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Lancheros L., Gamba M., González H., Sánchez R.
Caracterización de la evolución del estado nutricional
de pacientes con cáncer de mama en tratamiento
quimioterapéutico
Lilia Lancheros 1, Magda Gamba1 , Helena González1, Ricardo Sánchez2
1
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia, Departamento de Nutrición y Dietética
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia, Facultad de Medicina
2
Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia, Grupo de Investigación Clínica
2
Resumen
Introducción: el cáncer de mama es común en las mujeres y es tratado regularmente con quimioterapia. Se ha afirmado que este tratamiento afecta el estado nutricional porque produce
sintomatología gastrointestinal y modifica el consumo de alimentos.
Objetivos: caracterizar las alteraciones nutricionales en mujeres con cáncer de mama tratadas con
adriamicina y ciclofosfamida (AC).
Materiales y métodos: se realizó un estudio longitudinal prospectivo con veinticinco pacientes
durante tres ciclos continuos de quimioterapia. El consumo de alimentos y los indicadores
antropométricos de estado nutricional se midieron antes del tratamiento y al iniciar cada ciclo y
los síntomas gastrointestinales se evaluaron semanalmente.
Resultados: durante la quimioterapia se disminuyó el consumo de carnes, postres y productos de
panadería, se redujeron el tamaño de la porción y la frecuencia del consumo de queso, frutas y
arroz. El 40% de las mujeres se encontraron eutróficas y otro 40% en sobrepeso, antes de y
durante el tratamiento. Los síntomas gastrointestinales más frecuentes fueron xerostomía (61%)
y náuseas (55%). El 56% de las pacientes presentaron cambios en el olfato y el 47% en el gusto.
Los alimentos más rechazados fueron carne de res, pescado, leche y yogurt. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre las alteraciones del olfato y el gusto y la aversión a los
alimentos, pero no entre aversiones y disminución del consumo de alimentos.
Conclusiones: el tratamiento a corto plazo con adriamicina y ciclofosfamida no produjo modificación en el peso corporal durante la quimioterapia y, a pesar de los efectos gastrointestinales, el
consumo de alimentos no se afectó de manera importante.
Palabras clave: neoplasmas de la mama, quimioterapia, estado nutricional, consumo de alimentos.
Correspondencia:
Magda Rocío Gamba, Carrera 112A No. 21A-18, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: 3340093
[email protected]
[email protected]
Recibido: 27/01/04; aceptado 14/05/04
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REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2004; 8(2):11-22
Caracterización de la evolución del estado nutricional de pacientes con cáncer de seno
Characterization of the evolution of the nutritional
condition of patients with breast cancer on
chemotherapy
Abstract
Introduction: breast cancer is common in women, and it is usually treated with chemotherapy. It
has been asserted that this treatment affects nutritional condition because it produces a
gastrointestinal symptomatology and modifies food consumption.
Objetive: characterize the nutritional condition in women with breast cancer treated with
Adriamycin and Cyclophosphamide (AC).
Materials and methods: this study used a prospective, longitudinal design with 25 patients during
three continuous cycles of chemotherapy. Food intake and anthropometric indicators of nutritional
status were measured before the treatment and at the beginning of each cycle, and gastrointestinal
effects were evaluated weekly.
Results: during chemotherapy the consumption of meats, desserts, and bakery products diminished,
and piece size and consumption of cheese, fruits, and rice decreased. 40% of women had a normal weight and 40% were overweight before and during treatment. The most frequent
gastrointestinal effects were xerostomia (61%) and nausea (55%). 56% of patients presented
changes in smell and 47% in taste. The rejected foods were beef, fish, milk, and yogurt. There
was a statistically significant association between alterations in smell and taste and food aversion
but there was no association between aversions and decreased food intake.
Conclusions: the short-term treatment with Adryamicin and Cyclophosphamide did not produce
changes in body weight during chemotherapy and, despite gastrointestinal effects, food intake
was not affected in a significant way.
Key words: Breast neoplasms, drug therapy, nutritional status, food consumption.
Introducción
El cáncer de mama es el más común en las mujeres y
representa el 21% de los casos nuevos de cáncer. En términos globales, es el segundo cáncer más frecuente y se
espera que para el año 2010 ocurran de 1,35 a 1,45 millones de casos nuevos; las máximas tasas de incidencia se
registran en países desarrollados e industrializados como
Estados Unidos y los países europeos, con excepción
del Japón; la incidencia en el norte de África, América
del Sur y Asia oriental, suroriental y occidental es moderada (1). En Colombia, el cáncer de mama se posiciona en el primer lugar de incidencia y tercer lugar de
mortalidad entre todos los casos de cáncer (2).
Cada mes, las células de los senos reciben la señal, por
medio de los estrógenos y la progesterona, de iniciar el
crecimiento celular; esta señal los prepara para el embarazo y en último término para la lactancia. En este
proceso, los senos aumentan ligeramente de tamaño,
pero si el embarazo no tiene lugar, las células reciben
una segunda señal para dejar de multiplicarse, y por
tanto el tamaño se reduce. Este ciclo se produce desde
la menarquia hasta la menopausia, por tanto, existiendo la probabilidad de que en algún momento se presente un error o una mutación del ADN, debido al crecimiento rápido, permanente y repetitivo (4).
Al igual que en otros cánceres, el de mama comienza
con una sola célula. Esta célula generalmente se encuentra en los lóbulos y ductos, dado que allí tiene lugar la
división celular en cierto momento del ciclo menstrual.
Los cánceres de mama son lesiones histológicamente heterogéneas; la mayoría de los carcinomas de mama
son adenocarcinomas y se clasifican, a partir de su apariencia microscópica, como ductales o lobulillares los
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cuales a su vez pueden clasificarse como in situ o infiltrantes (invasivos). Los carcinomas in situ no invaden
el parénquima o el estroma de la mama y tienen un
bajo potencial para generar metástasis (5).
La quimioterapia desempeña un papel importante
en el tratamiento de tumores clínicamente localizados
como el de seno (6). Se sabe que la combinación de
agentes (poliquimioterapia) es considerablemente más
efectiva que su uso aislado y por lo tanto en casi todos
los programas terapéuticos se utilizan fármacos en distintas combinaciones (7).
El tratamiento estándar de la enfermedad precoz
depende del tamaño del tumor primario, la afectación
ganglionar, la menopausia, la presencia de receptores
hormonales en el tejido tumoral y otras características
del tumor. Los estudios indican el uso preferente de las
combinaciones AC (adrianamicina + ciclofosfamida) en
mujeres con alto riesgo de recurrencia y CMF (ciclofosfamida + metrotexate + 5-fluorouracilo) en las que tiene
menor riesgo (7).
La acción de los agentes antineoplásicos no está limitada al tejido maligno: afecta también las células
normales. En consecuencia, se observan efectos tóxicos
importantes sobre los órganos y se afectan de manera
adversa la ingesta alimentaría y el estado nutricional.
Por esto, el consumo de alimentos puede verse inhibido
por la aparición de mucositis, queilosis, glositis, estomatitis y esofagitis, anorexia, náuseas y vómito, todos ellos
desencadenados por los diferentes agentes quimioterapéuticos (8 ,9).
Los factores de riesgo en cuanto a toxicidad gastrointestinal están relacionados con los fármacos empleados y sus combinaciones, las dosis, la edad, el sexo, el
consumo previo de bebidas alcohólicas y los antecedentes de tratamiento quimioterapéutico. Dentro de los
efectos tóxicos más frecuentes se encuentran la mucositis oral, la náusea y el vómito y la diarrea (5). Existen
estudios que han evaluado la presentación de náusea
durante la semana siguiente a la infusión de quimioterapia con AC, encontrándose que esto sucede entre el
64% y el 80% de los casos (10 ,11).
La presentación de náusea depende del tratamiento
antiemético; en algunas investigaciones se ha encontrado que, en pacientes que recibieron setrones, la frecuencia de presentación fue del 50% al 60% (12 ,13), mientras que con la utilización de antieméticos como benzodiazepina, fenotiazina y metoclopramida fue del 38%
(10); en este estudio, el 54,6% de las pacientes presentaron náuseas, aun con el uso de ondasetrón. La xerostomía es un síntoma que se describe frecuentemente
como una complicación de la quimioterapia; se ha encontrado presente en el 78% de pacientes con cáncer
avanzado (14). La prevalencia de mucositis oral en pacientes con quimioterapia que reciben adriamicina oscila entre 30%-35% (15). La adriamicina afecta el tracto
gastrointestinal superior y produce alteraciones de
variada intensidad en la mucosa (16); estas alteraciones se presentan usualmente 5-8 días después de la administración de la quimioterapia, perdurando de 7 a 14
días (17). En relación con la disgeusia, un estudio de
casos y controles con 58 pacientes encontró que el 72%
de los que recibieron al menos tres ciclos de quimioterapia, con o sin cisplatino, desarrollaron este síntoma
(18). Otros estudios en pacientes con cáncer han evaluado los cambios en la percepción del sabor; en términos generales se han identificado las siguientes alteraciones en los umbrales: aumento para los sabores dulce,
salado y ácido (18-20), disminución para los sabores
amargo y ácido (19,21) y aumento del umbral para el
sabor amargo (20).
La ganancia de peso es común en mujeres que reciben quimioterapia adyuvante para cáncer de seno (22);
la magnitud es variable y parece relacionarse con los
agentes quimioterapéuticos, las dosis usadas, la duración del tratamiento y el estado menopaúsico; generalmente, las pacientes premenopáusicas ganan más peso
(> 10 kg) (23 ). Se han identificado diferentes mecanismos potencialmente responsables de este efecto, dentro
de los cuales se incluyen la hiperfagia y la disminución
de la actividad física. En relación con el primer mecanismo, no existen indicios de que la quimioterapia
adyuvante estimule la hiperfagia; en cambio, se ha detectado disminución de la actividad física en el 96% de
las pacientes que reciben este tratamiento, por lo cual
se considera que el cambio de hábito en la actividad
física puede ser uno de los factores determinantes de la
ganancia de peso (22). La relación entre ganancia de
peso y quimioterapia o terapia hormonal se ha documentado a partir de diversas investigaciones (24). Varios
estudios han identificado que la ganancia significativa
de peso ocurre en un 50% a un 96% de las pacientes en
estadios tempranos (I y II) que han recibido quimioterapia adyuvante (25 -29) y que el aumento de peso oscila generalmente entre 2,5 kg y 7 kg. El incremento de
peso se ha relacionado con factores como los regímenes
de poliquimioterapia (30,31), el uso de agentes orales
(27,32) y los tratamientos de larga duración (33). La
mayoría de los estudios refieren aumento de peso con
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los esquemas CMF (ciclofosfamida + metotrexate +
fluoracilo) o CAF (ciclofosfamida + adriamicina +
fluoracilo). Muy pocas investigaciones han descrito
cambios de peso con el esquema AC. Un estudio prospectivo comparó dos grupos de pacientes, uno tratado
con AC y otro con CMF, y encontró que las menores ganancias de peso se observaron en las pacientes del grupo
AC (33). En relación con el cambio de hábitos dietéticos
en este tipo de pacientes, un estudio retrospectivo encontró que la mayoría de las pacientes que sobrevivieron
al cáncer de seno adquirieron comportamientos saludables como baja ingesta dietaria de grasa y alto consumo
de frutas y vegetales (34-36). Similares resultados se
hallaron en otro estudio retrospectivo realizado con 163
mujeres finlandesas, en el cual el 31,9% redujeron el
consumo de grasa, carnes rojas y azúcares e incrementaron el de frutas y vegetales (37). En otros estudios se
encontró disminución del consumo de carne roja, queso,
postres y dulces y aumento del de vegetales, frutas y
granos enteros (38,39).
18 y 65 años, diagnóstico de cáncer de seno y requerimiento de tratamiento quimioterapéutico con combinación de agentes antineoplásicos AC. Como criterios de
no selección se establecieron: presencia de impedimentos
para completar alguno de los instrumentos requeridos
en la recolección de datos, necesidad de modificar la
combinación de agentes antineoplásicos durante el tratamiento quimioterapéutico o administración de un
tratamiento antineoplásico adicional a la quimioterapia.
Como se anotó anteriormente, la presentación y la
intensidad de los síntomas gastrointestinales y otros
efectos de la quimioterapia varían dependiendo de los
agentes antineoplásicos usados; por este motivo, se
planteó la presente investigación con el objeto de caracterizar, durante la quimioterapia, las principales
modificaciones en el consumo de alimentos, los síntomas gastrointestinales más frecuentes y los cambios del
estado nutricional en mujeres que reciben tratamiento
con el esquema AC.
Para la recolección de los datos se diseñó un instrumento evaluado por un grupo de expertos y sometido a
una prueba piloto con pacientes ajenas a la muestra;
este instrumento contiene cuatro secciones que incluyen
datos generales del entrevistado, consumo de alimentos,
datos antropométricos y un cuestionario de identificación de síntomas gastrointestinales. Una vez seleccionadas las pacientes, y antes de iniciar el tratamiento de
quimioterapia, se les aplicó el instrumento mencionado
y seguidamente se realizó la valoración antropométrica;
posteriormente, dicho instrumento se aplicó durante los
tres ciclos de quimioterapia.
Para la determinación de la muestra se tomó como
base un indicador del estado nutricional; se eligió la
variable índice de masa corporal, por ser la que más se
ve afectada en este tipo de pacientes (23). Para estimar
el tamaño de la muestra se estableció una medida de
efecto de cambio en la media del porcentaje del IMC de
5 (10%-15%), un valor de su desviación estándar de 5
y un poder del 80%. Con estos parámetros se estimó
una muestra de 20 pacientes considerando una reposición por pérdida del 10%.
Materiales y métodos
Esta investigación fue prospectiva, de cohorte longitudinal y de carácter descriptivo-analítico. Se realizó
seguimiento antropométrico (peso, índice de masa corporal [IMC], antropometría del brazo), de consumo de
alimentos y de efectos gastrointestinales del tratamiento
cada 21 días durante 12 semanas (3 ciclos consecutivos
de quimioterapia) a pacientes tratadas con el esquema
quimioterapéutico AC (adriamicina + ciclofosfamida) y
recibiendo antieméticos (ondansetrón). Este estudio fue
aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia (sede
Bogotá) y el Comité de Investigaciones de la Clínica
San Pedro Claver de Bogotá.
Para el estudio se seleccionó una muestra no probabilística en la cual se incluyeron pacientes de la Clínica
San Pedro Claver con los siguientes criterios: edades entre
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El consumo se midió a través de un cuestionario
semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos
que se construyó tomando como base el instrumento
elaborado por Willett y colaboradores (40 ) y adaptándolo para evaluar la alimentación durante el tratamiento
quimioterapéutico. Se evaluaron modificaciones en el
consumo, en el tamaño de la porción y en la frecuencia
del consumo; esta información se complementó con una
sección que permitía identificar los alimentos rechazados y la causa de la aversión. Para disminuir el error en
la apreciación del tamaño de las porciones, durante la
aplicación de la encuesta se utilizaron módulos de alimentos que representaron la porción estándar (mediana), a partir de la cual se definieron los tamaños pequeño
y grande.
En la sección de seguimiento antropométrico se registraron los siguientes indicadores e índices del estado
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nutricional: peso, talla, circunferencia del brazo, pliegue
cutáneo de tríceps, circunferencia muscular del brazo
e índice de masa corporal. Cada una de las mediciones
se tomó de acuerdo con las técnicas establecidas
(41,42). El peso se tomó en una balanza electrónica
Tanita®, modelo 2000; para la toma de la antropometría
del brazo se utilizó cinta métrica estrecha, flexible y no
elástica y un adipómetro Slimguide®, y se seleccionó
el miembro que no estuviese afectado por procedimientos quirúrgicos en el seno del mismo hemisferio, ya
que en estos casos las pacientes pueden desarrollar linfedemas, por lo cual las mediciones estarían alteradas.
La comparación de medidas de tendencia central en
los casos de variables cuantitativas se efectuó con las
pruebas T de Student, o suma de rangos de Wilcoxon o
Kruskal-Wallis, dependiendo de la presencia o ausencia
de normalidad en la distribución de las variables. Para
todos los casos de prueba de hipótesis se utilizó un valor
de significación del 5%.
Resultados
En el presente estudio participaron 25 mujeres entre los 31 y los 65 años, con una edad promedio de 52
años; el 20% de las pacientes tenían menos de 40 años,
edad en la cual la probabilidad de que una mujer presente cáncer de mama es de 0,46% (5) (tabla 1).
La identificación de síntomas gastrointestinales se
llevó a cabo a través de una encuesta diseñada para ser
autodiligenciada por las pacientes los días 8, 15 y 21
de cada uno de los ciclos. Esta encuesta se componía
de un listado de posibles síntomas que se medían dicotómicamente (presentes o ausentes).
Modificaciones en la ingesta de alimentos
y desarrollo de aversiones
Para el procesamiento de los datos recolectados se
construyó una base de datos en el programa SPSS 11.5®.
El componente analítico evaluó pruebas de asociación
de variables categóricas utilizando el estadístico χ2 o la
prueba exacta de Fisher en los casos de tablas con más
de 20% de celdas con valores esperados menores de 5.
Antes de la quimioterapia, más del 75% de las pacientes consumían alimentos de todos los grupos, el
73% consumían lácteos, el 65% carnes y menos de la
mitad (48%), postres y dulces; la porción consumida
en la mayoría de los casos era la mediana. En cuanto a
la frecuencia de consumo, la leche, las frutas, el arroz
Características
%
Edad (en años)*
30 a 40
20
41 a 50
28
51 a 60
24
61 a 70
28
Estadio de la enfermedad
IIA
28
IIB
16
IIIA
28
IIIB
4
IV
24
Estado menopáusico
Premenopausia
36
Posmenopausia
64
Tipo de quimioterapia
Neoadyuvante
56
Adyuvante
44
* La mediana de la edad de todas las pacientes fue de 52 años.
Tabla 1. Características clínicas de un grupo de mujeres con cáncer de mama en tratamiento quimioterapéutico
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Caracterización de la evolución del estado nutricional de pacientes con cáncer de seno
y el pan se consumían diariamente; otros alimentos,
como las carnes de res y pollo, el queso, el huevo, las
leguminosas, las verduras, las galletas, las tostadas y
los tubérculos, raíces y plátanos eran usualmente consumidos de 3 a 5 veces por semana. La mayoría de las
participantes consumían ocasionalmente kumis, yogurt,
vísceras, carne de cerdo, embutidos, conservas de pescado, productos de panadería y postres y dulces.
Durante el tratamiento con quimioterapia se observó que el 24% de las pacientes eliminó el consumo de
carnes, especialmente del pescado, el 14% los derivados
de cereal (principalmente, los productos de panadería),
el 9% los postres y el 8% los lácteos (especialmente, el
yogurt). Respecto al tamaño de la porción, se encontró
que las pacientes que consumían porciones grandes de
queso, huevo, leguminosas, frutas y cereales y derivados
y redujeron la cantidad ingerida a porciones medianas
o pequeñas; solamente se aumentó la cantidad de postres y de verduras durante la quimioterapia. La frecuencia de consumo mejoró para el kumis, los postres y los
dulces, pasando de ocasional a 3-5 veces por semana,
y disminuyó para el pollo (de 3-5 veces por semana a
ocasional), el arroz y el pan (del consumo diario a 3-5
veces por semana).
Grupo de alimentos
Carnes
Lácteos
Otros alimentos
Verduras y hortalizas
Frutas
Cereales y derivados de cereal
Azúcares, postres y dulces
Huevo
Grasas
Leguminosas
Tubérculos, raíces y plátanos
Principal(es) alimento(s)
rechazado(s)
Res
Pescado
Leche
Yogurt
Hogao
Agua
Refrescos
Todas las verduras
Brócoli
Naranja
Fresa
Melón
Papaya
Arroz
Pan
Gelatina
Postres
Margarina
Alimentos fritos
Garbanzos
Papa
En el curso del seguimiento las pacientes
mostraron tendencia a modificar temporalmente el
consumo de ciertos alimentos; los cambios se realizaron gradualmente durante los dos primeros ciclos de
quimioterapia y en el último las participantes regresaron al consumo habitual; redujeron transitoriamente el consumo de cerdo, vísceras, conservas de pescado, yuca y plátano, y redujeron la frecuencia de consumo de los dos últimos alimentos y aumentaron la
del de frutas y verduras.
Las aversiones adquiridas a alimentos, o LFA (por
su sigla en inglés: learned food aversions), se desarrollan como resultado de la asociación del consumo
con síntomas no placenteros como náusea, vómito,
etc. (43). Durante el transcurso del estudio, el 48% de
las pacientes manifestaron aversión a alimentos o preparaciones; en todos los grupos de alimentos se desarrolló aversión a por lo menos uno de ellos (tabla 2).
A pesar de este efecto, sólo se encontró una asociación significativa entre la disminución del consumo
de los lácteos y el desarrollo de aversión a los mismos
(p = 0,045), indicando este resultado que, a pesar del
rechazo expresado a algunos alimentos, éstos se continúan consumiendo.
No. promedio de pacientes
que presentaron aversión
Principal(es) causa(s) sentida(s)
Alteraciones del sabor
Nausea y/o vómito
Alteraciones del olor
Nausea y vómito
Alteraciones del sabor
Alteraciones del olor
Nausea y/o vómito
Alteraciones del sabor
Nausea y/o vómito
Consumo excesivo y monótono
Nausea y/o vómito
12
48%
6
24%
7
28%
4
16%
4
16%
4
16%
Alteraciones del sabor
4
2
2
16%
8%
8%
1
1
4%
4%
Nausea y/o vómito
Alteraciones del sabor
Alteraciones del sabor
Alteraciones del olor
Alteraciones del olor
Alteraciones del olor
Tabla 2. Aversiones a alimentos en un grupo de mujeres con cáncer de mama en tratamiento
quimioterapéutico según grupo de alimentos
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Presentación de síntomas gastrointestinales
durante el tratamiento quimioterapéutico
Los síntomas que se evaluaron en este estudio fueron
náuseas, emesis, estreñimiento, diarrea, sialorrea, xerostomía, mucositis, disgeusia y alteraciones en el sentido
del olfato. El 54,6% de las pacientes presentaron náuseas y el 35% emesis; la mayoría de las mujeres vomitaron con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana y
una intensidad de 2 a 5 episodios al día. La xerostomía
se presentó en el 61,3% de las participantes y la mucositis oral en el 37,3% de las mujeres, siendo los tipos
más comunes las úlceras dolorosas sin inflamación y
las dolorosas con inflamación que no impidieron el consumo de alimentos sólidos. En el 47% de las pacientes
se presentó disgeusia, siendo la principal alteración la
disminución del umbral para el sabor amargo; también
fueron frecuentes el aumento del umbral para el sabor
dulce y la disminución del umbral para el sabor ácido,
y fue similar el número de pacientes que manifestaron
aumento o disminución del umbral para el sabor salado
(26,3% y 22,6%, respectivamente). El 56% de las
pacientes refirieron cambios en la sensación del olfato,
y éste influyó más en la disminución (58%) que en el
aumento (42%) del consumo de alimentos.
Durante la quimioterapia, el estreñimiento, la sialorrea y la diarrea se presentaron en menos del 20% de
las participantes. En la tabla 3 se observan la evolución
durante el tratamiento y el comportamiento semanal
entre ciclos de cada uno de los efectos gastrointestinales
inducidos por la quimioterapia.
Caracterización y evolución del estado
nutricional durante la quimioterapia
Aunque la ganancia de peso es común en las pacientes con cáncer de seno, en este estudio no se encontró
una ganancia significativa de peso; en promedio, el
21,2% de las participantes ganaron cerca del 2% de su
peso corporal (1,1 kg), el 38,4% de las pacientes perdieron entre el 1,5% y el 5% (0,8 kg a 2,9 kg) y el
40.4% restante mantuvo su peso durante la quimioterapia. Tampoco se encontró diferencia entre peso corporal y estado menopáusico ni se halló diferencia en
las medias del cambio de peso en mujeres pre o posmenopáusicas (t(23) = –1,01, p = 0,32).
El IMC promedio fue de 25,2 kg/m2. Antes de la quimioterapia el 40% de las pacientes se encontraban eutróficas, 40% en sobrepeso, 16% en obesidad y 4% en
desnutrición; este estado se mantuvo hasta después del
primer ciclo de quimioterapia. En el segundo ciclo, el
8% de las pacientes en sobrepeso pasaron a la normalidad y, en el tercero, nuevamente un 4% ganó peso, regresando a su estado nutricional inicial (sobrepeso).
Evolución durante la quimioterapia
Comportamiento semanal entre ciclos
Síntoma
Primer ciclo
Segundo ciclo
Tercer ciclo
Síntoma
Primera
semana
Segunda
semana
Tercera
semana
Xerostomía
60%
52%
61,3%
Xerostomía
69,3%
58,6%
45,3%
Cambios
en el olfato
56%
48%
48%
Cambios
en el olfato
74,6%
45,3%
32%
Náuseas
46,6%
54,6%
52%
Náuseas
84%
41,3%
28%
Cambio
sabores
46,6%
44%
46,6%
Cambio
sabores
60%
44%
34,6%
Emesis
32%
30,6%
34,6%
Emesis
65%
20%
12%
Mucositis oral
28%
26,6%
37,33%
Mucositis oral
41,3%
32%
18,67%
Diarrea
21,3%
6,6%
6,6%
Diarrea
20%
5,3%
9,3%
Sialorrea
9,3%
20%
20%
Sialorrea
20%
14,6%
14,6%
Estreñimiento
4%
8%
8%
Estreñimiento
8%
8%
4%
Tabla 3. Presentación de síntomas gastrointestinales durante la quimioterapia en un grupo
de mujeres con cáncer de mama
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Caracterización de la evolución del estado nutricional de pacientes con cáncer de seno
En esta investigación no se observaron variaciones
importantes en pliegue de tríceps, circunferencia del
brazo y circunferencia muscular del brazo. Es importante aclarar que las mediciones antropométricas se
tomaron como parámetros de comparación entre las
mismas pacientes más que para identificar composición corporal, dado que no fue posible unificar la toma
de medidas en el brazo no dominante por la razón ya
expuesta.
Tolerancia al tratamiento quimioterapéutico
En este estudio no se encontró diferencia entre
el estado nutricional inicial en relación con la tolerancia a la quimioterapia (prueba de Kruskal-Wallis,
p > 0,05).
Discusión
El consumo de alimentos en mujeres con cáncer de
seno se describe en pocos estudios, y la mayoría de
ellos se refieren a modificaciones dietarias después del
diagnóstico, pero no durante los ciclos de quimioterapia. En esta investigación se encontraron resultados similares y se identificó, durante el tratamiento, disminución del consumo de lácteos, carnes, azúcar, sal, postres,
grasas y derivados de cereal. A diferencia de otros reportes, nuestro estudio no mostró un incremento sostenido
del consumo de verduras y frutas: al contrario, el consumo aumentó durante el primer ciclo de quimioterapia,
pero fue disminuyendo gradualmente en los siguientes
ciclos hasta retornar a lo habitual.
La modificación del consumo se presenta, en la mayoría de los casos, después de conocido el diagnóstico de
cáncer de seno, con el objeto de mejorar el estado de
salud y de obtener una mejor respuesta al tratamiento.
Para lograr este objetivo, las pacientes realizan cambios
bruscos en la ingesta de los alimentos que ellas creen
que pueden ser protectores o nocivos; estos cambios
abruptos no facilitan la adaptación y por lo tanto es posible que ellas regresen al consumo habitual. Por ello, se
recomienda realizar paulatinamente las modificaciones,
debido a que el tratamiento no sólo puede causar cambios
significativos en los planes de vida y en las actividades
diarias sino que también puede dificultar la adaptación a
los cambios de dieta (39). En el presente estudio las pacientes refirieron que el consumo de frutas y verduras se
tornó monótono y excesivo, debido a que aumentaron
simultáneamente la cantidad y la frecuencia de consumo durante las primeras semanas del tratamiento.
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Respecto al desarrollo de aversiones, la mayoría de
las pacientes rechazaron el grupo de las carnes y el de
los lácteos. Las carnes de res y pescado se rechazaron
debido a que las pacientes las asociaron con la presentación de náuseas y/o vómito y por el olor desagradable;
el desarrollo de aversión a la carne de res se encuentra
documentado y se sabe que puede estar asociado a alteraciones en el sabor cuando el umbral para lo amargo
se encuentra disminuido (44 ), cuando el olor se torna
desagradable (45 ) o por asociación con los síntomas
gastrointestinales inducidos por la quimioterapia. En
el caso de los lácteos (leche y yogurt), las principales
razones referidas para rechazarlos fueron el sabor desagradable y la presentación de náuseas y/o vómito con
su consumo; en nuestro estudio, la aversión encontrada
pudo presentarse porque durante la infusión de la quimioterapia se suministraba a las pacientes un refrigerio que generalmente consistía en yogurt y galletas, por
lo cual ellas pudieron haber asociado su consumo con
los síntomas gastrointestinales producidos por el tratamiento. Éste ha sido un resultado particular de nuestro
estudio, ya que la bibliografía no reporta que sea común el rechazo a los lácteos (46-48).
Es posible que los alimentos rechazados (excepto el
yogurt) hayan sido consumidos poco antes de la quimioterapia, ya que un hallazgo común en los estudios es el
desarrollo de aversiones a alimentos consumidos antes del
tratamiento (43,46); esta conducta posiblemente explica
el hecho de que las pacientes consuman más alimentos
antes de las infusiones que después de ellas (46). Igualmente, otras investigaciones han observado que, a pesar
de que un alimento se rechace, su consumo no
necesariamente disminuye (49).
Los síntomas gastrointestinales se presentaron especialmente durante la primera semana de cada ciclo de
quimioterapia; los más frecuentes fueron xerostomía,
cambios en el sentido del olfato y náusea; algunos estudios han evaluado el impacto de estos síntomas sobre
la calidad de vida de los pacientes y han encontrado
que son los que más la afectan (50-52). El análisis de
síntomas como náusea y vómito debe evaluarse con
precaución, dado que en este estudio no se analizó
simultáneamente el esquema antiemético utilizado.
Los resultados de este estudio son semejantes a otros
en los cuales se encontró disminución del umbral para
el sabor amargo y el sabor ácido (19,21) y aumento del
umbral para el sabor dulce (19,20). Estos cambios pueden deberse a las alteraciones de la mucosa oral y es
posible que ocasionen disminución de la ingesta y
Lancheros L., Gamba M., González H., Sánchez R.
pérdida de peso y favorezcan el desarrollo de aversiones. Debe tenerse en cuenta que la prevalencia de
mucositis en este estudio fue del 37,3%.
Al igual que en esta investigación, otros estudios
tampoco han encontrado un aumento considerable de
peso durante el tratamiento con esquemas como el utilizado en esta investigación (22,35). Reconocemos que
la generalizabilidad de este hallazgo es cuestionable,
considerando que en nuestro medio no se emplean los
mismos esquemas clásicos de tratamiento.
En comparación con el esquema CMF, el régimen AC
usa menos agentes antineoplásicos, tiene una menor
duración y se administra por vía intravenosa, lo cual le
confiere menor riesgo de ganancia de peso (53). Sin
embargo, en los estudios ya mencionados se encontró
un incremento de peso de 3,8 kg y 4,7 kg después de
un año de seguimiento. Lo anterior podría estar indicando que es posible que la ganancia de peso en pacientes tratadas con AC se presente a largo plazo.
Los estudios sobre cambios de peso generalmente
han identificado que las pacientes con cáncer de seno
que inician tratamiento quimioterapéutico tienen, en
promedio, un IMC de 24,4 kg/m2 (54 ), resultado similar
al de esta investigación. Durante el estudio no se presentaron variaciones importantes en el diagnóstico
nutricional, posiblemente porque el tiempo de observación fue relativamente corto (3 meses).
Es importante destacar que este estudio cumplió con
el propósito de caracterizar los cambios más relevantes
del consumo, el estado nutricional y la presentación de
síntomas gastrointestinales durante la quimioterapia.
Sin embargo, por el tiempo de observación, limitado a
tres ciclos, y la inclusión de un solo esquema de tratamiento (por la razón expuesta en la metodología), no
se pudieron observar modificaciones que son más
evidentes a mediano (seis meses) y largo plazo (un año),
como son los cambios de peso, composición corporal
y estado nutricional. Otros factores que pueden afectar
la caracterización que hemos efectuado, como el estado
socioeconómico, deben analizarse en estudios
posteriores.
El autodiligenciamiento de encuestas es un
método válido en este tipo de investigaciones; sin
embargo, en nuestra población no existe una cultura
de participación activa en esta clase de intervenciones, razón por la cual esta metodología demanda
mucho tiempo para el seguimiento al grupo de estudio y para controlar los sesgos y evitar la pérdida de
información.
A partir de este estudio es recomendable realizar
consejería nutricional individual a las pacientes con
cáncer de seno sobre el manejo de factores (presentación de síntomas gastrointestinales, cambios en el
peso corporal) que afectan el estado nutricional durante el tratamiento, ya que no todas las pacientes
responden de igual forma a la quimioterapia. Esta
medida facilitará la elaboración de recomendaciones sencillas, prácticas y aplicables que mejoren la
calidad de vida de las mujeres que presentan esta
enfermedad.
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