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t’s
CUESTIONARIO DE POST PARTO
Nombre:
INFANT/MATERNAL
ASSESSMENT
INFANT/MATERNAL
ASSESSMENT
Wt:
Ht:
Pre-pg Wt:
#Wks PP:
1. ¿Cómo alimenta a su bebé?
Pecho
Pecho y fórmula
Fórmula
Name:
__________________________
2. Infant’s
¿Cómo
leName:
va cuando
ammanta a su bebé?
(mal) Name:
1……. 2…….
3……. 4……. 5 (muy bien)
Mother’s Name:Mother’s
___________________________
__________________________
___________________________
3. ¿Si está usando formula, cómo la mezcla? ___________________________________________________
: _______
Wks
____
_______
DOB:
G ___
___
___
gest
4 . DOB:
¿
C u ágest
l_______
es d
e e sWks
t Born
os p
rat:
o d____
u c t o s Born
t o m aat:
? _______
V i t a_________Age:
m i n a s p DOB:
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P______Today’s
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H i e r b a s Wt: _________
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a m e nDelivery
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_
_
_
_
_
_
_
_
_
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_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
___________
: _____ BW:
_____
Cesarean
_____
DOL:
BW:
Type
Vaginal _____ Cesarean _____
5. ¿Usa o ha usado lo siguiente? Alcohol
Drogas
Tabaco
Humo de segunda mano Niguna
ain/loss 6(<7%)
___
(7-10%)
___s i(>10%)
___ m a(>10%)
Complications:
___________________________
gain/loss
. Wt
¿Cu
á l a c t i v(<7%)
i d a d f í___
c a(7-10%)
h a c e l a___
yoría
d___
e l o s d í a s ?Complications:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____________________________
_¿Con qué frequencia? ____________
BF
Experience:
○
How long:
________
○ No________ ○ No
0-3____ hrs:
4-8 ____
>8 ____
s/24 hrs: Voids/24
BFYes
Experience:
○ Yes
How long:
0-3____
4-8 ____ >8 ____
7 . ¿ C ó m o s e s i e n t e a h o r a a c e r c a d e s u sReason
h á b i t ofor
s dterminating:
e c o m e r ? ____________________
Muy bien
Bien
OK
Mal
s: 0-3____
4-8 ___
>8 Colors
__________
Reason for terminating: ____________________
Stools:
0-3____
4-8 ___
>8 Colors
__________
8. ¿Está en alguna dieta especial?
No
Sí
Si sí , explique ________________
dice: ○ Yes
○ No
Doctor
______________
Medications:
_____________________________
○
Yes
○ No que
Doctor
9. Jaundice:
¿Hay
algunos
alimentos
limita,______________
evita o noMedications:
come?
No_____________________________
Si
Si
sí, apunte ___________________
1 0 . ¿Cuántas veces al día come?
Comidas ______
Bocadillos _ _ _ _ _
feeding11.
History_______________________
Breast
__________
______L
______
Breastfeeding
History_______________________
Breast
Evaluation
__________
R ______L
¿Alguna vez se
ha quedado sin dinero
o sin Evaluation
estampillas
de comida
paraRcomprar
alimentos?
S í______
No
2Breastfeeding
. ¿ T i e n e U d Frequency/Duration
e n s u______________________________X
casa?
U ______________________________X
n a e s t u f a / l u g a r p a r a c________________
ocinar?
S íper sideN o
feeding1Frequency/Duration
per side
________________
frigerador?
Sí
No
to BF for Plans
______
mosfor ______ mos EBMR e__________________________________________
to BF
EBM __________________________________________
ning to 13.
work/school
_________________Are
Yes
○ No ○ Yes ○ NoPrepara la comida _____________________
Returning
to
work/school
_________________Are
you
pumping?
¿Quién hace
lo siguiente en
casa? you pumping?
Compra la ○
comida
__________________
14.○¿Combo
Está
empleada
o
asiste
a
la
escuela?
Sí
No# oz/per Va
comenzar
a ir24 hrs_________
mbo feeding
○ Formula
Feeding
Name
of
formula
______________
24ahrs_________
feeding ○ Formula Feeding Name of formula ______________
# oz/per
15. ¿Qué metas tiene para peder peso? __________________________________________________________________________
do you mix
the do
formula
__________________________________
○ Instructed on ○formula
prepon formula prep
How
you mix
the formula __________________________________
Instructed
16. ¿Qué es lo que come/toma la mayoría de los días?
Agua
Café
Té
Soda Regular
Soda de Dieta Gatorade
es of Milk: Stages
Colostrum
_____Scant
_____Present
_____
of Milk:
Colostrum
_____Scant_____Abundant
_____Present _____Abundant
_____
Kool-Aid Aguas
Frescas
Cerveza Vino
yed Onset Lactogenesis
II Lactogenesis
___________
Delayed
Onset
II ___________ Dulces Galletas Dulces Pasteles Donas Chips Pan Dulce
Abundant
○ Adequate
○ Low
re Milk ________________
Milk Supply: ○ Milk
○ Abundant
○ Adequate ○ Low
Mature
Milk ________________
Supply:
Favor
de circular
o escribir lo que comío el día de ayer:
Productos Lácteos
Frutas
Discussed/Instructed:
Discussed/Instructed:
3 (4INFANT
- jóvenes)
2 tazas
olostrum/Milk
○ Colostrum/Milk
Leche
(1 taza)
Manzana
Sin
grasa
Plátano
sitioning/Latch
○ Positioning/Latch
1%
Fresas
F Frequency/Duration
○ BF Frequency/Duration
2%
Fruta Seca
inimum 8x○Entera
Daily
Minimum 8x Daily
Uvas
upply and Demand
○Chocolate
Supply and Demand
Toronja
ilk Transfer○ Milk Transfer J u g o
Queso
(1.5 oz)Cues M e l ó n
unger Cues
○ Hunger
Requesón
Durazno
oids and Yogur
Stools
○ Voids and StoolsP e r a
rowth Spurts
○ Growth Spurts P i ñ a
FANT
Punch
Nieve
Verduras
Granos
Carnes y Frijoles
MATERNAL
Discussed/Instructed:
Discussed/Instructed:
3 tazas MATERNAL
7 to 9 porciones
6 porciones
○B rBreast
ó c o l i Care ○ Breast Care
Bagel (1/2)
Frijoles (1/4 t)
n a h o r a s ○ Lanolin/Hydro-gel
banada)
Carne (1 oz)
○Z aLanolin/Hydro-gel
Pads P a n ( 1 r ePads
E
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C
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a
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Pollo (1 oz)
○ Nipple Shield○ __________mm
Nipple Shield __________mm
Pepino
Galletas Ensaladas Juevo (1)
○L ePumping
○ PumpingP___________________________
c h u g a ___________________________
anqueque
Nueces
○C hSNS
_______________
mls
Crema de Cacahuate
í c h a r o s ○ SNS _______________
P
a s t a ( 1 / 2 t a zmls
a)
Carne de Puerco
p a s Nipples○ Sore Nipples
Bolillo
○P aSore
Jamón
lsa
Arroz (1/2 taza)
○S aEngorgement
○ Engorgement
Camarones
Tomates
Tortilla – Maíz
○J uRest/Skin
to Skin
to Skin H a r i n a
Atún
g o d e V e r d○u rRest/Skin
as
○C aIncision
Pavo (1 oz)
l a b a c i tCare
a ○ Incision Care
Waffle
ord Care/SIDS
○ Nutrition/Hydration
○ Cord Care/SIDS
○ Nutrition/Hydration
Otro ___________
Otro
____________
O
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_
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_
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tro ___________
pple Preference
○ Warning S/Sx
○ Nipple Preference
○_ _Warning
S/Sx
ow Orientation
○Total:_______
Contraception
○ Flow Orientation
○ _______________________
_______________________
Total:_______
+
Total:_______ + +Contraception
Total:_______
+ Total:_______ + aking
sleepy
○ Postpartum Depression
○ baby
Waking sleepy baby
○ Postpartum Depression
STAFF
upplementation
○ Other ______________________________
○ ONLY:
Supplementation
○ Other ______________________________
Infant
Mother
Infant
Mother
Diet adequate as assessed: �Yes �No
�Excessive __________
�Deficient
__________ �Caffeine
of Care:
_____________________________
Date:Plan of Care: _____________________________
Staff
Signature:
Plan of Care: _____________________________
Plan of Care: _____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
onale: REVIEWED:
_____________________________
Rationale:_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Rationale: _____________________________
Rationale: _____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
________________________________________________________________________________________________________
:
_____________________________
Goal:
_____________________________
Goal:
_____________________________
Goal:
_____________________________
line: GOAL:
_____________________________
Timeline: _______________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Timeline: _____________________________
Timeline: _____________________________
der's Signature
___________________________Date
_________Location
_________ Room
# ____ Room # ____
Provider's
Signature ___________________________Date
_________Location
_________
08/2010
# ______________________
Phone # ______________________
0
08/2010
MEDICAL NUTRITION THERAPY PROGRESS NOTE
Patient Label
Ht: _______
Date: _________________
Wt: _______
B/P: _____/_____ Age: ______ yrs, _____mos
BMI: ________________
Previous Wt: (_____/_____/_____) ____________ Previous BMI: (_____/_____/_____) ______________
Other Medical Conditions: ____________________________
Meds: __________________________
MNT Assessment / Plan
Assessment
Family Info/Barriers
Eating patterns: ________________
Missed meals: B
Fruit
L
D
Material Provided
Vegetables
Juice: ________________________
Food Guide
Soda: ________________________
Goal List
Gatorade/Others: _______________
Iron
Water
BRAT
Milk
Constipation
Fast Food
____________________
Extras: Chips/Cheetos
Candy
Cookies
Exercise:
Walks:
GOAL: _______________________
IC
School
Bus
____________________________
TV / Video: _________ hrs.
Follow up: ________
Eats: Y N
_____________________________
_____________________________
Labs Date: (____/____/____)
__________________________________________
RD Signature
Low HDL
High Chol
TG
LDL Glucose
LABS ORDERED:
RD provided copies & reviewed labs
Lipid Panel
Glucose
Hep Panel
Thyroid
MD reviewed plan with pt/family
MD agreed with MNT treatment and plan
______________________________________
MD Signature
5/07
MNT Progress Note
Nursing Manual
-
CUESTIONARIO DE POST PARTO
CUESTIONARIO DE POST PARTO
Nombre:
Wt:
Ht:
Pre-pg Wt:
#Wks PP:
Wt:
Pre-pg
#Wks PP:
1Nombre:
. ¿Cómo alimenta a su bebé?
Pecho
P e c h o y f ó rHt:
mula
F ó r mWt:
ula
1
.
¿
C
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2. ¿Cómo le va cuando ammanta a su bebé?
(mal) 1……. 2……. 3……. 4……. 5 (muy bien)
2.. ¿Cómo
(muy
3
¿ S i e s tleá va
u scuando
a n d o fammanta
o r m u l a , ac su
ó mbebé?
o l a m e z c l a ? _ _ _ _ _ _ _ _ _(mal)
_ _ _ _ _ 1…….
_ _ _ _ _2…….
_ _ _ _ _3…….
_ _ _ _ 4…….
_ _ _ _ _5_ _ _
_ _ _bien)
____________
3. ¿Si está usando formula, cómo la mezcla? ___________________________________________________
4. ¿Cuáles de estos productos toma?
Vitaminas prenatales
Otras vitaminas/minerals
4. ¿C
i t ea dmi ci naams epnrteonsaot arl ee m
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O_t r_a_s_ _v _
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5. ¿Usa o ha usado lo siguiente? Alcohol
Drogas
Tabaco
H u m o d e s e g u n d a m a n o _ _N_i _
g_
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Uusáal oa chtai vui ds aa d
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Ayl coorhí ao l d e D
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_u
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6. ¿Cuál actividad física hace la mayoría de los días? ____________¿Con qué frequencia? ____________
7. ¿Cómo se siente ahora acerca de sus hábitos de comer? Muy bien
Bien
OK
Mal
7
C ó m en
o salguna
e s i e ndieta
t e a hespecial?
o r a a c e r c a No
d e s u s Sí
hábitos de
er? M
uy bien
Bien
OK
Mal
8.. ¿¿Está
Si csío,m
explique
________________
8.
¿Está
en
alguna
dieta
especial?
No
Sí
Si
sí
,
explique
________________
9. ¿Hay algunos alimentos que limita, evita o no come?
No
Si
Si sí, apunte ___________________
algunos
alimentos
que limita,
evita o no
come? Bocadillos
No
Si sí, apunte ___________________
19.
0 . ¿Hay
¿Cuántas
veces
al día come?
Comidas
______
_Si
____
1 0 . ¿Cuántas veces al día come?
Comidas ______
Bocadillos _ _ _ _ _
Sí
No
11. ¿Alguna vez se ha quedado sin dinero o sin estampillas de comida para comprar alimentos?
11.
hasquedado
SSíí
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1 2 .¿Alguna
¿ T i e n evez
U dsee n
u c a s a ?sin dinero
U n aoesin
s t uestampillas
f a / l u g a r pde
a r comida
a c o c i npara
a r ? comprar alimentos?
12. ¿Tiene Ud en su casa?
URneaf rei gset u
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p
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c
o
c
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a
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S
í
N
rador?
Sí
No
o
Refrigerador?
Sí
No
13. ¿Quién hace lo siguiente en casa?
Compra la comida __________________ Prepara la comida _____________________
13. ¿Quién
hace lo siguiente
Compra
Prepara
14.
¿ Está empleada
o asiste en
a lacasa?
escuela?
Sí la comida __________________
No
Va a comenzar
a ir la comida _____________________
14. ¿¿Qué
Está metas
empleada
asiste
a la escuela?
Sí
No
Va a comenzar a ir
15.
tieneo para
peder
peso? __________________________________________________________________________
15. ¿Qué metas tiene para peder peso? __________________________________________________________________________
16. ¿Qué es lo que come/toma la mayoría de los días? Agua
Café
Té
Soda Regular
Soda de Dieta Gatorade Punch
16. ¿Qué es lo que come/toma la mayoría de los días? Agua
Café
Té
Soda Regular
Soda de Dieta Gatorade Punch
Kool-Aid Aguas Frescas
Cerveza Vino
Dulces Galletas Dulces
Pasteles Donas Chips
Pan Dulce
Nieve
Kool-Aid Aguas Frescas
Cerveza Vino
Dulces Galletas Dulces
Pasteles Donas Chips
Pan Dulce
Nieve
Favor de circular o escribir lo que comío el día de ayer:
Favor de circular
lo que comío el díaVerduras
de ayer:
Frutas
Productos
Lácteos o escribir
Productos
Lácteos
Frutas
Verduras
3 (4 - jóvenes)
2 tazas
3 tazas
3 (4 - (1
jóvenes)
Leche
taza)
M a n z a2ntazas
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B r ó c o l3i tazas
Leche
(1 taza)
M
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Sin grasa
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Chocolate
Toronja
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Chocolate
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Queso (1.5 oz)
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Queso
(1.5
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Durazno
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Pera
Jugo d
Yogur
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Granos
7 toGranos
9 porciones
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Waffle
Waffle
Carnes y Frijoles
Carnes
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6 porciones
6
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Total:_______ +
Otro ___________
Otro ___________
Total:_______ + Total:_______ + -
Otro ___________
Otro ___________
Otro ___________
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Total:_______ + Total:_______ + -
STAFF ONLY:
STAFF ONLY:
Diet adequate as assessed:
Diet adequate as assessed:
Date:
Date:
REVIEWED:
REVIEWED:
GOAL:
GOAL:
��Yes
�No
Yes �No
Otro ____________
Otro ____________
Total:_______ + Total:_______ + -
Total:_______
Total:_______
+ + -
��Excessive
__________ �Deficient __________ �Caffeine
Excessive __________ �Deficient __________ �Caffeine
Staff Signature:
Staff Signature:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
08/2010
08/2010
CUESTIONARIO DE NUTRICIÓN PRENATAL
Nombre:
Wt:
Ht:
1. ¿Cuáles palabras describen su estado de ánimo de su embarazo?
Muy contenta
Está bien
Cansada
Deprimida
Triste
Tensa
Pre-pg Wt:
Enojada
Wks GA:
Otra _______________
2. ¿Cuáles de estos productos toma?
Vitaminas prenatales
O t r a s v i t am i n a s / m i n e r a l
Píldoras de hierro
Hierbas
Otros medicamentos o remedios ________________________________
3. ¿Cuáles de estas condiciones tiene?
Náusea
4. ¿Ha amamantado alguna vez?
Sí
5. ¿Como planea alimentar a su bebé?
No
Pecho
Vómito
Acidez
Estreñimiento
Hinchazon
Otra
Si sí, ¿por cuánto tiempo? _______________________
Pecho y Fórmula
Fórmula
No estoy segura
6. ¿Cuáles cosas, además de alimentos, se le apetecen?
Tierra
Barro
Hielo
Almidón
Colillas de cigarro
Pintura descascarada
Ninguna
Otras (apunte) ________________________
7. ¿Ha usado lo siguiente?
Alcohol
Drogas
Tabaco
Humo de segunda mano
Niguna
8. ¿Cuál actividad física hace en la mayoría de los días?______________¿Con qué frequencia? ________
9. ¿Cómo se siente ahora acerca de sus hábitos de comer?
Muy bien
Bien
OK
Mal
10 ¿Está en alguna dieta especial?
No
Sí
Si sí , explique ________________
11 ¿Hay algunos alimentos que limita, evita o no come?
No
Si
Si sí, apunte __________________
1 2 . ¿Cuántas veces al día come?
Comidas _______ Bocadillos _ _ _ _ _ _
1 3 . ¿Alguna vez se ha quedado sin dinero o sin estampillas de comida para comprar alimentos?
Sí
No
14. ¿Tiene Ud en su casa?
Una estufa/lugar para cocinar?
Sí
No
Refrigerador?
Sí
No
15. ¿Quién hace lo siguiente en casa? Compra la comida ____________________ Prepara la comida _________________________
16. ¿ Está empleada o asiste a la escuela?
Sí
No
Va a comenzar
17. ¿Qué es lo que come y toma la mayoría de los días? Agua
Kool-Aid
Aguas Frescas
Cerveza
Vino
Dulces
Café
Té
Galletas Dulces
Favor de circular o escribir lo que comío el día de ayer:
Frutas
Verduras
Productos Lácteos
3 (4 - jóvenes)
2 tazas
3 tazas
Leche (1 taza)
Manzana
Brócoli
Sin grasa
Plátano
Zanahoras
1%
Fresas
Elote
2%
Fruta Seca
Pepino
Entera
Uvas
Lechuga
Chocolate
Toronja
Chícharos
Jugo
Papas
Queso (1.5 oz)
Melón
Salsa
Requesón
Durazno
Tomates
Yogur
Pera
Jugo de Verduras
Piña
Calabacita
Otro ____________ O t r o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Total: ______
+ -
Total: ______
STAFF ONLY:
Diet adequate as assessed:
Date:
+ -
�Yes � No
Soda Regular
Pasteles
Soda de Dieta
Donas
Chips
Gatorade Punch
Pan Dulce
Nieve
Granos
7 to 9 porciones
Bagel (1/2)
Pan (1 rebanada)
Cereal
Galletas Ensaladas
Panqueque
Pasta (1/2 taza)
Bolillo
Arroz (1/2 taza)
Tortilla – Maíz
Harina
Waffle
Carnes y Frijoles
6 porciones
Frijoles (1/4 taza)
Carne (1 oz)
Pollo (1 oz)
Juevo (1)
Nueces
Otro ____________
Otro ___________
Otro ___________
Total: ______
Total: ______
Total: ______
+ -
+ -
Crema de Cacahuate
Carne de Puerco
Jamón
Camarones
Atún
Pavo (1 oz)
+ -
�Excessive ___________ �Deficient ___________ �Caffeine
Staff Signature:
REVIEWED: _________________________________________________________________________________________________________________________
GOAL:
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
08/2010
Patient label
CUE
Nombre:
1 . ¿Wt:
Cóm
o a l i mHt:_____
enta a su bebé?
Introduction to Solids (4-11 mos) Date: _______ Age: _____
_____
Discussed:
□ Signs of readiness/first solids
□ Serving sizes, frequency and texture
□ Re-introduction of food previously disliked
□ Vegetables/fruit
□ Signs of allergies/foods to avoid
□ Protein foods
□ Finger foods
□
□
□
Pecho
2. ¿Cómo le va cuando ammanta a su bebé?
3. ¿Si está usando formula, cómo la mezc
GOAL:
4. ¿Cuáles de estos productos toma?
Píldoras de hierro
Hierbas
Otros
5. ¿Usa o ha usado lo siguiente? Alcohol
6. ¿Cuál actividad física hace la mayoría
Labs (if 7avail)
. ¿ C ó m oDate:
s e s _______
iente ahora acerca de sus h
8.
¿Está
en
alguna dieta especial?
No
S
Test: _______
9. ¿Hay algunos alimentos que limita, evita o no c
1 0 . ¿Cuántas veces al día come?
Comidas ____
11. ¿Alguna vez se ha quedado sin dinero o sin esta
12. ¿Tiene Ud en su casa?
Una estufa/
Choking foods
Refrigerad
Breast milk________ Formula _________ Water _________ Juice ________
13. ¿Quién hace lo siguiente en casa?
Comp
Other ___________________________
14. ¿ Está empleada o asiste a la escuela?
15. ¿Qué metas tiene para peder peso? _________
_________________________________
16. ¿Qué es lo que come/toma la mayoría de los día
Signature
Kool-Aid
Aguas Frescas
Cerveza
Vino
Favor de circular o escribir lo que comío e
Productos Lácteos
Frutas
3 (4 - jóvenes)
2 tazas
Leche
taza) Ht: _____
Manzana
Toddler Feeding (1-3 years)
Date: _______ Age: _____
Wt: (1
_____
Sin grasa
Plátano
1%
Fresas
Discussed:
Fruta Seca
GOAL: 2%
□ Eating behaviors of toddlers: fads/likes/dislikes
Entera
Uvas
Chocolate
Toronja
□ Meal pattern & healthy snacks
Jugo
□ Division of responsibility
Queso (1.5 oz)
Melón
□ Serving sizes
Labs (if Requesón
avail) Date: _______
Durazno
Yogur
Pera
□ Setting limits
Test: _______
Piña
□
□
□
□
□
Choking foods
Limiting extra foods
B
Z
E
P
L
C
P
S
T
J
C
Otro ____________ O t r o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Weaning from bottle/breast-problems with prolonged bottle
use
Total:_______
+
Milk ________ Water _________ Juice ________
Other _______
STAFF ONLY:
Other __________________________
Total:_______
Diet adequate as assessed:
+ -
�Yes �No
O
T
�
Date:
________________________________
Signature
REVIEWED:
Revised 08/2010
________________________________
Family Nutrition Program
________________________________
Health Education Progress
Note
GOAL:
________________________________
POSTPARTUM QUESTIONNAIRE
Name:
Wt:
Ht:
Pre-pg Wt:
# Wks PP:
1. How are you feeding your baby? Breast
Breast and formula
Formula
2. Circle how breastfeeding is going for you?
(poor) 1...... 2...... 3...... 4...... 5 (great)
3. If using formula, how are you mixing it? _________________________________________________
4. Which of these do you take?
Prenatal Vitamins
Iron Pills
Medications
Other vitamins/minerals/herbs __________________________________
5. Substance use?
None
Alcohol
Drugs
Tobacco
Secondhand smoke
6. What type of exercise do you do? _____________________________ How often? _______________
7.
8.
9.
10.
Great
Good
OK
Poor
How do you feel about your eating habits?
Are you on a special diet?
Yes
No
If yes, explain _________________________________________________
No
If yes, list ____________________________
Are there foods you limit or do not eat? Yes
How many times a day do you eat? Meals _____ Snacks _____
11. Do you ever run out of money or food stamps to buy food?
12. Do you have the following in your home: Stove/place to cook?
Refrigerator?
Yes
Yes
Yes
No
No
No
13. Who does the following in your home? Shops for food _____________Prepares food ____________
14. Are you employed or going to school? Yes
No
P l a n n in g t o s t a r t
15. What are your weight loss goals? ________________________________________________________
16. What do you eat/drink on MOST DAYS?
Kool-Aid
Beer
Wine
Candy
Water
Coffee
Cookies
Tea
Cakes
Please circle or write below what you ate yesterday:
MILK
3 (4 for teens)
Milk:
(all 1 c)
Non-fat
1%
2%
Whole
Chocolate
FRUITS
2 cups
Cheese (1.5 oz)
Cottage Cheese
Yogurt (1c)
Other ________
Total:____
Regular Soda
Donuts
Diet Soda
Chips
Gatorade
Pan Dulce
Punch
Ice cream
Apple
Banana
Berries
Dried Fruit
Grapes
Grapefruit
Juice
Melon
Orange
Peach
Pear
Pineapple
VEGETABLES
3 cups
Broccoli
Carrots
Corn
Cucumber
Lettuce
Peas
Potatoes
Salsa
Spinach
Tomatoes
Vegetable Juice
Zucchini
GRAINS
7-9 servings
Bagel (1/2)
Bread (1)
Cereal
Crackers
English Muffin (½)
Pancake (1 med)
Pasta (1/2 c)
Roll
Rice (1/2 c)
Tortilla - Corn/Flour
Waffle
MEATS AND BEANS
6 servings
Beans (1/4c cooked)
Beef (1 oz)
Chicken (1 oz)
Egg (1)
Fish (1 oz)
Nuts
Peanut Butter (1T)
Pork (1 oz)
Sandwich Meat (1 oz)
Shrimp
Tuna
Turkey (1 oz)
Other __________
Other _________
Other _____________
Other ___________
+ -
Total:_____
STAFF ONLY:
Diet adequate as assessed:
Date:
+ -
□Yes □No
Total:____
+ -
Total:____
+ -
Total:____
+ -
□Excessive ___________ □Deficient _____________ □Caffeine
Staff signature:
REVIEWED: _________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
GOAL:
_________________________________________________________________________________________________________________________
08/2010
.
PRENATAL QUESTIONNAIRE
Name:
Wt:
1. What word(s) describe how you feel about this pregnancy?
Happy
OK
Tired
Depressed
Sad
Stressed
2. Which of these do you take?
Ht:
Pre-pg Wt:
Angry
Wks GA:
Other _________________
Prenatal Vitamins
Iron Pills
Medications
Other vitamins/minerals/herbs _________________________________
3. Do you have any of the following?
Nausea
4 Have you ever breastfed?
Yes
5. How do you plan to feed your baby?
Breast
Vomiting
No
Heartburn
Constipation
Swelling
Other
If yes, for how long? _________________
Breast and formula
Formula
Undecided
6. What things, other than food, do you crave?
Dirt
Clay
Ice
Laundry Starch
Cigarette Butts
Paint chips
None
Other ________________________
7. Substance use?
None
Alcohol
Drugs
Tobacco
Secondhand smoke
8. What type of exercise do you do? _______________________________How often? _______________
9.
10.
11.
12.
How do you feel about your eating habits?
Great
Good
OK
Poor
Are you on a special diet?
Yes
No
If yes, explain _________________________________________________
No
If yes, list ____________________________
Are there foods you limit or do not eat? Yes
How many times a day do you eat? Meals ______
Snacks _______
13. Do you ever run out of money or food stamps to buy food?
Yes
No
14. Do you have the following in your home: Stove/place to cook?
Yes
No
Refrigerator?
Yes
No
15. Who does the following in your home? Shops for food ______________Prepares food ____________
16. Are you employed or going to school? Yes
No
Planning to start
17. What do you eat/drink on MOST DAYS?
Kool-Aid
Beer
Wine
Candy
Water
Coffee
Cookies
Tea
Cakes
Donuts
Please circle or write below what you ate yesterday:
MILK
3 (4 for teens)
Milk:
(all 1 c)
Non-fat
1%
2%
Whole
Chocolate
Cheese (1.5 oz)
Cottage Cheese
Yogurt (1c)
Other ________
Total:____
+ -
FRUITS
2 cups
Chips
Diet Soda
Gatorade
Pan Dulce
Punch
Ice cream
Apple
Banana
Berries
Dried Fruit
Grapes
Grapefruit
Juice
Melon
Orange
Peach
Pear
Pineapple
VEGETABLES
3 cups
Broccoli
Carrots
Corn
Cucumber
Lettuce
Peas
Potatoes
Salsa
Spinach
Tomatoes
Vegetable Juice
Zucchini
GRAINS
7-9 servings
Bagel (1/2)
Bread (1)
Cereal
Crackers
English Muffin (½)
Pancake (1 med)
Pasta (1/2 c)
Roll
Rice (1/2 c)
Tortilla - Corn/Flour
Waffle
MEATS AND BEANS
6 servings
Beans (1/4c cooked)
Beef (1 oz)
Chicken (1 oz)
Egg (1)
Fish (1 oz)
Nuts
Peanut Butter (1T)
Pork (1 oz)
Sandwich Meat (1 oz)
Shrimp
Tuna
Turkey (1 oz)
Other __________
Other _________
Other _____________
Other ___________
Total:____
STAFF ONLY:
Diet adequate as assessed:
Date:
Regular Soda
+ -
�Yes �No
Total:____
+ -
Total:____
+ -
Total:____
+ -
�Excessive ___________ □ Deficient ____________ �Caffeine
Staff signature:
REVIEWED: ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
GOAL:
________________________________________________________________________________________________________________________
08/2010