Download Descargar el número

Expressions 6, RUE A. DE TOCQUEVILLE 92183 ANTONY CEDEX – FRANCE
Editor: Stallergènes SA
Consejo Editorial: Dr. Emilio Álvarez-Cuesta (España), Pr. Jean Bousquet (Francia),
Pr. G.Walter Canonica (Italia), Pr. Peter S.Creticos (Estados Unidos),
Pr. Hans-Jørgen Malling (Dinamarca).
SOBRE
A
TERAPI
INMUNO
20
n°
enero 2004
ICA
ESPECÍF
Administración
cluster de
inmunoterapia:
¿Experimental o Asistencial?
ÍNDICE
Dra. Carmen MORENO
Administración cluster de inmunoterapia:
¿Experimental o Asistencial?
Dr. Philippe AURIOL
Impresiones de Vancouver
Dr. Peter PRUZINEC
Inmunoterapia alergénica:
Tolerancia en la fase de inicio
Resultados de un estudio eslovaco
Revista de prensa
Dra. Carmen MORENO
Sección de Alergia
Hospital Reina Sofía
Menéndez Pidal s/n 14004. Córdoba
La historia de la inmunoterapia con alergenos empezó hace 90 años.
Pocos recursos terapéuticos han resistido
tanto, lo que tiene especial interés dada la
naturaleza empírica de muchos de sus
atributos.
Los primeros 60 años de vida de la inmunoterapia transcurrieron con un mínimo de
cambios: apenas la medición del contenido
proteico de los extractos y algunos controles
de esterilidad por parte de los fabricantes,
y por parte de los clínicos, la administración
de inyecciones subcutáneas de extractos
acuosos, cada pocos días durante la fase
de iniciación y mensualmente durante el
mantenimiento.
El laboratorio STALLERGENES
le agradece sinceramente
su colaboración al responder la encuesta
distribuida en Expressions 19.
¡Los resultados los encontrará
en el próximo Expressions!
¿CUÁL ERA LA DIFERENCIA ENTRE
INICIACIÓN Y MANTENIMIENTO?:
Entre ambos períodos había un punto de
inflexión ocupado por la dosis máxima, que
estaba fuertemente condicionada por la
tolerancia y era recomendada por los fabricantes sin apenas estudios clínicos que la
avalaran. Algunas dosis máximas nacieron
del fondo de un cuaderno de ecuaciones en
el despacho de un farmacéutico, sin otra
herramienta que la arbitrariedad. La dosis
inicial del ciclo terapéutico era entre 1.000
y 10.000 veces menor que la dosis máxima,
y la magnitud de los pasos en la progresión
hasta llegar a ésta obedecía a una razón
tan poco justificada como todo lo demás.
EL DESCUBRIMIENTO DE LA IGE proyectó científicamente a la inmunoterapia a
partir de los años 70, al introducir el concepto
de principio activo alergénico. Esto marcó
una década de “euforia” entre los fabricantes, que podían por fin mejorar sus
productos con la estandarización biológica.
Para el comienzo de los 80, los jóvenes
estudiantes de alergología pensaban que la
inmunoterapia había cambiado notable-
Dra. Carmen MORENO
(continúa en p. 2)
Inmunoterapia Alergénica
de los pacientes. En los últimos años en
España se ha extendido la inquietud por
responder a dudas sobre administración, y
ofrecer respuestas sólidas.
mente: Los fabricantes tenían estándares
internos (incluso hubo un intento de crear
referencias internacionales), se había generalizado el uso de extractos estables (adsorbidos en geles), y se empezaba a seleccionar
a los pacientes para indicar inmunoterapia
con los criterios más rigurosos que enseñaban los expertos (1). Sin embargo, las pautas
de administración siguieron en manos de
los fabricantes. La dosis máxima seguía
estando marcada por la seguridad sin otras
consideraciones, y se llegaba a ella a través
de pautas de 12 – 16 inyecciones administradas semanalmente, comenzando 1.000 ó
10.000 veces por debajo del objetivo y
avanzando a golpe de ecuación aritmética
sin más. El análisis crítico de estos comportamientos (¿Por qué inyecciones semanales?
¿Por qué 12 – 16 semanas? ¿Por qué unas
dosis y no otras?) dibujaba el escenario en
que irrumpió la evidencia de que se podían
salvar vidas de personas amenazadas por
una picadura de himenóptero, empleando
un extracto de veneno puro (2, 3), lo que
sacudió conciencias y logró aumentar el
respeto por las vacunas alergénicas.
UNA VEZ MÁS LA TECNOLOGÍA VINO
EN AYUDA DE LA INMUNOTERAPIA
y para cuando ya era una venerable de
75 años de edad, pudo empezar a conocerse su contenido alergénico cualitativo y
se pesaron sus alergenos mayoritarios,
mejorando la reproducibilidad entre lotes y
2
proporcionando recursos para una mejor
selección del extracto así como del paciente.
En la actualidad, cuando no han sido explotadas en su totalidad las posibilidades
que ofrecen la inmunoelectroforesis y sus
variantes, el horizonte está ocupado por los
alergenos recombinantes y otras formas de
inmunoterapia de futuro.
Y A ESTAS ALTURAS, ¿QUÉ HA
PASADO CON LOS CLÍNICOS?
La disponibilidad de extractos con sus
alergenos mayoritarios conocidos y cuantificados, ha introducido la posibilidad de
hablar un lenguaje común a todos, y entre
las primeras felices consecuencias está la de
la sustitución del concepto de dosis máxima
por el de dosis óptima, que combina seguridad y eficacia en un cociente que surge del
ensayo clínico controlado y no de la arbitrariedad. Paralelamente, los organismos
sanitarios internacionales han acordado de
forma explícita que la inmunoterapia debe
ser administrada de manera controlada por
quienes tengan experiencia en ello: se han
publicados guías y consensos que facilitan el
entendimiento y la recogida de datos (4, 5, 6, 7).
EN EL SIGLO XXI, LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA parece un escenario
adecuado para mejorar la administración
de inmunoterapia alergénica en beneficio
La gran duración de la fase de inicio y el
alto número de visitas que exige una pauta
convencional tiene inconvenientes económicos y asistenciales que repercuten
negativamente en el cumplimiento. Véase
de esta manera: 100 pacientes iniciando
inmunoterapia según una pauta convencional, consumen entre 1.200 y 1.600 visitas
médicas; los mismos 100 pacientes, siguiendo una pauta agrupada de entre 3 y
5 sesiones consumirán de 300 a 500 visitas.
El sistema sanitario ha economizado entre
700 y 1.300 visitas sólo en 100 pacientes.
Hay que destacar que el ahorro de recursos
sólo será aceptable si el nivel de seguridad
de los pacientes es, como mínimo, semejante
al obtenido con pautas convencionales.
LAS PAUTAS AGRUPADAS INICIALMENTE EMPLEADAS (muchas veces con
objetivos alejados de los que se están considerando), optaban por concentrar todas
las dosis en un número menor de visitas
(6 – 9 visitas / 15 – 20 inyecciones). En general
el número de reacciones sistémicas fue más
alto de lo deseable, pero se observaron
grandes diferencias dependiendo de la
composición del extracto. En la tabla I
pueden consultarse algunos detalles de los
trabajos que se comentan a continuación.
Los tratamientos con Dermatophagoides se
toleraron razonablemente bien: 0 - 16 % (8, 9),
y 3,5 % (10) de pacientes con reacciones sistémicas, con diferentes extractos. Al emplear
vacunas de polen el porcentaje de pacientes
con reacciones sistémicas aumentó notablemente: Para Ambrosia, 55 % con un extracto
acuoso p/v (11) y 29 % con un alergoide (12).
Téngase en cuenta, sin embargo, que la
incidencia en los grupos comparativos con
pauta convencional, en en estos mismos
trabajos, es igualmente elevada: 47 % en el
primero y 40 % en el segundo, empleando
un extracto acuoso en PNUs, fabricado a
partir del mismo lote nativo que el alergoide.
Cuando se emplean vacunas de gramíneas
el porcentaje de pacientes con reacciones
es similar al de ácaros: 5% con una mezcla
en p/v (13) y ninguna al administrar Phleum a
pacientes con rinitis (14). Pero ni los extractos
ni los pacientes ni las pautas empleadas son
comparables; en estas condiciones no se
permite extraer conclusiones. Los resultados
reacciones sistémicas; los métodos de
estandarización, los vehículos y las concentraciones de Fel d 1 eran diferentes en
ambos estudios. Dos trabajos han seguido
diseños similares para epitelios de perro y
gato, encontrándose resultados aceptables
desde el punto de vista de la seguridad,
Tabla I. Extractos administrados en pautas agrupadas con fines experimentales.
Active ingredient
Dermatophagoides
Ambrosia
Gramíneas
Gramíneas y/o Betula
Cladosporium
Gato
Gato
o
Perro
Extract
Manufacturer Reference
Hidróxido
ALK
8-9
de aluminio
Abelló
10
P/v acuoso
¿?
11
Alergoide
Greer-Labs.
12
P/v acuoso
Haarlem-Labs
13
Hidróxido de aluminio
ALK
14
Hidróxido de aluminio
ALK
15-16
Acuoso
ALK
17-18
Hidróxido de aluminio
ALK-Abelló
19
Acuoso
ALK-Abelló
20
Acuoso
ALK-Abelló
21-22
de Nielsen y cols (15) al evaluar un extracto
de gramíneas-Betula 50% (reacciones sistémicas en el 58% de los pacientes y el 8% de
las inyecciones) hacen pensar que el polen
de Betula introduce un factor de especial
agresividad en el tratamiento de gramíneas
si se compara con lo expuesto hasta ahora;
sin embargo, la tolerancia del extracto de
gramíneas mostró ser peor que la de Betula
cuando se administró tratamiento desdoblado a pacientes alérgicos a ambos
pólenes, con idéntica pauta (16). Hay pocos
estudios con hongos: Dreborg y cols (17)
administraron vacunas de Cladosporium
herbarum siguiendo un esquema de 4 visitas
y 20 inyecciones, obtuvieron un alto número
de reacciones sistémicas; se trataba de un
ensayo clínico que pretendía definir la dosis
óptima de un extracto comercial, algo que
no se ha conseguido con acierto hasta el
presente a pesar de los esfuerzos realizados
en su día (18). En cuanto a los epitelios, la
variabilidad también es importante: Un
extracto de epitelio de gato de un mismo
fabricante ha sido empleado en España (19),
mediante una pauta de 18 visitas y 36 inyecciones, registrando reacciones sistémicas
leves en el 21% de los pacientes y en el
0,4% de las inyecciones, y en USA(20), sin
pero muy desfavorables al epitelio de perro
en el análisis de eficacia (21, 22) .
que casi todas distan de tener utilidad
asistencial. La pauta ideal para administración de inmunoterapia en el día a día debe
ser segura, cómoda y barata. Con el rendimiento asistencial instalado en el horizonte,
en España se ha estado buscando en los
últimos años un modelo de administración
que combine eficacia y eficiencia, y el
primer inconveniente de los modelos
previos reside en la concentración de dosis
en una misma visita, que podría ser la causa
del alto número de efectos adversos en
algunos casos. Mellerup y cols (23) en una
revisión panorámica de su experiencia
propusieron una pauta “desplegada” para
mejorar la seguridad.
LA RESPUESTA AL PROBLEMA DE LA
DOSIS ACUMULADA elevada, tiene que
pasar por la reducción del número de dosis
por visita, y ésto, manteniendo un número
corto de visitas (que garantice la comodidad y la economía del procedimiento),
puede conseguirse con dos acciones combinadas:
a) elevación de la dosis inicial
Las pautas hasta ahora citadas han aportado información valiosa, pero han sido
empleadas con fines experimentales por lo
b) ampliación de la diferencia
entre dosis sucesivas.
3
- Lo primero es asequible: las concentraciones iniciales propuestas por todos los
fabricantes en pautas convencionales
(1.000 – 10.000 veces mas bajas que la
concentración máxima) son arbitrarias; en
estudios controlados no existen registros
de reacciones sistémicas con dosis bajas y su
conveniencia es cuestionable, atendiendo
al modelo experimental de sensibilización
de animales de laboratorio, que emplea
inyecciones repetidas de alergeno a dosis
bajas con un adyuvante que muy bien
puede ser el hidróxido de aluminio (24).
- Aumentar la diferencia entre dos dosis,
suprimiendo algunos pasos intermedios era
algo en lo que hace 15 años no había experiencia, pero una vez más nos encontrábamos ante la arbitrariedad y no ante el rigor.
Tabla II. Extractos administrados en pautas agrupadas en España durante los últimos
años, con fines asistenciales. Se incluyen referencias a las tres pautas más empleadas
(asteriscos en columna 4)
Principio Activo
En la tabla II pueden consultarse algunos
detalles de los trabajos que se comentan a
continuación.
La primera experiencia, buscando el modelo
asistencial a partir del experimental, se
realizó mediante la técnica de agrupar
15 dosis en 3 visitas (25). Los resultados
demostraron que no se podía acumular un
número tan elevado de inyecciones, pero a
la vista de ellos, Fernández-Távora tuvo la
visión de proponer un “corte” en la parte
baja de la pauta, dado que no se había
producido ni una sola reacción con la
4
Fabricante
Pauta
Referencia
(visitas / dosis)
Pólenes
Olea y/o Gramíneas
D. pteronyssinus
Ácaros
Olea – Gramíneas
Ácaros – Pólenes
DURANTE LOS ÚLTIMOS AÑOS, en
España, un número creciente de unidades
de inmunoterapia ha administrado vacunas
alergénicas a pacientes que fueron diagnosticados y seleccionados aplicando los
criterios del subcomité de Inmunoterapia (3)
o del subcomité de alergia a himenópteros (5)
de la EAACI. Se les ofreció alternativamente una pauta agrupada o la convencional; todos los que aceptaron fueron controlados directamente por sus alergólogos. En
la actualidad las pautas agrupadas constituyen el método asistencial único para
algunas unidades de alergia, en las que la
administración convencional de inmunoterapia ha quedado relegada por falta de
razones que la defiendan.
Extracto
Alternaria
Acuoso
ALK-Abelló
3 / 15
ALK-Abelló
Acuoso
4 / 10 (*)
Stallergènes
ALK
4 / 10 (*)
Hidróxido
de aluminio ALK-Abelló
4 / 8 (**)
ALK-Abelló
Hidróxido
3 - 4 / 6 -10
de aluminio
(*) (**) (***)
CBF-Leti
3 - 4 / 6 -10
Hidróxido
ALK-Abelló (*) (**) (***)
de aluminio
4 / 8 (**)
Acuoso
Hidróxido
3 - 4 / 6 -10
de aluminio
(*) (**) (***)
Fosfato
de calcio
Stallergènes
Hidróxido
de aluminio
4 - 5 / 8 -11
Fosfato
de calcio
Despigmentado
CBF-Leti
2/3-4
3 - 4/ 6 - 8
(**) (***)
ALK-Abelló
Hidróxido
4 / 10
de aluminio
ALK-Abelló
3 - 6 (***)
Bial-Arìstegui
25
26
27
28
29
31
32
33
34
35
36
37
38
(*) Figura 1. (**) Figura 2. (***) Figura 3.
concentración 1/1.000 de la máxima. El
siguiente paso, marcado por la prudencia,
llevó al diseño de una pauta de 4 visitas y
10 inyecciones que en España se ha popularizado con el nombre de “Romana” (26). Se
emplearon extractos acuosos para conseguir una absorción rápida con la confianza
de no tener reacciones tardías; así fue: Muy
pocas reacciones sistémicas con pólenes de
Olea y gramíneas, ambos de alta agresividad en el sur de Europa. Un valor añadido
fue la comprobación de una reducción
drástica en el número de reacciones locales,
que los autores atribuyen a la eliminación
de las dosis más bajas.
La gran aceptación del método por parte
de los pacientes constituyó un factor
decisivo para ampliar la implantación del
procedimiento.
El siguiente paso fue abordar las pautas
agrupadas con extractos depot. Vidal y
cols (27), empleando D. pteronyssinus con la
pauta “Romana”, observaron reacciones
sistémicas en el 9% de los pacientes y
0,87% de las dosis administradas. Cohortes
de pacientes con idéntico perfil clínico han
recibido tratamientos con ácaros de distinto
origen industrial: Barasona y cols (28) comunicaron una serie de pacientes asmáticos
que recibieron Dermathophagoides con
resultado de reacciones sistémicas en un 2,2%
de los pacientes y 0,23% de las inyecciones;
Justicia y cols (29) trataron a 121 pacientes
asmáticos con extractos de ácaros (D. pteronyssinus, L. destructor, T. putrescentiae)
mediante 4 pautas progresivas: el conjunto
de pacientes reaccionó en el 5% de los casos
y el 0,6% de las dosis, lo que no difiere de
los resultados de otras pautas más conservadoras analizadas aquí (10) e incluso de los
resultados obtenidos con pautas convencionales (30). El análisis interno reveló que no
había diferencias entre los pacientes tratados con las pautas más largas (4 visitas /
10 dosis), empleando un extracto a dosis
máxima de 100 HEP, y los tratados con la
pauta más corta (3 visitas / 6 dosis), con otro
extracto, a dosis máxima de 8 B.U. Los trata-
Figura 1. (*):
Pauta “Romana”,
de 4 visitas / 10 dosis.
Visita
Vial nº
1
1
2
2
3
3
4
3
Volumen
Tº
(ml)
observación
(minutos)
0,2
30
0,4
30
0,8
30
0,2
30
0,4
30
0,8
30
0,2
30
0,2
30
0,4
30
0,4
30
Figura 2. (**):
Pauta de 4 visistas / 8 dosis.
Visita
Vial nº
1
2
2
2
3
3
4
3
Volumen
Tº
(ml)
observación
(minutos)
0,1
30
0,2
30
0,4
30
0,4
30
0,1
30
0,2
30
0,4
30
0,4
30
Figura 3. (***):
Pauta de 3 visitas / 6 dosis.
Visita
Vial nº
1
2
2
3
3
3
Volumen
Tº
(ml)
observación
(minutos)
0,2
30
0,4
30
0,1
30
0,2
90
0,4
30
0,4
90
mientos con L. destructor produjeron más
reacciones que los otros ácaros (p<0.02),
aunque ni la composición ni ninguna otra
variable se mostró como factor predictivo
de riesgo en el análisis multivariante.
ES UN HECHO ADMITIDO QUE LAS
VACUNAS DE PÓLENES NO SE TOLERAN TAN BIEN COMO LAS DE
ÁCAROS, cuando se emplean pautas
convencionales. Es, pues, un reto, encontrar la pauta óptima para el tratamiento
con pólenes, y estamos recorriendo un
largo trayecto para encontrarla. La experiencia acumulada con un extracto de olivo
y/o gramíneas estandarizado y con los
alergenos mayoritarios cuantificados, ha
revelado una incidencia de reacciones
adversas que oscila entre el 1% y el 9% de
los pacientes (31). Entre el gran número de
casos recogidos con este extracto, merece
la pena destacar un estudio multicéntrico
de validación de una pauta de 4 visitas y
8 dosis, con una tasa de reacciones aceptable
en el modelo asistencial de administración
controlada (32). El análisis progresivo de
cuatro pautas de 3 visitas aplicadas con
extractos de gramíneas y/o olivo, en
vehículo acuoso o adsorbidos en geles, a
cohortes de pacientes del sur de España,
por Peñuelas y cols (33), ofreció resultados
medios de reacciones leves en el 4,9% de
los pacientes. Con el mismo extracto, Gil y
cols (34) habían comunicado una reducción
importante en el número de reacciones
locales y sistémicas al simplificar una pauta
de 5 visitas/11 dosis, a 4 visitas/8 dosis.
Recientemente se han comunicado algunas
casos de pacientes tratados con extractos
modificados de pólenes y ácaros mediante
pautas agrupadas, con buenos resultados
de tolerancia (35); sin embargo se necesita un
volumen mayor de información con este
tipo de extractos.
LA INMUNOTERAPIA CON HONGOS
se emplea de manera restrictiva, posiblemente por las grandes dificultades para
estandarizar los extractos. Sin embargo
en los últimos años se han comunicado
algunos datos de tolerancia a vacunas de
Alternaria mediante pautas agrupadas de
3-4 visitas con excelentes resultados (36, 37).
Otros autores han comparado la seguridad
de una misma pauta para dos extractos de
Alternaria de distintos fabricantes (38); los
resultados demuestran una tolerancia
diferente para cada extracto. Esperamos
una ampliación de la experiencia con
hongos a corto plazo.
■
CONCLUSIONES
■
En muchos de los trabajos publicados en España con inmunoterapia agrupada en los últimos años, se consideran
aspectos asistenciales de gran relevancia: satisfacción de los pacientes, aceptación por los enfermeros, costes inducidos, capacidad asistencial de las unidades clínicas etc. La impresión general es que se trata de un proceso bien
aceptado, útil y económicamente viable, que reporta beneficios adicionales en términos de recogida de datos científicos, ayuda a la difusión de mensajes sanitarios y mejora espectacularmente el cumplimiento terapéutico por parte
de los pacientes, que se adhieren al mantenimiento de la inmunoterapia con un talante positivo.
■
El futuro inmediato lo marcan los estudios de eficacia de estas pautas (contamos ya con algunas alentadoras
experiencias que no han sido objeto de esta revisión) y la validación de las mismas para los distintos extractos y
pacientes (una lamentable limitación que tendremos mientras los extractos alergénicos no estén cuantificados con
las mismas unidades). Tampoco deberían quedarse fuera de foco las pautas de vacunas sublinguales, productos
mucho mejor documentados por su reciente aparición, a cuya administración, sin embargo, se le ha prestado
atención insuficiente.
■
El éxito o fracaso de nuestro trabajo (fabricantes y alergólogos) dependerá de nuestra capacidad de
comprender que la inmunoterapia no es solamente un medicamento sino un procedimiento terapéutico.
En el siglo XXI no deberíamos tolerar el manejo de extractos alergénicos con recomendaciones de
administración arbitrarias.
5
BIBLIOGRAFÍA : ADMINISTRACIÓN CLUSTER DE INMUNOTERAPIA: ¿EXPERIMENTAL O ASISTENCIAL?
1. Immunotherapy Subcommittee of the European Academy of
Allergology and Clinical Immunology. Immunotherapy Position Paper.
Allergy. 1988; 43 suppl 6
2. Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, Benton AW, Amodio FJ,
Lichtenstein LM. A controlled trial of immunotherapy in insect
hypersensitivity. New Engl J Med. 1978: 299; 157 - 61
3. Müller U, Thurnheer U, Patrizzi R, Spiess J, Hoigné R.
Immunotherapy in bee sting hypersensitivity. Bee venom versus
wholebody extract. Allergy. 1979; 34: 369 - 78
4. Malling HJ, Weeke B. Position Paper Immunotherapy. Allergy. 1993;
48 suppl 14: 7 – 37
5. Müller U, Mosbech H. Immunotherapy with Hymenoptera venoms.
Position Paper. Allergy. 1993; 14(48)
6. Position statement: Personnel and equipment to treat systemic
reactions caused by immunotherapy with allergenic extracts. J
Allergy Clin Immunol. 1986; 77(2): 271 – 3
7. Bousquet J, Lockey R, Malling H. WHO Position Paper. Allergen
immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy.
1998; 44 suppl 53
8. García Ortega P, Merelo A, Marugar J, Richart C. Decrease of skin
and bronchial desensitization following short-intensive scheduled
immunotherapy in mite-allergic asthma. CHEST. 1993; 103: 183 –
7
9. Pichler CE, Marquardsen A, Sparholt S, Lowenstein H. et al. Specific
immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus results in
decreased bronchial reactivity. Allergy. 1997; 52: 274 – 83
10. Tabar A, Muro MD, García BE, Álvarez MJ et al. Dermatophagoides
pteronyssinus cluster immunotherapy. A controlled trial of safety and
clinical efficacy. J Investig Allergol Clin Immunol. 1999; 9(3): 155 –
64
11. Van Metre TE, Adkinson NF, Amodo FJ, Kagey-Sobotka A, et al. A
comparison of immunotherapy schedules for injection treatment of
ragweed pollen hay fever. J Allergy Clin Immunol. 1982; 69: 181 –
93
12. Norman PS, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Marsh DG.
Controlled evaluation of allergoid in the immunotherapy of ragweed
hay fever. J Allergy Clin Immunol. 1982; 70:248 – 60
13. Stevens WJ, Verheist JA, Van den Bogaert W, Bridts CH. Clinical
and biological evaluation of semi-rush and ordinary immunotherapy
schemes in type I allergic respiratory diseases. Allergy. 1985; 40:
447 – 52
14. Walker S, Pajno GB, Torres Lima M, Wilson DR et al. Grass pollen
immunotherapy for seasonal rhinitis and asthma: a randomized
controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107: 87 – 93
15. Nielsen L, Johnsen CR, Mosbech H, Poulsen LK et al. Antihistamine
premedicaction in specific immunotherapy: a double-blind placebocontrolled study. J Allergy Clin Immunol. 1996; 87: 1207 – 13
16. Winther L, Malling HJ, Mosbech H. Allergen-specific immunotherapy
in birch and grass-pollen-allergic rhinitis. II. Side effects. Allergy.
2000.55:827 – 35
17. Dreborg S, Agrell B, Foucard T, Kjellman M et al. A double-blind
multicenter immunotherapy trial in children, using a purified and
standardized Cladosporium herbarum preparation. I. Clinical results.
Allergy. 1986; 41: 131 – 40
18. Malling HJ, Dreborg S, Weeke, B. Diagnosis and immunotherapy of
mould allergy. V. Clinical efficacy and side effects of immunotherapy
with Cladosporium herbarum. Allergy 1986. 41: 507 - 19
19. Álvarez-Cuesta E, Cuesta-Herranz J, Puyana J, Cuesta-Herranz C et
als. Monoclonal antibody-standardized cat extract immunotherapy:
Risk-benefit effects from a double-blind placebo study. J Allergy Clin
Immunol. 1994; 93: 556 - 66
20. Ewbank PA, Murray J, Sanders K, Currant-Everet D et als. A doubleblind, placebo-controlled immunotherapy dose-response study with
standardized cat extract. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 155 - 61
21. Bucur J, Dreborg S, Einarsson I, Ljungstedt I et al. Immunotherapy
with dog-sensitive and cat-sensitive asthmatics. Ann Allergy. 1989;
62: 355 – 61
22. Haugaard L, Dahl, R. Immunotherapy in patients allergic to cat and
dog dander. I. Clinical results. Allergy. 1992; 47:249 - 54
23. Mellerup MT, Hahn GW, Poulsen LK, Malling HJ. Safety of allergen
specific immunotherapy. Relation between dosage regime, allergen
extract, disease and systemic side-effects during induction
treatment. Clin Exp Allergy. 2000; 55:827 – 35
6
24. Roitt IM, Delves PJ. Prophylaxis. In: Essential Immunology. 10ª ed.
2001. Blackwell Science. UK.
25. Fernández-Távora L, García D. Inmunoterapia cluster con extractos
de pólenes: estudio de tolerancia, cambios inmunológicos y eficacia
clínica. Rev Esp Alergol Clin Inmunol. 1991; 6(I): 68 – 74
26. Moreno C, Fernández-Távora L, Vidal C, Justicia JL, Guerra F.
Estudio prospectivo de seguridad de una pauta agrupada con
extractos acuosos de pólenes. Alergol Inmunol Clin. 2001; 16: 95
– 101
27. Vidal C, Fernández-Távora L, Moreno C, Guardia P. Inmunoterapia
cluster con un extracto depot de Dermatopahgoides pteronyssinus:
estudio prospectivo de tolerancia. Rev Esp Alergol Inmunol Clin.
1997; 12(6): 351 – 5
28. Barasona MJ, Serrano P, Peñuelas E, Justicia JL, Moreno C, Guerra
F, Cabeza N. Inmunoterapia cluster con ácaros del genero
Dermatophagoides: estudio descriptivo. Ponencias y comunicaciones
de la XXXI Reunión SAAIC. 2002. Ed: Sociedad Andaluza de
Alergología e Inmunología Clínica.
29. Justicia JL, Moreno C, Cabeza N, Guerra F, Barasona MJ, Serrano
P, Peñuelas E. Inmunoterapia específica con ácaros: tolerancia de
pautas alternativas. Ponencias y comunicaciones de la XXXI Reunión
SAAIC. 2002. Ed: Sociedad Andaluza de Alergología e Inmunología
Clínica.
30. Tabar AI, García BE, Rodríguez A, Olaguibel JM et als. A prospective
safety-monitoring study of immunotherapy with biologically
standardized extracts. Allergy 1993; 48: 450 -3
31. Fernández-Távora L, Moreno C, Martin S, Rico P. Looking for the
optimal immunotherapy cluster schedule in the clinical practice. J
Invest Allergy Clin Immunol 2003 (aceptado para publicación)
32. Moreno C, Fernández-Távora L, Acero S, Alonso MD et als.
Tolerance of a cluster schedule on the treatment of seasonaol
allergic respiratory disease with pollen extracts quantified in mass
units. J Invest Allergy Clin Immunol. 2003. 13 (4): 221 - 7
33. Peñuelas E, Moreno C, Cabeza N, Justicia JL et als. Viabilidad
asistencial de la inmunoterapia agrupada en pacientes con polinosis
de máxima prevalencia en Córdoba. Alergol Inmunol Clin. 2003; 18
(suppl 3) P-71
34. Gil C, Martín L, Sánchez M, Saz B et als. Seguridad y tolerancia en
la administración de vacunas de polen en pautas agrupadas
“cluster”. Alergol Inmunol Clin 2002;17 (suppl 2):374 - 5
35. Pérez Pastor L, Conde A, Crespo P, Valverde L et als. Seguridad de
tres pautas cluster con extractos despigmentados. Alergol Inmunol
Clin. 2002. 17 (suppl 2) 330
36. Moreno C, Fernández-Távora L, Justicia JL, Cabeza N, Vidal C.
Búsqueda de una pauta idónea para iniciación de inmunoterapia con
un extracto de Alternaria tenuis. Alergol Immuno Clin. 2001; 16:
133 - 7
37. Guardia P, de la Calle A, Delgado J et als. Tolerancia de una pauta
de inmunoterapia cluster con extracto depot de Alternaria. Alergol
Inmunol Clin. 1998; 13 (suppl 2) P- 119
38. Crespo P, Pérez L, Conde MA, Cabanillas M et als. Reacciones
adversas de una pauta cluster frente a Alternaria en niños. Alergol
Inmunol Clin. 2002. 17 (suppl 2) 237
BIBLIOGRAFÍA : IMPRESIONES DE VANCOUVER
(1) Shang HS, et al. Allergenicity of homologs to fungal, pollen, food and
insect allergens in dust mite, Blomia tropicalis: identification of new
classes of pan-allergens. Abstract of the World Allergy Organization
Congress – XVIII ICACI. Vancouver, Canada, 7-12 September.
Hogrefe & Huber; 2003
(2) Zauli D, et al. Prevalence and severity of oral allergy syndrome.
Abstract of the World Allergy Organization Congress – XVIII ICACI.
Vancouver, Canada, 7-12 September. Hogrefe & Huber; 2003
(3) Taniuchi S, et al. Symptomatic improvement of atopic dermatitis in
infant following modulation of intestinal microflora by bifidobacterium.
Abstract of the World Allergy Organization Congress – XVIII ICACI.
Vancouver, Canada, 7-12 September. Hogrefe & Huber; 2003
(4) Halken S, et al. sensitization in a birth cohort of unselected Danish
children from birth to 15 years of age. Abstract of the World Allergy
Organization Congress – XVIII ICACI. Vancouver, Canada, 7-12
September. Hogrefe & Huber; 2003
Impresiones
de Vancouver
Dr. Philippe AURIOL
Burdeos
Este año, las XVIII jornadas de la World Allergy Organisation, presididas por el Profesor
Kaplan, tuvieron lugar en Vancouver, en la Columbia Británica. Una provincia donde, a la
combinación armoniosa de la arquitectura moderna y un medio ambiente montañoso y
marino a la vez, se sumó la acogida especialmente amistosa de la ciudad y sus habitantes.
VISIÓN GENERAL DE LA ITE
LOCAL…
de Penicilium (sp) o a una profilina, ¡e incluso
a un alergeno de bacalao (Gal d 1)!
El Prof. Canonica (Génova) ofreció una visión
general de la inmunoterapia local. Actualmente, sólo está validada y se utiliza comunmente en la práctica diaria la vía sublingual.
Se ha confirmado su eficacia en el asma y en la
rinitis tanto en adultos como en niños, y su
perfil de tolerancia es satisfactorio. En un
futuro próximo se publicará un estudio
comparativo entre la ITE sublingual y la ITE
inyectable realizado por Malling en el que se
muestra que la eficacia de las dos vías de
administración es equivalente.
Este trabajo muestra claramente la interrelación que existe entre las familias de proteínas
y hace reflexionar a los médicos acerca de la
idoneidad de las pruebas cutáneas positivas al
Blomia.
Varios estudios de farmacocinética en humanos
realizados a nivel de mucosas bucales han
demostrado que los alergenos no son absorbidos directamente en la circulación sanguínea,
lo que explicaría su alto perfil del tolerancia.
Además, resultados recientes muestran que la
ITE sublingual tiene un efecto benéfico a
largo plazo similar al de la ITE inyectable; y
que permitiría prevenir la aparición de
polisensibilizaciones. Sin embargo, aún no ha
quedado suficientemente aclarado el mecanismo de acción de la ITE sublingual, falta
definir la dosis eficaz óptima, de todos modos
alta, y estudiar su efecto preventivo en la
aparición del asma en los pacientes con rinitis.
LA IDONEIDAD DE LAS PRUEBAS
A BLOMIA…
Un estudio presentado por un equipo de la
Universidad de Singapur trata del papel que
ocupa el Blomia tropicalis en la detección de
las alergias ante la presencia de panalergenos
en un transcriptoma (1). Los investigadores han
descubierto en estos ácaros, relegados tradicionalmente al rango de alergenos poco
frecuentes en nuestras latitudes, un conjunto
de proteínas que les permiten, in vivo, ser
asimilados a una proteína de Alternaria (a 6),
LOS RIESGOS DE ALERGIA
CRUZADA CON ALIMENTOS…
Otro de los trabajos (2) evalúa el riesgo de
manifestaciones clínicas debidas a la reactividad cruzada con alimentos en los pacientes
con polinosis. Este estudio, realizado por un
equipo de Bolonia, aconseja no dar demasiada importancia al riesgo de alergia alimentaria grave. De hecho, al final, sólo 4 de más
de 1.800 pacientes polínicos reaccionaron de
forma grave a un alergeno con reactividad
cruzada. En 2 pacientes, la alergia (a nuez y
abedul) se manifestó en forma de edema y en
otros 2 (a avellana y melón) en forma de crisis
asmática. La mayoría de los demás pacientes
alérgicos presentó únicamente prurito; no se
registró ningún caso de anafilaxia grave. Estos
resultados son en conjunto bastante tranquilizadores. Cabe mencionar que la alergia
debida a la reactividad cruzada afecta más a
las mujeres (31%) que a los hombres (20%), a
menos que ello se deba a que éstos últimos
presten menos atención a los síntomas…
intolerancia y con la patología de fermentación digestiva productora de histamina. Este
modesto estudio (15 casos) muestra que en los
niños que padecen dermatitis atópica asociada
a la leche de vaca, la inclusión sistemática de
bifidobacterium modifica la flora digestiva,
frenando la presencia de bacterias aerobias y
reduciendo los síntomas de la dermatitis atópica.
Por consiguiente, es posible que en el caso
preciso de lo que se denomina “intolerancia”
a las proteínas de la leche de vaca, el restablecimiento del equilibrio natural de la flora
fecal mediante el bifidus reduzca la producción de histamina. En cualquier caso, el bifidus
no dispone de la autorización reglamentaria
para su indicación en la dermatitis atópica.
EVOLUCIÓN DE LA ALERGIA
INFANTIL…
Para terminar, reviste un especial interés el
estudio de cohorte realizado con varios centenares de niños, desde bebés recién nacidos
hasta adolescentes de 15 años, sobre la prevalencia de las alergias en Dinamarca (4). Este
trabajo pone de manifiesto la evolución de las
manifestaciones alérgicas en función de la
edad: demuestra que si se trata a los niños
alérgicos de forma precoz, se puede influenciar el curso de la enfermedad.
Sensibilización
%
niños
¿LAS BIFIDOBACTERIAS TIENEN
UN PAPEL CURATIVO?
Un tercer estudio aborda el mediático tema
de las bífidobacterias, aunque no pretende
loar las supuestas cualidades preventivas de
estas bacterias en la alergia, sino poner de
manifiesto sus virtudes curativas en la alergia
a la leche de vaca.
(3)
En la intolerancia a las proteínas de la leche
de vaca a veces se confunde la alergia con la
TrofoAeroalergeno alergeno
Con 1 año 1/2 a 1
alergeno como mínimo
8%
6%
Con 5 años a 1 alergeno
27%
15%
18%
Con 10 años
a 1 o varios alergenos
25%
5%
22%
Con 15 años
22%
2%
22%
2%
Afortunadamente, a los 15 años muchas sensibilizaciones alimentarias iniciales han desaparecido, pero es evidente que han preparado el
terreno a las alergias respiratorias que, de esta
forma, con el tiempo toman el relevo a las
enfermedades alérgicas alimentarias.
■
7
Inmunoterapia alergénica: Toleran
Resultados de un estudio eslovaco
Dr. Peter PRUZINEC
DCI FH Bratislava
Eslovaquia
Los efectos secundarios asociados a
la utilización de alergenos son nocivos
debido a que el organismo da una
respuesta exagerada al alergeno
administrado, no porque la substancia sea tóxica.
La incidencia de los efectos no deseados no depende únicamente de la
calidad del extracto alergénico utilizado, sino también de la competencia
del médico, quien debe proponer una
pauta terapéutica individualizada e
informar correctamente al paciente.
La gran calidad de los extractos
alergénicos fabricados actualmente
garantiza que los efectos secundarios tengan muy poca incidencia,
aunque la mayoría de estos efectos
no se comunican suficientemente
a los organismos reglamentarios,
como el Instituto Estatal de Control
de Medicamentos (Eslovaquia).
La inmunoterapia específica (ITE) se considera un instrumento terapéutico
esencial en los pacientes alérgicos. No sólo reduce los síntomas y el
consumo de medicamentos, sino que también influye de forma importante
en la propia enfermedad, abriendo la posibilidad de curar la alergia.
A continuación se describe un estudio
realizado en Eslovaquia con los
siguientes objetivos:
1. Evaluar la incidencia y el tipo de
reacciones adversas durante la fase
de inicio de la ITE.
2. Determinar si los pacientes que
presentan una reacción más intensa a
la prueba cutánea (prick-test) están
más predispuestos a tener reacciones adversas.
R.A. locales
Todos los pacientes incluidos en el
estudio presentaban alergia al polen
de gramíneas, el causante de sus
principales síntomas. También se
incluyeron pacientes polisensibilizados si la mezcla alergénica individual
contenía más de un 50% de polen de
gramíneas. En la mezcla pueden
prescribirse un máximo de cuatro
pólenes distintos.
Tabla 1.
Incidencia de las reacciones
adversas (R.A.) durante el estudio
Edema bucal
Irritación de la boca
Otro
Eritema
Edema
R.A. sistémicas
Respiratorias Disnea
Tos
Rinitis
Cutáneas Urticaria
Eccema
Principio de edema de Quincke
Gastrointestinales Vómitos
Dolores abdominales
ITSL
ITSC
(n = 2.176)
(n = 406)
16
41
11
5
6
14
4
3
2
1
2
Total
28
5
16
41
11
28
5
4
7
3
0
2
0
0
0
9
13
17
4
5
2
1
2
ITSL: Immunoterapia sublingual ITSC: Immunoterapia subcutánea
La investigación se centró en pacientes
aquejados de alergia al polen de
gramíneas, el tipo de alergia más
frecuente en Eslovaquia. Se realizó
entre noviembre 2002 y mayo 2003
en las consultas ambulatorias de
inmunoalergología. Participaron
130 médicos.
8
La duración del tratamiento de inicio
individual es de 3 a 4 semanas en
la inmunoterapia sublingual y de 13
a 17 semanas en la inmunoterapia
subcutánea, aunque puede durar
más tiempo en los pacientes con una
pauta modificada.
cia en la fase de inicio
Participaron 2.582 pacientes (1.379
hombres, 1.203 mujeres). De ellos,
2.176 recibieron ITE sublingual (ITSL)
y 406 ITE subcutánea (ITSC). Las edades
de los pacientes quedaban comprendidas entre los 4 y los 60 años (edad
media: 22,45 años).
No se registró ninguna reacción anafiláctica.
Las reacciones adversas se trataron
con antihistamínicos, administrados
por vía local o vía sistémica, con glucocorticoides, con broncodilatadores y,
ocasionalmente, con preparados a
base de cromoglicato. Algunas reacciones locales desaparecieron sin
tratamiento. No fue necesario administrar adrenalina u oxígeno. No se
registró ninguna hospitalización. En
12 casos se tuvo que suspender el
tratamiento debido a las reacciones
adversas (5 ITSL, 7 ITSC).
Los diagnósticos eran: rinitis alérgica,
conjuntivitis, asma u otro – principalmente afecciones cutáneas. De estos
pacientes, 763 habían sido tratados
con ITE anteriormente, 719 se consideraban monosensibilizados y 1.863
polisensibilizados. Los diez alergenos recetados con mayor frecuencia,
tanto solos como mezclados con
otros fueron los siguientes: 5 gramíneas, artemisa, centeno, 4 cereales,
betulácea, 3 gramíneas, ambrosía,
abedul, 12 gramíneas, diente de león.
No se halló ninguna correlación
entre la incidencia de las reacciones
adversas y el diámetro de la reacción
a la prueba cutánea (prick-test).
La incidencia de las reacciones adversas fue muy reducida. Sólo se registaron 131 efectos no deseados: 83 en
ITSL y 48 en ITSC. La mayoría fueron
reacciones locales de baja intensidad. Todo ello figura en la Tabla 1.
La incidencia de las reacciones adversas fue mucho mayor en los pacientes
del subgrupo desensibilizados con
anterioridad (Figura 1). También fue
mucho más elevada en los pacientes
polisensibilizados y el riesgo de reac-
ciones adversas aumentaba cuanto
mayor es el número de alergenos de
la mezcla individual (Figura 2).
La incidencia de las reacciones adversas no se asoció a la duración ni a la
gravedad de la enfermedad.
■
Figura 1. Correlación entre
la desensibilización anterior y la incidencia
de las reacciones adversas (R.A.)
% de pacientes desensibilizados anteriormente
0
Total
ITSL
20
40
60
80
EI+ (131)
100
p < 0,001
EI– (2.356)
EI+ (84)
p < 0,05
EI– (1.987)
ITSC
EI+ (46)
p < 0,001
EI– (336)
Figura 2. Correlación entre la cantidad
de alergenos en la mezcla y la incidencia
de las reacciones adversas (R.A.)
Cantidad de alergenos
0
Total
ITSL
EI+ (131)
EI– (2.356)
EI+ (84)
1
2
3
4
p < 0,01
p < 0,01
EI– (1.987)
ITSC
EI+ (46)
EI– (336)
No
significativo
CONCLUSIONES
El nivel de tolerancia de la ITE es menor en los pacientes polisensibilizados y que no fueron tratados de forma
adecuada anteriormente. Por consiguiente, una ITE precoz con alergenos de gran calidad puede evitar un riesgo
mayor de reacciones adversas. El estudio prueba que la ITE con alergenos de gran calidad puede ser utilizada con
toda seguridad, siempre que sea prescrita y administrada por médicos especialistas. En Eslovaquia sólo administran
ITE los inmunoalergólogos.
Según el consenso ARIA, la ITE se puede administrar en cualquier momento de la enfermedad alérgica, excepto en
los casos de asma grave inestable. Conviene saber que la ITE se debe recetar durante las primeras fases de evolución
de la enfermedad alérgica porque tiene un efecto preventivo sobre el deterioro de la enfermedad y la polisensibilización.
En los pacientes polisensibilizados, el nivel de eficacia y de tolerancia de la ITE es reducido. Está demostrado que la
calidad de vida mejora de forma sustancial con la ITE, alcanzando unos niveles que no se pueden alcanzar con el
tratamiento sintomático.
Las características actuales de la ITE son su gran eficacia, sus escasas reacciones adversas, su mecanismo
de acción sobre los alergenos en cuestión y su efecto curativo, lo que la convierte en un instrumento
esencial para tratar al paciente alérgico.
9
Revista de prensa n°20
La importancia de la inmunoterapia específica en pacientes aquejados
de rinitis alérgica perenne grave a los ácaros: Estudio controlado a doble
ciego contra placebo.
Usefulness of specific immunotherapy in patients with severe perennial allergic rhinitis induced by house dust mite:
a double-blind, randomized, placebo-controlled trial.
Varney VA, Tabbah K, Mavroleon G, Frew AJ. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1076-1082.
Desde 1988 la práctica de la ITE en
Gran Bretaña se ha reducido drásticamente, lo que conlleva que los
pacientes alérgicos reciban un tratamiento insuficiente.
El objetivo del presente estudio era
evaluar la eficacia y el nivel de tolerancia de la ITE subcutánea a los
ácaros en la rinitis alérgica con
objeto de fomentar su utilización en
Gran Bretaña. Este estudio controlado a doble ciego contra placebo se
realizó con 36 pacientes adultos
aquejados de rinitis perenne, de
moderada a grave, insuficientemente controlada con medicamentos y medidas de evitación. La
mayoría de los pacientes presentaba
asma asociada a la rinitis. Los
pacientes del estudio habían dado
positivo en la prueba cutánea al
alergeno D. pteronyssinus tanto en
la reacción inmediata como en la
reacción tardía. La asignación al azar
de los pacientes se realizó de forma
estratificada en función de una
puntuación de gravedad de los síntomas y de la intensidad de la reactividad cutánea. Se administraron a los
pacientes inyecciones de un extracto
de D. pteronyssinus adsorbido sobre
hidróxido de aluminio (Alustal) o de
placebo. La duración del tratamiento
de inicio era de 12 semanas y del
tratamiento de mantenimiento de
12 meses. La dosis de mantenimiento
era de 7 µg/ml de Der p 1. Justo antes
de la visita de control de los 12 meses
se evaluó la carga alérgénica de
ácaros en la lencería de cama y en la
moqueta de cada paciente. Ninguno
de los dos grupos de pacientes
presentaba diferencias significativas
respecto a los criterios de inclusión.
Durante el tratamiento, ningún
paciente tuvo reacciones adversas
sistémicas graves. En el grupo tratado con ITE las puntuaciones de
síntomas y de medicación disminuyeron un 58% (p < 0,002) y un 20%
respectivamente. En el grupo placebo la puntuación de síntomas disminuyó un 32% (p no significativa) y la
puntuación de medicación no varió.
En el grupo tratado con ITE la reactividad cutánea inmediata disminuyó
significativamente (36% de reducción, p = 0,006), mientras que en el
grupo placebo no varió. Por razones
técnicas no se pudo medir la reactividad cutánea tardía al cabo de 12
meses. Los autores concluyen que la
ITE subcutánea a los ácaros es eficaz
y presenta un buen perfil de tolerancia en los pacientes que no responden al tratamiento medicamentoso
■
de la rinitis alérgica perenne.
Inmunoterapia específica con una vacuna asociada al monofosforil lípido-A:
Reducción de la producción estacional de IgE e inhibición de la liberación
de histamina de los basófilos mediante anticuerpos bloqueantes inducidos
por la ITE.
Allergen-specific immunotherapy with a monophosphoryl lipid A-adjuvanted vaccine: reduced seasonally boosted
immunoglobulin E production and inhibition of basophil histamine release by therapy-induced blocking antibodies.
Mothes N, Heinzkill M, Drachenberg KJ, Sperr WR, Krauth MT, Majlesi Y, Semper H, Valenta P, Niederberger V,
Kraft D, Valenta R. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1198 – 1208.
El aumento de los anticuerpos IgG
en el mecanismo de la inmunoterapia específica se considera un
“epifenómeno” de la activación del
sistema inmunitario; sin embargo, a
menudo este aumento no se correlaciona con los resultados clínicos del
tratamiento. El papel de la IgG en la
ITE ha suscitado un renovado interés.
Los autores del presente estudio
tenían dos objetivos:
10
■
■
por una parte, evaluar la eficacia
de la ITE con un alergoide de polen
de gramíneas asociado al monofosforil lípido-A (MFL); éste último
es un derivado de un lipopolisacárido bacteriano con propiedades
adyuvantes Th-1;
por otra parte, estudiar el papel
inhibidor de la IgG ante la liberación de histamina por parte de los
basófilos humanos.
En este estudio controlado a doble
ciego contra placebo, 20 pacientes
alérgicos al polen de gramíneas
recibieron 4 inyecciones de extractos
alergénicos (11 pacientes) o de placebo (9 pacientes) antes de empezar
la estación polínica. Tanto antes del
inicio del tratamiento, como al término
del tratamiento, en pleno pico polínico
y en otoño se analizaron los niveles
de IgE, IgM y las subcategorías de
IgG en sangre.
En el grupo tratado con alergenos
las puntuaciones de síntomas y de
medicación mejoraron significativamente con respecto al grupo placebo. En la mayoría de los pacientes
(10/11) tratados con alergeno aumentaron significativamente los niveles
de IgG1 (208% de aumento) y de
IgG4 (+ 427%) específicas en sangre,
en comparación con el grupo placebo (IgG1: + 46% e IgG4: + 50%). La
respuesta IgG se había dirigido esencialmente contra el alergeno mayoritario de fleo de los prados (Phl p 5), y
en menor grado contra Phlp1 y Phlp2.
En 5 pacientes desensibilizados se
observó un aumento de las IgM y de
las IgG2 específicas. Durante la estación polínica, los pacientes del grupo
que recibía tratamiento registraron
un aumento menos importante de
las IgE específicas en comparación
con el grupo placebo (un 72% de
aumento frente a un 85%); una diferencia que sin embargo no resultó
significativa. Se incubó suero de
2 pacientes tratados con ITE en presencia de alergenos recombinantes
Phl p 5 y posteriormente se puso en
contacto con basófilos de sujetos
alérgicos al polen de gramíneas.
Estos sueros con niveles elevados de
IgG1 y de IgG4 anti Phl p 5 después de
recibir ITE conseguían inhibir significativamente la liberación de histamina, efecto que no se observaba en
la sangre de los pacientes del grupo
placebo.
El presente estudio confirma que la
respuesta IgG específica del alergeno
aumenta significativamente después
de recibir ITE; en este caso se asocia a
una mejoría clínica de los pacientes.
Gracias a la utilización de un panel
de alergenos recombinantes de fleo,
los autores muestran que la respuesta
IgG es heterogénea dependiendo de
los alergenos, y se dirige principalmente contra Phlp5. El papel “bloqueador” de las IgG en la liberación de la
histamina podría explicar la disminución de los síntomas alérgicos inmediatos. Los autores postulan asimismo
que las IgG podrían “bloquear” también la presentación dependiente de
IgE del alergeno a los linfocitos T y la
activación de los eosinófilos, participando así en la reducción de las
manifestaciones tardías de la alergia.
Este trabajo confirma el nuevo interés
por explorar el papel de las IgG en el
■
mecanismo de acción de la ITE.
La eotaxina quimiocina Cc, un marcador de la eficacia
de la inmunoterapia específica en pacientes con rinoconjuntivitis
intermitente IgE-mediada.
Cc-chemokine eotaxin as a marker of efficacy of specific immunotherapy in patients
with intermittent IgE-mediated allergic rhinoconjunctivitis.
Jahn-Rozyk K, Targowski T, Glodzinska-Wyszogrodzka E, Plusa T. Allergy 2003; 58: 595- 601.
Aún no se ha descubierto el marcador biológico “ideal” de la eficacia
de la inmunoterapia específica. Se ha
demostrado que la ITE reduce la
liberación de mediadores de la inflamación alérgica. Entre ellos, las quimiocinas desempeñan un papel
importante. La eotaxina es una quimiocina conocida por su poderoso
efecto quimiotáctico sobre los eosinófilos. Se ha demostrado que el
aumento de los niveles de eotaxina
en sangre se correlaciona con la
exposición alergénica. Los autores
del presente trabajo intentan evaluar
en un estudio prospectivo abierto la
importancia del nivel de eotaxina en
sangre en el seguimiento de los
pacientes tratados con ITE.
Durante la época preestacional se
trataron mediante ITE subcutánea
con alergeno más de 120 pacientes
aquejados de rinoconjuntivitis alérgica al polen de betuláceas o de
gramíneas/cereales. Se determinaron
los niveles de eotaxina en sangre
antes de iniciar la ITE (Evaluación 0),
después de la última inyección (E1),
durante el pico polínico (E2) y dos
semanas después de la estación
polínica (E3). En la fase E2 también se
evaluaron los síntomas y el consumo
de medicamentos (antihistamínicos y
corticoides por vía nasal). También se
realizaron análisis de eotaxinas en
59 sujetos voluntarios sanos (grupo
control). Los resultados indican que
en el momento de la inclusión los
niveles de eotaxina entre los pacientes y el grupo control no diferían
(media 116,3 pg/ml vs 103 pg/ml).
Después de la ITE, los niveles no
habían variado significativamente
entre los dos grupos. Sin embargo,
los pacientes tratados con ITE al
polen de abedul registraron un
descenso significativo de los niveles
de eotaxina en las fases E1 (∆E1-E0:
– 23 pg/ml, p = 0,04) y E2 (∆E2-E0:
– 26,8 pg/ml, p = 0,02); unos niveles
que no variaron en los pacientes
tratados con la mezcla aliso/haya o
gramíneas/cereales. Más del 70% de
los pacientes dijeron haber mejorado
con la ITE. No se pudo establecer
ninguna correlación positiva entre
las puntuaciones de síntomas/de
medicación y los niveles de eotaxina
(r = – 0,12, p > 0,05). El descenso de los
niveles de eotaxina observado en los
pacientes que presentaron mejoría
clínica con la ITE pero que recibían
tratamientos concomitantes también
podría deberse en parte al efecto de
los medicamentos sobre la eotaxina.
El presente estudio muestra claramente que la eotaxina en sangre no es
un buen marcador de la eficacia de la
ITE. Sería más pertinente el estudio de
la variación de los niveles de eotaxina
durante la ITE en los órganos afectados (nariz, bronquios) y no en sangre,
habida cuenta del importante papel
que desempeñan los eosinófilos en la
■
inflamación alérgica local.
11
7249 – 01/04 – Bet v 1 NCBI n° 1B6F – Photos: Stallergenes & Getty Images/Hudson.
www.stallergenes.es
STALLERGENES IBÉRICA S.A. Jardins d’Atlanta 1-2, 08005 Barcelona Tel.: 93 221 96 11 Fax : 93 225 98 29