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XXXVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD
CASTELLANO-LEONESA DE ALERGIA E
INMUNOLOGÍA CLINICA 2012 AVILA
Inducción a la Tolerancia / Inmunoterapia en
alergia a alimentos.
¿Para quién, cuándo y cómo?
Elena Alonso Lebrero
¿ Es un tema que importa a la población?
¿ Damos una información institucional correcta?
¿ Es un tema de interés actual en el mundo científico?
¿Porqué es necesario abordar la inducción de tolerancia?
¿ Es un método aceptado o discutido?
Experiencias terapéuticas y ensayos clínicos
Nuevas preguntas y nuevas respuestas que generan nuevas preguntas
induccion de tolerancia oral a alimentos
: 260.000 resultados
-BOL PEDIATR 2010; 50: 80-86
-SEICAP
afectados
-SECCIÓN de : Nosotros tambien
Nosotros más ( amplia)
SEAIC Alergol Inmunol Clin 2001;16
Seaic congreso 2011
PUB MED : food allergy & immunotherapy or food allergy & oral tolerance induction
124 resultados desde 1983-2011, la semana pasada 154 ………….16.000resultados
.
1908 Schofield huevo
1912 y 1920 Schloss
1956 Pasteu-r Blaumoutier
1969
Vaillaud Leche
1984
Patriarca leche
1988 Poisson leche
.
Immunotherapy for Food Allergy Kazuyuki KuriharaI. Allergology International. 2010;59:9-14
TRATAMIENTO INDICADO EN ALERGIA A ALIMENTOS
DIETA
• Es Fácil de prescribir.
• Es Eficaz. ¿ 100%?
• Es Segura. ¿ ?
• Es Económica. ¿ ?
• Es Fácil de realizar. ¿ ?
• BUENA NOTICIA:
EN ALGUNOS ALIMENTOS Y ALGUNAS
EDADES , LA EVOLUCIÓN A TOLERANCIA ES HABITUAL EN UN
PORCENTAJE ALTO Y SE TRATA DE UNA MEDIDA TRANSITORIA
Datos 365 pac. Gregorio Marañón)
¿Es Fácil de realizar?
Nº ALIMENTOS POR GRUPOS DE ALIMENTOS
50
47,7
24,7%
45
40
35
30
28,3
25
20
15
10
5
10,5%
14,2
6,2
3,1
1,2
0
1
2
3
4
5
6
alimento alimentos alimentos alimentos alimentos alimentos
BLOQUES
LECHE 11
HUEVO 3
INFORMACION
ESCUELA
PREOCUPACION
PERCIBIDA
ACTITUDES/
EXPECTATIVAS
•Gastos extra p<0,001
•Trabajo doméstico p=0,01
•Cambios en la vida p=0,002
REACCION ADVERSA
MARISCOS
•Trabajo doméstico
•P=0,04
•Muy informado p<0,001
•Problemas en general p<0,002
•Problemas con comedor
p<0,02
•Problemas con salidas p<0,03
•Problemas con
salidas p =0,04
•Preocupación
cuando come en
escuela p=0,02
•Se siente distinto p=0,04
•Colegio
informado de
los riesgos
p=0,042
•Tiene miedo de
tener reacción
p=0,002
•Tiene una vida con
limitaciones p=0,01
•Necesita atención preferente
p<0,001
•Miedo no esté
bien alimentado
p<0,001
MIEDOS EN
FAMILIARES
OPINION POLITICAS
PUBLICAS/
ETIQUETADO
3
•Sea hereditario
•p=0,002
PREOCUPACIONES
CARGAS
PESCADO
•No informadas alergia p=0,008
•No tienen en cuenta p=0,021
¿
?
•Si informadas
p=0,021
•Urgencias en los 12
meses previos
p=0,05
BLOQUES
PREOCUPACIONES
LEGUMBRES 7
•Sea hereditario p =0,009
•Mis otros hijos sean alérgicos
p=0,05
•Mis otros hijos sean
alérgicos p<0,04
•Sobrecarga a la familia p=0,04
•Sobrecarga a la familia
p=0,03
CARGAS
•Tiene miedo de tener
•Tiene miedo tener reacción p=0,01 reacción p =,004
•Necesita atención
prefernte p=0,02
•No tendrá una vida tan
satisfactoria p=0,01
ACTITUDES/
EXPECTATIVAS
MIEDOS EN FAMILIARES
OPINION POLITICAS
PUBLICAS/ETIQUETADO
REACCION ADVERSA
FR. FRESCAS
•Colegio informado de
riesgos p=0,05
ESCUELA
PREOCUPACION
PERCIBIDA
FRUTOS SECOS 6
•Miedo no esté alimentado
•p<0,001
•Me cuesta trabajo entender
etiquetado p=0,004
•Urgencias en los últimos 12
meses p=0,04
•Están
informadas
•p=0,01
•En los últimos 2 años
p=0,03
DIETA
Llevar una dieta no es fácil,
ni seguro,
ni factible siempre con éxito,
es causa de problemas físicos y sociales,
preocupaciones, cargas económicas a las familias,
problemas de relación a los niños,
motivo de consultas a urgencias, visitas al hospital
Y PUEDE SER PARA TODA LA VIDA
Curar la alergia a alimentos es necesario
Curar la alergia a alimentos debe ser posible
-Desensibilización con inmunoterapia subcutánea: Inmunoterapia con extracto acuoso
de cacahuete. Oppenheimer 1991, Nelson 1997 con mala relación riesgo/beneficio.
-Enzyme potentiated desensitization (EPD), 1960 Popper, Mac Ewen. betaglucoronidasa
: LECHE Vaillaud 1969, Poisson 1987,,
Patriarca 1984,1998, 2003 con pautas muy lentas, Wulhtrich 1996, Bauer 1999 con pauta rápida, Meglio
2004 con 21 pacientes con tolerancia total en 15 y parcial en 3niños. Staden 2007, Longo 2008 en niños
con alergia grave………...muchos grupos españoles y franceses
HUEVO: Patriarca 2003, Staden2007, Buchanan 2007. múltiples comunicaciones autores españoles.
Inducción oral especifica de tolerancia
OTROS ALIMENTOS.
Patriarca 2003 Cacahuete, Manzana, Pescado, Lechuga, Naranja,
Melocotón Kiwi, Tomate, Cereales.
Cacahuete: Clark Jones.Ojeda
Trigo : Patriarca. nuestro grupo 2009. C. Feuillet-Dassonvall eche huevo trigo
Pescado: Casimir, Pariarca
Kiwi
Apio
Inducción sublingual Enrique 2005 avellana. Kerzla sublingual kiwi. De Boissieu sublingual
leche.
Otras :Terapia con Anti IgE: como tratamiento “paliativo”?. Como ayuda a inducción de
tolerancia
¿CUÁNDO ESTA
INDICADO? ¿Para quién?
 Imposibilidad de evitar la exposición al alimento.
 Reacciones graves difíciles de evitar sin alteración de los
hábitos sociales
 Si la dieta provoca problemas sociales o de relación , es
demasiado costosa, o provoca problemas de nutrición
Imposibilidad de mantener una dieta adecuada en pacientes
polisensibilizados.
Adelantar edad de tolerancia?....
INDUCCION DE TOLERANCIA PARA ALIMENTOS ( ITOe)
SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION ( SOTI )
INMUNOTERAPIA CON ALIMENTOS
Administración oral del producto ( alérgeno alimentario)
que provoca la reacción alérgica comenzando por pequeñas
cantidades hasta alcanzar la ración normal o la máxima dosis
umbral tolerada.
Tratamos de establecer una tolerancia inmunológica,
reeducando el complejo mecanismo celular y serológico, para
corregir una reacción inadecuada.
Otras vias posibles: parenteral, sublingual, epicutánea.
¿DESENSIBILIZACIÓN, INDUCCIÓN DE TOLERANCIA,
INMUNOTERAPIA?. Diferencias conceptuales
DESENSIBILIZACION:
Capacidad para tolerar los
alérgenos que producen reacción adversa después de la aplicación de
un tratamiento. Requiere exposición mantenida. ¿tiempo de
interrupción de exposición para perdre tolerancia?.
¿Solo elevación de dosis umbral reactiva?
TOLERANCIA
: Estado permanente de pérdida de reacción
adversa a la sustancia con la que se presentaba reacción alérgica.
La tolerancia puede ser espontánea o inducida.
Esta tolerancia es permanente = ALERGIA SUPERADA
¿A QUE PACIENTES?
¿Los mas graves? Difícil y arriesgado
¿ Los que tengan más posibilidades?
¿A QUE
ALIMENTOS?
¿A QUE EDAD?
• Niños, adolescentes, adultos.
• ¿ Existen edades limite?
¿QUE METODO?
¿QUÉ VIA ?
Lo que me
preguntan con
más frecuencia
¿DONDE ?
¿ QUE MEDIOS
NECESITO?
¿ QUIEN DEBE
REALIZARLO?
CONSULTA
DE ALERGIA/
EN
DOMICILIO
KIT de
TRATAMIENTO
de REACCIONES
ALERGICAS
LOS MEJOR
ENTRENADOS EN
RECONOCIMIENTO Y
TRATAMIENTO
REACCIONES
ADVERSAS
¿HASTA DONDE
LLEGAR?
¿ ES SIEMPRE
POSIBLE?
¿ EXISTEN OTRAS
POSIBILIDADES?
¿PUEDE
PROVOCAR
OTROS
PROBLEMAS?
VIA
•Oral con ingestión , sublingual sin ingestión, con ingestión.
•Subcutánea. Otras
TIEMPOS
•Lenta , lentísima. : 1 dosis diaria , 2 dosis diarias , 1 dosis
semanal, 2 dosis semanales , cada 15 dias .
•Corta , cluster.
•Semicluster: primero rápida y luego semanal.
•Incrementos semanales, diarios....
•Meses años
LUGAR
•Ingresado,
ES UN TRAJE A MEDIDA
• Ingreso parcial.
•Incrementos en hospital.
•Incrementos en domicilio.
MEDICACION
•Sin medicación.
• Con premedicación : antihistáminica / broncodilatadores etc.
Previo, continuo , en algunas fases.
Se diseña una pauta para pacientes “Sencillos” versus “Anafilácticos” y se
adapta a las circunstancias
SOTI en alergia leche de vaca sobre 114 pacientes ( iniciado 2004)
Experiencia Hospital Materno-infantil Gregorio Marañón. Datos a marzo 2012
Sintomas en el proceso 72,8%
Graves 32,2%
Eficaz 95,6%
56,1%alergia a otros AA
Serie
anafilaxias
Skripak (2008)
30%
Longo (2008)
16%
Caminiti (2009)
33%
Pajno (2011)
15%
MUY EFICAZ PERO………..
INSEGURO
Arch Dis Child 2011
Randomised controlled trials (RCT)were included
providing they enrolled children with IgE-mediated food
allergy diagnosed using the criterionstandard tool
(double-blind placebo-controlled food challenge) before
randomisation and also compared posttreatment
tolerance between groups using the criterion standard
measures
SOTI en alergia leche de vaca sobre 114 pacientes ( iniciado 2004)
Experiencia Hospital Materno-infantil Gregorio Marañón. Datos a marzo 2012
Datos clínicos iniciales
Edad
Sexo
4-16 a
Media
6,4 años
Mediana
5 años
35,1%m
64,9% v
Síntomas ingestión o
contacto accidental
Alergia
a otros
alimentos
Asma
Dermat.
atópica
72,8% al 2 o más 69 %
menos 1
episodio
56,1%
62,3%
54,4%
50,8% del
total
Datos clínicos durante inducción tolerancia
Síntomas con
alguna dosis
77,2%
del
total
Leves 48,3%
Moderados
19,5%
Graves
32,2%
Duración en
semanas
Mediana
13 semanas
Media 17,4
semanas
(4-56)
Repetidcion
dosis
Evolucionan Retirados
a tolerancia
67,4%
95,6% de los
incluidos
5 pacientes
otros 3 se suspendió
transitoriamente y
posteriormente
toleraron
LOS PACIENTES EN “LISTA DE ESPERA” O
“ RETIRADOS” HAN CONTINUADO SUFRIENDO REACCIONES
ADVERSAS
LA INDUCCIÓN DE TOLERANCIA EN ALERGIA A ALIMENTOS
ES UN MÉTODO EFICAZ Y RAZONABLEMENTE SEGURO
65% mas de 3 años de seguimiento
LOS BENEFICIOS SUPERAN A LAS
DIFICULTADES Y PROBLEMAS
. Food Allergy in children: Results of a standardized protocol for oral desensitization.
Patriarca G 1998; Hepato-Gastroenterology 45: 52-58
A protocol for oral desensitization in children with IgE-mediated cow’s milk allergy. P.
Meglio, Allergy 2004: 59: 980–987
LECHE
Llega a 120cc.
19,4 semanas
79,2% éxitos
Llega a 200cc
71,4% éxitos totales
y14,3% parciales
Oral rush desensitization to cow milk. Following of desensitized patients during three years.A.
Martorell. Allergol Immunopathol (Madr). 2007
Siguendo protocolo Bauer adaptado al centro
.4 pacientes incluidos
Primer dia:leche diluida cow milk 1/100,
Doblando cada hora la dosis, 5 dosis por día
1-2-4-8 and 16 ml 1/100;
Segundo día; intevalos 1 hora:
16-32 ml 1/100 and 6-12-24 ml 1/10;
Tercer día: intervalo 1 hora:
24-48 ml 1/10 and 8-16-32 ml of leche no
diluida;
Cuarto día: solo 3 dosis , intervalo 2 horas
32-64 y 100 ml de leche
Quinto día. Solo 2 dosis, intervalo 2 horas:
100 y 200 ml of CM.
Reacciones adversas: --Asma
--- Dolor abdominal
---Prurito faringeo.
- En un paciente se
suspendió y se reanudo algo
más lentamente
Toleran los 4
desde desde
hace 4 años
( en 2007)
Metodología inducción oral tolerancia protocolo convencional
DIAS
Cantidad en
consulta
Domicilio
1cc al 1/10 y
dividido en 4 dosis
0,5, 1cc, 3cc, 6cc.
de la dilución de
1cc de leche + 9 zumo
No
No se programó dilución
pero en la práctica se
añadió
la
cantidad
programada de leche a
zumo o fórmula
1cc
2cc
2cc
5cc
5cc
10cc
10cc
Día 23 ; 4ª semana
20cc
20cc
Día 30 ; 5ª semana
40cc
40cc
Día 37 ; 6ª semana
60cc
60cc
100cc
100cc
150cc
150cc
200cc
200cc
1er dia; 1ª semana
2º dia
Día 9 ; 2ª semana
Día 16 ; 3ª semana
Día 44 ; 7ª semana
Día 51 ; 8ª semana
Día 58 ; 9ª semana
Si la aceptación de sabor no
era buena se utilizaron
fermentados o saborizados
¿ Pauta menos arriesgada en domicilio?
Oral immunotherapy for cow’s milk allergy with a weekly up-dosing regimen: a
randomized single-blind controlled study. Pajno , Ann Allergy Asthma Immunol. 2010
Protocolo llevado integramente en hospital, seguro, eficaz y “ amistoso”
PERO LOS ANAFILACTICOS ?¿ Y LA RECETA????
¿TÚ COMO LO HACES ????
 Todos los anafilácticos de nuestra serie
NO HAY FÓRMULAS MÁGICAS :
 Con Pretratamiento
actual (23 pacientes) presentaron en la
ITOe síntomas y precisaron antihistamínicos,
corticoides y broncodilatadores
El 85, 7% precisaron además
 Muy pequeñas dosis , aumentos
adrenalina y entre ellos la mitad en más
progresivos y lentos
de una ocasión (1-7)
Observación por experto
 Suspendidos 4 p (1 cambio domicilio)
 Dos pacientes anteriormente se
retomaron y toleraron
 Valor y prudencia
 Tolerancia total 13p
 Tolerancia parcial (no menos de 125 cc)
 Tratamiento precoz por experto
6 pacientes
Specific oral tolerance induction in children with very
severe cow’s milk–induced
reactions. Longo, MD, Barbi, MD, Berti, MD, a Meneghetti, MD, Pittalis, MD, Ronfani, MD, Ventura,
MD Trieste, Italy. (J Allergy Clin Immunol 2008;121:343-7.)
Alergia severa una provocación positiva con < =0,8ml de leche
Continúan con muy lentos incrementos en
domicilio 1cc/cada 2 días con
antihistamínico y algún control periódicos
para mayores incrementos
A los 12 meses
36% tolerancia total,
54% parcial% 5-150cc
10% retirados
Specifi oral tolerance induction (SOTI): adverse reactions and their treatments during both in
hospital and home phase E. Barbi, G. Longo, I. Berti and L. Matarazzo Allergo et Immunopathol. 2011
Adverse effects during specific oral tolerance induction: in home phase.E. Barbi Allergo et Immunopathol 2012
Patients discharged with a single dose of more than 15 mL
were instructed to increase by 2 mL every 2 or 3 days until
they reached 60 mL, then 5 mL every 2 or 3 days up to a
single maximum dose of 250 mL.
Patients discharged with less than 15 mL and more than 5
mL were instructed to increase the dose by 1 mL every 5 to 7
days up to 30 mL, and to continue as above.
Patients discharged with a dose of less than 5 mL were
advised to increase the dose by 0.5 mL every 7 to 10 days.
1er día :
Diluc1/100
1cc+99 de
solución
Cada dosis
se completa
con zumo al
gusto
Intervalos 15 m
PAUTA INICIAL PARA PACIENTES ANAFILÁCTICOS
0.5ml=0,005 de leche
1cc=0,01 cc de leche
2cc= 0,02 cc de leche Total en 60m 0,085
4 ºdía
Dilución 1/10
10cc leche + 90cc de sol.
1cc +99 de
solución
Intervalos 30 m
Si es más cómodo de
preparar
10cc=0,10 cc de leche
20cc de leche +180 de sol.
20cc=0,20 cc de lecheTotal día =0,385cc
leche
Dilución 1/50
2cc+98ccde
solución
Dilución 1/20
5cc+95ccde
solución
6cc
de leche
Total 11cc acumulados
Si es posible y tras 2h mínimo de
intervalo
(definitivamente esta
dosis ya no sería
acumulada)
Intervalos 30-45 m
20cc=0,20 cc de leche ( se repite la ultima
tolerada)
30cc=0,30 cc de leche
35cc=0,35 cc de leche
Total= 1,25cc de leche ¿ acumulados?
Diluc.1/100
la ultima tolerada
90cc= 9cc de leche
5º día
Intervalos 45 m
40cc= 0,4c de leche (se repite la última
tolerada);100cc =1cc leche
100cc = 2cc de leche
100cc=5cc de leche
Total = 8,4cc de leche
¿acumulados?
Intervalo 90m mínimo
Dilución 1/5
50cc= 10cc de leche
20cc de leche+ 80cc de sol.
75cc= 15cc de leche
40cc =0,40 cc de leche a valorar
3º daí
5cc de leche ( se repite
50cc=
60cc=
5cc=0,05 cc de leche
Intervalo tras dosis ultima 45m-60
2º día
Diluc.1/100
Intervalo 60 m
en realidad no se mide se
saboriza
• Si se produce reacción leve/moderada se trata y tras estabilización del
paciente se continua con la pauta del día . Si reacción grave ese día se
termina y se retoma al siguiente con la dosis anterior.
• Cuando los intervalos de tiempo se amplían no puede considerarse que
se trate de cantidades acumuladas
• La última dosis alcanzada, según las posibilidades de cada paciente se
mantendría en domicilio con incrementos periódicos controlados en la
consulta (semanales o bisemanales hasta alcanzar tolerancia total).
SECUENCIA DEL PROCEDIMIENTO DE INDUCCIÓN DE TOLERANCIA
.
DEL PACIENTE ANAFILÁCTICO
1) En asmáticos o pacientes que han presentado previamente broncoespasmo con el
alimento se utilizarán B2 larga duración +corticoides inhalados previos desde al menos
una semana antes.
2) Se administra dosis de antihistamínico oral: Dexclorfeniramina maleato
3) Se toma vía IV. ( opcional pero aconsejable)
4) Se realiza extracción para analítica y se conserva vía permeable y fijada.
5) Se mantiene monitorizada frecuencia y saturación mediante pulsioxímetro.
6) Se administran ( opcional ) dos inhalaciones de broncodilatadores. A los 5- minutos de la
inhalación se inicia el procedimiento de inducción de tolerancia con la 1ªdosis
Dosis según protocolo.( esquema fijo que se individualiza)
Se explora al paciente antes de cada dosis.
El médico responsable permanecerá en todo momento junto a paciente
observando posible aparición de síntomas . ¿enfermera entrenada?
SECUENCIA DEL PROCEDIMIENTO DE INDUCCIÓN DE TOLERANCIA DEL
PACIENTE ANAFILÁCTICO
NORMAS GENERALES A SEGUIR MIENTRAS DURE EL PROCESO.
 Los familiares y el paciente deben conocer bien que objetivo se persigue, ser
absolutamente colaboradores y estar motivados ( no conflictos familiares,
estabilidad emocional, niño participativo etc.)

Si se realiza en Hospital de Día es conveniente que
conozcan el ambiente previamente
( si es posible durante un tratamiento)
INSTRUCCIONES

Re-entrenar a familiares en tratamiento reacciones.

Recomendaciones de evitación ejercicio violento en el día.

Acudirán al centro bien desayunados

Pueden y deben tomar algo de comida a lo largo del tiempo que permanecen en
el centro. ( toman muchos liquidos y pasan hambre)
SECUENCIA DEL PROCEDIMIENTO DE INDUCCIÓN DE TOLERANCIA
DEL PACIENTE ANAFILÁCTICO
2-RESPECTO AL PACIENTE
•Comprobación de buen estado de salud y estable desde el punto de vista
respiratorio.
EXPLORACION GENERAL especialmente :
1. Piel
2. Orofaringe
3. Respiratoria: espirometria basal, medición pico flujo.
4.Tensión arterial.
5. Monitorización
Pulsioxímetro: Sat O2y Frecuencia Cardiaca
-Ropa amplia y que permita exploración y visualización sin demoras.
-Camisa con botones o mejor chaquetilla de hospitalización
-Cabello recogido ( buena visualización cuello y pabellones auriculares y zona
retroauricular)
EL NIÑO DEBE ESTAR SIEMPRE ENTRETENIDO
JUGANDO, PINTANDO Y POR SUPUESTO ACOMPAÑADO DE SUS PADRES
EN UN AMBIENTE AGRADABLE Y AMISTOSO
PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TOLERANCIA EN PACIENTES ANAFILÁCTICOS. PAUTA CLUSTER .
SECUENCIA DE CANTIDADES DE LECHE Y TIEMPOS PROGRAMADOS.
DIAS
Cantidad en consulta
1ª semana
5 días en Hospital
de Día
de Lunes a
Viernes
Todas las dosis
en hospital de día
salvo el fin de
semana
Día 8:
2ª semana
La última tolerada
10cc-15cc
pauta convencional
adaptada a medida
Domicilio
Continua sábado y
domingo con la dosis
alcanzada el Viernes
No se programa dilución pero en la
práctica se añade la cantidad
programada de leche a zumo de
frutas
Solo se aumenta si no ha habido
problemas en los últimos días.
Si mal aceptada se repite o
aumento menor .
Solo se incrementa la
cantidad en la consulta.
Se continua en domicilio
con UNA SOLA DOSIS
Las dosis son adaptables para
cada paciente. Puede utilizarse
alguna dosis intermedia
Si la palatabilidad por parte del
paciente no es bien aceptada se
administra en forma de
fermentados/saborizados
la tolerada en la
consulta, en un horario
en que puedan ser
supervisados por sus
familiares durante al
menos 60-90m
J Investig Allergol Clin Immunol 2010; Vol. 20, Supplement 2: 111-170
Variables predictoras del curso de la evolución en inducción de tolerancia oral a la
leche A. Alvarez-Perea, E. Alonso-Lebrero. Sección de Alergología Infantil. Hospital Materno-Infantil Gregorio
Marañón
Buscamos datos clínicos y analíticos predictivos del curso del proceso de inducción de
tolerancia en niños con alergia persistente a PLV
No tolerancia
Tolerancia < 200ml
Repetición > 3 dosis
Reacciones graves
•Análisis bivariante:
–Sexo: p=0,184
–Antecedente de asma: p=0,003
–Edad: p=0,005
–SPT 1:1000 > 5 mm: p<0,0001
–IgE leche ≥ 17,5 kU/l: p<0,0001
–IgE caseína ≥ 17,5 kU/l: p<0,0001
Independiente
de edad, sexo y
antecedentes de
asma
“Evolución tórpida”
1,9
8,3
3,8
2,1
35,5
15,8
7,6
64,9
28,2
• ITOE es un proceso efectivo, pero mejorable en cuanto a su perfil de
efectos adversos.
• IgE específica leche, caseína ≥ 17,5 kU/l y/o SPT leche 1:1000 > 5mm
aumentan el riesgo de SOTI tórpida, de forma independiente.
• IgE específica a caseína permite predecir la evolución de la SOTI con alta
sensibilidad y especificidad.
• Estos datos permiten categorizar a los pacientes en grupos con objeto de
minimizar los eventos adversos.
Conclusiones
¿Alternativas?
• Pautas diferentes, más cautelosas o más vigiladas (hospital de día,
ingresos, etc).
• Pretratamiento intenso con antihistamínicos, corticoesteroides,
antagonistas de receptores de los leucotrienos…
• Cotratamiento con omalizumab.
OTRAS ALTERNATIVAS , clasificar por dosis de provocación
¿ fenotipos diferentes ?
Escala logaritmica
OTRAS ALTERNATIVAS , clasificar por dosis de provocación
¿ fenotipos diferentes ?
pauta inicio:
H Dia 12 p = 10,5%
Protocolo 69 p = 60,5%
Otra: 33 p =28,9%
The safety and efficacy of sublingual and oral immunotherapy for milk allergy. Keet
.J Allergy Clin Immunol 2011
Methods: We randomized children with CM allergy to SLIT alone or SLIT followed by OIT.
After screening double-blind,placebo-controlled food challenges and initial SLIT escalation, subjects either continued SLIT escalation
to 7 mg daily or began OIT to either 1000 mg (the OITB group) or 2000 mg (the OITA group) of milk protein. They were challenged
with 8 g of milk protein after 12 and 60 weeks of maintenance.
If they passed the 60-week challenge, therapy was withdrawn, with challenges repeated 1 and 6 weeks later
Conclusion: OIT was more efficacious for desensitization to CM than SLIT alone
but was accompanied by more systemic side effects.
Clinical desensitization was lost in some cases within 1 week off therapy.
¿  YUna
UNA
VEZ
ALCANZADA
LA TOLERANCIA
? infrecuente
¿ Fin de riesgos?
vez
se considera
alcanzada
la tolerancia no es
que en los
primeros 6 meses se presente algún síntoma intercurrente en relación a
Ejercicio, infección, estrés, ciclo menstrual, AINES y otros
Más frecuente en pacientes previamente anafilácticos .Puede producirse
también tras la tolerancia espontánea.

Los alérgicos a PLV anteriormente anafilácticos en fase de tolerancia tras
ITOe no toleran NINGUNO la leche/ queso de cabra/oveja ¿ cuestión de años?

Los tolerantes parciales encierran mayor riesgo ( limites imprecisos)
Leche con más proteinas. huevo menos cocinado
Zapatero L, Alonso E, Fuentes V, Dávila G, Martínez MI. Incidencias en pacientes con alergia a leche de vaca superada mediante
inducción de tolerancia oral Allergopathia et Imunopatologia 2008 Sup
M Vázquez, M Piquer, MT Giner, M Álvaro, MA Martín,AM Plaza Estudio de seguridad en fase de mantenimiento del tratamiento de
inmunoterapia oral a proteínas de leche de vaca (PLV) en niños anafilácticos. J Investig Allergol Clin Immunol 2010; 20 (Suppl 2): 121-2.
Adverse Reactions During Peanut Oral Immunotherapy Home Dosing Pooja Varshney, J Allergy Clin Immunol. 2009
EFICACIA Y SEGURIDAD A LARGO PLAZO
Es necesario continuar con un control a medio plazo de
estos pacientes, al mes, 6 meses, 12 meses, 2 y 3 años.
Patriarca : seguimiento a 18 meses: No datos clínicos . Disminución de
pruebas cutáneas y IGE sérica leche.
Martorell a los 4 años buena tolerancia.
Meglio: seguimiento a 4 años localizan 20/21. Ningún incidente importante.
No asistencia a urgencias por problemas con leche. Persiste tolerancia .No
abandonos.
Itoh :buena toleranciaa 12 meses
H Gregorio Marañón leche : 114 niños seguidos desde hace 5 años
76 niños con seguimiento mayor de un año. 12 pacientes alguna reacción
adversa tras tolerancia fundamentalmente en 6 primeros meses. Solo 2-3
más tarde (anafilácticos) y de forma aislada. 2 pacientes EE.
¿ A QUE ALIMENTOS?
Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunological results.. PATRIARCA, Aliment
Pharmacol Ther 2003
¿ES POSIBLE REALIZAR INDUCCIONES SUCESIVAS A
DIFERENTES ALIMENTOS?
Hemos realizado SOTI sucesivas para leche y huevo en 20
pacientes.
Se ha dejado un periodo de al menos 12 meses entre ambos procedimientos.
(empírico)
19 paciente toleran ya leche y huevo.
1 Paciente retirado por vómitos con huevo.
Seguimiento a largo plazo (4 años)
en un paciente , con buena tolerancia.
El resto han terminado la 2ª inducción
en un periodo entre12 y 36 meses
¿CUÁNDO ESTA INDICADA?
Pacientes con alergia persistente ( COMPROBADA)
 Reacciones graves imposibles de evitar sin alteración de los
hábitos sociales.
 Si la dieta provoca problemas de relación o provoca
problemas de nutrición
Imposibilidad de mantener una dieta adecuada en pacientes
polisensibilizados
 Imposibilidad de evitar el alimento ( leche 40%)
 Adelantar edad de tolerancia?....
¿SE PUEDE ADELANTAR LA EDAD DE TOLERANCIA?
Grupo activo
30 pacientes incluidos
90 % de los niños del grupo
han alcanzado tolerancia
• 80% reacciones durante
tratamiento , leves y moderadas
•una tolerancia parcial
•una suspensión por traslado
SEICAP. Pacientes APLV entre 2-3 años
Grupo control
30 pacientes incluidos
•23 % tolerancia
ADELANTAR LA EDAD DE
TOLERANCIA
ES FACTIBLE Y SEGURO
•Oral desensitization as a useful treatment in 2-yearold children with cow’s milk allergy. Martorell. Clinical
& Experimental Allergy, 2011
7 veces más posibilidades de
tolerar leche en grupo activo
(NNT) fué 1.45
¿DEBEMOS CAMBIAR
NUESTRA ACTITUD?
¿DEBEMOS CAMBIAR NUESTRA
ACTITUD?
¿PODEMOS?
¿Es posible adelantar aun más?
Niño diagnosticado = Niño tratado
Infants IgE- mediated cow’s milk allergy: Early managemnen?
Boné , Guallar, Sanchez, Fernando, Gil, Claver. Alergia infantil. HU Miguel Servet
Zaragoza
Specific Oral Tolerance Induction in Pediatric Patients with Persistent Egg
Fuentes, Alvarez-Perea, Infante,Zapatero, D’Oleo, Alonso-Lebrero. Alergopath et
Inmunopato. Accepted
1º Día: 10 mg de huevo pasteurizado en 10 cc de zumo o batido:1cc (1 mg).;3 cc (3
mg).;9 cc (9 mg).;18 cc (18 mg). intervalos 30 minutos
con
ahuevo: provocación
 2º72
Día:niños
30 mg (5-15
(3 cc deaños)
dilución 1gr
en alergia
100cc)
positiva
Consulta
Domicilio
randomizados
:SOTI
o
dieta
eliminación
grupo
control.
2
60 mg (6 cc dilución 1gr en
60 mg
Semana
100cc)
. 340 SOTI y9032
control.
mggrupo
(9 cc dilución
1gr en
100cc)
90 mg
4
150 liofilizado
mg (15 cc dilución
gr en
150 mg
Pauta
huevo
con1incrementos
semanales
100cc)
hasta alcanzar un 10 gr =huevo
5
250 mg (1cc dilución 1 gr en 4
cc)
250 mg
6
500 mg ( 2 cc dilución 1 gr en
4cc)
500 mg
7
1000 mg (4 cc dilución 1 gr en
4cc)
1000 mg
8
1500 mg (6 cc dilución 3 gr en
12 cc)
1500 mg
9
2500 mg (10 cc dilución 3 gr en
12cc)
2500 mg
10
4500 mg (18 cc dilución 6 gr en
24cc)
4500 mg
11
6000 mg (24 cc dilución 6 gr en
24cc)
6000 mg
12
8000 mg (32 cc dilución 10 gr en
40cc)
8000 mg
13
10000 mg (10 cc dilución 10 gr
en 40cc)
10gr
1 Huevo
10 semanas ( 4-28)
Tolerancia :
92.5% en grupo activo
21.8% en el grupo control
Tres pacientes retirados sintomas
gastrointestinales
2 huevos/semana
(52.5%) presentaron sintomas
 (61.90%) reacciones
moderadas severas.
 17 niños finalizados hace > 2
años
Tolerancia :
92.5% en grupo activo
21.8% en el grupo control
Rush Specific Oral Tolerance Induction in School-Age Children with Severe Egg Allergy:
One Year Follow Up Naoka Itoh,, Yasuharu Itagaki and Kazuyuki Kurihara. Allergology International. 2010;59:4351
Alergia severa reaccion con < 2g . (Un huevo 60 gr ) 6 niños
Todos toleraron 100% éxitos
Disminuyó IL-10y aumentó TGF-β1 a los 6 meses.
Successful oral tolerance induction in severe peanut allergy
Allergy 2009 A. T. Clark1.
Methods: Four peanut-allergic children underwent OIT. Preintervention oral
challenges were performed to confirm clinical allergy and define the amount of
protein required to cause a reaction (dose thresholds). OIT was then administered
as daily doses of peanut flour increasing from 5 to 800 mg of protein with
2-weekly dose increases. After 6 further weeks of treatment, the oral challenge
was repeated to define change in dose threshold and subjects continued daily
treatment.
Results: Preintervention challenges confirmed peanut allergy and revealed dose
thresholds of 5–50 mg (1/40–1/4 of a whole peanut); one subject had anaphylaxis
during challenge and required adrenaline injection. All subjects tolerated
immunotherapy updosing to 800 mg protein and i.m. adrenaline was not
required. Each subject tolerated at least 10 whole peanuts (approximately
2.38 g protein) in postintervention challenges, an increase in dose threshold of
at least 48-, 49-, 55- and 478-fold for the four subjects.
Conclusions: We demonstrated a substantial increase in dose threshold after OIT
in all subjects, including the subject with proven anaphylaxis. OIT was well
tolerated and conferred protection against at least 10 peanuts, more than is likely
to be encountered during accidental ingestion
All subjects completed updosing to a
maximum 800 mg protein/day and
continued to tolerate this daily dose for
6 weeks
Six weeks after the final updose to 800 mg
protein, subjects
underwent an open postintervention
challenge to 2.38–2.76 g
peanut protein (approximately 12 whole
peanuts).
Sublingual immunotherapy for peanut allergy: Clinical and immunologic
evidence of desensitization Edwin H. Kim,JACI 2011
Methods: In this double-blind, placebo-controlled study subjects
underwent 6 months of dose escalation and 6 months of
maintenance dosing followed by a double-blind, placebo controlled
food challenge. Exclusion criteria included a history of severe anaphylaxis to peanut
Peanut and placebo sublingual drops were obtained from Greer Laboratories(Lenoir, NC). The treatment arm received crude peanut
extract (1:20 wt/vol) fully dissolved in 0.2% phenol and 50% to 55% glycerinated saline to amaximum peanut protein concentration of
5000 mg/mL. Ara h 2 content was conservatively estimated to be 6% of peanut protein concentration. Theplacebo group received a
glycerinated saline solution plus phenol with caramel coloring. Dilutions were made with glycerinated saline, and doses
were prescribed as 1 to 8 pumps (50 mL per pump) of a 1:1000, 1:100, 1:10, or
.
Aumento Cada 2 semanas. Mantenimiento 6 meses
Results: Eighteen children aged 1 to 11 years completed 12 months of dosing and
the food challenge.
Dosing side effects were primarily oropharyngeal and uncommonly required
treatment. During the double-blind, placebo-controlled food challenge, the treatment
group safely ingested 20 times more peanut protein than the placebo group
(median, 1,710 vs 85 mg;P 5 .011). Mechanistic studies demonstrated a decrease
in skinprick test wheal size (P 5 .020)
stock dilution of peanut SLIT or placebo
-pendiente ClinicalTrials.gov no. NCT00580606)
Sublingual immunotherapy for hazelnut food allergy: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study with a standardized hazelnut extract.Enrique E
.
OBJECTIVE:
The aim of this study was to evaluate the efficacy and tolerance of sublingual immunotherapy with a
standardized hazelnut extract in patients allergic to hazelnut.
METHODS:
This was a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Inclusion criteria were a history of hazelnut
allergy and positive skin prick test and double-blind placebo-controlled food challenge results. Patients
were then randomly assigned into 2 treatment groups (hazelnut immunotherapy or placebo). Efficacy was
assessed by double-blind, placebo-controlled food challenge after 8 to 12 weeks of treatment. Blood
samples were drawn for measurement of specific IgE, IgG(4), and serum cytokines before and after
treatment.
RESULTS:
Twenty-three patients were enrolled and divided into 2 treatment groups. Twenty-two patients reached the
planned maximum dose at 4 days. Systemic reactions were observed in only 0.2% of the total doses
administered. Mean hazelnut quantity provoking objective symptoms increased from 2.29 g to 11.56 g (P =
.02; active group) versus 3.49 g to 4.14 g (placebo; NS). Moreover, almost 50% of patients who underwent
active treatment reached the highest dose (20 g), but only 9% in the placebo. Laboratory data showed an
increase in IgG(4) and IL-10 levels after immunotherapy in only the active group.
CONCLUSION:
Our data confirm significant increases in tolerance to hazelnut after sublingual immunotherapy as
assessed by double-blind, placebo-controlled food challenge, and good tolerance to this treatment
SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY FOR HAZELNUT FOOD ALLERGY: A
FOLLOW-UP STUDY. Ernesto Enrique, Annals Of Allergy, Asthma &
Immunology 2008
Severe anaphylaxis to kiwi fruit: Immunologic changes related to successful sublingual
allergen immunotherapy. Mempel 2003 JACI
Life-threatening anaphylaxis to kiw fruit: Protective sublingual allergen immunotherapy
effect persists even after discontinuation Kerzl 2007 JACI
Una mujer 29 años con anafilaxia a kiwi , 3 cuadros de shock anafiláctico..Síntomas
con contactos indirectos a través de cuchillo
. Sintomas con prick con kiwi . IgE 28kU/l
Se realizó inmunoterapia sublingual con extracto fresco 1mg/ml
Diluciones desde de 10-4 0,1m, 1/10 de la menor concentracion en prick
incrementando cada 2h ,maximo 3 veces al día.
Tolerancia dificil y descensos y repeticiones. Tras 1mlsin diluir paso a un cubo de
1cm3 de fruta
Pc menores y IgE kiwi > 100
Continuó con la misma cantidad diaria sublingual ¿ingerida? Diaria. Continuamente
5 años más tarde sufre amigdalitis y amigdalotomía suspendió 4 meses tratamiento
.
Se realizó test contacto labial – provocación oral con 1cm3 de kiwi sin problemas
Los autores lo consideran tolerancia ( no transitoria) pero ellos y la paciente
resuelven seguir con tratamiento sin modificaciones sublingual 1ml y post ingestión
¿ es tolerancia 1cm3 de kiwi
OTROS ALIMENTOS
KIWI , APIO, MELOCOTÓN
Oral hyposensitization with celery juice
F. Rueff Allergy 2001
Mujer 49 años ,alergica a apio, zanahotia y especias
.8 cuadros anafilacticos con pérdida de conciencia en restaurante intentando
evitacion . . Cuadros menores en domicilio. lesiones de urticaria pigmentosa
.Triptasa basal elevada
Cap apio clase 1 . Clase 2 y 3 para cacahuete , zanahoria , manzana
Provoc con1 gr apio +con cuadro grave. Otras especias 1-Se inicia hiposensibilizacion oral con extracto apio comercia SKB.
Tras 6 meses provocacion semejante a previa
2-Zumo de apio natural comercializado.
a-Provocacion con 5ml = anafilaxia
B- inicia trtatamiento oral con 0,1 5 veces en un dia aumentando
durante 4 semanas hasta 5ml /¿ 5 veces?mantenido 3 meses tolerando
hasta 10ml. Continua manteniendo durante años 5x 5 25cc de zamo
apio.
Hace vida normal comiendo fuera de domicilio sin sintomas
Specific sublingual immunotherapy with
peach LTP (Pru p 3).One year treatment: a
case report.C Pereira, B Bartolomé
Cases Journal 2009
Mujer 40años polisensibilizada a
vegetales IgE (<0.35 kU/L) profilina,
positiva Pru p 3 (3.5 kU/L.
Cuadro moderado confirmado por
provocacion doble ciego
Inmunoterapia sublingual con Pru p
concentracion 40 mg/ml ultra rush y
luego 5 dosis en semana como
inmunoterapia sublingual convencional a
inhalantes
15 primeros dias en hospital con
sintomas locales
.
Provocción a 4 meses: tolera 150 g
Valorada en 1 año solo evita frutos
secos y pimienta
La paciente sigue en tratamiento
No variaciones en IgE.
.
Sublingual Immunotherapy in Peach
Allergy: Monitoring Molecular
Sensitizations and Reactivity to Apple Fruit
and Platanus Pollen. BE García,. J Investig
Allergol Clin Immunol 2010
.Randomized double-blind,
placebo-controlled trial of
sublingual immunotherapy with a
Pru p 3 quantified peach extract.
Fernandez Rivas Allergy. 2009
Estudio doble ciego controlado con
placebo en el que 56 pacientes alérgicos a
melocotón fueron randomizados a recibir
sublingualmente un extrato de melocotón
cuantifi cado en unidades de masa de Pru
p 3 o placebo, durante seis meses
Objetivo del estudio fue evaluar el perfil
de sensibilización a alérgenos de
Rosaceae, los efectos de la inmunoterapia
sublingual con melocotón sobre IgE a
dichos alérgenos y modificaciones las
sensibilizaciones frente a otras frutas
Rosaceae y pólenes relacionadosl
La inmunoterapia sublingual indujo
cambios en los niveles de IgE a rPru p 3 y
en la reactividad cutánea a melocotón y
manzana.
. Systemic reactions were mild, and
observed with a similar frequency in
both groups. Local reactions were
significantly more frequent in the
active group (three times) and 95% of
them restricted to the oral cavity
.
Objetivo Eficacia y seguridad de
extracto sublingual (SLIT Pru p
3, valorar cambios en
reactividad clinica a melocotos
Tras 6 meses SLIT, el grupo
activo toleró un incremento de
3 a 9 veces más de melocoton.
J Allergy Clin Immunol. 2010 Jul;126(1):31-2.
Peanut oral immunotherapy is not ready for clinical use.
Thyagarajan A,
Additional work is needed in designing a post-desensitization strategy for patients who
demonstrate effective desensitization with OIT treatment. How much peanut should
desensitized subjects ingest to maintain their state of protection? How often? Although there
is evidence of increasing the threshold dose (7,19), the ability to freely incorporate peanut into
the diet is still in question. Without further investigation, clinicians will be unable to provide
advice based on objective data. Additionally, this treatment may create a false sense of security
leading to lax behavior in terms of access to self-injectable epinephrine and/or inappropriate
emergency facility treatment with ingestion.
On a pragmatic note, current OIT protocols are time- and labor-intensive, with dedicated study
personnel available for observation of subjects post-dosing, preparation and administration of
doses, monitoring and ongoing communication with patients and families. Space for initial
desensitization, observed dose escalation visits and challenges is also a concern. As third-party
reimbursement for such services has not yet been established, such personnel and spatial
requirements may be difficult to implement. Assessing compliance is imperative, given the
potential for reactions if doses are missed (20). Modification of checkpoints used in the research
setting (pharmacy dose pack inspections, home diaries, etc.) may need to be carried out.
OIT represents a promising therapeutic intervention for food allergy, but we remain at a state
of equipoise with many unanswered questions to be studied, including the risks of OIT
compared to avoidance, dosing regimen issues, patient selection, post-desensitization strategy,
allocation of clinical resources, and reimbursement. Studies of OIT using other food allergens
(e.g. milk, egg) are associated with similar side-effects and issues as those surrounding peanut
OIT (8,9). Therefore, neither OIT to peanut nor other foods are ready for clinical use.
ADMINISTRACIÓN DE ANTI IgE
Omalizumab y alergia a cacahuete . El proposito es determinar si el tratamiento con omalizumab
reduce o elimina los sintomas de alergia a cacahuete.
Proportion of participants who have a four-fold increase in the dose of peanut protein needed to
induce positive challenge (with final threshold dose >1000 mg) at the 6 month oral food challenge
.Johns
. Hopkins University Fin reclutamiento Agosto 2011
OIT y Omalizumab en Alergia a leche de vaca. Este estudio está reclutando pacientes. Sinai
School of Medicine
Rapid oral desensitization in combination with omalizumab therapy in patients with cow’s
milk allergy . Nadeau y cols, Immunology and Allergy, Department of Pediatrics,Stanford University, Calif JACI 2011
11 pacientes .A las 9 semanas de inicio de omalizumab se comienza la ITOe en 2 fases.
Rush oral o en un día en el centroin, con dosis desde 0.1 mg de leche en polvoaumentando cada
30 m hasta 1000 mg (dosis acumulativa de 1992 mg. 1 paciente retirado.
 Continuan con incrementos semanales. hasta 2000 mg ( 7-11 semanas)
Omalizumab se suspende en la semana 16 ,continuando con leche en domicilio. 2000 mg
A la semana24 provocación con dosis acumulada de 7250 mg, equivalente a 220 mL leche liquida.
Todos toleraron (9 pacientes )
Cow’s milk epicutaneous immunotherapy in children: A pilot trial of safety, acceptability, and
impact on allergic reactivity .Dupont. JACI 2010.
Epicutaneous immunotherapy (EPIT), consisting of the repeated application
of allergens to the intact skin, may be an alternative method for food allergy
treatment.. Se incluyeron pacientes con prvoc + < 10ml
48-hour applications of the EDS per week (Viaskin; )for 3 months.
Active EDS contained 1 mg skimmed cow’s milk powder. Placebo contained 1 mg
glucose.
EDS was applied to the interscapular area without specific preparation of the skin. The
powder solubilizes by perspiration and disseminates in the thickness of the stratum
corneum
Epicutaneous immunotherapy did not
increase cow’s milk
protein–sIgE. Mean6SD sIgE levels
were 20.18623.27 KUA/L
in the active group and
12.19617.02KUA/L in the placebo group
at day 0 and, respectively, 19.48 6
17.44 KUA/L and 20.99 6
32.55 KUA/L at day 90 (P 5 .68).
cumulative tolerated dose (CTD)
this pilot study in childhood milk allergy
suggests that EPIT is well tolerated,
does not lead to sensitization, and
exhibits a clear trend toward clinical
efficacy. These results pave the way to
further investigations of EPIT efficacy
and suggest that longer treatment
periods might be appropriate.
Le patch mis au point permet une
désensibilisation par voie épicutanée
. La partie centrale du patch consiste en une
membrane en titane, sur laquelle est pulvérisée
en électro-spray une protéine polarisée (ce qui
signifie qu'elle tient par des forces
électrostatiques)
. La sueur du patient dilue cette poudre et crée
un espace dans la couche superficielle de la
peau permettant la diffusion de la protéine.
Celle-ci arrive directement aux cellules dites de
Langerhans, les cellules immunitaires souscutanées qui vont transmettre l'allergène aux
ganglions lymphatiques. La mise en relation
avec l'allergène s'effectue sans risque, car elle
se fait exclusivement par voie intracellulaire,
sans passage libre de l'allergène dans le sang.
MUCHAS GRACIAS
¿PREGUNTAS?