1
Download Early Head Start CHILD`S NUTRITION INFORMATION FORM Infant
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Infant Specific Toddler Specific All Early Head Start CHILD’S NUTRITION INFORMATION FORM Child's Name__________________________ DOB _____________ Parent/Guardian Signature ___________________ Center _______________________________ Advocate _______________________ Date ______________________ INFANTS ONLY: 1. Does your child drink milk? ____ Breast milk ____ Formula _______ What kind of formula?____________________ Other milk? _________________________________________________________________________________ How much? __________________________ How often ______________________________________________ 2. Does your infant use a baby bottle? ________ Sippy cup? ________What kind? ____________________________ 3. Does your infant eat solid food? _______ If not, what does your infant eat? _______________________________ TODDLERS ONLY: 1. Does your toddler feed himself? _______ Does your toddler use utensils? _______________________________ 2. What does your child drink out of? _______________________ Do you breast feed? _____________________ ALL: 1. Is your child on a special diet? ______________ If yes, explain _________________________________________ 2. Is your child allergic to any foods? _______________ If yes, explain _____________________________________ Do you have (medical documentation) from your child's physician? ________________________________ 3. Describe your child's weight. Very thin ______ Thin _____ Average _____ Heavy _______ Very heavy __________ 4. Does your family restrict certain food for religious, cultural or health reasons? _____________________________ If yes, explain _______________________________________________________________________________ 5. Has there been any major changes in your child's appetite in the last month? ______________________________ 6. Does your child have any of the following problems? Vomiting ______ Diarrhea ______ Constipation __________ Chewing _______ Swallowing __________ Dental pain ____________ 7. Does your child take vitamins? ____________________ How often _____________________________________ 8. Is your child physically active for 30 minutes or more daily? _____________________________________________ 9. Is your family on WIC ____________ SNAP _______________? How often does your child eat from each of the following food groups? Please take time to think about what your child eats in a typical day! Write in the number of servings eaten in a day Milk, cheese, yogurt 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Meat, poultry, fish, eggs, dried beans/peas, peanut butter 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Bread, cereal, crackers, rice, pasta, tortillas, muffins, rolls 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Fruits (not juice) fresh, canned, or frozen 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Vegetables - fresh, canned, or frozen 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Fruit juice 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Salty, crunchy snacks, chips, etc. 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Cookies, candy, cake, donuts, ice cream, other sweet snacks 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Kool-Aid, carbonated drinks, sport drinks, lemonade, tea 0 1 2 3 4 5 6 7 or more _____ Created: 06/14/2012 Reviewed: 1/17/2017 Revised: 7/15/2016 Early Head Start FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE NUTRICIÓN DE NIÑO Infant Specific Toddler Specific All Nombre del niño______________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________ Firma del Padre/Tutor __________________________________ Centro_____________________________________ Trabajadora para el Servicio de las Familias _________________________________ Fecha _____________________ SOLO BEBÉS: 1. ¿Toma su hijo leche? _______ Leche Materna _______ Formula _______ Que tipo de formula__________________ ¿Otro tipo de leche? ___________________________________________________________________________ ¿Cuanto? __________________________ ¿Con que frecuencia? _______________________________________ 2. ¿Utiliza su bebé un biberón? ________ ¿Taza de entrenamiento? ________ ¿Qué tipo? _______________________ 3. ¿Come su bebé alimentos sólidos? _______ Si no es así, ¿qué come su bebé? _______________________________ SOLO NIÑO PEQUEÑO: 1. ¿su niño pequeño se alimenta por sí mismo? _______ ¿Su niño pequeño utiliza cubertería para comer? __________ 2. ¿Qué tipo de envase usa su hijo para beber? ______________________ ¿Le da pecho? _______________________ TODOS: 1. ¿Esta su hijo en una dieta especial? ______ Si sí, explique _______________________________________________ 2. Es alérgico su hijo a algún alimento? _____ Si sí, explique _______________________________________________ ¿Tiene (documentación médica) del médico de su hijo? ________________________________ 3. Describa el peso de su hijo: Muy Delgado _____ Delgado _____ Promedio_____ Pesado _____ Muy Pesado_____ 4. ¿Su familia restringe ciertos alimentos por razones religiosas, culturales o de salud? ___________________________ Si sí, explique __________________________________________________________________________________ 5. ¿Ha habido cambios drásticos en el apetito de su hijo en el último mes? _____________________________________ 6. ¿Su hijo tiene cualquiera de los siguientes problemas? Vomito ______ Diarrea ______ Estreñimiento ______ Masticar ______ Tragar ______ Dolor Dental ______ 7. ¿Su hijo toma vitaminas? ______ ¿Con que frecuencia? __________________________________________________ 8. ¿Es su hijo es físicamente activo por 30 minutos o más darías? ____________________________________________ 9. ¿Su familia recibe WIC ____________ SNAP (Cupones para Alimentos) _______________? ¿Con que frecuencia come su hijo de cada uno de estos grupos de alimentos? ¡Por favor, tómese un tiempo para pensar en lo que su hijo come en un día típico! Círculo en el número de porciones por día Leche, queso, yogur 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Carne, pollo, pescado, huevos, frijoles/chicharos, crema de cacahuate 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Pan, cereal, galletas, arroz, pasta, tortillas, panecillos, bolillo 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Frutas (no jugo) frescas, enlatadas o congeladas 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Vegetales - frescas, enlatadas o congeladas 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Jugo de Fruta 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Meriendas saladas, crujientes, papas fritas, etc. 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Galletas, dulces, pastel, donas, helado, otras meriendas dulces 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Kool-Aid, sodas, bebidas deportivas, limonada, té 0 1 2 3 4 5 6 7 o más _____ Created: 06/14/2012 Reviewed: 1/17/2017 Revised: 7/15/2016
