33 34,35 los hipertensos , siendo menos claro su efecto en los normotensos . Se ha especulado mucho sobre el posible mecanismo por el que la grasa de la dieta pudiera afectar la 33 35 PA. Dicho efecto no parece estar mediado por las prostaglandinas , ni por la liberación de renina , ni 34 por las catecolaminas plasmáticas . Se ha descrito en los hipertensos que dietas enriquecidas en AGM producen cambios en la composición de la membrana eritrocitaria acompañando a descensos 36 significativos de la PA . Por ello, se ha hipotetizado que cambios en la saturación de la grasa de la dieta producirían modificaciones en la composición lipídica de las membranas, alterando la fluidez de la 37 misma y modificando el transporte iónico transmembrana . Otro posible mecanismo pudiera ser a través de la insulina. Numerosos autores, al igual que no sotros, han encontrado una significativa correlación positiva entre la PA y las concentraciones de insulina plasmática en los sujetos 6,38,39 normoglucémicos , sugiriendo que ésta puede ser un determinante fisiológico de la PA y señalando el importante papel que puede desempeñar la insulinorresistencia en la patogenia de la hipertensión arterial. La insulina puede modular la PA por varios mecanismos: aumentando la retención de sodio, aumentando la actividad simpática, modificando la respuesta vascular, alterando la actividad de ciertos 40 factores de crecimiento y trastornando el transporte iónico transmembrana . En conclusión, los cambios en la composición de la grasa de la dieta no tienen efecto sobre las concentraciones plasmáticas de glucosa e insulina. Sin embargo, modifican la PAM, destacando el efecto hipotensor de las dietas enriquecidas en ácido oleico (AGM) o en pescado azul (AGP n-3) respecto a la dieta enriquecida en AGS. Nuestros resultados confirman datos epidemiológicos previos que apoyan el efecto beneficioso en la disminución del riesgo cardiovascular de las dietas enriquecidas en ácido oleico, derivado del aceite de oliva, así como en AGP n-3, derivados del pescado, componentes ambos de la dieta mediterránea. Agradecimiento Queremos agradecer a todos los participantes del estudio, miembros de la Familia Paulina e Hijas del Amor de Dios, por su entusiasmo, colaboración e ilimitada paciencia. Este trabajo ha sido financiado gracias a las becas FIS 93/0428, FIS 95/0838 y OLI 96/2210. Queremos agradecer a José R. García-Hierro el análisis de la composición de las dietas. Los aceites de oliva y girasol fueron amablemente donados por Aceites Toledo S.A. y la oleína de palma por AGRA S.A. Rodrigo Alonso es profesor de la Universidad de Valparaíso (Chile). Bibliografía 1. Mensik RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. 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