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SEMINARIO 80: INFECCIONES BACTERIANAS Y EMBARAZO Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Contenido Sífilis Listeria Chlamydias Sifilis Generalidades Treponema pallidum, espiroqueta que se adhiere a la superficie celular recubriendose por frinonectina del huesped, lo que la protege de la fagocitosis y lisis por complemento Incubación promedio de 21 días, depende del inóculo Sífilis primaria: chancro en el sitio de la inoculación, adenopatías locales (hasta 6-8 semanas) Sífilis secundaria: 6-8 semanas post chancro, manifestaciones generales, mucocutaneas y parenquimatosas, manifestaciones de la respuesta inmune, remite en 2-6 semanas y comienza la fase latente, recaídas en un 24 % a los 4 años Sífilis terciaria: complicaciones cardiovasculares, neurológicas, auditivas, lesiones gomosas en piel, visceras o hueso. Sífilis tardía: 33% de los pacientes no tratados, compromete los vasa vasorum de aorta y SNC Sífilis congénita Por contagio en cualquier etapa del embarazo Precoz: manifestaciones antes de 2 años, similar a sífilis secundaria grave Tardía: manifestaciones después de 2 años, similar a sífilis terciaria Perinatal: por contacto con chancro en el canal del parto. Evolución igual al adulto Vías de transmisión: contacto sexual (contacto con lesiones 1ras o 2 ras), sanguínea, transplacentaria Clínica: Primaria: chancro, adenopatía satélite Secundaria: exantema polimorfo maculopapular palmo-plantar, placas mucosas, compromiso SNC Terciaria: cardiovasculares, neurológicas, auditivas, gomas en piel, hígado, hueso y vasos Sífilis connatal Emergencia médica Riesgo de infección fetal en enfermedad reciente: 75-95%, a los dos años 30% 4-8 casos/100000 NV El daño se produce en el II trimestre Mayor frecuencia de contagio (por mayor bacteremia) en el I y II trimestre Sífilis connatal Aborto espontaneo 25% Mortinato 25% Sífilis temprana o tardía 50% (mortalidad 2050%) Sífilis congénita (temprana o tardía) Sífilis congénita Precoz Asintomático 2/3 de los casos Sintomático Bajo peso al nacer o RCIU Hidrops fetal Periostitis Osteocondritis Ictericia Exantema maculopapular Lesiones bulosas Hepatoesplenomegalia LCR anormal Rinitis purulenta 30-70% 5-10% 20-60% 80-90% 60-90% 10-50% 5-10% 60-90% 20-60% 4-50% Hepatoesplenomegalia: refleja falla hepática, hematopoyesis extramedular, falla cardiaca, hidrops Anemia, trombocitopenia, leucopenia y leucocitosis Placentomegalia (> 5 cm de grosor) Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53 Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53 Tardía Dientes de Hutchinson Queratitis intersticial bilateral Neurosífilis: paresias, tabes dorsal Hipoacusia neural Artritis de rodillas Alteraciones esqueléticas Nariz en silla de montar Perforación del paladar Protuberancia frontal Mandíbula predominante Diagnóstico Microscopía de campo oscuro (lesiones, placenta, secreciones) Serología Treponémicas Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes: FTA-ABS Microaglutinación de T. Pallidum: MHA-TP No treponémicas VDRL (muy sensible pero inespecífico) • Falsos negativos por exceso de antígeno • Falsos positivos: 25% errores técnicos, 75% otras patologías RPR (cualitativo) Abarzúa F et al. Pesquisa de sífilis congénita al momento del parto:¿Suero materno o sangre de cordón? Rev Chil Infect 2008; 25 (3): 155-161 Diagnóstico de infección connatal VDRL + en RN > 4 veces el materno VDRL que permanece en el tiempo o aumente los títulos VDRL + en LCR FTA-ABS + o MHA-TP + Manejo Seguimiento serológico materno I y III trimestre pruebas no treponémicas a toda embarazada Control post tratamiento a toda embarazada Con serología +, solicitar prueba treponémica, cuantificar títulos y examen a la pareja Madre con antecedente de tratamiento y con títulos no treponémicos <1/4 controlar en 1 mes Biopsias de placenta, cordón en toda madre con serología + Descartar otras ETS Notificación obligatoria Tratamiento PNC benzatina 2400000 UI im/semana x 2 veces en sífilis temprana y x 3 veces en sífilis tardía Eritromicina 2g/día x 14 días (mal paso placentario) Neonatal <7 días: PNC G 100000 U/kg/día ev x 10 días 7-28 días: PNC G 150000 U/kg/día ev en 3 dosis x 10 días 28 días: PNC G 200000-300000 U/kg/día en 4 dosis x 10 días Listeria Listeria Bacilo gram + Ampliamente distribuida en la tierra, vegetales, y es parte de la flora fecal de muchos mamíferos 1-15% de portación intestinal Llega al hombre por ingestión de alimentos contaminados (vegetales, leche y derivados, aves, carnes, etc) Asintomática o gastroenteritis Formas severas en inmunodeprimidos y embarazadas (bacteriemia, meningitis y endocarditis 12/100000 embarazadas 17 veces mas frecuente en embarazadas Abarca K. Infecciones en la mujer embarazada transmisibles al feto. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S41 - S46 Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603 Cuadro clínico Fiebre Mialgias Artralgias Cefalea Dolor lumbar Signos meningeos SDR Sepulveda C et al. Síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a listeriosis del embarazo. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(10):633-8 Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 Factores de riesgo Uso de corticoterapia Diabetes mellitus Lupus eritematoso sistémico VIH Inmunodepresión Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 La bacteria infecta la placenta y pasa a la sangre fetal Esta en duda la via ascendente, ya que no existe mayor incidencia en mujeres portadoras de listeria vaginal Se han reportado casos que relacionan la portación de listeria vaginal con aborto Muerte fetal en el 22% de los casos (24,5-46,5%) Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603 Granulomatosis infantoséptica (abscesos en hígado, placenta, piel, cerebro, bazo, riñones, pulmones, suprarenales y tracto gastrointestinal) Fetos que sobreviven tienen riesgo de desarrollar sepsis precoz asociada a PP o sepsis tardía Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603 Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603 Manifestaciones en RN Precoz: antes de 5 días Alteraciones de la termorregulación, SDR Meningitis Meconio Fiebre Letargia Ictericia Rush cutaneo Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 Diagnostico mediante hemocultivos, LCR y LA PCR ha demostrado ser la mejor herramienta diagnóstica, en LA, LCR y sangre Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603 Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002 Tratamiento: ampicilina, a dosis altas, igualmente en el recién nacido, asociado a gentamicina Cefalosporinas y clindamicina no son efectivos Prevención: No comer carne cruda o mal cocida Lavado cuidadoso de frutas y vegetales Mantener la carne cruda lejos de otros alimentos No consumir leche no pasteurizada. Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603 En las mujeres embarazadas e inmunodeprimidos se agregan: Evitar el consumo de quesos blandos (tipo Camembert, Roquefort, etc) Evitar consumo de embutidos y comidas rapidas Evitar el consumo de delicatessen (o cocinarlas antes de consumir) Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Prevalencia 2-37% En Chile 5% de portación en mujeres gestantes y 35% en mujeres que se atienden en centros de ETS Diagnóstico con cultivo (gold stardard) Baja sensibilidad (70-85%) y sólo está disponible en centros muy especializados Técnicas inmunológicas, como IFD (S 60-93% E 94-99% ) o ELISA Técnicas moleculares Hibridación con sondas S 77-95% E 98% PCR S 75 y 97% E 99% Cuadro clínico materno Procesos inflamatorios pelvianos (PIP) Uretritis Salpingitis Embarazos ectópicos Infertilidad Endometritis post parto Cuadro clínico en el RN Muerte fetal Partos prematuros RCIU Conjuntivitis Neumonía Transmisión al hijo durante el parto, en especial en parto vaginal (transmisión 50-70%) en cesárea con RPM (transmisión 20%) Estudiar y tratar a la pareja Manejo Screening anual de las mujeres menores de 25 años sexualmente activas y de las mayores de 25 años con factores de riesgo Tratamiento: Azitromicina 1 g por una vez Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días Terapias alternativas Eritromicina 500 mg cada 6 horas, ofloxacina 300mg cada 12 horas, levofloxacina 500 mg al día, todos durante 7 días Embarazada Eritromicina o amoxicilina durante 7 días Eritromicina mitad dosis diaria de durante 14 días o azitromicina en dosis única En el embarazo están contraindicadas doxiciclina, ofloxacina, levofloxacina y eritromicina estolato. Azitromicina se considera segura en el embarazo. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53 Abarzúa F et al. Pesquisa de sífilis congénita al momento del parto:¿Suero materno o sangre de cordón? Rev Chil Infect 2008; 25 (3): 155-161 Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603 Abarca K. Infecciones en la mujer embarazada transmisibles al feto. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S41 - S46 Sepulveda C et al. Síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a listeriosis del embarazo. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(10):633-8 Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002