Download (Adolescentes) con vectores Oct 2010

Etapa de Piloto para obtener primeras basales.
Cuestionario de Monitoreo de
Determinantes de la Salud para
Adolescentes (10-19 años)
(auto-aplicable)
Confidencialidad de la Información
El siguiente cuestionario tiene el fin de recolectar información
sobre cinco temas: alimentación, actividad física, higiene,
tabaco y alcohol, tus respuestas nos ayudarán a hacer mejor
nuestro trabajo en la Secretaría de Salud.
Es importante que sepas que toda la información que nos
proporciones será confidencial, te agradeceremos que leas
cuidadosamente las preguntas que te hacemos, de acuerdo a
lo que haces diariamente.
Una vez que terminemos la aplicación de los cuestionarios y
realicemos el análisis de los resultados los haremos de tu
conocimiento.
No. Folio
LLENADO POR EL ENCUESTADOR
I. DATOS GENERALES
Fecha de aplicación: Día
Mes
Año
Entidad Federativa
Clave INEGI
Municipio
ClaveINEGI
Localidad
Clave INEGI
Jurisdicción Sanitaria
Clave
ZONA:
Rural
Urbana
ESCENARIO:
Casa
Escuela
Trabajo
DIRECCIÓN DE ESCENARIO : Calle, avenida, carretera, camino, etc.
No. exterior
No. Interior
Colonia
Código Postal
No. Folio
II. DATOS DEL ADOLESCENTE
Para este cuestionario NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS O INCORRECTAS, esto no es un examen. Por favor escribe o
marca con una X dentro del paréntesis la respuesta que corresponda a cada pregunta, gracias tus respuestas son
importantes.
1. Edad ____ (años cumplidos)
2. Sexo: ( ) Masculino
( ) Femenino
3. Nivel de escolaridad
1 ( ) Sin instrucción
2 ( ) Quinto grado de primaria
3 ( ) Sexto de primaria
4 ( ) Primero de secundaria
5 ( ) Segundo de Secundaria
6 ( ) Tercero de Secundaria
4. ¿Trabajas?
Si ( )
7(
8(
9(
10 (
11 (
12 (
) Primero de Preparatoria
) Segundo de Preparatoria
) Tercero de Preparatoria
) Carrera Técnica indicar ____________
) Primero de Licenciatura
) Otro _______________ (especifica)
No ( ) Si la respuesta es “no” pasa a la pregunta 6
5. ¿En qué trabajas? (Especifica):____________________________________
6. ¿Cuál es tu estado civil?
1 ( ) Soltero(a)
2 ( ) Casado(a)
3 ( ) Unión libre
4 ( ) Viudo(a)
5 ( ) Divorciado(a)
6 ( ) Separado(a)
7. ¿Tienes algún tipo de atención médica?
1 ( ) Sí ¿Cuál? __________________
2 ( ) No
3 ( ) No sé
8. Cuando te enfermas, ¿a dónde te llevan tus papás o acudes, para que el doctor(a) te revise? (puedes elegir más de
una opción)
1 ( ) Secretaría de Salud
2 ( ) IMSS
3 ( ) IMSS Oportunidades
4 ( ) Centro de salud u hospital
5 ( ) Seguro Popular
6(
7(
8(
9(
10 (
) ISSSTE
) Marina /Defensa
) PEMEX
) Servicios de salud privados
) Otra _________________(especifica)
9. ¿Tienes Cartilla Nacional de Salud?
1 ( ) Sí
2 ( ) No, pasa a la pregunta 11
3 ( ) No sé, pasa a la pregunta 11
10. Cuando acudes a los servicios de salud, ¿llevas tu Cartilla Nacional de Salud, para que anoten en ella las acciones
que te realizan?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
No. Folio
11. De los 7 días de la semana pasada ¿En cuántos de ellos te sentiste bien y tuviste la sensación de tener buen
estado de salud?
1 ( ) Un día
2 ( ) Dos días
3 ( ) Tres días
4 ( ) Cuatro días
5 ( ) Cinco días
6 ( ) Seis días
7 ( ) Sietes días
8 ( ) Ninguno
12. ¿Tienes alguna limitación permanente, que te dificulte realizar actividades en tu vida cotidiana, para ver, oír,
hablar, concentrarte, caminar o utilizar las manos?
1 ( ) Sí
2 ( ) No, pasa a la pregunta 14
13. ¿Cuál de ellas? (puedes marcar las opciones que sean necesarias)
1 ( ) Ver
2 ( ) Oír
3 ( ) Hablar
4 ( ) Concentrarse
5 ( ) Caminar
6 ( ) Utilizar las manos
14. ¿Cuándo viajas en un automóvil acostumbras utilizar el cinturón de seguridad?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
3 ( ) No viajo en automóvil
15. ¿En el último año has cambiado tu lugar de residencia por motivo de tus estudios o cualquier otro motivo?
1 ( ) Sí
2 ( ) No, pasa a la pregunta 17
3 ( ) Otro ¿Cuál?__________
16. ¿Cuál fue tu último lugar de residencia? (Especifica)
_______________________________________________________________
17. ¿Te consideras indígena?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
18. ¿Hablas alguna lengua indígena o dialecto?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
19. ¿Eres beneficiario del Programa “Oportunidades”?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
No. Folio
III. CONSUMO DE ALIMENTOS
20. ¿Qué comiste ayer a la hora de la comida? (especifica) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
21. Para cada alimento marca el recuadro que indica el número de veces que comes dichos alimentos (a la semana y por día) que
se enlistan a continuación. SÓLO MARCA UNA RESPUESTA para cada alimento.
Tipo de alimento
Carne de res
Carne de cerdo
Pollo
Pescado
Huevo
Salchichas o jamón
Verduras de hoja verde (espinaca, lechuga, acelga,
etc.)
Otras verduras: jitomate, zanahoria,
etc.
Leche, yogur o quesos
Pan o tortilla
Frutas
Gaseosas (refrescos, sodas, etc.)
Pizza o hamburguesa
Tacos, tortas o empanadas saladas
Cereal de caja, arroz, avena o palomitas de maíz
Chocolates
Dulces o pastelillos
Frijoles, garbanzos o lentejas
Cacahuates, almendras o nueces
Papitas, chicharrones, otras frituras
Agua simple
Agua de frutas
1 por
semana
2-4
por
semana
5-6
por
semana
Desayuno
Comida
Cena
No. Folio
22. A continuación, marca el recuadro que indique el lugar donde comes más veces tus alimentos. Por favor, sólo
marca una opción para cada una de las siguientes comidas.
Tiempo de comida
Casa
Sitio de trabajo
Calle
Restaurante o
fonda
Otro
Desayuno
Lunch/ almuerzo
Comida
Cena
23. Generalmente, ¿Cómo cocinan los alimentos en tu casa? (marca dos opciones).
1 ( ) Fritos
4 ( ) Horno de microondas
2 ( ) Asados
5 ( ) Al vapor
3 ( ) Hervidos
6 ( ) No sé
24. ¿Cuántas cucharadas de azúcar le pones a tus alimentos diariamente? (por favor incluye el azúcar que adicionas al
cereal, la fruta, el café el té, etc.)
1 ( ) De una a dos
3 ( ) Cinco ó más
2 ( ) De tres a cuatro
4 ( ) No utilizo azúcar
25. ¿Antes de probar la comida le pones sal?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
26. ¿Cómo te ves a ti mismo?
1 ( ) Muy flaco
2 ( ) Un poco flaco
3 ( ) Con un peso apropiado
4 ( ) Un poco gordo
5 ( ) Muy gordo
27. ¿Haz hecho algo durante el último mes para controlar el peso?
1 ( ) Dieta para adelgazar
2 ( ) Dieta para aumentar de peso
3 ( ) No estoy haciendo nada
28. Si haces dieta ¿Quién te la recomendó?
1 ( ) Médico o nutriólogo
2 ( ) Familiar o amigo
3 ( ) La leí en un libro o revista
4 ( ) La ví en un programa de TV
5 ( ) No hago dieta
No. Folio
29. ¿Qué haces para adelgazar o evitar aumentar de peso? (puedes marcas más de una respuesta)
1 ( ) Ejercicio
2 ( ) Dieta
3 ( ) Tomo pastillas para adelgazar
4 ( ) Trato de aguantar sin comer
5 ( ) Trato de no comer cosas que engordan
6 ( ) Me provoco el vómito
7 ( ) Tomo laxantes
8 ( ) Ninguno
IV. HIGIENE PERSONAL
30. ¿En qué momento acostumbras lavarte las manos?
Antes
1 Cuando voy al baño
( )
2 Cuando como
( )
3 Cuando preparo alimentos
( )
4 Cuando toco a los animales
( )
5 Cuando tengo alguna actividad recreativa
( )
Después
( )
( )
( )
( )
( )
31. ¿Con qué frecuencia utilizas jabón para lavarte las manos?
1 ( ) Siempre
2 ( ) La mayoría de las veces
3 ( ) Algunas veces
4 ( ) No utilizo jabón
32. ¿Cada cuándo te bañas?
1 ( ) Todos los días
2 ( ) Cada dos días
3 ( ) Dos veces por semana
4 ( ) Una vez por semana
5 ( ) Menos de una vez por semana
33. ¿Acostumbras a lavarte los dientes?
1 ( ) Sí
2 ( ) No, pasa a la pregunta 35
34. Si contestaste en la pregunta anterior “Sí”, marca con una “X” en los momentos que lo haces
1 ( ) Después de las comidas
2 ( ) Al levantarme
3 ( ) Antes de dormir
4 ( ) De vez en cuando
No. Folio
V. ACTIVIDAD FÍSICA
35. ¿Cuántas HORAS A LA SEMANA dedicas a actividades como: jugar fútbol, basquetbol, voleibol, karate o artes
marciales, andar en bicicleta, patinar o andar en patineta, bailar o tomar clases de baile, correr, hacer gimnasia,
aeróbics o ballet, nadar u otros juegos o deportes o actividades donde tengas que correr o te agites?
1 ( ) Menos de media hora a la semana
2 ( ) Más de media hora pero menos de tres horas a la semana
3 ( ) De tres a cuatro horas a la semana
4 ( ) De cinco a seis horas a la semana
5 ( ) Siete o más horas a la semana
6 ( ) Ninguna
36. ¿Cuánto tiempo dedicas a la SEMANA a actividades como limpiar o arreglar la casa, caminar (incluyendo ir
caminando a la escuela), cargar cosas en el campo, etc.?
1 ( ) Menos de media hora a la semana
2 ( ) Más de media hora pero menos de tres horas a la semana
3 ( ) De tres a cuatro horas a la semana
4 ( ) De cinco a seis horas a la semana
5 ( ) Siete o más horas a la semana
6 ( ) Ninguna
37. En una semana normal, ¿cuántas horas ves televisión de LUNES A VIERNES (sin contar el tiempo jugando
videojuegos o viendo películas? (incluye el tiempo que veas televisión en la mañana, tarde o noche)
1 ( ) Menos de media hora a la semana
2 ( ) Más de media hora pero menos de tres horas a la semana
3 ( ) De tres a cuatro horas a la semana
4 ( ) De cinco a seis horas a la semana
5 ( ) Siete o más horas a la semana
6 ( ) Ninguna
38. En un DÍA ENTRE SEMANA, ¿cuántas horas ves películas o videos?
1 ( ) Ninguna
5 ( ) De cinco a seis horas
2 ( ) Menos de una hora
6 ( ) De siete a ocho horas
3 ( ) De una a dos horas
7 ( ) Nueve o más horas
4 ( ) De tres a cuatro horas
39. EN UN DÍA ENTRE SEMANA, ¿cuántas horas juegas videojuegos (atari, sega, nintendo, gameboy, x-box, playstation, wii u otros juegos de video o computadora)?
1 ( ) Ninguna
5 ( ) De cinco a seis horas
2 ( ) Menos de una hora
6 ( ) De siete a ocho horas
3 ( ) De una a dos horas
7 ( ) Nueve o más horas
4 ( ) De tres a cuatro horas
No. Folio
40. EN UN FIN DE SEMANA, ¿cuántas horas ves televisión (sin contar el tiempo jugando videojuegos o viendo
películas? (incluye el tiempo de la mañana, tarde o noche).
5 ( ) De cinco a seis horas
1 ( ) Ninguna
2 ( ) Menos de una hora
6 ( ) De siete a ocho horas
3 ( ) De una a dos horas
7 ( ) Nueve o más horas
4 ( ) De tres a cuatro horas
41. EN UN DÍA DE FIN DE SEMANA ¿cuántas horas ves películas o video?
1 ( ) Ninguna
5 ( ) De cinco a seis horas
2 ( ) Menos de una hora
6 ( ) De siete a ocho horas
3 ( ) De una a dos horas
7 ( ) Nueve o más horas
4 ( ) De tres a cuatro horas
42. EN UN DÍA DE FIN DE SEMANA ¿cuántas horas juegas videojuegos (atari, sega, nintendo, gameboy, x-box, playstation, wii u otros juegos de video o computadora)?
1 ( ) Nada
2 ( ) Menos de una hora
3 ( ) De una a dos horas
4 ( ) De tres a cuatro horas
5 ( ) De cinco a seis horas
43. ¿Cuántas horas duermes durante las 24 horas en un día?
1 ( ) Menos de 4 horas
2 ( ) De 5 a 6 horas
3 ( ) De 7 a 8 horas
4 ( ) De 9 a 10 horas
5 ( ) Mas de 10 horas
VI. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
44. ¿Crees que las picaduras de mosquitos, alacranes, moscas, chinches, piojos, pulgas, garrapatas y ácaros se pueden
prevenir con la higiene personal y si se mantienen limpios y ordenados diversos espacios públicos y privados como: la
casa, el jardín, el patio, la oficina, los mercados, los panteones, los parques, los talleres mecánicos, las calles, entre
otros?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
3( ) No sabe
45. ¿Cuentas con agua entubada en tu casa?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
3( ) No sabe
46. ¿Cuentas con drenaje en tu casa?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
3( ) No sabe
No. Folio
47. ¿Sabes que es el dengue?
1 ( ) Sí
2 ( ) No, (si contestas “No”, pasa a la pregunta 49)
48. Si respondiste sí en la pregunta anterior, ¿sabes cómo se transmite?
1 ( ) Sí
2 ( ) No
Explica brevemente cómo se transmite:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
49. ¿Que malestares en tu cuerpo puedes sentir si te enfermas de dengue? (Puedes marcar más de una opción si es
necesario)
1 ( ) Dolor de cabeza
2 ( ) Dolor del cuerpo
3 ( ) Temperatura
4 ( ) Dolor de ojos
5 ( ) Todos los anteriores
6 ( ) No sé
50. Por favor marca con un “X” los lugares donde podrían estar los huevos y larvas del mosquito que transmite el
dengue (puedes marcar más de una opción si es necesario)
1 ( ) Floreros y jarras
2 ( ) Macetas
3 ( ) Cubetas, botes o cubos donde se almacena el agua
4 ( ) Canaletas de drenaje
5 ( ) Escusado de los baños
6 ( ) Grietas del suelo donde se puede acumular agua
7 ( ) Charcos
8 ( ) Agua Estancada
9 ( ) Otro (especifica)_____________________________
10 ( ) No sabe
51. ¿Cuáles son las medidas para prevenir el dengue que conoces? (puedes marcar más de una opción si es necesario)
1 ( ) Lavar, tapar, voltear recipientes o demás objetos que contienen o acumulan agua
2 ( ) Evitar acumulación de basura y objetos inservibles en azoteas, patios, obras en construcción y áreas al aire libre
3 ( ) Usar camisa de manga larga y pantalón largo
4 ( ) Usar repelente para moscos
5 ( ) Colocar mosquiteros en puertas y ventanas
6 ( ) Colocar pabellones en cunas, camas, hamacas, etc.
7 ( ) Desyerbar y limpiar patios, terrenos baldíos, áreas comunales, jardines, cementerios, etc.
8 ( ) Otra (especifica)___________________________________________________________________
9 ( ) Ninguna de las anteriores
52. ¿Con que frecuencia realizas las acciones como lavar, tapar, voltear y tirar los recipientes que acumulan el agua?
1 ( ) Diario
2 ( ) Cada tercer día
3 ( ) Cada semana
4 ( ) Mensual
5 ( ) No realizo ninguna acción
53. ¿Que consideras que es más efectivo para combatir el mosquito?
1 ( ) Limpiar tu casa
2 ( ) Que pasen fumigando
3 ( ) Ninguna de las anteriores
No. Folio
VII. ESTATURA Y PESO
54. ¿Cuál es tu estatura, sin zapatos? (por favor especifica en número)
_______ cm.
55. ¿Cuánto pesas, sin zapatos? (por favor especifica en número)
_______ kg.
GRACIAS POR TU PARTICIPACIÓN