Download Protocolo – Dieta Cetogénica

2 GUÍA NUTRICIONAL
CON DIETA
CETOGÉNICA EN
PACIENTES CON
EPILEPSIA
REFRACTARIA Realizado por:
Angie Vargas Calvo
Rebeca Víquez Murillo
2013
Tabla de contenidos
Introducción ........................................................................................................ 182 Evidencia de la efectividad de la dieta cetogénica como terapia ........................ 183 Objetivo del protocolo con dieta cetogénica ........................................................... 186 Dirigido a: ..................................................................................................................... 186 Protocolo con dieta cetogénica ........................................................................ 187 A) Previo al inicio de la dieta ............................................................................... 188 B) Al ingreso de la dieta ....................................................................................... 189 C) Durante el tratamiento con dieta cetogénica ............................................... 191 Iniciación de la terapia según tipo de dieta cetogénica ................................. 193 A) Dieta cetogénica clásica ................................................................................. 193 B) Dieta de Atkins modificada ............................................................................. 197 C) Dieta cetogénica con TCM y TCM combinada ............................................ 199 D) Dieta cetogénica con bajo índice glicémico ................................................. 203 Efectos adversos más comunes relacionados con la aplicación de la dieta
cetogénica y solución nutricional .............................................................................. 205 Recomendaciones.............................................................................................. 207 Bibliografía .......................................................................................................... 209 ANEXOS .............................................................................................................. 212 ANEXO 1: Tabla de control de cetosis y crisis .............................................................. 213 ANEXO 2: Escala de calidad de vida en niños (as) con epilepsia ............................. 214 ANEXO 3: Criterios de Huttenlocher para la respuesta anticonvulsiva ..................... 217 ANEXO 4: Ejemplo de cálculo para dieta cetogénica clásica 4:1 .............................. 218 ANEXO 5: Dieta Modificada de Atkins ........................................................................... 227 ANEXO 6: Ejemplo de Dieta Cetogénica con TCM ...................................................... 230 ANEXO 7: Dieta Cetogénica con Bajo Índice Glicémico ............................................. 234 ANEXO 8: Lista de alimentos según índice glicémico .......................................... 237 Introducción
La historia del uso de la dieta cetogénica se remonta a principios del año 1920 en
Estados Unidos cuando se buscaba una solución a las constantes convulsiones de
un niño con epilepsia resistente a diversos medicamentos. Conklin, médico
osteopático, propuso un régimen de ayuno en el cual observó una mejoría en la
frecuencia e intensidad de las crisis del niño, sin embargo, este efecto se inhibía
con el consumo de alimentos, por lo que buscó ayuda de otros colegas de los
cuales Howland dio inicio al uso clínico de la dieta cetogénica como tratamiento en
el Hospital John Hopkins (Sell, 2003).
En el año 1921 se publica uno de los primeros artículos en el que se indicó el
posible mecanismo de acción de la cetosis y acidosis del ayuno como efecto
anticonvulsivantes para tratar a pacientes con epilepsia refractaria, tras esta
publicación la terapia pasó a llamarse dieta cetogénica (Morenos, Oliveros, Cano,
Antonini, De las Heras y Mateos, 2002).
Según Raimann, Marín, Burón, Devilat y Ugalde (2007) la dieta cetogénica es una
dieta alta en grasa, adecuada en proteínas y muy baja en carbohidratos, lo que
permite utilizar como primera fuente de energía los cuerpos cetónicos producto de
la oxidación de ácidos grasos al no haber un adecuado aporte de carbohidratos
que el cuerpo pueda metabolizar en glucosa. Los tipos de dieta cetogénica que
182 hay son: la Clásica, TCM, TCM combinada, Atkins modificada y Bajo índice
glicémico.
e
Evidencia de la efectividad de la dieta cetogénica como terapia
Se analizaron 65 artículos científicos en relación a la aplicación y efectividad de la
dieta cetogénica en niños (as) y adolescentes con epilepsia refractaria en los
cuales se encontró que esta terapia es eficaz en la disminución de la frecuencia de
crisis convulsivas, así como mejoría cognitiva en el estado de alerta, sueño, nivel
de atención e interacción social y la disminución o eliminación de los fármacos
antiepilépticos.
En la siguiente tabla se muestran los datos de cinco publicaciones por tipo de
dieta cetogénica:
Tabla 1: Resumen de los resultados en la reducción de crisis convulsivas
según tipo de dieta cetogénica
Autor
Título
Tipo de dieta
Población
15 niños, 7
Moreno,
J;
Oliveros, L;Cano,
Dieta cetogénica:
L;
Fundamentos
Antonini,
R;
De las Heras, S
Resultados.
y
TCM
combinada
niños
y
8
niñas
entre
los 18 meses
y
9
años
diagnostica-
y Mateos, F.
dos
con
síndrome de
Resultados
A los seis meses
de
iniciada
la
dieta la mitad de
los niños había
logrado
reducir
más del 50% el
número de crisis
convulsivas,
de
los cuales la
Continúa…
183 Autor
Título
Tipo de dieta
Población
Lennox
Gastaut.
Resultados
Bergqvist,
C;
Fasting
versus
Clásica 4:1 de
48 pacientes
mitad no tenía
ninguna crisis o
alguna muy
A los 3 meses en
Schall,
J;
gradual initiation
inicio gradual y
(34 hombres
la dieta de inicio
of the ketogenic
rápido
y 14mujeres)
rápido
con
58%obtuvo
Gallagher,
P;Cnaan,
A
y
Stallings, V.
diet:
a
edades
una
prospective,
entre
randomized
años,
crisis
mediana de
29%
5.3 años.
90% y 21% se
clinical
trial
of
efficacy.
1-14
el
reducción de las
>50%,
mayor
al
mantuvo libre de
crisis. En la dieta
de inicio gradual
a los tres meses
el 67% obtuvo
una
redu-cción
de >50%, el 46%
más del 90% y
21
%
se
mantuvo libre de
crisis.
Muzykewicz,
Lyczkowski,
Memon,
Conant,
Pfeifer,
H
Thiele, E.
D;
D;
N;
K;
y
Efficacy, safety,
and tolerability of
the low glycemic
index treatment
in
pediatric
epilepsy.
Dieta
76 pacientes
Una
cetogénica con
con
edades
de >50% en las
bajo índice
de
1.5-22
glicémico
años.
reducción
crisis
fue
observada
en
42% 50%, 54%,
64% y 66% de
los pacientes a
los 1, 3, 6, 9 y 12
meses,
respectivamente.
Galván-Manso,
Dieta cetogénica:
M; Arellano, M;
¿una alternativa
TCM
Sans, A;
Seis
En cuatro de los
pacientes
pacientes
con edades
un buen control
hubo
Continúa…
184 Autor
Título
Tipo de dieta
Población
Resultados
Sanmartí,
F;
válida en epilep-
entre
2-11
Gómez,
L;
sia refractaria?
años
con
varios
tipos
presentaron
de epilepsia
variaciones
todas
significativas en
Vernet,
A
y
Campistol, J.
refra-
ctarias
de las crisis y en
dos
no
se
al el número de las
tratamiento.
crisis
pero
apreciada
fue
una
mejoría cognitiva
Prospective study
30 niños: 19
of the modified
E;
Atkins
Dorward,
J;
combination with
Atkins
y
a ketogenic liquid
modificada
Turner,
Pyzik, P.
Z
diet
mujeres y 11
Kossoff,
in
supplement
hombres con
edades entre
3-16
años
(edad media
during the initial
de 7 años)
month.
Al 1 mes 24
(80%) tuvo una
reducción
de
>50% de los que
11 (37%) tuvo
>90% incluyendo
4
que
se
encontraban
libres de crisis.
Después de 2
meses, 21 (70%)
mejoró en >50%
de los que 13
(43%)
tuvo
>90% incluyendo
3 (10%) que
estaban libres de
crisis.
Fuente: Vargas, A y Víquez, R, 2013.
De la tabla anterior se puede deducir que la dieta cetogénica clásica y sus
variantes resultan efectivas tanto en niños (as) como adolescentes, pues en los
artículos mencionados hubo una reducción de más del 50% de las convulsiones
desde los primeros tres meses de haberse iniciado el tratamiento.
185 El presente documento consiste en un protocolo para la aplicación segura y eficaz
de la dieta cetogénica como tratamiento alternativo en pacientes con epilepsia
farmacorresistente dirigida a los profesionales en el área de la nutrición y
neurología que laboren en el sector salud costarricense.
Objetivo del protocolo con dieta cetogénica
Brindar una herramienta dietoterapeútica a profesionales en el campo de la
nutrición y neurología que permita la utilización de la dieta cetogénica como
terapia alternativa en pacientes con epilepsia refractaria para la reducción en la
frecuencia de las crisis convulsivas.
Dirigido a:
Profesionales que laboran en el campo de la Nutrición, Médicos Generales,
Pediatras, Neurólogos, enfermeros y otros profesionales de apoyo.
186 Protocolo con dieta cetogénica
El tratamiento con dieta cetogénica, si bien es eficaz en pacientes con epilepsia
refractaria, no todos son candidatos debido a la presencia de afecciones que
impidan la aplicación segura y efectiva de la misma.
En el siguiente cuadro se pueden observar a los pacientes a los cuales se les
indica y contraindica el tratamiento:
Indicación
- Deficiencia
Contraindicación
de
piruvato
deshidrogenasa (PDH)
- Deficiencia
del
transportador
de
glucosa (GLUT-1)
- Síndromes como: Lennox- Gastaut,
West, Doose, Dravet, Rett, LaudauKleffner.
(Encefalopatía
- Trastornos
de
la
epiléptica
refractaria inducida por fiebre)
(acidurias orgánicas)
- Trastornos
de
la
oxidación
mitocondrial de ácidos grasos
- Deficiencia múltiple de acetil-CoA
- Defectos de la cadena respiratoria
mitocondrial (I; IV, I y IV y II)
- Sindrome con Punta-onda continua
- Enfermedad con cuerpos de La fora
- Aciduria glutárica tipo II
- Deficiencia
de
piruvato
fosfato
- Infecciones por más de tres días
- Deficiencia de fosfofructoquinasa
- Estado de mal epiléptico
- Deficiencia primaria y secundaria de
deshidrogenasa
- Glucogenosis tipo IV
del sueño (POCS)
- Porfiria aguda intermitente
carnitina
- Displasias corticales
- Enteritis
- Fiebres altas
- Infecciones respiratorias
- Inhabilidad
para
mantener
nutrición adecuada
- Panencefalitis esclerosante subaguda
Fuente: Grupo de estudio internacional de la dieta cetogénica, 2009.
187 cetogenesis
deshidrogenasa
- Esclerosis tuberosa
- FIRES
- Deficiencia de piruvato carboxilasa
una
Es necesaria la supervisión tanto neurológica como nutricional de los pacientes,
previo al inicio de la dieta y durante la misma.
A) Previo al inicio de la dieta
1. Valoración neurológica
Es necesario la valoración clínica previa al ingreso al tratamiento con dieta
cetogénica por parte de un neurólogo que incluya:
-
Estudio electoclínico y etiológico de la epilepsia.
-
Establecer el esquema farmacológico que ha tomado y está recibiendo el
paciente.
-
Solicitar a los padres un registro del número y características de las crisis
convulsivas durante el mes previo al inicio de la dieta.
-
Establecer el grado de desarrollo psicomotor y su situación funcional.
-
Evaluación bioquímica que incluya hemograma completo, glucemia, perfil
lipídico, urea, creatinina, electrolitos (bicarbonato sérico, calcio, zinc,
selenio, magnesio, sodio, potasio y fosfato), función renal y hepática en
sangre (con
albúmina, AST, ALT, NU, creatinina), proteinograma,
vitaminas, nivel de drogas anticonvulsivas, perfil sérico de acilcarnitina y
aminoácidos séricos, gasometría, coagulación; en orina sedimento e índice
de Ca/Cr.
-
Explicación a los padres acerca de la dieta cetogénica como opción en el
tratamiento antiepiléptico: ventajas, expectativas y efectos adversos.
22, 24)
188 (10, 11,
2. Valoración nutricional
El profesional en nutrición previo al ingreso de la dieta se encargará de:
-
Explicar detalladamente a los padres o encargados lo relacionado a la dieta
en cuanto a: en qué consiste la dieta, tipos de dieta según las
características de los pacientes, formas de administración, expectativas,
cambios en el patrón alimentario, efectos adversos a corto y a largo plazo
-
Entrega de material educativo en lo que concierne a la dieta.
-
Solicitar a los padres una encuesta nutricional de tres días, lista de
alimentos preferidos, horarios de las comidas, alergias, aversiones e
intolerancias.
-
Indicar que previo al ingreso se ha de reducir la ingesta de carbohidratos
mediante la disminución de cereales como pan, arroz, pasta, entre otros. (10,
11, 22, 24)
B) Al ingreso de la dieta
1. Valoración neurológica
-
EEG de vigilia y sueño
-
Recogida de calendario y crisis epilépticas
-
Evaluación bioquímica en el caso de que la realizada previa al ingreso de la
dieta tenga más de una semana.
-
Entrega a los padres o encargados de hoja de control de cetosis/crisis.(10, 11)
189 2. Valoración nutricional
-
Evaluación
antropométrica
que
incluya
peso,
talla,
indicadores
antropométricos (P/T, T/E y P/E, IMC), pliegues cutáneos, perímetro
cefálico en niños menores de dos años.
-
Exploración física
-
Selección y cálculo de plan nutricional personalizado tomando en cuenta la
edad, sexo, grado de actividad física, situación socioeconómica, estado
nutricional, hábitos dietéticos y principalmente que permita el crecimiento y
desarrollo normal de los pacientes.
-
identificar el contenido de carbohidratos de los fármacos, pastas dentales,
enjuagues bucales y productos que no estén exentos de derivados del
azúcar como el sorbitol, manitol, xilitol, maltitol, monohidrato de lactitiol,
dextrinas, lactosa, galactosa, maltosa, fructosa, policosa, dextrosa y
glucosa,
y
edulcorantes
que
contienen
pequeñas
cantidades
de
carbohidratos como Equal, NutraSweet, entre otros. (24)
-
Recomendar al médico la suplementación con multivitamínico, calcio,
magnesio, zinc, hierro, selenio, ácido fólico, vitamina D, L-carnitina y
elementos traza.
-
Educación nutricional: selección de los alimentos, lectura de etiquetas
nutricionales, pesaje de los alimentos, técnicas de cocción y presentación,
hábitos alimentarios. (10, 11, 22, 24)
190 C) Durante el tratamiento con dieta cetogénica
1. Valoración neurológica
-
Al mes de iniciada: Análisis de hoja de cetosis/crisis (ver anexo 1) y
valoración clínica general.
-
A los tres meses: EEG en vigilia y sueño, análisis hoja de cetosis/crisis y
valoración clínica general y bioquímica.
-
A los seis meses: EEG en vigilia y sueño, análisis hoja de cetosis/crisis,
ecografía renal, valoración clínica general, bioquímica y oftalmológica,
evaluación semestral de las concentraciones séricas de los fármacos
antiepilépticos.
-
A los nueve y doce meses: EEG en vigilia y sueño, análisis hoja de
cetosis/crisis, ecografía renal, valoración clínica general, bioquímica y
oftalmológica.
-
Anualmente: EEG en vigilia y sueño, análisis hoja de cetosis/crisis,
ecografía renal, valoración clínica general, bioquímica y oftalmológica,
densitometría ósea, escala de calidad de vida (ver anexo 2), valoración de
vitaminas liposolubles, B12, ácido fólico, zinc y selenio, electrocardiograma
cada dos años. (10, 11, 22, 24)
2. Valoración nutricional
-
Los resultados en cuanto a la efectividad de la dieta cetogénica en el
control de las crisis convulsivas se deben evaluar según los criterios de
Huttenlocher (ver anexo 3).
191 -
Al mes de iniciada: Control dietético nutricional, control de crecimiento y
desarrollo por medio de evaluación antropométrica y análisis de hoja de
cetosis/crisis. Si es necesario revalorar y calcular la dieta en caso de: bajos
niveles de cetosis y efectos adversos graves.
-
A los tres meses: Control dietético nutricional, sugerir al médico una
analítica completa con cuerpos cetónicos y β-hidroxibutirato en sangre,
interpretación de la analítica completa, evaluación antropométrica con el fin
de evaluar el crecimiento y desarrollo y análisis de hoja de cetosis/crisis. Si
es necesario revalorar y calcular la dieta en caso de: bajos niveles de
cetosis, efectos adversos graves y/o poco control de las crisis convulsivas.
-
A los seis, nueve meses y más de un año: Control dietético nutricional,
sugerir al médico una analítica completa con cuerpos cetónicos y βhidroxibutirato en sangre,
interpretación de la analítica completa,
evaluación antropométrica con el fin de evaluar el crecimiento y desarrollo y
análisis de hoja de cetosis/crisis. Si es necesario revalorar y calcular la
dieta en caso de: bajos niveles de cetosis, efectos adversos graves y/o
poco control de las crisis convulsivas.
-
A los dos años en conjunto con equipo multidisciplinario valorar la
suspensión del tratamiento o mantenimiento del mismo para observar
resultados a largo plazo, respetando la decisión de los familiares.
24)
192 (10, 11, 22,
Iniciación de la terapia según tipo de dieta cetogénica
En este apartado se detallan los pasos a seguir en cada uno de los tipos de dieta
cetogénica durante los primeros días para su administración. El orden en que se
presentan es: dieta cetogénica clásica, Atkins modificada, TCM y combinada y
bajo índice glicémico
A) Dieta cetogénica clásica
La dieta cetogénica clásica aporta el 90% de la energía en forma de grasa y el
10% restante entre carbohidratos complejos y proteínas.
(22)
Las grasas en su
mayoría corresponden a triglicéridos de cadena larga. La proporción entre grasas
y proteínas + carbohidratos puede variar desde 2:1 hasta 5:1, siendo más
utilizadas la 3:1 y la 4:1. Hay dos formas de inicio, el rápido en el cual se aplica
ayuno y el lento sin la necesidad del ayuno. (1)
En la siguiente figura se puede apreciar el aporte en porcentaje de los
macronutrientes de la dieta cetogénica clásica.
Figura 1: Porcentaje de los macronutrientes en la dieta cetogénica clásica
4% 6% Grasa Carbohidratos Proteínas 90% Fuente: Vargas y Víquez, 2013
193 Aplicación dietética de la dieta cetogénica clásica con inicio rápido
-
Día 0: Se realiza una cena baja en carbohidratos. No se realiza colación
nocturna solamente se dan líquidos sin energía para hidratación y sugerir al
médico controlar la glucemia cada 4-6 horas.
-
Día 1: Se somete al paciente a un ayuno de 24-48 horas, los líquidos se
administran en un 80% de los requerimientos de la ingesta de líquidos y
sugerir al médico controlar la glucemia cada 4-6 horas.
-
Día 2: Se inicia la dieta cuando los niveles de cetonas en orina sean de 4+
(niveles altos), el aporte energético corresponde a un tercio del
requerimiento diario estimado dividido en tres tiempos de comida con una
proporción invariable de 4:1 y sugerir al médico monitorear la glucemia
después de cada comida así como también antes de acostarse y a las dos
de la mañana.
-
Día 3: La dieta se avanza a 2/3 del aporte energético divido en tres tiempos
de comida y se monitorea la glucemia después de cada comida y a las dos
de la mañana.
-
Día 4: Se da el 100% del requerimiento energético divido en los tres
tiempos de comida, sugerir al médico realizar la glucemia después de cada
comida y a las dos de la mañana.
-
Día 5: Al paciente se le brinda el desayuno, al terminar se sugiere
monitorear la glucemia y se le da la salida del centro hospitalario. Posterior
a esto el tratamiento se le continúa en el hogar. (1, 5, 11, 13, 15, 20, 21, 29)
194 Notas:
* Pesar al paciente diariamente antes del desayuno.
*El requerimiento energético se debe estimar a partir del promedio entre la ingesta
diaria del niño durante los tres días del recordatorio y las RDA. De esto se da un
75% si el niño está encamado y un 90% si tiene una actividad física normal.
*Al realizar el plan de alimentación se debe hacer con base en las listas de
composición de alimentos del INCAP, por lo tanto los alimentos deben ser
pesados para cumplir con la cantidad exacta en gramos de macronutrientes (ver
ejemplo de cálculo en anexo 4).
*Si hay hipoglucemia (<40 mg/dl) administrar de 20-30 ml de jugo de naranja o
manzana y proseguir la dieta.
*A los pacientes menores de cuatro años se les debe incluir una merienda dentro
del plan de alimentación.
*Recomendar monitorear los niveles de cetonas en orina cada 4-6 horas, el βhidroxibutirato cada 12 horas.
*Educar a los padres y encargados sobre la medición y pesaje de los alimentos.
*Adecuar el consumo de líquidos posterior a las seis semanas del egreso del
paciente.
*Recomendar la medición de cetonas a partir de la segunda semana de 2-3 veces
*Al mes de iniciada la dieta evaluar a los niños vía telefónica solicitando a los
padres o encargados: el control de cetosis en orina mediante el uso de tiras
reactivas y crisis convulsivas con la hoja de control de crisis/cetosis, peso, talla,
características de la dieta y presencia de efectos adversos.
Aplicación dietética de la dieta cetogénica clásica con inicio lento
-
Día 0: Se realiza una cena baja en carbohidratos seguido de una colación
nocturna. Se sugiere al médico monitorear la glucemia de cada 4-6 horas.
195 -
Día 1: Desde el primer día se brinda el 100% del requerimiento energético
del paciente
en una proporción 1:1. Sugerir al médico monitorear la
glucemia cada 4-6 horas.
-
Día 2: La dieta se avanza a la proporción
2:1 y se recomienda la
monitorización de la glucemia después de cada tiempo de comida, antes de
dormir y a las dos de la mañana.
-
Día 3: Se brinda el 100% del requerimiento energético del paciente en una
proporción 3:1 y se sugiere al médico la monitorización de la glucemia
después de cada tiempo de comida y a las dos de la mañana.
-
Día 4: Se brinda el 100% del requerimiento energético del paciente en una
proporción 4:1 y se sugiere al médico la monitorización de la glucemia
después de cada tiempo de comida y a las dos de la mañana.
-
Día 5: Al paciente se le da el desayuno, al terminar se sugiere monitorear la
glucemia y se le da la salida del centro hospitalario. Posterior a esto el
tratamiento se le continúa en el hogar. (1, 5, 11, 13, 15, 20, 21, 29)
Notas:
* Pesar al paciente diariamente antes del desayuno.
*El requerimiento energético se debe estimar a partir del promedio entre la ingesta
diaria del niño durante los tres días del recordatorio y las RDA. De esto se da un
75% si el niño está encamado y un 90% si tiene una actividad física normal.
*Al realizar el plan de alimentación se debe hacer con base en las listas de
composición de alimentos del INCAP, por lo tanto los alimentos deben ser
pesados para cumplir con la cantidad exacta en gramos de macronutrientes.
*Si hay hipoglucemia (<40 mg/dl) administrar de 20-30 ml de jugo de naranja o
manzana y proseguir la dieta.
196 *A los pacientes menores de cuatro años se les debe incluir una merienda dentro
del plan de alimentación.
*Recomendar monitorear los niveles de cetonas en orina cada 4-6 horas, el βhidroxibutirato cada 12 horas.
*Educar a los padres y encargados sobre la medición y pesaje de los alimentos.
*Recomendar la medición de cetonas a partir de la segunda semana de 2-3 veces
*Al mes de iniciada la dieta evaluar a los niños vía telefónica solicitando a los
padres o encargados: el control de cetosis en orina mediante el uso de tiras
reactivas y crisis convulsivas con la hoja de control de crisis/cetosis, peso, talla,
características de la dieta y presencia de efectos adversos.
B) Dieta de Atkins modificada
Esta variante de la dieta cetogénica se basa en el libro publicado en el año 1992
por el cardiólogo Robert C. Atkins llamado “La nueva revolución dietética del Dr.
Atkins”. Consiste en una modificación en la que no se pretende la pérdida de peso,
el consumo de grasa se recomienda en un 65% del requerimiento energético, la
proteína aporta el 30% y los carbohidratos se limitan el primer mes a 10 gramos
por día aumentando 5 g/d en los siguientes meses, hasta llegar a un límite de 20 a
30 g/d indefinidamente. (6)
No requiere de hospitalización, ayuno, restricción energética ni de líquidos. Es
recomendada en escolares y adolescentes debido a la restrictividad y poca
tolerabilidad por parte de los mismos a la dieta clásica.
En la siguiente figura se puede apreciar el aporte en porcentaje de los
macronutrientes de la dieta de Atkins:
197 Figura 2: Porcentaje de los macronutrientes en la dieta modificada de Atkins
30% Grasa Carbohidratos Proteínas 5% 65% Fuente: Vargas y Víquez, 2013.
Aplicación dietética de la dieta de Atkins modificada
-
Cálculo del requerimiento energético según las RDA.
-
El aporte de las grasas y las proteínas debe ser de un 65% y un 30% del
requerimiento energético diario respectivamente.
-
Inicialmente se restringen los carbohidratos a 10 g/d y durante el primer
mes.
-
Posterior al primer mes se pueden aumentar 5 gramos de carbohidratos al
día hasta llegar a un límite de 20-30 g/d según la tolerancia basada en el
control de las crisis. (4, 7, 8, 9, 27, 28)
Notas:
*Recomendar medir cetonas en orina todos los días la primer semana y a la
segunda semana de 2-3 veces por semana. A partir de la cuarta semana se mide
cuando sea necesario mediante el uso de tiras reactivas y su anotación en la hoja
de cetosis/crisis.
198 *Al mes de iniciada la dieta evaluar a los niños vía telefónica solicitando a los
padres o encargados: el control de cetosis en orina mediante el uso de tiras
reactivas y crisis convulsivas con la hoja de control de crisis/cetosis, peso, talla,
características de la dieta y presencia de efectos adversos.
*Se debe realizar un seguimiento clínico y nutricional a los 3, 6, 9 y 12 meses.
Después del año el control se debe realizar cada seis meses.
*Educar a los padres o encargados en cuánto a la medición de los alimentos.
C) Dieta cetogénica con TCM y TCM combinada
En el año 1971 se ideó otra variante a la dieta cetogénica clásica. Ésta incorpora
el aceite de TCM mejorando el sabor de los alimentos e induciendo a un aumento
en el potencial de cetosis, por su parte se reduce el aporte de grasas y aumenta
las proteínas y carbohidratos, consiste en proporcionar el 60% de la energía como
TCM, un 11% de ácidos grasos de cadena larga, 10% de proteínas y un 19% de
carbohidratos. Posteriormente debido a las complicaciones gastrointestinales
producto del aceite con TCM se realizó una modificación en su aporte a un 30%
del requerimiento energético, 41% de TCL, 10% de proteína y el 19% de
carbohidratos. (12)
En la siguiente figura se observa los porcentajes de macronutrientes de la dieta
cetogénica con TCM y TCM combinada.
199 Figura 3: Porcentajes de macronutrientes de la dieta cetogénica con TCM y
TCM combinada.
19% 19% TCM 10% TCL 60% 11% 30% 10% Proteínas Carbohidratos 41% Fuente: Vargas y Víquez, 2013.
Aplicación dietética de la dieta cetogénica con TCM
-
Día 0: Se debe disminuir el consumo de alimentos fuente de carbohidratos
principalmente dulces, pastas, pan, papas y frutas. La última comida se
debe realizar antes de las seis de la tarde permitiéndose el consumo de
líquidos no calóricos.
-
Día 1: Se admite al paciente al centro hospitalario continuando con el ayuno
de 24-48 horas. Los líquidos se calculan según el peso de cada paciente
para mantener una adecuada hidratación, permitiéndose solo líquidos no
calóricos. Recomendar la monitorización de la glucemia cada 4-6 horas, si
ésta se encuentra por debajo de los 40 mg/dl administrar de 20-30 ml de
jugo de manzana o naranja.
-
Día 2: Se inicia la dieta cuando el paciente logre niveles de cetosis de 2 a
4+, introduciendo 1/3 del total de TCM, realizando aumentos de 10-20 ml/d
200 hasta alcanzar los 2/3 de TCM y así sucesivamente hasta completar las
dosis ideales para cada paciente.
-
Al paciente se le da la salida del centro hospitalario una vez que se le haya
administrado la totalidad del aceite con TCM y la dieta sea bien tolerada.
(2,
12, 16, 26)
Notas:
*Si el aporte del aceite en forma de TCM no es bien tolerado, debe disminuirse a
la mitad y volver a aumentar la dosis más gradual y lentamente.
*Pesar al paciente diariamente antes del desayuno y después del egreso una vez
por semana. En niños menores de dos años tomar el peso de 3 o más veces por
semana.
*El requerimiento energético se debe estimar a partir del promedio entre la ingesta
diaria del niño durante los tres días del recordatorio y las RDA. De esto se da un
75% si el niño está encamado y un 90% si tiene una actividad física normal.
*Al realizar el plan de alimentación se debe hacer con base en las listas de
composición de alimentos del INCAP, por lo tanto los alimentos deben ser
pesados para cumplir con la cantidad exacta en gramos de macronutrientes.
*Sugerir al médico monitorear los niveles de cetonas cada vez que el paciente
orina.
*Si los niveles de cetonas son bajos es necesario disminuir el consumo de
líquidos.
*Educar a los padres y encargados sobre la medición y pesaje de los alimentos.
*Al mes de iniciada la dieta evaluar a los niños vía telefónica solicitando a los
padres o encargados: el control de cetosis en orina mediante el uso de tiras
reactivas y crisis convulsivas con la hoja de control de crisis/cetosis, peso, talla,
características de la dieta y presencia de efectos adversos.
201 Aplicación de la dieta cetogénica con TCM combinada
-
Día 0: Se debe disminuir el consumo de alimentos fuente de carbohidratos
principalmente dulces, pastas, pan, papas y frutas. La última comida se
debe realizar antes de las seis de la tarde permitiéndose el consumo de
líquidos no calóricos.
-
Día 1: Se admite al paciente al centro hospitalario continuando con el ayuno
de 24-48 horas. Los líquidos se calculan según el peso de cada paciente
para mantener una adecuada hidratación, permitiéndose solo líquidos no
calóricos. Recomendar la monitorización de la glucemia cada 4-6 horas, si
ésta se encuentra por debajo de los 40 mg/dl administrar de 20-30 ml de
jugo de manzana o naranja.
-
Día 2: Se inicia la dieta cuando el paciente logre niveles de cetosis de 2 a
4+, introduciendo el aceite con TCM en un 15%. Se realizan aumentos de
10-20 ml/d según el paciente tolere hasta llegar al 30% lo cual es el valor
ideal para cada paciente. (2, 12, 16, 26)
Notas:
*Si el aporte del aceite en forma de TCM no es bien tolerado, debe disminuirse a
la mitad y volver a aumentar la dosis más gradual y lentamente.
*Pesar al paciente diariamente antes del desayuno y después del egreso una vez
por semana. En niños menores de dos años tomar el peso de 3 o más veces por
semana.
*El requerimiento energético se debe estimar a partir del promedio entre la ingesta
diaria del niño durante los tres días del recordatorio y las RDA. De esto se da un
75% si el niño está encamado y un 90% si tiene una actividad física normal.
*Recomendar monitorear los niveles de cetonas cada vez que el paciente orina.
202 *Si los niveles de cetonas son bajos es necesario disminuir el consumo de
líquidos.
*Educar a los padres y encargados sobre la medición y pesaje de los alimentos.
*Al mes de iniciada la dieta evaluar a los niños vía telefónica solicitando a los
padres o encargados: el control de cetosis en orina mediante el uso de tiras
reactivas y crisis convulsivas con la hoja de control de crisis/cetosis, peso, talla,
características de la dieta y presencia de efectos adversos.
D) Dieta cetogénica con bajo índice glicémico
Esta variante se ideó con el propósito de mantener niveles de glucosa en sangre
estables ya que se cree que uno de los mecanismos de acción de la dieta
cetogénica está relacionada con la secreción de insulina. Consiste en brindar un
aporte del 60% del total de energía en forma de grasa, de 20-30% de proteína y
una ingesta limitada de carbohidratos de 40-60 g/d (aproximadamente el 10%)
cuyo índice glicémico (IG) debe <50, seleccionando alimentos con alto contenido
en fibra. (19)
En la siguiente figura se muestra los porcentajes de macronutrientes de la dieta
cetogénica con bajo índice glicémico.
Figura 4: Porcentaje de macronutrientes de la dieta cetogénica con bajo
índice glicémico.
Grasa 30% Carbohidratos Proteínas 60% 10% Fuente: Vargas y Víquez, 2013.
203 Aplicación de la dieta cetogénica con bajo índice glicémico
-
Antes de iniciar la dieta se debe educar a los padres o encargados acerca
de la elección de alimentos con bajo índice glicémico (ver anexo 5),
eliminando de su rutina diaria aquellos con alto IG.
-
El requerimiento energético es estimado con base en un promedio entre el
recordatorio de tres días y las RDA.
-
Los carbohidratos se limitan de 40-60 g/d eligiendo principalmente
alimentos altos en fibra y con IG <50.
-
No hay restricción energética ni de líquidos, solo en casos en los que las
condiciones del paciente lo ameriten.(17, 18, 19)
Notas:
*Brindar a los padres o encargados una lista de los alimentos con IG <50,
ejemplo de menú y recetas que faciliten su implementación.
*Indicar a los padres o encargados llevar un control de cetonas en orina
semanalmente, así como el peso y efectos adversos.
*Informar a los padres sobre los síntomas que se pueden presentar en caso de
una hipoglucemia así como el rescate a seguir.
*Educar a los padres o encargados acerca de la medición correcta de las
porciones.
*Realizar un seguimiento tanto nutricional como clínico al mes de iniciada la
dieta y después cada tres meses.
*Si el paciente no obtiene un buen control en sus crisis (<50%) considerar
aplicar la dieta de Atkins modificada o alguna de las otras variantes.
204 Efectos adversos más comunes relacionados con la aplicación de la dieta
cetogénica y solución nutricional -
Deficiencia de macro y micronutrientes: la gran restricción de alimentos
naturales como lácteos, frutas y vegetales vuelven la dieta deficitaria en
estos nutrientes principalmente minerales como calcio, hierro, zinc, selenio,
vitaminas liposolubles e hidrosolubles, y L-carnitina por lo que es
imprescindible su suplementación al inicio de la dieta a todos los pacientes.
-
Constipación: relacionado con la restricción inicial de líquidos, disminución
de fibra y el volumen de los alimentos, por lo que se recomienda evitar la
restricción de líquidos y procurar que los alimentos fuente de carbohidratos
sean altos en fibra.
-
Diarrea: ocurre en la mayoría de los casos al añadir el aceite de TCM en
grandes cantidades cuando el aporte es aproximadamente el 60%. En este
caso se debe introducir gradualmente el aceite hasta llegar a la cantidad
recomendada, si aun así no hay tolerancia considerar cambiar el tipo de
dieta cetogénica.
-
Náuseas y vómito: se deben principalmente al período inicial de ayuno y a
la gran prescripción de grasa. Considerar introducir la dieta gradualmente o
cambiar a una proporción de grasas/carbohidratos+proteína menor. Es
decir en caso de presentarse este efecto, iniciar la dieta con una proporción
2:1 hasta 4:1 en caso de requerirse o disminuir la cantidad de grasa
mediante una proporción 3-3,5:1 si se está dando una dieta clásica 4:1.
-
Disminución en los indicadores P/T y T/E: debido a la restricción calórica y
que a largo plazo los pacientes disminuyen la ingesta de alimentos
205 progresivamente por lo que se prescriben los requerimientos energéticos y
proteicos de forma que permitan un crecimiento y desarrollo de los niños
dentro de los niveles normales y al mismo tiempo que permitan el control
eficaz de las crisis.
-
Hiperlipemias: debido a la gran cantidad de grasa presente en la dieta e
inadecuada selección de las mismas. Preferir el consumo de
grasas
saludables como aguacate, aceites mono y poliinsaturados, semillas, cortes
de carne bajos en grasa como pollo y pescado.
-
Hipoglicemia: producto del ayuno que se realiza en el inicio rápido con dieta
cetogénica. Por lo que se recomienda en caso de presentarse dar al
paciente de 20-30 ml de jugo de naranja o manzana y repetir la medición de
la glicemia después de 15 minutos de ingerir el jugo o valorar el inicio de
forma gradual para evitar esta complicación.
206 Recomendaciones
-
Considerar la dieta cetogénica en pacientes con epilepsia resistente a los
fármacos como un tratamiento coadyuvante para el control de las crisis
convulsivas.
-
Valorar de forma sistematizada, individualizada y multidisciplinaria a los
pacientes para determinar con certeza cuales pacientes son candidatos al
tratamiento con dieta cetogénica.
-
Adecuar la dieta cetogénica a las características de los pacientes tomando
en cuenta el tipo de crisis y síndrome asociado, edad y condición
socioeconómica para aumentar la adherencia y efectividad a la terapia.
-
Al prescribir los requerimientos energéticos y proteicos de la dieta se debe
realizar de forma que permita el crecimiento y desarrollo de los niños dentro
de los niveles normales y al mismo tiempo que permita el control eficaz de
las crisis.
-
Educar y sensibilizar a los padres o encargados con respecto a todo lo que
implica estar bajo el régimen de dieta cetogénica, como los beneficios y
efectos secundarios, pesaje (clásica y TCM) y preparación de los alimentos
y control riguroso de cetonas en orina y frecuencia de crisis convulsivas con
el fin de cumplir con éxito el objetivo del mismo.
207 -
A la hora de realizar el plan de alimentación para las dietas clásica y TCM
se debe pesar los alimentos de manera precisa y su respectivo cálculo con
la tabla de composición de alimentos del INCAP con el fin de permitir
niveles de cetosis adecuados. Si el paciente no tiene un control significativo
de las crisis considerar esta como una de las posibles razones.
-
Mantener a los pacientes en la dieta por un período mínimo de dos meses
con el propósito de permitir variaciones en el plan de alimentación y que el
control de las crisis resulte evidente siempre respetando la decisión de los
padres o encargados.
-
Considerar inicialmente la utilización de esta terapia en niños mayores de 2
años con el fin de evaluar la tolerancia y seguridad para en un futuro
aplicarla en niños mayores de 1 año. Esto para prevenir una posible
detención del crecimiento y desarrollo del niño.
-
Por parte del profesional en nutrición ofrecer a los padres o encargados
opciones de menú con recetas fáciles de preparar y que resulten
apetecibles para los niños (as).
208 Bibliografía
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212 ANEXOS
ANEXO 1: Tabla de control de cetosis y crisis
Fecha
Nº de crisis
>20
15-20
10-15
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Cetosis
++++
+++
++
+
0
Diarreas
Vómitos
Fiebre
Trasgresión de
dieta
Cambio FAE
Otro
213 ANEXO 2: Escala de calidad de vida en niños (as) con epilepsia
Muy mala
Mala
Regular
Buena
Muy buena
Conducta
1
2
3
4
5
Asistencia a la escuela
1
2
3
4
5
Aprendizaje
1
2
3
4
5
Autonomía
1
2
3
4
5
Relación social
1
2
3
4
5
Frecuencia de las crisis
1
2
3
4
5
Intensidad de las crisis
1
2
3
4
5
Opinión de los padres
1
2
3
4
5
Conducta
1. Muy mala: trastornos graves de la conducta, entendiendo como tales los que
repercuten de manera importante en la dinámica familiar y no pueden
modificarse de ningún modo.
2. Mala: trastornos importantes del comportamiento que interrumpen la dinámica
familiar, pero que se pueden mejorar parcialmente e incluso anularse de forma
temporal con técnicas de modificación de conducta.
3. Regular: alteraciones moderadas de la conducta que responden bien a las
normas educacionales.
4. Buena: sin comentarios.
5. Muy buena: corresponde a la del “niño modelo”.
Asistencia a la escuela
1. Muy mala: absentismo prácticamente total, no asiste ningún día o casi ningún
día a la escuela o guardería.
214 2. Mala: no asiste a la escuela o guardería una semana o más por trimestre y
llega a estar ausente la tercera parte de los días.
3. Regular: no asiste a la escuela o guardería una semana o más por trimestre,
pero sin llegar a estar ausente la tercera parte de los días.
4. Buena: absentismo escolar inferior a siete días por trimestre.
5. Muy buena: ninguna falta de asistencia durante el periodo de tiempo analizado.
Aprendizaje
1. Muy mala: aprendizaje nulo, incluso pérdida de lo adquirido.
2. Mala: aprendizaje escaso, casi imperceptible, pero sin matices regresivos.
3. Regular: aprendizaje discreto, pero evidente y mantenido, aunque con lentitud
en las adquisiciones.
4. Bueno: sin comentarios.
5. Muy bueno: aprendizaje excelente, superior a la media de su clase o al de su
grupo de edad cronológica o mental.
Autonomía
1. Muy mala: autonomía nula, dependencia total de los adultos.
2. Mala: dependencia parcial o solo para algunas cosas.
3. Regular: dependencia escasa e incluso “ficticia”, no debida a limitaciones
reales sino a sobreprotección familiar.
4. Buena: sin comentarios.
5. Muy buena: independencia en las actividades propias de la edad, pero con una
habilidad excelente.
Relación social
1. Muy mala: nula relación social, aislamiento total.
2. Mala: tendencia frecuente al aislamiento, pero con relación ocasional dentro del
medio familiar.
3. Regular: aislamiento ocasional, tanto dentro como fuera del entorno familiar.
215 4. Buena: sin comentarios.
5. Muy buena: excelente relación social e intensa extroversión.
Frecuencia de las crisis
1. Muy mala: más de 10 días con crisis durante el período de tiempo analizado.
2. Mala: de 6 a 10 días con crisis durante el periodo de tiempo analizado.
3. Regular: de 2 a 5 días con crisis durante el periodo de tiempo analizado.
4. Buena: un día con crisis durante el periodo de tiempo analizado.
5. Muy buena: sin crisis durante el periodo de tiempo analizado.
Intensidad de las crisis
1. Muy mala: crisis convulsivas de larga duración, frecuentes crisis acinéticas o
estatus no convulsivos.
2. Mala: crisis convulsivas de corta duración, crisis acinéticas poco frecuentes o
crisis parciales complejas de larga duración, con o sin generalización
secundaria.
3. Regular: crisis parciales complejas de breve duración, crisis elementales o
crisis mioclónicas aisladas.
4. Buena: crisis únicas o crisis no convulsivas muy poco frecuentes.
5. Muy buena: sin crisis.
Opinión de los padres
Se pretende recoger la opinión subjetiva de los padres respecto a la calidad de
vida de su hijo con epilepsia. Debe contestarse igualmente con cinco respuestas,
que se puntúan de 1 (= muy mala) a 5 (= muy buena).
80 puntos: calidad de vida óptima; 8 puntos: calidad de vida pésima.
Fuente: Lambruschini y Gutiérrez (2012). Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona.
216 ANEXO 3: Criterios de Huttenlocher para la respuesta anticonvulsiva
Excelente control: control completo de las crisis
Muy buen control: disminución de más del 90% de las crisis
Buen control: disminución del 50-90% en el número de las crisis
Control regular: <50% de disminución en el número de las crisis
Ausencia de efecto: sin cambio en el número de las crisis
Negativo: aumento del número de las crisis
Fuente: Galván-Manso, Arellano, Sans, Sanmartí, Gómez, Vernet y Campistol
(2001).
217 ANEXO 4: Ejemplo de cálculo para dieta cetogénica clásica 4:1
Paciente de sexo masculino, de 6 años de edad, con una talla de 116.1 cm y un
peso de 20.7 kg. Padece de síndrome de West, ha recibido tratamiento con
múltiples drogas antiepilépticas sin obtener resultados alentadores ni en las crisis
ni en su desarrollo psicomotor, viéndose este seriamente afectado.
Tiene antecedentes prenatales de un embarazo con hiperémesis gravídica a los 4
meses de edad gestacional. A los 2 meses y medio comienza con un llanto (sin
motivo visible), el cual dura aproximadamente 5 días. Posteriormente comienzan
los espasmos, acompañados de un gran llanto.
El niño no lograba conciliar el sueño hasta que le ocurrían los espasmos y
después de ellos dormía profundamente. En esa época se constata en el examen
físico el ojo izquierdo más pequeño, ligera inclinación del pie izquierdo hacia
adentro y una hipotonía general. Hubo un retroceso de las habilidades que el niño
había alcanzado hasta el momento.
Al no haber resultados alentadores con el esquema de fármacos antiepilépticos se
decide establecer el régimen de alimentación cetogénica en una relación 4:1
(grasas: carbohidratos + proteínas), con período de ayuno y restricción de
líquidos.
Los cambios clínicos a observar consisten en la disminución del número de crisis
diarias y de su intensidad, en la posibilidad de suspender una de las drogas
antiepilépticas que usaba, y en el aumento del nivel de vigilia del paciente.
218 A continuación se presenta el cálculo de la dieta cetogénica clásica 4:1 y el
ejemplo de menú para dos días. El cálculo del requerimiento energético y de
líquidos se calcula según el peso ideal para el indicador peso para la talla (P/T) y
las RDA.
Requerimiento energético y de líquidos
Energía: RDA: 90 kcal/kg/d à 1863 kcal/d à Restricción del 10% =
1677 kcal/d
*Líquidos: RDA: 90-110 ml/kg/d à2070 ml/kg/d à Restricción del 20% =
1655 ml/d
*Se realiza un promedio de la cantidad de líquidos según los valores de las RDA, para un total de
100ml/kg/d y se restringen a un 80%.
Una vez estimado el requerimiento energético, se calculan las unidades calóricas
las cuales son los bloques que construyen la dieta cetogénica. La unidad calórica
para la dieta 4:1 significa que cada cuatro gramos de grasa para una suma de un
gramo entre proteínas y carbohidratos. Lo anterior se presenta en la siguiente
tabla:
Cálculo de la unidad calórica para la dieta cetogénica clásica 4:1
Proporción
Grasas
Kcal
Proteínas +
Kcal
Carbohidratos
4:1
4 g x 9 kcal/g
36
1 g x 4 kcal/g
Kcal/unidad
calórica
4 kcal
36+4= 40
Posteriormente se calculan las unidades calóricas permitidas por día, lo cual se
realiza dividiendo el requerimiento energético entre la unidad calórica: 1677
kcal/40= 41, 9 y se estima la cantidad de grasa y proteínas más carbohidratos.
219 Tabla 1: Cantidad de gramos de macronutrientes diarios
Gramos de grasa por día
41,9 x 4 g
167, 6 g
Gramos de proteínas más
41,9 x 4 g
41,9 g
Gramos de Proteína por día
*1, 2 g x 20, 7
24, 84 g
Gramos de carbohidratos por día
41, 9 g – 24, 84
17, 1 g
carbohidratos por día
*La proteína se calcula según las RDA de 1, 2 g/kg/d.
Tabla 2: Composición de macronutrientes
g/tiempo de
Macronutriente
%
Kcal
g
comida (3
tiempos)
Grasas
90
1509
167,6
55, 9
Proteínas
6
101
25,25
8, 42
Carbohidratos
4
67
16, 8
5, 6g
Ejemplo de menú de dos día para la dieta cetogénica clásica 4:1 en tres tiempos
de comida (siguiente página)
220 Desayuno día 1
Ingredientes
Grasas
Proteína
Carbohidrato
(g)
(g)
(g)
6 g Pan integral
0.2
0.58
2.8
15
6 g Mantequilla
4.8
0.05
0
43
60 g Huevo
4.0
5.03
0.3
59
60g Yogurt natural íntegro
1.9
2.08
2.8
37
20 ml Aceite
31.0
0
0
275
37 g Natilla
13.7
0.77
1.0
128
55.6
8.51
6.9
+0.3
-0.09
-1.3
Total
Kcal
557
Preparación
-
Untar a los 6 g de pan integral los 6 g de mantequilla
-
Freír un huevo de 60g en 10 ml de aceite.
-
Agregar 20 ml de aceite a 60 g de yogurt natural íntegro
-
Consumir 37 g de natilla
-
Bebida: líquidos libres de azúcar y sus derivados.
Almuerzo día 1
Ingredientes
Grasas
Proteína
Carbohidrato
(g)
(g)
(g)
50 g Tomate
0.2
0.40
2.30
10
50 g Lechuga
0.1
0.67
1.1
7
0
0.09
0.9
4
25.0
0
0
221
10.6
6.96
0
125
10 g Zanahoria
25 ml Aceite
44 g Carne de cerdo alta
en grasa
221 Kcal
200 ml Caldo de pollo
Total
19.6
0.40
0
55.5
8.52
4.3
-0.19
+0.7
0
178
545
Preparación
-
Elaborar una ensalada con los 50 g de tomate, 50 g de lechuga y 10 g de
zanahoria. Agregar 10 ml de aceite de oliva
-
Cocinar los 44 g de carne de cerdo alta en grasa, una vez cocida agregar 5
ml de aceite encima.
-
Con muslos de pollo con piel elaborar un caldo. Servir 200 ml de este y
agregar 10 ml de aceite.
-
Bebida: líquidos libres de azúcar y sus derivados.
Cena día 1
Ingredientes
Grasas
Proteína
Carbohidrato
(g)
(g)
(g)
38 g Berenjena
0.1
0.38
2.2
9
41.6 ml Aceite
41.6
0
0
368
9.0
7.05
0
111
5.9
0.80
3.4
64
-
-
-
-
56.6
8.23
5.6
0
0
0
38.6 g Carne de res alta en
grasa
40 g Aguacate
200 ml Caldo de res alto
en grasa
Total
222 Kcal
552
Preparación
-
Cortar la berenjena y cocinar en un sartén. Servir y agregar 10 ml de aceite
de oliva encima.
-
Picar los 40 g de aguacate.
-
Adobar y hervir los 38.6 g de carne de res alta en grasa.
-
Tomar 200ml del caldo y servir con 20 ml de aceite
-
Una vez hervida la carne de res alta en grasa, pasarla por el sartén y
agregar 11.6 g de aceite una vez servida.
-
Bebida: líquidos libres de azúcar y sus derivados.
-
250 ml Gelatina de fresa libre de azúcar
Desayuno día 2
Ingredientes
Grasas
Proteína
Carbohidrato
(g)
(g)
(g)
30 g de salchicha de res
8, 9
3, 37
1, 2
99
5,5 g de galleta tipo soda
0, 5
0, 50
3, 9
24
20 ml de aceite
20
0
0
177
10 g de mantequilla
9, 6
0, 10
0
86
4, 7
3, 32
0, 2
57
15 g de queso crema
5, 2
1, 14
0, 4
53
20 g de natilla
7, 4
0, 41
0, 6
69
56, 3
8, 84
6, 3
-0,4
-0,42
-0,7
15 g de queso amarillo
procesado
Total
223 Kcal
565
Preparación
-
Freír los 30 g de salchicha de res en 15 gramos de aceite hasta que se
absorba bien y picarla en cuadritos.
-
Derretir los 15 gramos de queso procesado y verter encima de la salchicha
picada.
-
A los 20 g de natilla añadir 5 gramos de aceite, mezclar y añadírselo a la
salchicha.
-
Mezclar 10 g de mantequilla con los 15 g de queso crema y agregar a esto
los 5,5g de galleta tipo soda previamente triturada y acompañar con la
salchicha.
-
Bebida: líquidos libres de azúcar y sus derivados.
Almuerzo día 2
Ingredientes
Grasas
Proteína
Carbohidrato
(g)
(g)
(g)
0
0, 64
3, 1
15
8, 9
5, 85
0
105
40 g de lechuga
0
0, 36
1, 2
6
20 g de brócoli
0,1
0, 57
1, 3
7
15 g de aceite
15
0
0
133
10 g de mantequilla
8, 1
0,08
0
72
5
0
0
44
1
0
0,1
22
17, 6
0, 3
0
134
55, 7
7,80
5,7
-0,2
+0,20
-0,8
25 g de papa sin cáscara
37 g de carne de cerdo rica
en grasa
5 g de aceite de oliva
5
g
de
ensalada
aderezo
de
Kcal
para
aceite
y
vinagre
180 ml de caldo de pollo
Total
224 538
Preparación
-
Freír los 37 g de la carne de cerdo rica en grasa en los 15 g de aceite.
-
Llevar los 25 g de papa sin cáscara al horno y untar los 10 g de mantequilla
hasta que se encuentre completamente asada.
-
Preparar los 20 g de brócoli al vapor, cuando estén listos añadir los 5 g de
aceite de oliva.
-
Picar 40 g de lechuga y agregar 5 g de aderezo de aceite y vinagre.
-
Servir lo anterior en un plato y acompañar con 180 ml de caldo de pollo alto
en grasa (preparado con muslos de pollo con piel o menudos de pollo).
-
Bebida: líquidos libres de azúcar y sus derivados.
-
250 ml Gelatina de limón libre de azúcar
Cena día 2
Ingredientes
Grasas
Proteína
Carbohidrato
(g)
(g)
(g)
7,4
1
4, 3
80
9,3
7,31
0
115
10 g de aceite de oliva
10
0
0
88
10 g de aceite
10
0
0
88
10 g de espinaca
0
0,30
0,5
2
19
0
0
168
55,7
8,61
4,8
0
0
0
50 g de aguacate
40 g de carne de res rica
en grasa
200 ml de caldo de res alto
en grasa
Total
225 Kcal
541
Preparación
-
Preparar con los 50 g de aguacate y los 10 g de espinaca una crema,
utilizar 5 g de aceite para la cocción (añadir 10 g de aceite de oliva al final
de la preparación).
-
Freír los 40 g de la carne de res molida rica en grasa en los 5 g de aceite
restantes.
-
Servir la crema de aguacate y espinaca con la carne de res molida.
-
Acompañar lo anterior con 200 ml de caldo de res alto en grasa (preparar
con carne cola de res) y añadir 10 g de aceite al final de la preparación.
-
Bebida: líquidos libres de azúcar y sus derivados.
-
250 ml d gelatina de frambuesa libre de azúcar
226 ANEXO 5: Dieta Modificada de Atkins
Al tener la historia clínica completa del paciente se debe realizar el A B C y D de la
Anamnesis Nutricional.
•
Evaluación Antropométrica
Peso actual: 20.7 kg
P/T: Normal
Talla: 116.1 cm
T/E: Normal
•
Cálculo Requerimiento de Energía
Energía:
90 kcal/kg/d à 1863 kcal/d
Líquidos:
RDA: 90-110 ml/kg/d à2070 ml/kg/d
•
Distribución de Macronutrientes
CHON=
•
6.75 g/kg/d
Macronut
%
g
kcal
CHO
5
23.3
93
CHON
30
139.75
559
Grasas
65
134.5
1211
Cálculo del plan de alimentación
Alimento
Q
CHO
CHON
Grasas
Kcal
Lácteos
½
6
4
4
80
Vegetales
2
10
2
-
50
Frutas
½
7.5
-
-
30
Cereales
0
-
-
-
-
Carne magra
9
-
63
27
405
Carne semigr
9
-
63
45
675
Grasas
12
-
-
60
540
-
23.5
101%
134
96%
136
101%
1780
96%
Total
%AN
227 •
Distribución por tiempo de comida
Alimento
Q
D
M
A
M
C
Lácteos
½
½
-
-
-
-
Vegetales
2
-
-
1
-
1
Frutas
½
-
½
-
-
-
Cereales
0
-
-
-
-
-
Carne magra
9
-
-
7
2
-
Carne semigr
9
2
-
-
-
7
Grasas
12
2
1
4
1
4
•
Patrón y ejemplo de menú
Tiempo de comida
Intercambios
Ejemplo de menú
½ vaso de leche
Desayuno
Merienda mañana
½ lácteo
2 carnes semigrasa
2 grasas
1 huevo picado con 2 rebanadas
de jamón picadas
2 cdtas de aceite para cocinar
1 tz de sandía picada
½ fruta
1 grasa
10 semillas de maní
1 tz de lechuga, tomate, pepino,
zanahoria picados con 1 cda de
1 vegetal + 1 grasa
mayonesa
1 filete de pescado grande (210 g)
Almuerzo
7 carnes magras + 2
grasas
cocinado con 2 cdtas de aceite
¼ de aguacate pequeño
1 grasa
Acompañar con una bebida libre
de azúcar, ej: jamaica light
Continúa…
228 Tiempo de comida
Intercambios
Ejemplo de menú
2 tajadas de queso Turrialba (60
Merienda Tarde
2 carnes magras + 1
grasa
g) frito con 1 cdta de margarina
Acompañar con un té de frutas
libre de azúcar
¼ tz de berenjena con chayote
cocidos en 2 cdtas de aceite
½ vegetal + 2 grasas
7 cdas de fajitas de res (210 g) en
Cena
7 carnes semigrasa+
2 grasas
¼ de taza de salsa de tomate
natural cocinado con 2 cdtas de
aceite
Acompañar con una bebida libre
de azúcar, ej: Tamarindo light
229 ANEXO 6: Ejemplo de Dieta Cetogénica con TCM
Se debe realizar la anamnesis nutricional que involucre la evaluación
antropométrica, bioquímica, clínica y dietética del paciente.
El siguiente cálculo y ejemplo de dieta cetogénica con bajo índice glicémico se
realiza con los datos antropométricos y dietéticos del caso antes mencionado.
•
Datos dietéticos
Energía:
90 kcal/kg/d à 1863 kcal/d
Líquidos:
RDA: 90-110 ml/kg/d à2070 ml/kg/d
•
Distribución de Macronutrientes
g/3 tiempo de
Macronutrientes
%
g
kcal
Merienda
CHO
19
88.5
354
7.7
26.9
CHON
10
46.50
186
5.73
13.59
TCM
60
124.2
1118
19
35.1
TCL
11
22.8
205
0.2
7.5
comida fuerte
*Calcular primero la merienda. Después dividir los gramos restantes entre 3 tiempos de comida
•
Ejemplo de menú
Desayuno
Ingredientes
Grasas
TCM
Proteína
Carbohidrato
Kcal
(g)
(ml)
(g)
(g)
17 g de Queso fresco
0.3
-
3.57
0.9
22
135 g de Melón
0.3
-
1.13
11.0
46
Continúa…
230 Ingredientes
Grasas
TCM
Proteína
Carbohidrato
(g)
(ml)
(g)
(g)
37 ml TCM
-
35.1
-
-
316
55 g Huevo
5.5
-
6.92
0.4
80
35 g de Tortilla casera
0.3
-
1.68
15.3
61
6.4
35.1
13.30
27.6
+1.1
0
+0.29
+0.7
Total
Kcal
525
Preparación
-
Picar los 135 g de melón agregarle 18 ml de aceite TCM
-
Cocinar un huevo de 55 g y 17 g de queso fresco.
-
Añadir al huevo y al queso una vez servido 19 ml de aceite TCM.
-
Acompañar con una tortilla casera de 35 g.
-
Cualquier bebida libre de azúcar o sus derivados.
Merienda
Ingredientes
100 g Yogurt natural
20 ml TCM
Total
Grasas
TCM
Proteína
Carbohidrato
(g)
(ml)
(g)
(g)
0.2
-
5.73
7.7
56
-
19
-
-
171
0.2
19
5.73
7.77
-
-
-
-
Preparación
- Mezclar 100 g de yogurt con 20 ml de aceite TCM.
231 Kcal
227
Almuerzo
Ingredientes
Grasas
TCM
Proteína
Carbohidrato
(g)
(ml)
(g)
(g)
3.2
-
10.61
0.0
74
30 g Lechuga
0.0
-
0.27
0.9
4
35 g Aguacate
5.1
-
0.70
3.0
56
50 g Tomate
0.1
-
0.40
2.3
11
12 g Galleta soda
1.4
-
1.12
8.5
51
110 g guayaba madura
0.7
-
0.88
13.1
56
-
35.1
-
-
316
10.5
35.1
13.98
27.8
-1.9
0
-0.1
-0.2
40 g Atún enlatado con
aceite
37 ml TCM
Total
Kcal
568
Preparación
-
Picar los 35 g de aguacate y los 50 g de tomate. Mezclar con los 40 g de
atún en aceite.
-
Agregar a la mezcla anterior 18 ml de aceite TCM
-
Servir dentro de las hojas de lechuga (30g)
-
Acompañar lo anterior con medio paquete (12g) de galletas sodas saladas.
-
Agregar 10 g de aceite TCM encima del plato una vez servido
-
Cualquier bebida libre de azúcar o sus derivados.
-
Picar en cuadros los 110 g de guayaba madura y agregar 9 ml de aceite
TCM.
232 Cena
Ingredientes
Grasas
TCM
Proteína
Carbohidrato
(g)
(ml)
(g)
(g)
38 g muslo de pollo s/piel
4.1
-
9.86
0.0
79
85 g Chayote
0.2
-
0.76
6.6
60
50 g Hongos enlatados
0.2
-
0.93
2.5
13
40 g de Tortilla casera
0.3
-
1.92
17.6
61
-
35.1
-
-
316
4.8
35.1
13.47
26.7
+0.80
0
0
0
37 ml TCM
Total
Preparación
-
Cocinar el muslo de pollo sin piel, desmenuzarlo y mezclarlo con los
hongos. Una vez servido agregar 19 ml de aceite TCM
-
Hacer rodajas de chayote y cocinarlas.
-
Servir y acompañar con una tortilla de 40 g.
-
Agregar al plato servido 18 ml aceite TCM
-
Cualquier bebida libre de azúcar y sus derivados
1 taza de gelatina de cereza light como postre.
233 Kcal
529
ANEXO 7: Dieta Cetogénica con Bajo Índice Glicémico
Se debe realizar la anamnesis nutricional que involucre la evaluación
antropométrica, bioquímica, clínica y dietética del paciente.
El siguiente cálculo y ejemplo de dieta cetogénica con bajo índice glicémico se
realiza con los datos antropométricos y dietéticos del caso antes mencionado.
•
Datos dietéticos
Requerimiento energéticoà 1863 kcal/d
Líquidos à 2070 ml/d
•
Distribución de macronutrientes
CHON= 6.75 g/kg/d
•
Macronut
%
kcal
g/d
Grasas
60
1118
124,2
CHON
30
559
139.75
CHO
10
186
46,5
Cálculo del plan de alimentación
Alimento
Q
CHO
CHON
Grasas
Kcal
1
12
8
8
160
2
10
4
0
50
Frutas
½
7,5
0
0
30
Cereales
1
15
3
1
80
Carne magra
9
0
63
27
405
Carne semigr
9
0
63
45
675
Grasas
Total
%AN
9
-
0
44,5
96
0
138
99
45
126
101
405
1805
97
Lácteos 3,5%
grasa
Vegetales
234 •
Distribución por tiempo de comida
Alimento
Q
D
M
A
M
C
Lácteos
1
1
-
-
-
-
Vegetales
2
-
-
1
-
1
Frutas
½
-
½
-
-
-
Cereales
1
½
-
-
½
-
Carne magra
9
-
-
-
2
7
Carne semigr
9
2
-
7
-
-
Grasas
9
1
-
4
1
3
•
Patrón y ejemplo de menú
Tiempo de comida
Intercambios
1 lácteo 3,5% grasa
2 carnes semigrasa +
1 grasa
Desayuno
Ejemplo de menú
1 vaso con leche
1 huevo picado con 1 salchicha de
pollo picada cocida con 1 cdtas de
mantequilla
1 cdta de mantequilla para
cocción
½ cereal
Merienda mañana
1 tortilla de maíz
½ fruta
1 ciruela
1 vegetal + 1 grasa
1 tz de repollo, tomate y zanahoria
picados con 1 cda de mayonesa
Almuerzo
7 carnes semimagras
+ 2grasas
1 bistec de res grande (210 g)
cocido con 2 cdtas de aceite
Continúa...
235 Tiempo de comida
Intercambios
1 grasa
Ejemplo de menú
2 cdas de aguacate
Almuerzo
1 vaso con fresco libre de azúcar
de manzana verde
1 tortilla de maíz con 2 rebanadas
½ cereal + 2 carnes
magras + 1 grasa
Merienda Tarde
de queso blanco frito en 1 cdta de
mantequilla
1 vaso con té de durazno sin
azúcar
7 carnes magras + 2
grasas
1 pechuga de pollo sin hueso
grande (210 g) cocida con 2 cdtas
de aceite
Cena
1 tz de lechuga, tomate y pepino
1 vegetal + 1 grasa
236 con 1 cdta de aceite de oliva
ANEXO 8: Lista de alimentos según índice glicémico
El índice glicémico es la medida de la velocidad con que los carbohidratos elevan
los niveles de glucosa en la sangre.
Los valores del índice glicémico de los
alimentos son datos orientativos que permiten predecir la respuesta glucémica a
algunos alimentos.
La tabla a presentar a continuación se divide en alimentos con índice glicémico
medio (35-50) y bajo (<35).
ÍNDICE GLICÉMICO MEDIO
All Bran
Barras energéticas de cereales sin
azúcar
Biscuits (harina integral, sin azúcar)
Jugo de arándanos rojos, sin azúcar
Jugo de piña sin azúcar
Macarrones de trigo duro
Pasta completas de trigo entero
Arroz integral
Surimi (palitos de cangrejo)
Arándanos rojos
Piña, fruta fresca
Plátano verde
Plátano crudo
Harina integral de trigo
Cereales completos sin azúcar
Jugos de frutas concentrados
Jugo de naranja, sin azúcar
Jugo de toronja
Kiwi
Zumo fresco de uva
Salsa de tomate con azúcar
Mango, fruta fresca
Pan tostado de harina integral sin
azúcar
Guisantes (lata)
Zumo fresco de uva
Salsa de tomate con azúcar
Centeno integral, harina o pan
Avena
Mantequilla de maní sin azúcar
Harina de quino
Higos secos
Jugo de frutas frescas sin azúcar
Lactosa
Leche de coco
Pepino
Puré de sésamo
Galletas de harina integral sin
azúcar
Spaguettis al dente (cocidos 5 min)
Fideos de trigo duro
Mango, fruta fresca
Guisantes (lata)
237 ÍNDICE GLICÉMICO BAJO
Albaricoques secos
Zanahoria cruda
Cacao sin azúcar
Queso blanco natural, fresco
Nectarinas, fruta fresca
Maracuyá
Apio crudo
Judías verdes
Garbanzos
Leche de almendras
Harina de garbanzos
Leche de avena (no cocida)
Granada, fruta fresca
Leche de soya
Judías negras, rojas
Leche fresca en polvo
Jugo de tomate
Leche descremada o no
Levadura
Lentejas
Levadura de cerveza
Mandarinas
Granos de lino, sésamo
Toronja
Mostaza Dijon, sin azúcar
Peras, Manzana (fruta fresca)
Nuez de coco, fruto seco
Tomates
Naranjas, fruta fresca
Fideos de soya
Pan de cereales germinados
Yogurt natural
Pastas integrales al dente
Cerezas
Melocotones, fruta fresca
Chocolate negro (>75% de cacao)
Guisantes frescos
Harina de soya
Garbanzos en lata
Fresas, fruta fresca
Compota de manzana con fructosa
Flores de calabacín
Manzanas secas
Lentejas verdes
Ciruelas
Moras
Puré de almendras blancas sin azúcar
Puré de maní sin azúcar
Quinoa
Alcachofas
Arroz salvaje
Berenjena
Salsa de tomate natural sin azúcar
Cacao en polvo sin azúcar
Tomates secos
Chocolate negro (>85% de cacao)
Pipas de girasol
Limón
Yogurt de soya con sabor
Palmito
Ajo
Yogurt de soya natural
Remolacha cruda
Almendras
238 ÍNDICE GLICÉMICO BAJO
Manzana de agua
Nances
Nísperos
Yuplón
Espárragos
Café
Brócoli
Té
Chile dulce
Zuchinni
Maní, nueces, pistacho
Cereales germinados
Hongos
Charcutería (jamón cocido, ahumado,
crudo, curado)
crema fresca
Quesos altos en grasa (emmental,
edad, feta, cabra, parmesano)
Coliflor
Aceites vegetales
Pepinillo
Huevos
Calabacín
Carnes (vaca, cordero, cerdo)
Espinacas
Aves
Cebollas, aceitunas
Todos los pescados
Puerro
Caldo de carne y pollo
Ensalada verde
Crustáceos
Salvado de trigo, de avena
Especias (pimienta, perejil, canela,
vainilla)
Aguacate
Vinágre balsámico
Macadamia
Girasol, linaza
Crema dulce, chantilly
Crema para café
Natilla
Paté
Tocineta
Queso crema
239