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Annales Nestlé
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):44–56
DOI: 10.1159/000348262
Revisión sistemática de los estudios
clínicos de fortificación con zinc
Jai K. Das Rohail Kumar Rehana A. Salam Zulfiqar A. Bhutta
Division of Women and Child Health, Aga Khan University, Karachi, Pakistán
Mensajes clave
Palabras clave
• Una tercera parte de la población mundial vive
en países con prevalencia elevada de deficiencia de zinc.
• Los grupos más vulnerables incluyen lactantes,
niños pequeños y mujeres embarazadas y en lactancia, por sus requerimientos mayores de zinc,
puesto que se encuentran en fases críticas
de crecimiento y requerimientos fisiológicos.
• Una cantidad significativa de zinc reside en los
músculos y los huesos, pero resulta insuficiente
para fungir como amortiguador metabólico, de tal
forma que las concentraciones séricas de zinc son
del todo dependientes del consumo.
• La fortificación de los alimentos con zinc se
asocia con mejorías significativas de las concentraciones plasmáticas de zinc.
• El análisis acumulado muestra un impacto significativo sobre la velocidad de crecimiento (talla)
de los neonatos con peso muy bajo al nacer, pero
el efecto no fue significativo para los neonatos
con peso normal.
• La fortificación con zinc no tuvo efecto adverso
alguno sobre las concentraciones de hemoglobina
y cobre sérico.
• La fortificación con zinc como estrategia tiene potencial de aliviar la deficiencia de zinc, en particular
en los niños.
© 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
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Velocidad de incremento de la talla • Ganancia ponderal
• Fosfatasa alcalina • Concentraciones séricas de cobre
• Fortificación • Complementación • Zinc • Niños
• Crecimiento
Resumen
El zinc es uno de los oligoelementos indispensables requeridos por el cuerpo humano, puesto que está presente en más de 100 enzimas específicas y funge como un
ión estructural importante en los factores de transcripción. Cerca de una tercera parte de la población mundial
vive en países con prevalencia elevada de deficiencia de
zinc. La fortificación de los alimentos con zinc parece ser
una estrategia de salud pública atractiva, y se han iniciado con ella distintos programas, en particular en países
en desarrollo. Se condujo una revisión sistemática para
valorar la eficacia de la fortificación con zinc. En total en
el análisis se incluyeron 11 estudios, con 771 participantes. La fortificación con zinc se relacionó con mejoría
significativa de las concentraciones de zinc en plasma
[diferencia estándar de la media (DEM, 1.28; IC de 95%,
0.56, 2.01], que es un indicador funcional del contenido
corporal total de zinc. Se observó mejoría significativa de
la velocidad de incremento de la talla (DEM, 0.52; IC
de 95%, 0.01, 1.04); sin embargo, este hallazgo fue débil
desde la perspectiva estadística y se basó en un análisis
Prof. Zulfiqar A. Bhutta, PhD
Division of Women and Child Health
Aga Khan University
Karachi 74800 (Pakistan)
Correo electrónico: [email protected]
Causas de la deficiencia de zinc
• Consumo dietético inadecuado
• Disminución de la biodisponibilidad:
dietas ricas en fibra o fitatos
• Disminución de la absorción
• Incremento de los requerimientos
• Pérdidas excesivas: quemaduras
Fuentes de zinc
• Cantidad elevada: ostión, crema de
cacahuate crujiente, carne de res
• Cantidad moderada: alubias, harina
de maíz, cordero, puerco
• Cantidad baja: leche entera, nueces,
trigo blanco, arroz blanco, huevo
Se absorbe en el intestino y se une
a la albúmina y la transferrina
Reproducción
• Síntesis de LH y FSH
• Diferenciación de gónadas
y fertilización
• Síntesis de prostaglandinas
• Maduración de espermatozoides
Crecimiento
• Síntesis de colágeno, osteocalcina
• Diferenciación de condrocitos,
osteoblastos y fibroblastos
Sistema inmunitario
Otras
Reduce la duración y
gravedad de la diarrea, la
disentería, la neumonía y el
resfriado común en niños
• Maduración y funcionamiento de
células T, macrófagos y células
asesinas naturales
Figura 1. Fuentes y funciones del zinc en el humano. LH, hormona luteinizante; FSH, hormona
estimulante de los folículos.
Las vitaminas y los minerales son indispensables para el crecimiento y el metabolismo. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) calcula que más de 2 mil millones de personas presentan deficiencias de vitaminas y minerales clave, en
particular vitamina A, yodo, hierro y zinc.1 El zinc es uno
de los elementos traza indispensables que requiere el cuerpo
humano,2 puesto que se encuentra en más de 100 enzimas específicas y funge como un ión estructural importante en los
factores de transcripción.3 Tiene distribución amplia en los
diferentes tejidos, como el cerebro, los músculos, los huesos,
el hígado y los riñones, y se encuentra en cantidades excesivas
en la próstata y en algunas estructuras del ojo.4,5 Desempeña
un papel clave en la fisiología reproductiva, la modulación
inmunitaria, el crecimiento y el desarrollo.6 En el plasma de la
sangre, el zinc se encuentra unido y es transportado por
la albúmina (60%; afinidad baja) y la transferrina (10%),7 que
también transporta el hierro y el cobre; así, una concentración excesiva de estos elementos puede limitar la absorción
de zinc, y viceversa. La fisiología del metabolismo de zinc y
sus funciones y fuentes dietéticas se perfilan en la Figura 1.
La deficiencia de zinc se reconoció como un problema
de salud por vez primera en 1961.6 Desde entonces, el zinc se
convirtió en un foco de atención importante. Se calcula que
una tercera parte de la población mundial habita en países en
los que existe prevalencia elevada de deficiencia de zinc.8 Las
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de fortificación con zinc
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restringido. El análisis adicional de subgrupos mostró un
mejoramiento significativo de la velocidad de incremento de la talla entre los neonatos con peso muy bajo al nacer (DEM, 0.70; IC de 95%, 0.02, 1.37), mientras que para
los neonatos saludables el impacto no fue significativo.
La fortificación con zinc tuvo impactos no significativos
sobre las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina,
cobre sérico, hemoglobina y ganancia ponderal. Si bien
los hallazgos resaltan que la fortificación con zinc se relaciona con un incremento de la concentración sérica
de micronutrimentos, la evidencia general en cuanto a
la efectividad de esta estrategia es limitada. Existen datos escasos sobre mujeres embarazadas y en lactancia.
Deben iniciarse programas de fortificación a gran escala
con valoración robusta del impacto para cubrir a poblaciones mayores de todos los grupos de edad. La fortificación masiva de zinc puede ser una estrategia eficaz en
proporción a su costo para resolver la deficiencia de zinc.
Copyright © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Antecedentes
45
2 132 citas a partir de la búsqueda
en la literatura
Detección a partir de títulos y resúmenes
425 documentos con potencial
de ser relevantes
Búsqueda manual del listado de referencias
de documentos con potencial de ser relevantes
1 707 artículos excluidos por:
• Tipo inelegible de publicación o diseño
de estudio
• Fortificación con micronutrimento único
(distinta al zinc)/doble
• Complementación en vez de fortificación
18 documentos adicionales
con potencial de ser relevantes
443 documentos con potencial
de ser relevantes
Lectura de textos completos de documentos
con potencial de ser relevantes
11 documentos relevantes incluidos
Figura 2. Resultados de la estrategia
de búsqueda.
poblaciones vulnerables incluyen lactantes, niños pequeños
y mujeres embarazadas y en lactancia, por sus requerimientos más altos de zinc, ya que se encuentran en fases críticas
de crecimiento y necesidades fisiológicas.9,10 Se calcula que
82% de las mujeres embarazadas de todo el mundo también
tiene un consumo inadecuado de zinc para cubrir los requerimientos normativos del embarazo.11 La dependencia de
zinc de la dieta que se observa en lactantes es mayor cuando
las reservas hepáticas prenatales se consumen y en ellos es
posible el desarrollo de deficiencia transitoria de zinc subsecuente, puesto que la leche materna tiene una concentración
excepcionalmente baja de zinc.12 La serie de la revista Lancet
sobre la desnutrición materna e infantil calcula que la deficiencia de zinc es causa de casi 4% de las muertes y los años
de vida ajustados por discapacidad entre niños menores de 5
años en los países con ingreso más bajo.10 Un metaanálisis reciente de los ensayos clínicos de complementación demostró
que el uso de complementos de zinc se relaciona con disminución de la mortalidad por diarrea y neumonía.13
La evaluación del impacto de los estudios clínicos de fortificación con zinc constituye un reto por la carencia de biomarcadores adecuados del contenido corporal total de zinc
en el individuo. Sin embargo, análisis recientes indican que
la concentración sérica promedio de zinc en una población
responde de manera congruente a la complementación con
el elemento, de manera independiente al valor inicial de la
concentración sérica promedio de zinc de la población.14 De
manera adicional, se puede recurrir a la reducción de la morbilidad y al crecimiento15 como indicadores confiables del
éxito de la fortificación con zinc. De manera independiente
a la evidencia documentada de obtención de beneficios con
el uso de complementos de zinc, se han iniciado pocos programas de fortificación a gran escala en este sentido, quizá
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432 artículos excluidos por:
• Publicación inelegible según su tipo o
diseño de estudio
• Fortificación con micronutrimento único
(distinto al zinc)/doble
• Complementación
como consecuencia de la escasez de datos sobre el éxito de
los programas de fortificación de este tipo. Los programas
masivos para fortificación con zinc que se iniciaron en China
y en México se centraron en la fortificación de la harina de
los cereales. Estos programas se iniciaron de tal forma que
las poblaciones pudieran cubrir sus consumos diarios recomendados de zinc. Se encontró que varios compuestos de
zinc son seguros para el consumo humano. El óxido de zinc
es el que se utiliza con más amplitud al ser el más económico,
mientras que el sulfato de zinc se utiliza en las fórmulas. Las
pérdidas de zinc durante el almacenamiento y el trasporte
también son mínimas en el caso de este compuesto, lo que
valida su uso.
La deficiencia de zinc es la causa de casi
4% de las muertes y los años de vida
ajustados por discapacidad entre niños
menores de 5 años en países
con ingreso más bajo.
La fortificación de los alimentos con zinc parece ser una
estrategia de salud pública atractiva, y se han iniciado con ella
distintos programas, en particular en países en desarrollo. Resulta sorprendente que más bien pocos de ellos se hayan sometido a una valoración formal para determinar su impacto
sobre la salud de la población.16 Gran parte de los beneficios
putativos de la fortificación se inducen a partir de los estudios
clínicos de complementación, de ahí que la extrapolación de
los beneficios obtenidos a las estrategias de fortificación, en
las que el vehículo y la dosificación difieren en gran medida,
Das/Kumar/Salam/Bhutta
Cuadro 1. Características de los estudios seleccionados
Primer autor
Año
País
Diseño
del estudio
Población blanco
y grupos de edad
Compuesto forti- Cantidad de zinc Duración Particificador y vehículo utilizada para
de la
pantes,
la fortificación interven- total (n)
(recibida por el
ción
grupo control)
Badii27
2012
Irán
ECCA
mujeres con deficiencia sulfato de zinc en
de zinc, de 19-49 años el pan
50 y 100 mg/kg
1 mes
75
Brown17
2007
Perú
ECCA
lactantes de 6-8 meses sulfato de zinc en
con riesgo de detención papilla
del crecimiento
150 mg/kg de
peso seco
6 meses
178
Díaz-Gómez18 2003
España
ECCA
Neonatos pretérmino
con PMBN
sulfato de zinc en
la fórmula infantil
10 mg/L (5 mg/L) 6 meses
36
Friel19
1993
Canadá
ECCA
Neonatos con PMBN
sulfato de zinc en
la fórmula infantil
11 mg/L
(6.7 mg/L)
6 meses
50
Hambidge24
1979
EE. UU.
ECCA
Niños sanos
de 2-7 años
óxido de zinc en
cereales
3.75 mg/oz
9 meses
96
Kiliç25
1998
Turquía
ECCA
Escolares de 7-11 años
con deficiencia asintomática de zinc
acetato de zinc en
el pan
400 mg/rebanada 3 meses
24
Matsuda20
1984
Japón
casi
neonatos de término
fórmula infantil
3.2 mg/L
(1.0 mg/L)
5 meses
39
Ohiokpehai26
2009
Kenia
casi
escolares de 6-9 años
papilla
5 mg/100 g
3 meses
134
Salmenpera21
1994
Finlandia ECCA
neonatos de término
fórmula infantil
5.2 mg/L,
1.1 mg/L
12 meses
32
Schlesinger22
1992
Chile
ECCA
lactantes desnutridos
cloruro de zinc en
fórmula infantil
15 mg/L
(3.2 mg/L)
3.5 meses 39
Walravens23
1976
EE. UU.
ECCA
neonatos de término
sulfato de zinc en
fórmula infantil
5.8 mg/L
(1.8 mg/L)
6 meses
68
ECCA = estudio clínico controlado aleatorio; casi = casi-ECCA.
resulta difícil. Por esta razón llevamos a cabo una revisión sistemática de la evidencia existente, con el objetivo de valorar el
impacto de la fortificación de los alimentos con zinc sobre la
salud y la nutrición en mujeres y niños.
Métodos
Estrategia de búsqueda interiores
nible, así como de publicaciones, para identificar fuentes adicionales de información. En particular, esta búsqueda también
se extendió para revisar las publicaciones grises en fuentes sin
indización y no electrónicas. Las bibliografías de los libros con
secciones relevantes también se sometieron a una búsqueda
manual para identificar informes y publicaciones de importancia. La última búsqueda se hizo el 8 de octubre de 2012.
Se recuperó y analizó de manera sistemática toda la evidencia
disponible en torno al impacto de las estrategias de fortificación (Figura 2). Se llevó a cabo una búsqueda integral con base
en palabras clave, lo que incluyó términos MeSH y texto libre
en la Cochrane Library, Medline, PubMed, Popline, LILACS,
CINAHL y British Library for Development Studies (BLDS),
las bases de datos regionales y también la base de datos IDEAS
de documentos de trabajo no publicados, Google y Google
Scholar. Se realizaron búsquedas manuales que incluyeron referencias cruzadas y en la bibliografía de la información dispo-
Los tipos de estudios incluidos en nuestra revisión fueron
estudios clínicos controlados aleatorios y estudios clínicos
controlados casi aleatorios. Además, se revisaron otros diseños de estudio menos rigurosos, como los de observación
(cohorte, y casos y controles), las evaluaciones de los programas de fortificación alimentaria y estudios descriptivos,
con el objeto de comprender el contexto en el que cual se
implementaron estas intervenciones.
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Tipos de estudios
47
Cuadro 2. Riesgo de sesgo de los estudios seleccionados
Primer autor
Distribución de la Ocultamiento de
secuencia
la distribución
Cegado
Cita incompleta de Reporte selectivo
datos de resultados
Badii27
Brown17
Friel19
Díaz-Gómez18
Hambidge24
Kiliç25
Matsuda20
Ohiokpehai26
Salmenpera21
Schlesinger22
Walravens23
incierta
sí
sí
sí
incierta
incierta
incierta
no
incierta
incierta
no
incierto
sí
sí
sí
sí
sí
incierto
no
incierto
sí
sí
no
sí
sí
sí
no
no
sí
sí
no
no
no
incierto
incierto
sí
sí
incierto
incierto
incierto
no
incierto
incierto
incierto
Criterios de inclusión
•
•
•
•
•
Se incluyeron los estudios si
El alimento estaba fortificado con zinc como único micronutrimento.
Los vehículos alimentarios que se eligieron para fortificación eran alimentos básicos, condimentos o alimentos
procesados.
Los efectos de la fortificación se analizaban con respecto
a los resultados de salud en mujeres y niños.
Los estudios clínicos controlados aleatorios y los estudios
clínicos casi aleatorios se valoraron para esta revisión si el
grupo control carecía de intervención, y llevaba una dieta
regular o recibía alimentos no fortificados.
Los estudios no se consideraron candidatos para inclusión
si se concentraban en fortificación en el hogar con micronutrimentos en polvo, contenido de alimentos, niveles de
consumo, biodisponibilidad, comparaciones entre distintos
vehículos alimentarios o comparaciones entre compuestos
del mismo micronutrimento, comparaciones entre fortificación y complementación, biofortificación y estudios que
evaluaban los impactos sensoriales de la fortificación.
Análisis de datos
Todos los estudios disponibles se sometieron a una clasificación
con base en criterios estandarizados para la evaluación de los resultados a partir de una identificación primaria. Con base en un
acuerdo relativo a la estrategia de búsqueda, los resúmenes y los
textos completos fueron revisados por dos personas independientes con el objetivo de identificar los estudios que cumplían
los criterios de inclusión. Cualquier desacuerdo entre estas dos
personas era resuelto por un tercer revisor. Después de conseguir los textos completos de todos los estudios que cumplían los
criterios de inclusión, cada estudio se sometió a una extracción
doble de datos con base en el llenado de un formato estandarizado. Se realizó un metaanálisis de todos los resultados que se
analizaron en más de un estudio. En el caso de los datos dico-
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sí
sí
sí
sí
sí
sí
sí
sí
sí
sí
sí
tómicos, se presentan los resultados como un índice de riesgo
y razones de momios con intervalos de confianza de 95% (IC
de 95%) a manera de resumen. Para obtener datos continuos
utilizamos la diferencia estándar de la media (DEM) cuando
las unidades de medida no eran uniformes entre estudios, para
denotar si los resultados específicos eran comparables y tenían
la dirección correcta. Las DEM se interpretaron como significativas si el valor de la IC no incluía al 0; de ahí que las DEM > 0
revelen mejoría, en tanto las < 0 señalen deterioro.
La información se incorporó con un método de varianza genérica inversa, en el cual se utilizaron los cálculos del
logaritmo del índice de riesgo junto con el error estándar. Se
identificó el nivel de contracción de cada estudio, y su impacto
sobre el efecto terapéutico general se exploró por medio de un
análisis de sensibilidad. La heterogeneidad entre los estudios
clínicos se valoró con la estadística I2, un valor de p < 0.1 (sobre χ2) y por inspección visual de las gráficas de Forest. Se informaron el riesgo relativo acumulado de Mantel-Haenszel e
IC de 95% correspondiente, o el riesgo relativo acumulado de
DerSimonian-Laird e IC de 95% correspondiente en los casos
en que existía heterogeneidad inexplicable. Todos los análisis
se condujeron utilizando el programa Review Manager 5.1.
Resultados
La estrategia de búsqueda, incluida la búsqueda manual,
identificó 11 estudios, siete de los cuales versaban sobre lactantes17-23 en los que se fortificaron las fórmulas infantiles o la
leche, tres incluyeron niños en edad escolar en los que se fortificaron papillas o pan,24-26 en tanto un solo estudio se refería
a mujeres en edad reproductiva.27 Nueve de los estudios eran
ensayos clínicos controlados y aleatorios, mientras que otros
dos20,26 fueron diseños casi experimentales. Los estudios variaron en cuanto a duración de la intervención, desde 1 hasta 12
meses. Cinco estudios17-19,23,27 utilizaron sulfato de zinc como
compuesto para la fortificación. Otros compuestos utilizados
fueron óxido de zinc,24 cloruro de zinc22 y acetato de zinc.25
Das/Kumar/Salam/Bhutta
Cuadro 3. Resumen de los resultados de los estudios clínicos
Resultados
Marcadores biológicos (séricos)
Concentraciones séricas de zinc17-22,24-26
Neonatos sanos 20,21
Neonatos con PMBN18,19
Lactantes con riesgo de detención del
crecimiento17
Lactantes desnutridos22
Escolares con deficiencia asintomática
de zinc25
Escolares24,26
Hemoglobina sérica18,22,25
Fortificación con sulfato de zinc18
Fortificación con cloruro de zinc 22
Fortificación con acetato de zinc25
Cobre sérico20, 22,23,25
Fosfatasa alcalina en suero21,23,25
Marcadores antropométricos
Velocidad de incremento de la talla17,18,20,22-24
Neonatos sanos 20,21,23
Neonatos con PMBN18
Lactantes con riesgo de detención del
crecimiento17
Lactantes desnutridos22
Escolares24
Velocidad de ganancia ponderal17,18,20, 22-24
Neonatos sanos 20,23
Neonatos con PMBN18
Lactantes con riesgo de detención del
crecimiento17
Lactantes desnutridos22
Escolares24
Estudios n
Países
9
2
2
Japón, Finlandia
España, Canadá
683
71
64
1.28 (0.56, 2.01)
3.49 (–0.36, 7.33)
0.51 (–0.32, 1.34)
1
1
Perú
Chile
147
35
0.09 (–0.24, 0.41)
0.12 (–0.55, 0.78)
1
2
3
1
1
1
4
3
Turquía
EE. UU., Kenia
España, Turquía, Chile
España
Chile
Turquía
Turquía, Japón, Chile, EE. UU.
Turquía, Finlandia, EE. UU.
19
347
92
34
39
19
161
119
2.77 (1.43, 4.11)
1.12 (–0.21, 2.46)
–0.11 (–0.52, 0.31)
0.00 (–0.67, 0.67)
–0.39 (–1.03, 0.24)
0.28 (–0.62, 1.19)
0.29 (–0.96, 1.54)
0.94 (–0.29, 2.17)
6
3
1
Japón, Finlandia, EE. UU.
España
451
112
36
0.52 (0.01, 1.04)
–0.48 (–2.45, 1.48)
0.70 (0.02, 1.37)
Japón, EE. UU.
España
176
39
88
419
80
36
0.05 (–0.25, 0.35)
0.16 (–0.47, 0.79)
0.31 (–0.11, 0.74)
0.50 (–0.12, 1.11)
1.48 (–1.49, 4.45)
0.33 (–0.33, 0.99)
Perú
Chile
EE. UU.
176
39
88
0.00 (–0.30, 0.30)
–0.10 (–0.73, 0.52)
0.25 (–0.17, 0.67)
1
1
1
6
2
1
1
1
1
Participantes DEM (IC de 95%)
totales n
Perú
Chile
EE. UU.
Efecto sobre la concentración sérica de zinc
Todos los estudios incluidos compararon el alimento fortificado con zinc con grupos control sin fortificación. Cuatro
estudios se condujeron en países en desarrollo, en tanto el resto provenía de países desarrollados. Las características de los
estudios se resumen en el Cuadro 1 y el riesgo de valoración
de sesgo en el Cuadro 2. Los resultados que se informaron con
más frecuencia fueron la concentración sérica de zinc,17-22,24-26
la concentración hemoglobina,18,22,25 la fosfatasa alcalina,21,23,25 la
concentración sérica de cobre,20,22,23,25 la ganancia ponderal,17,18,20,22-24 y el crecimiento lineal o la velocidad de incremento de la talla (crecimiento en mm/día).17,18,20-24 El estudio realizado por Brown y colaboradores,17 también analizó el efecto
de la fortificación con zinc sobre los episodios de diarrea, los
síntomas similares a gripe, neumonía y otras enfermedades
durante la intervención. Los resultados del estudio de Badii y
colaboradores,27 no se incluyeron en el análisis acumulado ya
que se realizó en mujeres en edad reproductiva, y los otros correspondían a niños, que incluía lactantes y niños en edad escolar. En el Cuadro 3 se presenta un resumen de los resultados.
Los resultados de nueve estudios clínicos17-22,24-26 mostraron
que hubo un impacto significativo de la fortificación con
zinc en la concentración sérica del elemento, con impactos
individuales que variaban desde 0.08 (IC de 95%, –0.65,
0.81) hasta 5.51 (IC de 95%, 3.91, 7.11) y una DEM combinada de 1.28 (IC de 95%, 0.56, 2.01). La heterogeneidad fue alta
(p < 0.00001; I2 = 89%), por lo que se utilizó un modelo de
efecto aleatorio. El estudio realizado por Badii y colaboradores,27 mostró un cambio significativo de la concentración
sérica de zinc en mujeres en edad reproductiva al compararse con controles, con una DEM de 1.82 (IC de 95%, 1.52,
2.40). El análisis de subgrupos mostró que no existió una diferencia significativa entre los distintos compuestos de zinc.
El análisis adicional por subgrupos según la duración de la
intervención mostró tendencias positivas con una DEM de
1.48 (IC de 95%, 0.57, 2.39) y 1.51 (IC de 95%, 0.13, 2.89)
para < 6 y > 6 meses, respectivamente. El análisis de subgrupos de las poblaciones de los distintos estudios en la Figura 3.
Revisión sistemática de los estudios clínicos
de fortificación con zinc
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49
Estudio
o subgrupo
Fortificación
promedio
total
1.4.1 Lactantes saludables nacidos a término
Matsuda, 198420
Salmenpera, 199421
102
85
Peso %
Control
DE
17
3
20
16
promedio
78
65
DE
12
4
Subtotal (IC de 95%)
36
Heterogeneidad: τ 2 = 7.29; χ 2 = 19.11, d.f. = 1 (p < 0.0001), I 2 = 95%
Prueba de efecto general: Z = 1.78 (p = 0.08)
total
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
19
16
11.4
7.9
1.59 (0.86, 2.32)
5.51 (3.91, 7.11)
35
19.3
3.49 (–0.36, 7.33)
17
14
31
11.5
11.4
22.9
0.93 (0.22, 1.63)
0.08 (–0.65, 0.81)
0.51 (–0.32, 1.34)
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
1.4.2 Neonatos con PMBN
18
87
30
15
93
30
Subtotal (IC de 95%)
33
Heterogeneidad: τ 2 = 0.22; χ 2 = 2.68, d.f. = 1 (p = 0.10), I 2 = 63%
Díaz-Gómez, 200318
Friel, 199319
119
95
37
17
Prueba de efecto general: Z = 1.20 (p = 0.23)
1.4.3 Lactantes con riesgo de detención del crecimiento
Brown, 200717
78
12
70
77
11
77
12.5
0.09 (–0.24, 0.41)
18
18
118
38
17
17
11.6
11.6
0.12 (–0.55, 0.78)
0.12 (–0.55, 0.78)
31
71
14
28
134
54.92 5.887 154
165
182
Subtotal (IC de 95%)
Heterogeneidad: τ 2 = 0.89; χ 2 = 20.86, d.f. = 1 (p < 0.00001), I 2 = 95%
12.1
12.6
24.7
0.42 (–0.09, 0.94)
1.79 (1.51, 2.06)
1.12 (–0.21, 2.46)
Subtotal (IC de 95%)
70
Heterogeneidad: no aplica
Prueba de efecto general: Z = 0.52 (p = 0.60)
1.4.4 Lactantes desnutridos
Schlesinger, 199222
122
28
Subtotal (IC de 95%)
Heterogeneidad: no aplica
Prueba de efecto general: Z = 0.35 (p = 0.73)
1.4.5 Escolares
Hambidge, 1979 24
Ohiokpehai, 200926
77
77
14
66.6 7.18
12.5
0.09 (–0.24, 0.41)
Prueba de efecto general: Z = 1.65 (p = 0.10)
1.4.6 Escolares con deficiencia de zinc asintomática
82
Kiliç, 199825
Subtotal (IC de 95%)
9
9
9
63
3
10
10
9.0
9.0
2.77 (1.43, 4.11)
2.77 (1.43, 4.11)
100.0
1.28 (0.56, 2.01)
Heterogeneidad: no aplica
Prueba de efecto general: Z = 4.06 (p < 0.0001)
Total (IC 95%)
331
352
Heterogeneidad: τ 2 = 1.07; χ 2 = 119.70, d.f. = 8 (p < 0.00001), I 2 = 93%
Prueba de efecto general: Z = 3.46 (p = 0.0005)
Prueba de diferencia de subgrupo: χ2 = 19.40, d.f. = 5 (p = 0.002), I 2 = 74.2%
–10
–5
Favorece la
fortificación
0
5
10
Favorece
al control
Figura 3. Gráfica de Forest que muestra el efecto de la fortificación con zinc sobre las concentraciones séricas del mismo elemento.
Efecto sobre el crecimiento lineal y la velocidad
de incremento de la talla
Siete estudios17,18,20,21,23,24 que incluyeron a 451 niños mostraron que se presentó un cambio no significativo en la velocidad de incremento de la talla (mm/día), con una DEM de 0.08
(IC de 95%, –0.53, 0.69). En la inspección visual de la gráfica
de Forest, el estudio realizado por Salmenpera y colaboradores,21 se encontraba fuera de los límites y, luego de eliminar
50
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):44–56
este estudio específico, el impacto sobre la velocidad de incremento de la talla adquirió significancia, con una DEM de 0.52
(IC de 95%, 0.01, 1.04) [Figura 4]. El análisis de subgrupos
mostró una mejoría significativa de la velocidad de incremento de la talla entre los neonatos con peso muy bajo al nacer (PMBN), con una DEM de 0.70 (IC de 95%, 0.02, 1.37),
pero en los neonatos saludables el impacto no fue significativo, con una DEM de –0.48 (IC de 95%, –2.45, 1.48).
Das/Kumar/Salam/Bhutta
Estudio
o subgrupo
Fortificación
promedio
Peso %
Control
DE
total
promedio
DE
total
4.2.1.Neonatos saludables
1.01 0.42
20
1.01
0.41
18
Matsuda, 198420
10
0.84
0.03
7
Salmenpera, 199421 (niños) 0.71 0.04
6
0.7
0.03
9
Salmenpera, 199421 (niñas) 0.65 0.05
1.01 0.03
24
0.94
0.03
18
Walravens, 197623
Subtotal (IC de 95%)
60
52
Heterogeneidad: τ 2 = 3.71; χ 2 = 51.24, d.f. = 3 (p < 0.00001), I 2 = 94%
Prueba de efecto general: Z = 0.48 (p = 0.63)
4.2.2 Neonatos con PMBN
1.04 0.07
18
Díaz-Gómez, 200318
18
Subtotal (IC de 95%)
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 2.03 (p = 0.04)
0.99
0.07
4.2.3 Lactantes con riesgo de detención del crecimiento
0.382 0.061 84
0.379 0.06
Brown, 200717
84
Subtotal (IC de 95%)
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 0.33 (p = 0.74)
4.2.4 Lactantes desnutridos
0.62 0.23
19
Schlesinger, 199222
19
Subtotal (IC de 95%)
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 0.50 (p = 0.62)
4.2.4 Escolares
0.18 0.031 46
Hambidge, 197924
Subtotal (IC de 95%)
46
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 1.47 (p = 0.14)
13.5
7.5
10.1
12.4
43.4
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
0.00 (–0.64, 0.64)
–8.40 (–5.02, –1.77)
–1.21 (–2.36, –0.06)
2.29 (1.49, 3.09)
–0.48 (–2.45, 1.48)
18
18
13.2
13.2
0.70 (0.02, 1.37)
0.70 (0.02, 1.37)
92
92
15.2
15.2
0.05 (–0.25, 0.35)
0.05 (–0.25,0.35)
0.58
0.26
20
20
13.5
13.5
0.16 (–0.47, 0.79)
0.16 (–0.47, 0.79)
0.17
0.032
42
42
14.7
14.7
0.31 (–0.11, 0.74)
0.31 (–0.11, 074)
100.0
0.08 (–0.53, 0.69)
227
224
Total (IC de 95%)
Heterogeneidad: τ 2 = 0.62; χ 2 = 54.71, d.f. = 7 (p < 0.00001), I 2 = 87%
Prueba de efecto general: Z = 0.24 (p = 0.81)
Prueba de diferencia de subgrupo: χ 2 = 3.84, d.f. = 4 (p = 0.43), I 2 = 0%
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
–4 –2
0
2 4
Favorece la Favorece
fortificación al control
Figura 4. Gráfica de Forest que muestra el efecto de la fortificación con zinc sobre la velocidad de incremento de la talla.
Efecto sobre la ganancia ponderal
Efecto sobre las concentraciones de fosfatasa alcalina
Seis estudios17,18,20,22-24 que incluían 419 niños mostraron que
la fortificación de los alimentos con zinc tuvo un efecto no
significativo sobre la ganancia ponderal (g/día) cuando se le
comparó con el grupo control, no obstante la tendencia fue
positiva, con una DEM de 0.50 (IC de 95%, –0.12, 1.11) [Figura 5]. Los resultados de un análisis adicional de subgrupos
mostraron una tendencia positiva en cuanto a la ganancia
ponderal entre neonatos, neonatos con PMBN, neonatos con
riesgo de detención del crecimiento y niños en edad escolar en crecimiento, pero no en los neonatos desnutridos. Estos resultados carecieron todos de significancia estadística,
y se resumen en el Cuadro 3.
Las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina pueden
responder a la administración de complementos de zinc, y
su incremento sérico se ha utilizado como biomarcador indirecto de su efecto. Tres estudios con un total de 119 niños evaluaron el impacto de la fortificación con zinc sobre
la actividad de la fosfatasa alcalina; dos estudios analizaron
neonatos saludables,21,23 en tanto que otro tuvo como población de estudio a niños de edad escolar asintomáticos con
deficiencia de zinc.25 El análisis acumulado tuvo una DEM
de 0.94 (IC de 95%, –0.29, 2.17) [Figura 6].
Revisión sistemática de los estudios clínicos
de fortificación con zinc
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):44–56
51
Estudio
o subgrupo
Fortificación
promedio
Peso %
Control
DE
total
promedio
DE
total
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
3.2.1 Neonatos saludables
Matsuda, 198420
Walravens, 197623
26.4
23.8
8.3
0.58
20
24
26.5 7
21.48 0.94
18
18
16.4
13.8
–0.01 (–0.65, 0.62)
3.02 (2.10, 3.93)
30.2
1.48 (–1.49, 4.45)
18
16.2
0.33 (–0.33, 0.99)
92
19.0
0.00 (–0.30, 0.30)
20
16.4
–0.10 (–0.73, 0.52)
Subtotal (IC de 95%)
44
36
Heterogeneidad: τ 2 = 4.43; χ 2 = 28.48, d.f. = 1 (p < 0.00001), I 2 = 96%
Prueba de efecto general: Z = 0.98 (p = 0.33)
3.2.2 Neonatos con PMBN
Díaz-Gómez, 200318
25.7
3.43
18
Subtotal (IC de 95%)
18
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 0.98 (p = 0.33)
24.86 0.9
18
16.2
0.33(–0.33, 0.99)
3.2.3 Lactantes con riesgo de detención del crecimiento
7.22
Brown, 200717
2.78
84
6.3
19
84
Subtotal (IC de 95%)
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 0.00 (p = 1.00)
7.22 2.78
92
19.0
0.00 (–0.30, 0.30)
3.2.4 Lactantes desnutridos
Schlesinger, 199222
24.9
Subtotal (IC de 95%)
Heterogeneity: not applicable
Test for overall effect: Z = 0.32 (p = 0.75)
19
25.8
10.2
20
16.4
–0.10 (–0.73, 0.52)
3.2.5 Escolares
Hambidge, 197924
7.97
2.3
46
7.45 1.67
Subtotal (IC de 95%)
46
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 1.19 (p = 0.23)
42
18.2
0.25 (–0.17, 0.67)
42
18.2
0.25 (–0.17, 0.67)
100.0
0.50 (–0.12, 1.11)
211
208
Subtotal (IC de 95%)
Heterogeneidad: τ 2 = 0.49; χ 2 = 39.88, d.f. = 5 (p < 0.00001), I 2 = 87%
Prueba de efecto general: Z = 1.59 (p = 0.11)
Prueba de diferencia de subgrupo: χ 2 = 2.65, d.f. = 4 (p = 0.62), I 2 = 0%
–4 –2
Favorece
la fortificación
0
2
4
Favorece
al control
Figura 5. Gráfica de Forest que muestra el efecto de la fortificación con zinc en la ganancia ponderal.
Efecto sobre las concentraciones de hemoglobina
Se evaluaron las problemáticas potenciales relacionadas con el efecto negativo de la fortificación con zinc en
la absorción de hierro y la anemia. Tres estudios clínicos
que incluyeron 92 niños18,22,25 mostraron que la fortificación de los alimentos con zinc tuvo un impacto no significativo sobre la concentración promedio de hemoglobina. Los resultados acumulados tuvieron una DEM de
–0.11 (IC de 95%, –0.52, 0.31). Hubo heterogeneidad no
significativa (χ2 : p = 0.45; I2 = 0%), por lo que se utilizó
un modelo fijo (Figura 7). El análisis de subgrupos de
los distintos compuestos de zinc utilizados para la fortificación mostró una disminución de la concentración de
hemoglobina en comparación con el control con cloru-
52
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):44–56
ro de zinc22 (DEM, –0.39; IC de 95%, –1.03, 0.24). Se observó una tendencia positiva en cuanto a la influencia del
acetato de zinc25 en las concentraciones de hemoglobina
(DEM 0.28; IC de 95%, –0.62, 1.19), en tanto que el sulfato
de zinc18 no generó algún efecto significativo (DEM, 0.00;
IC de 95%, –0.67, 0.67), aunque estos resultados no tuvieron significancia estadística.
Efectos sobre la concentración sérica de cobre
El uso de complementos de zinc puede asociarse con una
reducción concomitante de la concentración sérica de cobre. Cuatro estudios clínicos20,22,23,25 con una población de
estudio combinada de 161 cuantificaron el impacto de la
fortificación con zinc sobre la concentración sérica de co-
Das/Kumar/Salam/Bhutta
Estudio
o subgrupo
Kiliç, 199825
Salmenpera, 199421
Walravens, 197623
Fortificación
DE
promedio
275.8
684
208
Peso %
Control
total
promedio
69.1 9
88
16
9
34
175.8
577
209
DE
53.1
42
12
total
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
10
16
34
30.1
33.3
36.6
1.56 (0.50, 2.62)
1.51 (0.71, 2.31)
–0.09 (–0.57, 0.38)
Total (IC de 95%)
59
60
Heterogeneidad: τ 2 = 1.02, χ 2 = 16.02, d.f. = 2 (p = 0.0003), I 2 = 88%
Prueba de efecto general: Z = 1.49 (p = 0.14)
100.0
0.94 (-0.29, 2.17)
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
–4
–2
0
Favorece
al control
2
4
Favorece la
fortificación
Figura 6. Gráfica de Forest que muestra el efecto de la fortificación con zinc en las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina.
Estudio
o subgrupo
Fortificación
Peso %
Control
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
promedio
DE
total
promedio
DE
total
12.2
1.1
16
12.2
0.9
18
18
37.3
37.3
0.00 (–0.67, 0.67)
0.00 (–0.67, 0.67)
11.4
1
19
11.8
1
20
20
42.0
42.0
–0.39 (–1.03, 0.24)
–0.39 (–1.03, 0.24)
12.77
1.1
9
12.39
1.42
10
10
20.6
20.6
0.28 (–0.62, 1.19)
0.28 (–0.62, 1.19)
44
48
Total (IC de 95%)
Heterogeneidad: χ 2 = 1.59, d.f. = 2 (p = 0.45), I 2 = 0%
Prueba de efecto general: Z = 0.51 (p = 0.61)
Prueba de diferencia de subgrupo: χ 2 = 1.59, d.f. = 2 (p = 0.45), I 2 = 0%
100.0
-0.11 (-0.52, 0.31)
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
2.2.1 Sulfato de zinc
Díaz-Gómez, 200318
Total (IC de 95%)
16
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 0.00 (p = 1.00)
2.2.2 Cloruro de zinc
Schlesinger, 199222
Total (IC de 95%)
19
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 1.21 (p = 0.23)
2.2.3 Acetato de zinc
Kiliç, 199825
9
Total (IC de 95%)
Heterogeneidad: no aplicable
Prueba de efecto general: Z = 0.61 (p = 0.54)
–2
–1
0
1
2
Figura 7. Gráfica de Forest que muestra el efecto de la fortificación con zinc en las concentraciones séricas de hemoglobina.
bre. La DEM de cada uno de los estudios varió entre –0.88
(IC de 95%, –1.54, –22) y 1.97 (IC de 95%, 1.38, 2.55). Los
resultados acumulados no mostraron efecto neto algún en
la concentración sérica de cobre, con una DEM de 0.22 (IC
de 95%, –1.14, 1.59) [Figura 8]. El análisis de subgrupos entre los neonatos saludables20,23 y los neonatos desnutridos22
no reveló diferencias significativas entre los dos grupos,
con una DEM de 0.75 (IC de 95%, –1.65, 3.16) y 0.21 (IC de
95%, –0.46, 0.87), respectivamente.
Esta revisión sistemática se llevó a cabo para evaluar los efectos de la fortificación con zinc en los indicadores bioquímicos y los resultados de salud. La mayor parte de los estudios
se realizaron en neonatos, y el alimento que se fortificó con
más frecuencia fue la fórmula infantil. La fortificación de los
alimentos con zinc se asoció con mejorías significativas de las
concentraciones plasmáticas de zinc (DEM, 1.28; IC de 95%,
0.56, 2.01), que son un indicador funcional del contenido
Revisión sistemática de los estudios clínicos
de fortificación con zinc
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):44–56
Discusión
53
Estudio
o subgrupo
promedio
Kiliç, 199825
Matsuda, 198420
Schlesinger, 199222
Walravens, 197623
80.832 27.07
111
31
155
28
124.2
5.8
Fortificación
Peso %
Control
DE
total
9
20
18
34
promedio
DE
total
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
98.75 28.74 10
124
21
19
149
29
17
112.3
6.1 34
23.7
25.4
25.3
25.7
–0.61 (–1.54, 0.31)
–0.48 (–1.12, 0.16)
0.21 (–0.46, 0.87)
1.98 (1.39, 2.56)
81
80
Total (IC 95%)
Heterogeneidad: τ 2 = 1.49, χ 2 = 39.74, d.f. = 3 (p < 0.00001), I 2 = 92%
Prueba de efecto general: Z = 0.46 (p = 0.65)
100.0
0.29 (-0.96, 1.54)
DEM
IV, aleatoria (IC de 95%)
–4
–2
Favorece al
control
0
2
4
Favorece la
fortificación
Figura 8. Gráfica de Forest que muestra el efecto de la fortificación con zinc en las concentraciones séricas de cobre.
corporal total de zinc. De igual manera, se observaron diferencias significativas en cuanto a la velocidad de incremento
de la talla (DEM, 0.52; IC de 95%, 0.01, 1.04); a pesar de todo,
este hallazgo fue débil desde la perspectiva estadística y se basó
en un análisis restringido. Los cálculos acumulados de otros
resultados, como las cifras de hemoglobina, la ganancia ponderal, las concentraciones de fosfatasa alcalina y las concentraciones séricas de cobre no mostraron cambios estadísticos
significativos, sin embargo, describieron tendencias positivas.
De forma previa se había demostrado que la fortificación
con zinc pudiera estar asociada con un aumento de la disponibilidad de este elemento y de su absorción;28 sin embargo,
unos cuantos estudios indican lo contrario. Estas diferencias
entre los estudios de fortificación pueden ser atribuibles a
las distintas concentraciones de zinc que se utilizan y a la
presencia de componentes distintos a este elemento en los
alimentos fortificados. Además de esto, el tipo de alimento
también puede modificar su absorción y su biodisponibilidad, puesto que se utilizaron distintos alimentos como vehículo (leche, pan, fórmula infantil y papilla).
Existen cantidades importantes de zinc almacenadas en
los músculos y los huesos, pero son insuficientes para generar un efecto metabólico amortiguador, de tal forma que las
concentraciones séricas de zinc dependen por completo de
su consumo. Ha existido un debate considerable para establecer si las concentraciones séricas de zinc son un indicador
confiable del contenido corporal total de zinc, puesto que
unos pocos estudios demostraron que el uso de complementos de zinc en niños con deficiencia del elemento pudieran
mostrar mejoría de las características clínicas de la deficiencia, pero tan sólo con un incremento marginal o nulo de las
concentraciones plasmáticas de zinc. El estudio realizado
por Schlesinger y colaboradores,22 demostró que la fortificación con zinc se relaciona con mejoramiento del crecimiento
lineal y de la función inmunitaria en los niños desnutridos,
54
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):44–56
en tanto las concentraciones plasmáticas del elemento no
reflejan los mismos hallazgos. Por otra parte, Salmenpera y
colaboradores21, Díaz-Gómez y colaboradores18 Matsuda
y colaboradores20 y Kiliç y colaboradores,25 refieren mejoramiento de la concentración de zinc luego de la fortificación.
Pudieran tenerse ciertas reservas en torno a si el contenido
corporal total de zinc puede juzgarse a partir del incremento
de las concentraciones del elemento, pero una concentración
baja de zinc sin duda implica deficiencia. El incremento de
la concentración sérica de zinc guarda una relación inversa
con la cantidad ingerida del elemento, puesto que alcanza
una fase de meseta después de tener un incremento abrupto inicial.28 Esto lo sugirió un estudio que demostró que la
administración de complementos de 25 mg/día mejoraba
Aunque los hallazgos ponen en relieve
que la fortificación con zinc se asocia
con el incremento de la concentración
sérica del micronutrimento, la evidencia
general en cuanto a la eficacia de esta
estrategia es limitada.
la concentración de zinc durante el primer mes, pero los resultados no fueron congruentes al compararse con los datos
obtenidos 9 meses después.29 Otra explicación posible sería
la diferencia de las características de los grupos muestra y de
las técnicas para muestreo. Un informe reciente publicado
por el International Zinc Nutrition Consultative Group sugiere la aplicación de un procedimiento estandarizado para
toma de muestras e interpretación, puesto que el momento
de la toma de la muestra y su contaminación podría afectar
los resultados de manera relevante.30
Das/Kumar/Salam/Bhutta
La complementación de zinc se relaciona con un aumento
del crecimiento lineal. Walravens y Hambidge,23 y Hambidge
y colaboradores,24 informaron un incremento significativo de
la velocidad de crecimiento, pero los realizados por Matsuda
y colaboradores,20 y Salmenpera y colaboradores21 no corroboran esta información. De hecho, Salmenpera y colaboradores,21 informaron aumento de la velocidad de crecimiento
en el grupo que no recibió complemento. Esta discrepancia
pudiera deberse a las diferencias de la dosis de zinc, puesto que
la concentración de zinc era mayor en los estudios de Walravens y Hambidge23 y Hambidge y colaboradores.24 El análisis
acumulado mostró un impacto significativo sobre la velocidad
de incremento de la talla en neonatos con PMBN, en tanto que
el efecto no fue significativo para neonatos con peso adecuado
al nacer. Esto puede implicar que los neonatos con peso bajo al
nacer obtengan un mayor beneficio de la fortificación con zinc
en comparación con los neonatos saludables. Esta observación
la contradice un estudio que demostró que no existen diferencias significativas entre neonatos de término saludables y
neonatos pequeños para la edad gestacional que reciben complementos de zinc.31 Esta es un área potencial de investigación
futura, con el objetivo de obtener evidencia más sólida.
El zinc puede interactuar con el hierro y reducir su absorción32 cuando se administra en gran cantidad; sin embargo,
los alimentos fortificados no tienen esas concentraciones tan
elevadas de zinc.18 Esto también lo sugirió esta revisión, puesto
que no se afectaron en grado significativo las concentraciones
de hemoglobina. El uso de complementos de zinc también se
asocia con una disminución de las concentraciones de cobre
en suero, ya que compiten por los mismos receptores.33-35 Esta
revisión aporta hallazgos mixtos en relación con este parámetro. Kiliç y colaboradores,25 y Schlesinger y colaboradores22
demostraron que la fortificación con zinc no tuvo efectos negativos sobre la concentración del cobre, pero Matsuda y colaboradores,20 mostraron una reducción significativa del mismo
parámetro, en tanto Walravens y Hambidge23 demostraron
que la concentración sérica de cobre, de hecho, mejoró luego
de la fortificación con zinc. Sólo un estudio hace referencia a
un efecto de la fortificación con zinc sobre la morbilidad durante el periodo de intervención,17 pero concluye que no existe
un efecto significativo en la prevalencia de diarrea, resfriado
común, infecciones de las vías respiratorias bajas y fiebre.
Aunque los hallazgos ponen en relieve que la fortificación con zinc se asocia con incremento de la concentración
sérica del micronutrimento, la evidencia general sobre la
efectividad de esta estrategia es limitada. Esto puede atribuirse a factores diversos, entre otros, el número reducido
de estudios, las muestras pequeñas de los estudios clínicos,
el grupo de edad identificado, las concentraciones iniciales
de zinc, el compuesto de zinc utilizado para la fortificación
y los alimentos que se usaron como vehículos. Por lo tanto,
es necesario identificar la cantidad de zinc que se utiliza para
la fortificación y el vehículo apropiado. Esto se ha evaluado
de forma amplia y ya se hicieron algunas recomendaciones.36
El costo es importante al planear los programas masivos
para fortificación de alimentos. Puesto que el consumo de alimentos básicos y condimentos es amplio en gran parte de la
población, los cambios en los precios pueden tener un efecto
importante en un amplio grupo de personas. En la actualidad
está definido que el óxido de zinc es uno de los compuestos
más económicos disponibles para la fortificación masiva. Se
calcula que la cobertura anual de los requerimientos de zinc de
una mujer tiene un costo entre US$ 0.006 a 0.013.37.
Puesto que los datos en las poblaciones susceptibles, en especial en las mujeres embarazadas y en lactancia son escasos,
deben iniciarse programas de fortificación a gran escala con
una valoración importante del impacto, con el objetivo de cubrir poblaciones más amplias de todos los grupos de edad. En
la actualidad, los datos de los programas de fortificación masiva aún no están disponibles; será crucial evaluar el efecto de
los programas de fortificación masiva en las concentraciones
séricas de zinc y los parámetros de crecimiento. Esta podría ser
la evidencia crítica que se requiere para responder a la pregunta
de si el zinc que se aporta por medio de la fortificación de los
alimentos es la clave para la resolver la deficiencia del elemento. La investigación futura que recurra a una estrategia dirigida
debe enfocarse en el uso de niveles uniformes de contenido de
zinc, duración de la fortificación y del vehículo utilizado, y concentrarse de manera particular en el muestreo apropiado para
la cuantificación de las concentraciones séricas de zinc.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflicto financiero o algún otro conflicto de interés en relación con el contenido de
este documento. La redacción de ese artículo recibió apoyo
del Nestlé Nutrition Institute.
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