Download Alergia a la Proteína de Leche de Vaca: diagnóstico y

MANEJO DE LA ALERGIA
(ALIMENTARIA) BASADO EN
EVIDENCIAS
Dr. Eduardo Salazar Lindo
2016
Inocente, hasta
probar lo contrario
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Culpable, hasta
probar lo contrario
Infección o Alergia?
MTM, ♀, Edad: 9 meses, 2 semanas
antes diarreas líquidas sin moco ni
sangre. No fiebre ni vómitos. Reacción
inflamatoria “positiva” (cultivo de
heces en proceso). Rp: Azitromicina 10
mg/kg/día/3 días. Cultivo negativo,
diarrea no cesa, aparece moco y
sangre. Segundo cultivo. Rp:
cefuroxima 8 mg/kg/día/3 días. Cultivo
negativo, continúa la diarrea: 6-7
deposiciones por día, algunas de ellas
con moco y sangre. No fiebre. Consulta
por segunda opinión.
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Epidemiología en transición
Enfermedades
infecciosas
Enfermedades
no infecciosas
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Alergia a proteína de
leche de vaca (APLV),
la alergia alimentaria
más común en
lactantes y niños
pequeños
Incidencia estimada:
2 a 3% en lactantes con
fórmula; 0.5% en
lactantes con
lactancia materna
exclusiva
1. Høst A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:33-37
PubMed 12487202
2. van den Hoogen SC, et al. Suspected cow's milk allergy in everyday general practice: a retrospective
cohort study on health care burden and guideline adherence. BMC Res Notes 2014;7:507 PubMed
25106066
3. Koletzko S, et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN
GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:221-229 PubMed 22569527
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Problema 1 – Diagnóstico se demora o no se hace
La demora en el diagnóstico de APLV puede ocasionar
anemia ferropénica, pérdida de peso o pobre ganancia de
peso y tratamientos inadecuados o innecesarios.
Vieira MC, et al. A survey on clinical presentation and nutritional status of infants
with suspected cow' milk allergy. BMC Pediatr 2010;10:25. PubMed 20416046
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Problema 2 – Diagnóstico sin evidencias suficientes
El cambio empírico a “formulas especiales” o los cambios en
la dieta materna innecesarios pueden distorsionar la
percepción de los padres sobre la vulnerabilidad de sus hijos
y animarlos a continuar indefinidamente con dietas
restrictivas e incluso a descontinuar la lactancia materna.
Forsyth BW, et al. Problems of early infancy, formula changes, and mothers' beliefs
about their infants. J Pediatr 1985;106:1012-1017 PubMed 3998939
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Una proporción significativa de lactantes con síntomas
sugestivos de APLV no tienen realmente la enfermedad,
cuando se utiliza algún medio de diagnóstico objetivo.
14/22 (63.6%) (95% CI, 40.7–82.8) de
lactantes con sangre en las heces tenían
colitis alérgica diagnosticada por
colonoscopía y biopsia
Xanthakos SA, et al. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants
with rectal bleeding: a prospective cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2005;41:16-22 PubMed 15990624
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Alergia alimentaria (AA) es una
reacción adversa, clínicamente
detectable y reproducible, que
resulta de una respuesta
inmunológica específica
provocada por la exposición a
un determinado alimento. El
requisito central para catalogar
un evento clínico como alérgico
es la activación de una respuesta
inmune sea humoral, celular o
mixta.
Las reacciones adversas a alimentos
o componentes de alimentos que
ocurren por mecanismos no
inmunológicos, por ejemplo, por
ausencia o disminución de la
actividad de una enzima, por
exposición a preservantes o
aditivos de alimentos, no son
alergias y se denominan
intolerancias. El ejemplo más
conocido es la intolerancia a la
lactosa.
Boyce JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report
of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:S1-58 PubMed 21134576
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Reacciones Adversas a Leche de Vaca
Alergia a Leche de Vaca
Intolerancia a Leche de Vaca
- Desorden inmune (inflamatorio)
- Deficiencia de una enzima
- Reacción a la proteína de la leche
- Ej. intolerancia a lactosa
Mediada por IgE
- Anticuerpos IgE
- Mastocitos y linfocitos B
- Ej. urticaria, dermatitis atópica
No mediada por IgE
- Linfocitos Th2, eosinófilos
- Ej. Colitis alérgica (FPIAP), FPIES, FPE
Mixta
(ej., gastroenteropatía eosinofílica)
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
FPIAP = food protein-induced allergic proctocolitis
FPIES = food protein-induced enterocolitis syndrome
FPE = food protein-induced enteropathy
Adaptado de Crittenden et al. J Am Coll Nutr 2005; 24:582S-91S y
Nowak-Węgrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2015; 135:1114-24
En el periodo neonatal el intestino es permeable
Excesivo ingreso de
antígeno a través
del epitelio de un
intestino delgado
permeable
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Proteínas
no
digeridas
Manifestaciones clínicas de APLV
Manifestación clínica
Observación
Sangre en las heces
Con o sin diarrea
Vómito o regurgitación
Excesivo, fuera de lo común para la edad
Irritabilidad
Llanto excesivo, dificultad para dormir o comer
Cólico o dolor abdominal
Excesivo, fuera de lo común para la edad
Constipación
Recurrente o rebelde al tratamiento
Diarrea
Generalmente persistente
Distensión abdominal
No explicable sólo por meteorismo
Hematemesis
Generalmente, pero no siempre, asociado a vómitos
Pobre ganancia de peso
Generalmente por inapetencia
Proctitis
Recurrente o rebelde al tratamiento
Ninguno de estos síntomas es específico o exclusivo de APLV
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Síndromes clínicos de alergia inducida por alimentos
Síndrome
Carácterísticas más resaltantes
Proctocolitis alérgica
Heces con sangre, indolora, sin compromiso general. Ocurre en infantes 0-24
meses de edad, incluso con lactancia materna exclusiva. Dx dif: CENT
FPIES
Presentación más severa y prolongada con síntomas sistémicos: vómitos, diarrea
con o sin sangre, sustancias reductoras positivas, letargia, hipotensión, fiebre,
leucocitosis, acidemia, metahemoglobinemia
pobre ganancia de peso
Gastroenteritis eosinofílica
Vómitos, diarrea persistente, flatulencia excesiva, dolor abdominal, reflujo
gastroesofágico*
Enterocolitis eosinofílica
Diarrea con sangre, diarrea persistente, dolor abdominal, estreñimiento*
Esofagitis eosinofílica
Reflujo que responde pobremente al tratamiento convencional, disfagia,
odinofagia*
Dermatitis atópica/eccema
Lesiones cutáneas con inflamación intestinal sin síntomas digestivos o muy pocos
Urticaria/angioedema/anafilaxis
Rash pápulo-eritematoso, pruriginoso, con o sin edema de labios y/o párpados.
Colapso circulatorio en formas severas. Ingesta de o contacto con alimentos.
Síndrome de alergia oral
En pacientes con alergia al polen. Prurito y edema de los labios al ingerir frutas o
vegetales crudos.
Rinitis/asma
Rinitis crónica, episodios repetidos de otitis media o broncoespasmo provocados
por leche o gluten
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
* Diagnóstico es histológico
Diagnóstico de APLV mediada por IgE
AA mediada por IgE
1. IgE es una clase de inmunoglobulina que participa en las
reacciones alérgicas de tipo
inmediato
2. El diagnóstico de AA mediada
por IgE se hace demostrando
la presencia de IgE específico
contra un alergeno
alimentario y el desarrollo de
signos y síntomas
reproducibles tras la
exposición a dicho alergeno
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Diagnóstico de APLV no mediada por IgE
ELIMINACION
Síntomas
cesan
(3 – 5 días)
PROVOCACION
Síntomas
reaparecen
(1 – 4 semanas)
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
AA no mediada por IgE
1. La sensibilización a proteínas
alimentarias ocurre por
mecanismos inmunológicos no
dependientes de anticuerpos
2. La AA no mediada por IgE se
diagnostica por síntomas/signos
que se resuelven evitando el
alimento sospechoso (prueba de
eliminación) y reaparecen
después de re-exposición a este
alimento (prueba de
provocación).
Diagnóstico endoscópico de APLV
Rectosigmoides: Eritema focal, mucosa
friable , aumento de la nodularidad
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Rectosigmoides: Hiperplasia nodular y
erosiones circunscritas
Diagnóstico histológico de APLV
1. Una evidencia histológica (o alguna otra
evidencia biológica equivalente) de una
respuesta inmunológica específica que
se demuestra durante la exposición al
alimento sospechoso y que desaparece
al eliminar dicho alimento de la dieta del
paciente, se acepta para el diagnóstico
de AA no mediada por IgE.
2. Los eosinófilos son parte integral del
sistema inmunológico de la mucosa
gastrointestinal. La inflamación del
tracto gastrointestinal con intensa
infiltración eosinofílica en la mucosa
se acepta como evidencia histológica
de AA no mediada por IgE.
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Eosinófilo humano maduro y su contenido
Gránulo primario,
contiene citokinas
Gránulos secundarios,
contienen 4 tipos de
proteínas básicas:
1) Proteína Básica
Principal (MBP)
2) Proteína Catiónica de
Eosinófilo (ECP),
3) Peroxidasa de
Eosinófilo (EPO) y
4) Neurotoxina Derivada
de Eosinófilo (EDN)
Liposoma, contiene
factor activador de
plaquetas
Núcleo
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
A
B
Imagen en microscopio electrónico de transmisisón: (A) Eosinófilo intacto de
esputo. Se ven los gránulos densos característicos. (B) Gránulo denso intacto y
gránulo translúcido (degranulado). EDN, eosinophil-derived neurotoxin; ECP,
eosinophil cationic protein; EPO, eosinophil peroxidase; MBP, major basic protein.
Kim CK. Eosinophil-derived neurotoxin: a novel biomarker for diagnosis and
monitoring of asthma. Korean J Pediatr. 2013;56:8-12. PubMed 23390439
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Análisis inmunohistoquímico de mucosa
bronquial en un paciente con asma leve
Epitelio intacto
Membrana
basal
Eosinófilos no
degranulados
conteniendo
Proteína
Catiónica de
Eosinófilo
No hay
Proteína
Catiónica de
Eosinófilo
extracelular
Adaptado de Bousquet J et al. NEJM 1990 (323):1033-9
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Análisis inmunohistoquímico de mucosa
bronquial en otro paciente con asma grave
Epitelio en
descamación
Membrana
basal
Eosinófilo con
gránulos de
Proteína
Catiónica de
Eosinófilo
Eosinófilos
degranulados
Proteína
Catiónica de
Eosinófilo
extracelular
Adaptado de Bousquet J et al. NEJM 1990 (323):1033-9
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Diagnóstico de AA basado en marcadores fecales
• Es posible detectar y medir con bastante precisión la
concentración fecal de las proteínas catiónicas producidas
y secretadas por los eosinófilos activados durante un
proceso alérgico que ocurre en la mucosa intestinal.
• Una de estas proteínas es la neurotoxina derivada del
eosinófilo (EDN, por sus siglas en Inglés).
• Observaciones hechas por el autor muestran claramente
niveles elevados de EDN fecal en pacientes con síntomas
sugestivos de alergia alimentaria, que descienden durante
la prueba de eliminación y se elevan nuevamente durante
la prueba de provocación.
• Es plausible utilizar la medición del nivel fecal de EDN para
el diagnóstico y seguimiento de la alergia alimentaria
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Tratamiento enzimático de la proteína de leche de
vaca: niveles de hidrólisis
El producto es extensamente hidrolizado si los péptidos pesan < 1,500 daltons
Fórmula
Estándar
Fórmula parcialmente
hidrolizada
Proteínas
Fórmula extensamente
hidrolizada
Peptidos
Es hipoalergénico si está probado clínicamente (ensayos clínicos)
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Fórmula de
amino-ácidos
Amino Acidos
Fórmulas disponibles en el mercado peruano para
tratamiento de APLV
Nutramigen®
Pepti Junior®
Blemil plus arroz®
Alimentum®
Caseína
extensamente
hidrolizada +
supp aa libres
Proteína de
suero
extensamente
hidrolizada
Proteína de arroz
parcialmente
hidrolizada + supp
aa libres
Caseína
Amino
extensamente ácidos
hidrolizada + libres
supp aa libres
MCT (%
del total)
No
50%
Si (%?)
33%
5%
No
Libre de
palmooleína
?
?
?
Si
?
?
DHA/AA
Si
Sí
?
Si
Si
Si
Lactosa
No
No
No
No
No
No
Proteína
Neocate®
Puramino®
Amino
ácidos
libres
Datos obtenidos de información de dominio público disponible en Internet, s.e.u.o.
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Resumen
1. La alergia alimentaria (AA), en particular APLV, es un trastorno cada vez más frecuente
que afecta la calidad de vida de las familias con niños.
2. La enfermedad ocurre por exposición a proteínas alergénicas (p.ej.,PLV) cuando el
intestino está muy permeable – esta proteína puede llegar al intestino directamente en
niños que no toman LM o por medio de la LM si la mamá ingiere lácteos.
3. La AA se presenta en una variedad de formas clínicas, generalmente con síntomas
gastrointestinales, que no son específicos o exclusivos de esta enfermedad.
4. La AA en la infancia es generalmente no-mediada por IgE y el diagnóstico no se hace
mediante pruebas cutáneas ni de sangre, si no mediante pruebas sucesivas de
eliminación y provocación.
5. Los eosinófilos tienen una participación importante en la patogénesis de la alergia no
mediada por IgE. La detección y cuantificación de estas células (en biopsias de tejidos)
o de sus productos específicos (por ejemplo EDN) en muestras biológicas como heces,
sangre u orina sirven para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad.
6. Hecho el diagnóstico, el manejo se hace eliminando la ingesta del alimento implicado
en el niño o en la mamá si está lactando, tratando de preservar la LM lo más posible.
7. El pronóstico es bueno en la gran mayoría de casos. Muy pocos niños continúan con el
problema después del año o dos años de edad.
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016