Download Fallo de medro Desmedro Crecimiento insuficiente Retardo de

Fallo de medro
Desmedro
Crecimiento insuficiente
Retardo de crecimiento
Failure to thrive
Weight faltering
Juan José Benavente García. Pedro Cortés Mora
Gastroenterología infantil. Servicio de Pediatria
Hospital Santa Maria del Rosell. Cartagena
Abril de 2010
Definición: fallo de medro
Situación clínica de un paciente cuya ganancia ponderal
es significativamente inferior a la esperada para un niño
del mismo sexo, edad y etnia.
Malnutrición incipiente de etiología no conocida
Manifestaciones psicosociales + signos malnutrición
incipientes
Definición: fallo de medro
Incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento
normal , tanto en peso como en talla, en niños menores
de 3 años
• Peso por debajo del P3 o P5 en más de una ocasión.
• Un peso inferior al 80% del peso ideal para la edad.
• Incremento de peso inferior a 2 DS durante un intervalo de 3 m.
Fomon SJ. “Reference data for assessing growth for infants”. J Pediatr. 1991 Sep; 119 (3):355-62
Causas
Orgánico:
Secundario a enfermedad conocida
No orgánico:
30-50%
Secundario a patología relacional, social … Interacción madre hijo
Mixto:
Originado por una enfermedad asociado a mal manejo nutricional
(Cardiopatías, oncológicos …)
El manejo precoz de trastornos médicos y
orales evita la aparición de alteraciones del
comportamiento alimentario debido
al estrés inducido en el desarrollo
psicológico y mental
Prevalencia
Variable (definición y población)
0.7-10%
Mayor en paises en desarrollo y en población indigente
Más común en hembras
10-15% de las hospitalizaciones prolongadas
Olsen EM, Petersen J, Skovgaard AM, Weile B. “Failure to thrive: The prevalence and concurrence of
Anthropometric criteria in a general infant population. Arch Dis Child. 2007; 92: 109-14
Etiología
•
Aporte insuficiente de alimentos:
-
Falta de habilidades para alimentar/rechazo o incapacidad para
consumirlos
Dietas restrictivas
Negligencia
•
Maladigestión o malabsorción.
•
Necesidades energéticas aumentadas:
-
FQ, DBP, VIH, oncológicos
Anamnesis
•
Antecedentes personales
•
Antecedentes familiares
•
Actitud ante las comidas
•
Valoración de la pérdidas
•
Evaluación de la ingesta
Datos de gestación
Antropometría al nacimiento
Edad de inicio del desmedro
Enfermedades asociadas
Desarrollo psicomotor
Anamnesis
•
Antecedentes personales
•
Antecedentes familiares
•
Actitud ante las comidas
•
Valoración de la pérdidas
•
Evaluación de la ingesta
Peso/Talla padres
Nivel intelectual padres
Situación económica familar
Anamnesis
•
Antecedentes personales
•
Antecedentes familiares
•
Actitud ante las comidas
•
Valoración de la pérdidas
•
Evaluación de la ingesta
- Quien le da de comer
- Come sólo, con adultos
con otros niños
-Cuanto tiempo tarda en comer
-Come en la guarderia
- Que hace mientras come
- Como reacciona la familia si
el niño no come
Anamnesis
•
Antecedentes personales
•
Antecedentes familiares
•
Actitud ante las comidas
•
Valoración de la pérdidas
•
Evaluación de la ingesta
Vómitos, regurgitaciones
Deposiciones
Anamnesis
•
Antecedentes personales
•
Antecedentes familiares
•
Actitud ante las comidas
•
Valoración de la pérdidas
•
Evaluación de la ingesta
¿Qué alimentos le gustan al niño?
Que tipo de alimentos consume
Tipo de elaboración
Que textura tiene la comida
Que volumen come en cada comida
Pica (snacks)
Come carne, verduras, fruta,
pescado, huevos.
Exploración física
Antropometría
•
Peso, longitud/talla y perímetro cefálico (hasta 2 a)
•
Gráficas de crecimiento (Orbegozo de Hernandez et al, OMS o CDC,
Carrascosa) Percentiles, Z score
•
Composición corporal (pliegues o bioimpedancia)
•
Indices nutricionales INDICE DE WARTELOW
Normal > 90%
Peso real (kg)
* 100
Peso para la talla en P50 (kg)
Desnutrición
Leve 90-80%
Moderada 80-70%
Grave < 70%
http://www.aepap.org/pdf/f_orbegozo_04.pdf
http://pediatrics.about.com/od/growthcharts2/
Patrones
1. Peso, Talla y PC
“stuning” (bajo, atrófico)
Causa genética, agresiones intraútero y errores congénitos del
metabolismo
2.
PC y Peso normales,
T
Endocrinopatías y trastornos óseos y cartílagos de crecimiento.
3.
Peso, Talla y PC normales “wasting” (delgado, consumido)
Malnutrición
Exploración física
Exploración física
•
Signos de malnutrición o de enfermedad sistémica.
•
Turgor cutáneo, panículo adiposo, tono muscular.
•
Rasgos sindrómicos
•
Signos de malos tratos o negligencia.
Exploraciones complementarias
Sangre
Hemograma
VSG/PCR
Transaminasas
Urea, creatinina, electrolitos
Calcio, fósforo
Albúmina
Glucosa, triglicéridos, colesterol
Ferritina
Inmunoglobulinas, Ac antitransglutaminasa
Función tiroidea
Orina
Heces
(densidad, sedimento y urocultivo)
parásitos, coprocultivo, digestión PI, SOH
Exploraciones complementarias
Estudios hormonales
Cariotipo
RAST, prick test
Estudio metabólico en sangre y orina (aa y ácidos orgánicos)
Test del sudor
Estudio de grasa en heces
Tuberculina
Serología VIH, VHB, VHC
Endoscopia
pHmetría
Rx de carpo (si talla < P10) EDAD ÓSEA
Dx diferencial
•
Talla baja familiar
•
Retraso constitucional del crecimiento (delgadez contitucional)
•
Prematuros/CIR
•
Niños sobrepeso
20% niños sanos pueden presentar periodos de falta de crecimiento
de hasta 3 meses de duración
Mel Z. Shifts in percentiles of growth during early childhood: analysis of longitudinal data from the
California Child Health and Development Study Pediatrics 2004; 113:617
Tratamiento
FM orgánico
FM no orgánico
FM mixto
FM orgánico
GASTROINTESTINALES
- Enfermedad celíaca
- EII
- Fibrosis quística
- Alergia alimentaria
PULMONARES
Hipoxia crónica, DBP, FQ
NEUROLÓGICAS
Parálisis cerebral
RENAL
Acidosis tubular, IRC
CARDIACAS
IC, cardiopatías
HEMATO-ONCOLÓGICAS
Tumor, leucemia
Enfermedad celíaca
Dieta exenta de gluten:
•
•
•
•
cebada
centeno
avena
trigo
Recuperación histológica en 1-2 años
Inicialmente según grado de malnutrición-malabsorción
supresión temporal de la lactosa hasta recuperación histológica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Malnutrición 70-85% al diagnóstico (EC):
- anorexia
- malabsorción
- aumento de necesidades
- citoquinas proinflamatorias
NUTRICIÓN EN EII
• Aportes energéticos >10-30% RDA st EC, según gravedad
• Monitorizar micronutrientes.
• Enteral como tratamiento primario
Fibrosis quística
•
Correlación estado nutricional y supervivencia.
•
Prevención de malnutrición (malabsorción, aumento de necesidades por
infecciones o trabajo respiratorio, anorexia, hipoxia crónica, diabetes
mellitus )
•
•
Enzimas pancreáticos.
Suplementos de vitaminas liposolubles, PUFAS, oligoelementos.
Lineas de actuación: aporte calórico120-150% de RDA
1º Diagnóstico
2º Indice P/T>90%
3º Indice P/T 85-90% 4º Indice P/T<85%
- Educación nutricional - Aumentar ingesta calórica - Suplementos orales
- Enzimas pancreáticos - Monitorización dietética
- Vitaminas liposolubles
- Rehabilitación nutricional
- Nutrición enteral
Tratamiento: Cardiopatías
La HTP es lo que más predispone a la desnutrición
La cardiopatía cianótica no es determinante para la desnutrición
La desnutrición es un factor de riesgo quirúrgico
Lactancia materna: si ganancia ponderal adecuada
Biberón: permite control de calorias y suplementos.
Habitualmente: SNG
Es aconsejable mantener pequeñas tomas para no perder la succión
Ingesta de 120 Kcal/Kg/día. Si desnutrición: 150-180 kcal/kg/día unos 10-15 días
LA 15% + modulos (dextrinomaltosa+MCT)
Tratamiento: Neurológico PCI
1.
Disfagia
Disfagia líquidos
Espesantes
Disfagia sólidos
PEG, botón
Si
Videofluoroscopia
2.
Problemas digestivos
3.
Valoración nutricional
RGE, estreñimiento
Malnutrición
Nissen, fibra
Consejos dietéticos
Suplementos
FM no orgánico o mixto
•
Retraso en la progresión a alimentos sólidos.
•
Peor apetito.
•
Ingesta mucho más reducida que los controles.
•
Crecimiento recuperador muy perezoso.
Tratamiento
FM no orgánico y mixto
MULTIDISCIPLINAR
•
Pediatra
•
Nutricionista
•
Enfermera
•
Psicólogo
Tratamiento
1. Tratamiento nutricional
2. Tratamiento de las deficiencias nutricionales
3. Normas de conducta (guardería …)
4. Tratamiento psicológico
5. Fármacos estimulantes del apetito
6. Hospitalización
Tratamiento nutricional
Objetivo:
Aumentar la ingesta calórica
El niño no comerá volúmenes mayores a los que ingiere, habrá que enriquecer
los que ya consume:
- Alimentos hipercalóricos (salsas, aceites …)
- Módulos (lactantes)
- Nutrición enteral (polvo)
SUPLEMENTACIÓN CALÓRICA
Cuantas calorias ?
Suplementación calórica
RDA para edad x Peso ideal para edad/ Peso actual
(aportes dietéticos recomendados)
J Clin Gastroenterol, vol 35, N5, 2002
Ej: Niña de 15 meses P: 8 kg T: 75 cm
RDA 1300 cal/día
1300 x 9.5/8: 1545 kcal/día
Enriquecer la dieta
•
•
•
•
•
•
•
•
Incrementar aporte de aceites, mantequillas, rebozados
Concentrar la leche
Purés con maizena, leche en polvo, huevo
Sopas con picatostes
Carnes rebozadas y añadir pan
Salsas: mayonesa, bechamel
Pan con mantequilla o aceite
Postres con miel, nata, chocolate
Suplementos
• No deben sustituir una comida
• No dar entre comidas, mejor en el postre.
• A veces la saciedad hace que no coman otros nutrientes.
Edad:
< 1 año: Modulos
Polímeros de glucosa, MCT, HdC + lípidos 3-5%
1-3 años:
Polímeros de glucosa 15%
Batidos y pudins 1 kcal/ml
Max 200 kcal/día
> 3 años:
Polímeros de glucosa 25%
Max 400-800 kcal/día
Batidos y pudins 1.5-2 kcal/ml
Max 1.5 kcal/ml
Módulos
Hidratos de carbono
Lípidos
3.8 kcal/g
Polímeros de glucosa
9 kcal/ml MCT
8.5 kcal/ml LCT
MCT aceite ® MCT Resource ®
Polycose ® Fantomalt ® Maxijul ®
Dextrinomaltosa Resource ®
Hidratos de carbono + lípidos
Polímeros de glucosa + MCT/LCT
Duocal ® (4,9 kcal/gr) Duocal líquido ® (1.6 kcal/ml), Energivit ® (4.9 kcal/gr)
PDF-1 ® (5.3 kcal/gr) PDF-2 ® (4 kcal/gr)
Enterales pediátricas
Fórmula
Kcal/ml
Prot/100 ml
Vía administración
Ensure junior fibra
1/1
2,8
oral/sonda
Ensure junior
1/1
2,8
oral/sonda
Ensure junior plus
1.5/1
4,2
oral/sonda
Isosource junior
1.2/1
2,7
oral/sonda
Isosource junior fibra
1.2/1
2,7
oral/sonda
Resource CF
150/sobre
polvo
Resource junior
1.5/1
3
oral/sonda
Nutrini Energy
1.5/1
4,1
sonda
Nutrini Energy
multi fibra
1.5/1
4,1
sonda
Nutrición enteral
Indicada si:
• El peso es plano a lo largo de 6 meses
• La talla y el peso se encuentran por debajo del P3
• Fracaso en la suplementación de la dieta
Tipo de vía:
Forma:
Oral
Sonda naso-gástrica
PEG, botón gástrico
Contínua
Fraccionada
Débito nocturno
Recomendaciones
•
Enmascarar alimentos que no le gustan (leche en polvo …)
•
Ofrecer su alimento favorito en distintos platos.
•
Texturas blandas de fácil masticación (croquetas, albóndigas ..)
•
Succión no nutritiva en pacientes con SNG
•
Presentar los platos de forma que llamen la atención.
Tratamiento de déficits:
•
Ferropenia
La más frecuente
Astenia, hiporexia
Incrementar consumo de carne roja, hígado, pescado, huevo, legumbres
Sulfato ferroso
•
Déficits de vitaminas
Suplementos si se demuestra carencia
Normas de conducta:
•
Los niños deben comer con los demás miembros de la familia.
•
Ambiente relajado y sin prisas.
•
Fomentar la autoalimentación.
•
Evitar la televisión y distracciones.
•
Ajustar horarios.
•
Comer en la escuela con otros niños.
Fármacos orexígenos
Poco recomendables: efecto transitorio-taquifilaxis
En situaciones especiales: cardiopatía, FQ, cancer
Acetato de megestrol (progestágeno)
Eficacia a medio plazo
Efecto 2º: supresión adrenal
Ciproheptadina (antihistamínico)
Más seguro. Somnolencia
Suplementos de Zinc (incrementa IGF-1)
No aumento de peso en fallo de medro
Ingreso hospitalario
Indicaciones
FM orgánico para estudio o tratamiento
FM no orgánico para romper círculo vicioso de tensión familiar
Complicaciones asociadas al FM
Problema psicosocial no controlable
La mayoría de los fallos de medro el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento serán ambulatorios
Evolución
Depende de su etiología
Enfermedad de base grave – evolución tórpida
Enfermedad con tratamiento precoz y eficaz – favorable
Efectos a largo plazo FM no orgánico:
Buen pronóstico de crecimiento y salud
Problemas conductuales frecuentes
Corbett SS, Drewett RF. To what extent is failure to thrive in infancy associated with poorer cognitive
M
edevelopment? A review and meta-analysis. J Psychol Psychiatry.2004;45:641-54
l
Z