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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el
cáncer de mama
Markes M, Brockow T, Resch KL
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7
RESULTADOS.............................................................................................................................................................8
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13
TABLAS......................................................................................................................................................................17
Characteristics of included studies.....................................................................................................................17
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21
Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................22
Table 01 Search strategy MEDLINE...................................................................................................................24
Table 02 Eligibility assessment...........................................................................................................................26
Table 03 Methodological quality assessment tool...............................................................................................26
Table 04 Analysis of training stimulus.................................................................................................................26
Table 05 Methodological Scores.........................................................................................................................26
Table 06 SMD/WMD calculation.........................................................................................................................27
CARÁTULA................................................................................................................................................................27
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................29
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................30
01 Ejercicio versus control..................................................................................................................................30
01 Estado cardiorrespiratorio......................................................................................................................30
02 Fuerza....................................................................................................................................................30
03 Fatiga......................................................................................................................................................31
04 Variación en el peso...............................................................................................................................31
05 Calidad de vida específica del cáncer....................................................................................................31
06 Calidad de vida del cáncer específico del lugar.....................................................................................31
07 Ansiedad ................................................................................................................................................32
08 Trastorno del estado de ánimo...............................................................................................................32
09 Depresión...............................................................................................................................................32
Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
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ÍNDICE DE MATERIAS
10 Células asesinas naturales.....................................................................................................................32
11 Linfocitos T..............................................................................................................................................33
12 Estrés oxidativo......................................................................................................................................33
13 Alivio de las náuseas..............................................................................................................................33
14 Alteraciones en el sueño........................................................................................................................33
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el
cáncer de mama
Markes M, Brockow T, Resch KL
Esta revisión debería citarse como:
Markes M, Brockow T, Resch KL. Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 22 de julio de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de agosto de 2006
RESUMEN
Antecedentes
Una gran base de datos de investigación clínica sobre el tratamiento adyuvante para el cáncer comprobó mejorías en las medidas
de resultado de cáncer de mama, como las tasas de recidiva y mortalidad. Por otro lado, el tratamiento adyuvante con agentes
como el tratamiento con hormonas, la quimioterapia y la radioterapia repercute en la calidad de vida debido a los efectos secundarios
apreciables a corto y largo plazo.
Objetivos
Evaluar el efecto de las intervenciones de ejercicios aeróbicos o de resistencia durante el tratamiento adyuvante para el cáncer
de mama sobre los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, como el deterioro físico, la fatiga, el trastorno psicosocial
y fisiológico, los cambios morfológicos y biológicos.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane
Breast Cancer Specialised Register, 16 de julio de 2004) y las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE (1966 a 2006),
EMBASE (1988 a 2004), CINAHL (1982 a 2004), SPORTDiscus (1975 a 2004), PsycINFO (1872 a 2003), SIGLE (1880 a 2004),
ProQuest Digital Dissertations (1861 a 2004) y Conference Papers Index (1973 a 2004). Además, se analizaron las referencias
de las revisiones pertinentes y los ensayos clínicos, y se realizaron búsquedas manuales de las revistas pertinentes.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y no aleatorios que examinaban el ejercicio aeróbico o de resistencia, o ambos, en
las mujeres que recibían tratamiento adyuvante para el cáncer de mama.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad metodológica y la adecuación del estímulo de
entrenamiento después de un conjunto de criterios estandarizados. Los metanálisis se realizaron para el estado físico, la fatiga y
el aumento de peso mediante un modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales
Nueve ensayos con 452 mujeres cumplieron los criterios de inclusión. El metanálisis para el buen estado cardiorrespiratorio (que
incluye a 207 participantes) sugirió que el ejercicio mejora el estado cardiorrespiratorio (DME 0,66; IC del 95%: 0,20 a 1,12).
El metanálisis para la fatiga (317 participantes) encontró mejorías que no fueron estadísticamente significativas para los participantes
en los grupos de intervención con ejercicios comparados con los grupos de control (sin ejercicio) (DME -0,12; IC del 95%: -0,37
a 0,13); lo mismo sucedió para el metanálisis del aumento de peso (147 participantes) (DME -1,11; IC del 95%: -2,44 a 0,22).
Las pruebas para otras medidas de resultado siguen siendo limitadas. En dos ensayos se observaron efectos adversos (linfedema
y tendinitis del hombro). Los resultados de los ensayos controlados no aleatorios son similares a los de los ensayos controlados
aleatorios y no parecen producir sesgo. Esta revisión se basa en un número pequeño de ensayos con un grado considerable de
heterogeneidad clínica con respecto a los tratamientos adyuvantes para el cáncer y las intervenciones con ejercicios.
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Conclusiones de los autores
El ejercicio durante el tratamiento adyuvante para el cáncer de mama puede considerarse una intervención de autocuidado, lo
cual causa un mejor estado físico y, por lo tanto, la capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana, que de otro modo
pueden estar impedidas debido a la inactividad durante el tratamiento. Las mejorías en la fatiga fueron ambiguas, por lo que
faltaban pruebas para la mejoría con ejercicio para otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Dado que las
intervenciones con ejercicios (para participantes sedentarios) requieren cambios en el comportamiento, las estrategias para el
cambio de comportamiento deben corroborar estas intervenciones. Además, se requiere una evaluación a largo plazo debido a
los posibles efectos secundarios a largo plazo.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Ejercicio aeróbico y de resistencia para el control de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento para el cáncer de
mama
Anteriormente, a los pacientes con cáncer se recomendó generalmente el descanso y evitar el esfuerzo físico. Sin embargo, ahora
se encuentra bien establecido que el descanso excesivo y la falta de actividad física pueden provocar la falta grave del estado
físico y por lo tanto reducir el funcionamiento físico. Además, las mujeres que recibían la quimioterapia o radiación como
tratamiento adyuvante del cáncer de mama comúnmente presentan efectos secundarios debilitantes. Uno de los efectos secundarios
principales de la radioterapia es la fatiga; los efectos secundarios comunes de la quimioterapia son las náuseas y los vómitos, la
fatiga, el aumento de peso y los trastornos del estado de ánimo. Estos efectos secundarios interfieren con las actividades diarias
como el autocuidado o el regreso al trabajo. Se ha informado que el ejercicio físico mejora el estado subyacente en las personas
con una variedad de enfermedades crónicas.
Esta revisión evaluó el ejercicio físico como una manera de contrarrestar varios de los efectos secundarios que inducen los
tratamientos para el cáncer (quimioterapia y radioterapia). Se incluyeron nueve ensayos clínicos controlados con un total de 452
participantes. Los resultados sugieren que el ejercicio físico puede mejorar la función física incluso durante el tratamiento del
cáncer. Además, la fatiga puede reducirse mediante el ejercicio, aunque hay pruebas insuficientes en favor de esta conclusión.
Todavía no hay suficientes pruebas acerca del efecto del ejercicio sobre medidas de resultado como los trastornos del estado de
ánimo, la función inmunológica y el aumento de peso. Además, hay faltan pruebas para los daños del ejercicio durante el tratamiento
adyuvante del cáncer.
✦
ANTECEDENTES
La detección y el tratamiento del cáncer de mama han
experimentado cambios notables durante los tres últimos
decenios. El diagnóstico de la enfermedad en estadio inicial es
cada vez más frecuente, lo cual permite a las pacientes distintas
opciones de tratamiento que varían de la conservación de la
mama a la mastectomía (Newman 2003). Dado que la mayoría
de los cánceres de mama se diagnostican en un estadio inicial,
el tratamiento se centra en la curación y la prevención de la
recidiva debido a enfermedad micrometastásica. Debido a que
el tratamiento adyuvante sistémico previene o retrasa
eficazmente algunas recidivas y muertes en las enfermedades
de estadio inicial, este abordaje terapéutico se ha convertido en
práctica generalizada en la mayor parte del mundo occidental
(Hudis 2003)). La base de la atención es el tratamiento local,
que consiste en la cirugía (con o sin radioterapia), junto con el
tratamiento adyuvante sistémico, que incluye quimioterapia
(agentes citotóxicos), tratamiento hormonal o una combinación
de estos tratamientos.
Además de estos importantes adelantos en el control del cáncer
de mama avanzado en forma temprana y local, las pacientes
todavía deben tratar los efectos secundarios graves y la
dificultad psicológica durante el tratamiento adyuvante. Esto
tiene una repercusión apreciable sobre la calidad de vida. Los
efectos secundarios que aparecen con el tratamiento adyuvante
del cáncer difieren de acuerdo con el modo de tratamiento, es
decir, radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal.
La radioterapia se asocia con efectos secundarios a corto plazo
como fatiga y eritema cutáneo, y efectos secundarios a largo
plazo, como linfedema, efectos tóxicos cardíacos y pulmonares
y plexopatía braquial (Truong 2004). La quimioterapia se asocia
con efectos secundarios a corto plazo como emesis, náuseas,
estomatitis, alopecia, mielosupresión, tromboembolismo,
mialgias, neuropatía y fatiga. Los efectos secundarios a largo
plazo de la quimioterapia son menopausia prematura, aumento
de peso, fatiga, disfunción cardíaca y disfunción cognitiva
(Partridge 2001). Además, las pacientes que reciben radioterapia
o quimioterapia informan ansiedad y depresión antes, durante
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
y después del tratamiento, debido a los efectos secundarios del
tratamiento (Spiegel 1997). El tratamiento hormonal adyuvante
produce síntomas secundarios al retiro de estrógenos, como
sofocos de calor, desmineralización ósea y efectos psicosexuales
(Rutqvist 2004)).
A pesar de que la investigación está produciendo conocimientos
cada vez más esperanzados acerca de las causas y curas para
el cáncer, los esfuerzos por controlar los efectos secundarios
del tratamiento adyuvante no han seguido el mismo ritmo
(Patrick 2003)). Las intervenciones con ejercicios pueden ser
eficaces para tratar algunos de estos efectos secundarios, como
fatiga, aumento de peso, dificultad emocional, náuseas, vómitos
y menopausia prematura.
La fatiga relacionada con el cáncer es definida por la National
Comprehensive Cancer Network como un "sentido persistente
y subjetivo del cansancio relacionado con el cáncer o el
tratamiento del cáncer que dificulta el funcionamiento habitual"
(NCCN 2004). La fatiga provoca consecuencias físicas,
psicosociales, cognitivas y socioeconómicas apreciables (Holley
2000). La fatiga aguda crónica relacionada con la radioterapia
sucede en hasta 80% y 30% de los pacientes, respectivamente
(Jereczek-Fossa 2001). Durante y después de la quimioterapia
adyuvante, la prevalencia de la fatiga es alta y fluctuante (de
Jong 2002), con una frecuencia de 60% a 90% (Feyer 2001).
La fatiga también se asocia con factores como depresión,
deterioro de la calidad del sueño o dolor (de Jong 2002)).
La justificación que apoya las intervenciones con ejercicios
para la fatiga relacionada con el cáncer se basa en la proposición
de que los efectos combinados de un tratamiento tóxico y un
nivel reducido de actividad durante el tratamiento provocan
una reducción de la capacidad de rendimiento físico. Por lo
tanto, los pacientes deben hacer más esfuerzos y gastar más
energía para realizar las actividades diarias, lo cual produce
fatiga (NCCN 2004)). Los programas de entrenamiento con
ejercicios físicos pueden aumentar la capacidad funcional,
provocando menor esfuerzo y fatiga.
El aumento de peso también es común entre las pacientes con
cáncer de mama que reciben quimioterapia adyuvante, con
aumentos de cero a 22 kg, influidos por el estado menopáusico,
el estado ganglionar y el tipo, la duración e intensidad del
tratamiento (Demark-Wahnefried 97). El aumento de peso no
sólo tiene un efecto profundo similar sobre la calidad de vida
que la fatiga, sino que además indica un pronóstico
posiblemente deficiente, con tasas de recidiva mayores y una
supervivencia menor (Camoriano 1990). Las pruebas indican
que la sobrealimentación no es una causa del aumento de peso
en las pacientes de cáncer de mama que reciben quimioterapia,
sino que es el resultado de una menor actividad física. El
aumento de peso inducido por quimioterapia muestra el patrón
característico de la obesidad sarcopénica, es decir el aumento
de peso en presencia de pérdida de tejido magro o ausencia de
ganancia de tejido magro (Demark-Wahnefried 01)). La
aparición de la obesidad sarcopénica con pruebas de actividad
física reducida apoya la necesidad de intervenciones centradas
en el ejercicio, especialmente el entrenamiento de resistencia.
Las mujeres tratadas por cáncer de mama frecuentemente
experimentan niveles más altos de trastornos emocionales que
la población en general (Spiegel 1997). La justificación para
considerar el ejercicio una intervención para reducir los
trastornos en las mujeres que reciben tratamiento adyuvante
para el cáncer de mama se basa en la bibliografía que ha
demostrado mejorar los efectos del ejercicio sobre estos
problemas. Los resultados de los estudios con poblaciones sin
cáncer indican que el entrenamiento con ejercicios aeróbicos
posee efectos antidepresivos y ansiolíticos, y protege contra las
consecuencias perjudiciales del estrés (Salmon 2001). Hay
indicios que indican que la disfunción cognitiva también puede
suceder en las mujeres que reciben quimioterapia adyuvante
para el cáncer de mama (O'Shaughnessy 2003; Rugo 2003;
Tchen 2003). Un estudio metanalítico, realizado para examinar
la hipótesis de que el entrenamiento aeróbico mejora la vitalidad
cognitiva de las personas de edad sanas pero sedentarias, indicó
que el entrenamiento del estado físico posee beneficios sólidos
para la cognición (Colcombe 2003)).
La incidencia y la gravedad de las náuseas y los vómitos en las
pacientes que reciben quimioterapia se ven afectados por
numerosos factores, incluidos los agentes quimioterapéuticos
específicos usados, su dosis, el programa y la vía de
administración, y la variabilidad entre pacientes individuales.
Aunque se considera que los regímenes estándar de
quimioterapia para el cáncer de mama tienen efectos
emetógenos de leves a moderados (Dibble 2003), las náuseas
y los vómitos ocurren con estos regímenes: 73% a 82% de las
mujeres que reciben quimioterapia para el cáncer de mama
experimentan náuseas (Dibble 2003). Si la emesis es grave, a
su vez puede provocar náuseas y vómitos anticipados (Morrow
1998). Winningham y cols. sugirieron que el ejercicio aeróbico
puede ser una posible intervención para controlar o mitigar las
náuseas inducidas por la quimioterapia (Winningham 1988)).
Actualmente, el ejercicio no aparece como una parte inherente
de la atención del cáncer. De hecho, el ejercicio se considera
un componente esencial en la rehabilitación cardiopulmonar;
sin embargo, su función en los programas de rehabilitación
oncológica hasta ahora ha sido limitada principalmente al
tratamiento físico para tratar deficiencias específicas causadas,
por ejemplo, mediante amputación o intervención quirúrgica
(Dimeo 2000). Las pruebas relacionadas con la evolución
natural de la actividad física sugieren que las mujeres con cáncer
de mama reducen significativamente la actividad física y el
ejercicio desde el período previo hasta el período posterior al
diagnóstico (Irwin 2003). Estas disminuciones se asocian con
el tratamiento adyuvante del cáncer: las disminuciones
observadas en la actividad física fueron mayores entre las
mujeres tratadas con radiación y quimioterapia (disminución
de 50%) comparadas con las mujeres que se sometieron a
cirugía sola (disminución de 24%) o que se trataron con
radiación sola (disminución de 23%) (Irwin 2003)).
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Se examinó la función del ejercicio en el cáncer de mama en
estudios retrospectivos, transversales y prospectivos (Courneya
2001; Courneya 2002; Courneya 2003; Pinto 1999) y la mayor
parte de la investigación se centró en la rehabilitación y
promoción de la salud en las mujeres que habían finalizado el
tratamiento para el cáncer. El objetivo de esta revisión es evaluar
la función del ejercicio para tratar efectos secundarios comunes
del tratamiento adyuvante para el cáncer de mama.
OBJETIVOS
Evaluar sistemáticamente la efectividad y seguridad del
entrenamiento con ejercicios (aeróbicos, ejercicios de
resistencia, o ambos) durante el tratamiento adyuvante para el
cáncer de mama para reducir los efectos secundarios
relacionados con el tratamiento. Estos incluyen deterioro físico,
fatiga, trastornos psicosociales y fisiológicos, cambios
morfológicos y biológicos.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y no
aleatorios del entrenamiento con ejercicios durante el
tratamiento adyuvante (radioterapia, quimioterapia, tratamiento
hormonal) para las mujeres con cáncer de mama no metastásico.
Según se define, el ensayo controlado incluye al menos dos
grupos donde el investigador asigna a los participantes al grupo
experimental o de control mediante un procedimiento aleatorio
o cuasialeatorio, u otro método de asignación. Se excluyeron
los ensayos si la asignación de grupos se basó en la
autoselección.
Tipos de participantes
Se incluyeron ensayos de mujeres con diagnóstico de cáncer
de mama en estadio I, II y III y que recibían quimioterapia
adyuvante (incluso neoadyuvante), tratamiento hormonal o
radioterapia al mismo tiempo, con una intervención de ejercicios
en el grupo activo.
Tipos de intervención
Se consideraron para su inclusión los estudios que evaluaron
los efectos de todas las formas de ejercicios repetidos aeróbicos
o de resistencia, o ambos, con una duración del programa de al
menos seis semanas. Para que esté incluida en esta revisión, la
intervención con ejercicios tenía que coincidir con el régimen
de tratamiento adyuvante en lugar de ser posterior. Se
excluyeron los estudios donde la intervención con ejercicios
formó parte de una intervención compleja (por ejemplo,
tratamiento linfático descongestivo completo). También se
excluyeron los ensayos con intervenciones restringidas a la
resistencia muscular local (por ejemplo, entrenamiento de
hombros, espalda o piernas solamente) en lugar de incluir todos
los principales grupos musculares, o restringidos a ejercicios
de estiramiento.
Se incluyeron los ensayos que hicieron las siguientes
comparaciones:
• ejercicio versus ausencia de ejercicio;
• ejercicio versus otras intervenciones (p.ej., intervenciones
psicosociales).
Tipos de medidas de resultado
Se consideró la inclusión de los ensayos que evaluaron las
medidas relacionadas con cualquiera de las siguientes medidas
de resultado:
• estado físico (p.ej., estado cardiorrespiratorio, rendimiento
físico, estado muscular);
• resultados fisiológicos;
• resultados multidimensionales (p.ej., dolor, fatiga, calidad
de vida);
• resultados de trastornos psicológicos;
• resultados biológicos (p.ej., en relación con la función
inmunitaria);
• resultados morfológicos (p.ej., peso corporal o masa
corporal magra);
• comportamiento de actividad física;
• daños.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
1. Bases de datos electrónicas
a) El Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo
Cochrane de Cáncer de Mama (16 de julio de 2004)
Los detalles de la estrategia de búsqueda aplicados por el grupo
para crear el registro y el procedimiento utilizado para codificar
las referencias se describen en el módulo del grupo en The
Cochrane Library. Se extrajeron los estudios codificados como
"exercise" y "early", "locally advanced", "local recurrence" y
"locoregional" en el Registro Especializado para su
consideración.
b) MEDLINE (1966 a 2006)
La estrategia de búsqueda en MEDLINE incorporó la estrategia
sensible de búsqueda para ensayos controlados y aleatorios de
Dickersin (Dickersin 1994), la estrategia del Grupo Cochrane
de Cáncer de Mama para identificar poblaciones con "neoplasias
de la mama" (Simes 2004) y palabras clave para identificar las
intervenciones con ejercicios. Esta estrategia se modificó para
realizar búsquedas en otras bases de datos. Para aplicar el
enfoque más sensible, se permitieron todas las supervivientes
al cáncer de mama en lugar de limitar la búsqueda a las
supervivientes al cáncer de mama que actualmente recibían
tratamiento para el cáncer. Se representó este criterio de
inclusión del tratamiento del cáncer en el proceso de selección
de estudios (verTabla 01).
c) EMBASE (1988 a 2004)
d) CINAHL (1982 a 2004)
e) SPORTDiscus (1975 a 2004)
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f) PsycINFO (1872 a 2003)
g) SIGLE (1880 a 2004)
h) ProQuest Digital Dissertations (1861 a 2004)
i) Conference Papers Index (1973 a 2004)
o faltantes. Todas las diferencias se analizaron y se logró un
consenso por medio de la discusión.
2. Referencias de estudios publicados
Se analizaron las referencias de revisiones pertinentes y de los
ensayos clínicos publicados para obtener ensayos adicionales.
3. Búsqueda manual
a) Psycho-Oncology (1997 a 2004)
b) Cancer (1990 a 2004)
c) Breast Cancer Research and Treatment (1990 a 2004)
d) Nursing Research (1996 a 2004)
e) Applied Nursing Research (1994, 2000 a 2004)
f) International Journal of Sports Medicine (1990 a 2004)
g) Medicine & Science in Sports & Medicine (1980 a 2004)
h) Clinical Journal of Sport Medicine (2000 a 2004)
i) Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin(1985 a 2004)
j) Oncology Nursing Forum (2000 a 2004)
k) The Physician and Sportsmedicine (1990 a 2003)
l) European Journal of Sport Science (2000 a 2004)
4. Otros
Se consultó a 31 expertos en el área del cáncer y el ejercicio
para identificar ensayos adicionales. No se aplicó ninguna
restricción de idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los ensayos
Inicialmente, dos revisores (TB, MM) seleccionaron de forma
independiente los informes que posiblemente cumplen los
criterios de inclusión de esta revisión, de acuerdo con el título
y el resumen. Se recuperaron los artículos totales de cualquier
informe posiblemente pertinente para una evaluación más
detallada. Posteriormente, los dos autores realizaron de forma
independiente una selección final de los ensayos a incluir en la
revisión mediante un formulario estandarizado (formulario de
elegibilidad más hoja de instrucciones para evaluar la
elegibilidad), diseñado para esta revisión. El algoritmo de la
decisión requirió el cumplimiento de los criterios predefinidos
de elegibilidad (verTabla 02). Se excluyó un informe de acuerdo
con el primer criterio que no cumplió. Los desacuerdos se
resolvieron mediante consenso. de ser necesario, se consultó a
una tercera persona para llegar a una decisión final.
Extracción de los datos
Dos revisores (TB, MM) extrajeron de forma independiente los
datos (incluidas las características del estudio, los resultados
del estudio y las estimaciones puntuales, junto con las medidas
de variabilidad para las variables de resultado seleccionadas)
mediante un formulario de extracción de datos junto con
instrucciones de codificación para la recogida de datos, ambos
diseñados para esta revisión. Se estableció contacto con los
autores de los estudios cuando se requirieron datos adicionales
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica se evaluó de forma independiente por
dos autores de revisión (TB, MM), donde cada uno aplicó un
formulario de calidad del estudio además de un código de
práctica para implementar los criterios de calidad, ambos
diseñados para esta revisión. Las diferencias se resolvieron por
consenso y, si persistían, se consultó a un tercer revisor (KLR)
para tomar la decisión final. Se aplicaron los criterios de calidad
metodológica de van Tulder (van Tulder 1997) donde todos los
criterios tenían igual peso, aunque se personalizaron con dos
desviaciones en base a los requisitos de cegamiento: se
consideró que el cegamiento de los profesionales de la atención
sanitaria y los participantes no era aplicable para las
intervenciones con ejercicios, por lo que se omitieron estos
ítems (verTabla 03). Sin embargo, el cegamiento de la
evaluación del resultado se incluyó como un criterio de calidad.
Cada criterio se respondió con "sí", "no" o "n/d" (no disponible);
las respuestas se codificaron con: "sí" como "+", "no" como "-"
y "n/d" como "?". Se calculó una puntuación de calidad para
cada estudio mediante la suma de las puntuaciones positivas
para los ítems individuales, lo que dio por resultado una
puntuación posible de 0 a 17. La calidad moderada se definió
como el cumplimiento de una puntuación entre 9 y 12 (50% a
74%) para todos los criterios de calidad metodológica; la calidad
alta se definió como el cumplimiento de al menos 13 (>75%)
de todos los criterios de calidad metodológica.
Análisis de estímulo de entrenamiento
El análisis del estímulo de entrenamiento siguió
aproximadamente las guías del American College of Sports
Medicine (ACSM) para la prescripción de ejercicio en ancianos
(ACSM 2000), las referencias de ACSM para la programación
de ejercicios para los pacientes con cáncer (Schwartz 1997) y
las guías de prescripción de ejercicio para los pacientes con
cáncer en estadio inicial y supervivientes, según lo recomendado
por Courneya (Courneya 2000). Se clasificaron los estudios
como ensayos con un estímulo adecuado de entrenamiento si
cumplían con tres de cuatro requisitos predefinidos (verTabla
04). Cada criterio se respondió con "sí", "no" o "n/d" (no
disponible); las respuestas calificadas como "sí" se codificaron
como "+", "no" como "-" y "n/d" como "?". A continuación, se
calculó una puntuación de calidad de cada estudio mediante la
suma de las puntuaciones para los ítems individuales, lo que
dio por resultado una puntuación posible de 0 a 4. En los
ensayos que utilizan intervenciones con ejercicios con módulos
tanto aeróbicos como de resistencia, se evaluó el estímulo de
entrenamiento para cada módulo y luego se calculó la media
correspondiente.
Clasificación de los high quality training studies (estudios
de entrenamiento de calidad alta - HQTS)
Los estudios de calidad moderada y alta que proporcionaron
un estímulo adecuado de entrenamiento se clasificaron como
estudios de entrenamiento de calidad alta.
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Análisis de los datos
Fiabilidad
Se midió el acuerdo entre evaluadores para la calidad
metodológica general mediante el coeficiente de correlación
intraclase (CCI), según el modelo combinado de dos vías con
medidas de acuerdo absoluto (Shrout 1997). Se describió el
nivel de fiabilidad para el CCI mediante las categorías sugeridas
por Landis y Koch (Landis 1977) para Kappa, como otra medida
de acuerdo entre evaluadores. Los valores de CCI de 0,21 a
0,40 se consideraron "acuerdo justo", los valores de 0,41 a 0,60
como "acuerdo moderado", de 0,61 a 0,80 como "acuerdo
apreciable" y de 0,81 a 1,00 como "casi acuerdo perfecto".
Agrupamiento estadístico
Las mediciones de resultado se presentaron como datos
continuos entre los estudios incluidos. Como primer paso, se
extrajeron los datos sobre los resultados en el formato en el cual
se informaron. Para los resultados seleccionados, se extrajeron
las medias del grupo para los valores finales y las puntuaciones
de cambio con las medidas correspondientes de variabilidad
como desviaciones estándar (DE) o intervalos de confianza (IC)
y el número de participantes en quienes el resultado se evaluó
por grupo. Los datos que faltaban se solicitaron a los autores.
En un paso posterior, se transformaron los datos. Si la
variabilidad se presentaba mediante medidas diferentes de las
desviaciones estándar, se obtenían desviaciones estándar
mediante enfoques estándar para transformar los datos. Se
transformaron los intervalos de confianza, los valores t y los
valores de t y P en desviaciones estándar, según se describe en
el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
(Deeks 2005)); cuando se informaron las estadísticas F para
comparar dos grupos, se transformó la estadística F en el la
estadística t mediante la siguiente fórmula: T = √F y se
continuó transformando la estadística t en desviaciones estándar.
Como estadística de resumen para el metanálisis de los
resultados continuos, se usó la diferencia de medias
estandarizada (DME) o la diferencia de medias ponderada
(DMP). Se eligió la diferencia de medias estandarizada cuando
se usaron diferentes instrumentos de evaluación para medir el
mismo concepto entre estudios (por ejemplo, para las medidas
de resultado de fatiga y estado físico). No se combinaron los
valores finales y las puntuaciones de cambio en los metanálisis,
dado que la diferencia en la desviación estándar no refleja las
"diferencias de la escala de medición, sino las diferencias de la
fiabilidad de las mediciones" (Deeks 2005). Los instrumentos
usados para las medidas de resultado específicas así como la
base para el cálculo de las estadísticas de resumen (valores
finales o puntuaciones de cambio) se resumen enTabla 06.
Como estadística de resumen para los resultados dicotómicos
se eligió el riesgo relativo (RR). Las náuseas eran la única
medida de resultado que se analizó como resultado dicotómico:
para cada participante el resultado de las náuseas era mejoría
o ausencia de mejoría (sin cambio o náuseas empeoradas). El
único estudio que evaluó las náuseas (Winningham 1988)
comparó tres grupos; para calcular la estadística de resumen se
comparó la intervención con ejercicios del índice con los grupos
de referencia combinados (placebo y control sin tratar). Para
los resultados con datos disponibles de sólo un estudio, se
calculó y presentó una estadística de resumen para este estudio
en particular.
Se usó el modelo de efectos aleatorios para obtener el efecto
promedio del ejercicio porque, además de la presencia del error
aleatorio, las diferencias entre los estudios con ejercicios durante
el tratamiento adyuvante del cáncer también pueden ser el
resultado de diferencias reales entre las poblaciones de estudio,
el tratamiento adyuvante del cáncer y el estímulo de
entrenamiento. El modelo de efectos aleatorios considera que
son fuentes adicionales de variabilidad entre estudios así como
variabilidad dentro del estudio.
La incoherencia de los resultados entre estudios se evaluó
mediante la estadística de I2; I2 describe el porcentaje de
variabilidad en las estimaciones puntuales que se debe a la
heterogeneidad en lugar de al error de muestreo (Higgins 2002).
De acuerdo con Higgins (Higgins 2003), se considero que los
valores de I2 de 25% indicaban heterogeneidad baja, los valores
de I2 de 50% indicaban heterogeneidad moderada y los valores
de I2 de 75% indicaban heterogeneidad amplia.
Un ensayo (Segal 2001) contribuyó con el metanálisis del
funcionamiento físico con dos grupos de ejercicio: un grupo
realizó ejercicio autodirigidos (denominados Segal 2001 SD)
y otro grupo asistió a sesiones de ejercicio supervisadas
(denominadas Segal 2001SU)). Se incorporaron los brazos de
ejercicio en el metanálisis y se asignó un grupo de control a
cada uno de ellos, como la mitad del número de participantes
y eventos observados en el grupo de control.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Mediante una búsqueda exhaustiva de bibliografía, se
identificaron y analizaron 1 612 referencias posiblemente
pertinentes para su recuperación. Se excluyó un total de 1 580
referencias según el título y el resumen, con 32 referencias
recuperadas para mayor evaluación. De estas referencias, se
excluyeron 22 publicaciones, un ensayo en espera de evaluación
(publicación pendiente) y nueve ensayos clínicos controlados
se seleccionaron como adecuados para su inclusión en los
metanálisis.
Estudios excluidos
La intervención con ejercicios no fue simultánea con el
tratamiento adyuvante del cáncer en seis ensayos: el ejercicio
era parte de una intervención compleja o no se implementó una
intervención con ejercicios en tres ensayos; en cuatro ensayos,
las participantes no presentaban en su mayoría cáncer de mama;
cinco ensayos no podían caracterizarse como ensayos
controlados (eran protocolos de estudio o revisiones). Tres
ensayos más no compararon dos grupos asignados por el
investigador (se compararon ejercitadores intensos con
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
ejercitadores leves) y un ensayo no evaluó las medidas de
resultado relacionadas con la salud. Para una descripción
detallada de las razones para la exclusión ver la tabla
"Características de los estudios excluidos". Observe que este
tabla no solo contiene estudios clínicos sino también artículos
de revisión, etc., que formaron parte de una recuperación total
de textos para asegurar la decisión de la exclusión cuando los
resúmenes eran ambiguos.
Estudios incluidos
Se incluyeron nueve ensayos en esta revisión como resultado
de la selección final basada en el consenso. Para las
características y resultados de ensayos ver la tabla
"Características de los estudios incluidos".
Participantes
El rasgo distintivo de cada uno de los ensayos parecía ser el
modo del tratamiento adyuvante del cáncer que recibieron los
participantes. Las mujeres obtuvieron diferentes regímenes de
tratamiento adyuvante en estos nueve estudios de intervención
con ejercicios: un ensayo (Segal 2001) incluyó pacientes con
quimioterapia, radioterapia o tratamiento hormonal; pacientes
que recibieron quimioterapia o radioterapia en dos ensayos
(Campbell 2005; Mock 2004); quimioterapia sólo en cuatro
ensayos (Crowley 2003; MacVicar 1986; MacVicar 1989;
Winningham 1988); y dos ensayos (Drouin 2002; Mock 1997)
incluyeron pacientes que recibían radioterapia sola.
Intervención
El modo del ejercicio difirió entre ensayos. Siete ensayos
probaron intervenciones de ejercicios aeróbicos, donde tres
ensayos usaron entrenamiento con intervalos en bicicleta fija
(MacVicar 1986; MacVicar 1989; Winningham 1988) y cuatro
ensayos ofrecían programas para caminar (Drouin 2002; Mock
1997; Mock 2004; Segal 2001). Los dos ensayos restantes
(Campbell 2005; Crowley 2003) aplicaron un programa
combinado de resistencia aeróbica que se puso en práctica como
un programa de ejercicio grupal en uno de los ensayos
(Campbell 2005)).
Excepto en un ensayo (Drouin 2002) que usó una intervención
de estiramiento como brazo de comparación, los ensayos
compararon una intervención con ejercicios con la ausencia de
intervención.
Las intervenciones con ejercicios duraron de seis a siete semanas
para las mujeres que recibían tratamiento con radiación en tres
ensayos (Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004), diez semanas
en tres ensayos (MacVicar 1986; MacVicar 1989; Winningham
1988) y más de 12 semanas para las mujeres que recibían
tratamiento con quimioterapia en cuatro ensayos (Campbell
2005; Crowley 2003; Mock 2004; Segal 2001). El período de
intervención más largo de cualquier ensayo fue 26 semanas
(Segal 2001). Los ensayos con períodos más cortos de
intervención (seis a siete semanas) fueron aquellos con pacientes
con cáncer de mama que recibían tratamiento con radiación,
que tiene una duración menor que la quimioterapia. En un
ensayo (Mock 2004) la intervención con ejercicios se ejecutó
para abarcar el período de tiempo desde el inicio hasta el fin
del tratamiento adyuvante del participante y, posteriormente,
los participantes en el brazo de intervención del ensayo tenían
períodos de intervención de duración variable (seis semanas
con tratamiento con radiación o tres a seis meses con
quimioterapia).
En cuatro ensayos (Campbell 2005; MacVicar 1986; MacVicar
1989; Winningham 1988) y en uno de los dos brazos de
intervención de otro ensayo (Segal 2001) se supervisó la
intervención con ejercicios; el ejercicio de los participantes
(caminata) fue autodirigido en otros cuatro ensayos (Crowley
2003; Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004) y en el segundo
brazo de intervención de Segal 2001.
Medidas de resultado
El estado físico y la fatiga eran las medidas de resultado que se
evaluaban con mayor frecuencia, con ocho ensayos que medían
el estado físico (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002;
MacVicar 1986; MacVicar 1989; Mock 1997; Mock 2004;
Segal 2001) y siete estudios que medían la fatiga (Campbell
2005; Crowley 2003; Drouin 2002; MacVicar 1986; Mock
1997; Mock 2004) o la vitalidad (Segal 2001), como constructo
relacionado. Otras medidas de resultado evaluadas fueron la
composición corporal, la calidad de vida, los trastornos
psicológicos, los efectos secundarios relacionados con el
tratamiento adyuvante del cáncer, el funcionamiento
inmunitario, el cumplimiento y los efectos adversos. Para
obtener información detallada sobre las medidas de resultado
ver la tabla "Características de los estudios incluidos."
Otras características de los estudios
El tamaño de la muestra pequeño fue común entre los ensayos
incluidos. Sólo dos ensayos (Mock 2004; Segal 2001) tenían
más de 30 participantes por grupo; el tamaño de la muestra se
basó en los cálculos del poder estadístico en sólo tres ensayos
(Mock 1997; Mock 2004; Segal 2001). La mediana del tamaño
de la muestra fue 42 pacientes, el rango intercuartil (RIC) de
22 a 82. Dos ensayos eran ensayos clínicos controlados (ECC)
sin asignación al azar de las mujeres al grupo de intervención
y de control (MacVicar 1986; Mock 1997)); los otros ensayos
eran ensayos controlados aleatorios.
CALIDAD METODOLÓGICA
Calidad metodológica
Para los resultados de la evaluación metodológica ver la tabla
"Puntuaciones metodológicas" (Tabla 05)). El coeficiente de
correlación intraclase (ICC 0,82; IC del 95%: - 0,03 a 0,97)
indicó un acuerdo casi perfecto entre los dos autores de revisión;
todos los desacuerdos podían ser resueltos por discusión.
En general, la calidad de los estudios fue moderada, con una
puntuación de calidad media de 11 (rango de 7 a 14 puntos).
La puntuación general de la calidad se asoció con el año de
publicación. La puntuación metodológica general media en los
tres estudios publicados en los años ochenta fue 8,3; comparada
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
con una media de 12,5 en los estudios publicados después de
1990.
Los siguientes temas metodológicos en relación con los estudios
incluidos son de especial interés en los estudios con ejercicios.
En primer lugar, a pesar de ser factible, la ausencia de
cegamiento del observador fue común y se intentó en sólo un
estudio (Crowley 2003), sin embargo, el éxito de las actividades
de cegamiento no se evaluó en ese estudio.
En segundo lugar, los problemas de cumplimiento que seguirían
ocurriendo en la práctica corriente son una preocupación. La
falta de cumplimiento se incluyó en el beneficio estimado del
ejercicio en todos los estudios incluyendo a los participantes
que no cumplieron en el grupo de intervención al que fueron
asignados. Mock (Mock 2004) aplicó un análisis estadístico
válido innovador y estimó el efecto causal promedio de
cumplimiento (ECMC) que mantiene las propiedades basadas
en la asignación al azar y aborda la falta de cumplimiento con
la intervención con ejercicios. Los efectos secundarios
posiblemente a largo plazo del tratamiento adyuvante del cáncer
son fatiga y aumento de peso, de manera que se consideró el
seguimiento a largo plazo en la puntuación de calidad. Sin
embargo, los estudios incluidos no evaluaron los resultados
más allá del período de tratamiento adyuvante. En dos estudios
en curso, se planificó un seguimiento de seis meses (Courneya
2005; Mutrie 2005)).
Análisis de estímulo de entrenamiento
El estímulo de entrenamiento fue adecuado en todos los estudios
incluidos.
Estudios de entrenamiento de calidad alta (EECA)
Siete estudios que tenían puntuaciones de calidad metodológica
de nueve puntos o mayores y que proporcionaron un estímulo
de entrenamiento con ejercicios adecuado se clasificaron como
EECA (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; Mock
1997; Mock 2004; Segal 2001; Winningham 1988)).
RESULTADOS
Efectividad de los programas de ejercicio
Se realizaron metanálisis para el estado físico, la fatiga y la
composición corporal (aumento de peso). Los ensayos que
estaban incluidos en el metanálisis para el estado
cardiorrespiratorio midieron el rendimiento, por ejemplo la
distancia caminada en un tiempo determinado, o la captación
máxima de oxígeno. Los ensayos que estaban incluidos en el
metanálisis para la fatiga aplicaron predominantemente la escala
(revisada) la escala Piper fatigue (escala de fatiga de Piper).
Además, la escala de evaluación de los síntomas (Mock 1997)
y la escala de vitalidad del formulario breve de 36 ítems (SF-36)
del Medical Outcomes Study (MOS) (Segal 2001) se usaron
como instrumentos de evaluación para la fatiga y la vitalidad
como un concepto relacionado, respectivamente.
Estado físico
Cinco ensayos informaron mejorías pequeñas pero
estadísticamente significativas en las pruebas del estado
cardiorrespiratorio (Crowley 2003; Drouin 2002; MacVicar
1989) o en el rendimiento físico evaluado por medio del
cronometrado de distancias caminadas (Campbell 2005; Mock
1997). Un ensayo clínico controlado, un estudio piloto, presentó
únicamente estadísticas descriptivas (MacVicar 1986). En un
ensayo (Segal 2001) las mejorías en el estado cardiorrespiratorio
(evaluados por medio de la captación de oxígeno) no alcanzaron
significación estadística. Sin embargo, la mejoría del
funcionamiento físico (evaluado por medio de la escala de
funcionamiento físico del formulario corto de 36 ítems [SF-36]
del Medical Outcomes Study [MOS]) alcanzó significación
estadística en el brazo autodirigido de este ensayo (pero no en
el brazo supervisado). La interpretación de los autores de estos
resultados fue que pueden suceder mejorías en el
funcionamiento físico (según las mediciones de la escala de
funcionamiento físico de SF-36) incluso sin cambios en las
medidas del estado fisiológico (medido por captación de
oxígeno).
El metanálisis de cuatro ensayos que produjo cinco
comparaciones (Campbell 2005; Drouin 2002; Mock 1997;
Segal 2001 SD; Segal 2001SU) aportó pruebas de que el
ejercicio mejoró el estado cardiorrespiratorio: DME 0,66; IC
del 95%: 0,20 a 1,12 (ver: Comparación y datos, figura 1).
Había heterogeneidad moderada con un I² de 54,7%. Un ensayo
(con dos comparaciones) contribuyó fundamentalmente con la
heterogeneidad e I2 se redujo a 0% cuando este ensayo (Segal
2001) se excluyó del metanálisis. Las causas posibles de este
resultado se proponen en la sección Discusión.
Dos estudios de EECA (Crowley 2003; Drouin 2002) evaluaron
los cambios en la fuerza muscular después del ejercicio aeróbico
y el ejercicio de resistencia aeróbica, respectivamente. En ambos
ensayos no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas de la fuerza, por lo tanto no existen pruebas de
que el ejercicio sea eficaz para aumentar la fuerza durante el
tratamiento adyuvante del cáncer. Los datos se pudieron obtener
de un ensayo solo (Drouin 2002): DME -0,10; IC del 95%:
-0,99 a 0,78 (ver Comparación y datos, figura 2).
Fatiga
El metanálisis de cinco ensayos que produjo seis comparaciones
(Campbell 2005; Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004; Segal
2001 SD; Segal 2001SU) encontró una mejoría estadísticamente
no significativa en la fatiga para los participantes en los grupos
de intervención con ejercicios comparados con el grupo control
(sin ejercicio): DME -0,12; IC del 95%: -0,37 a 0,13 (ver:
Comparación y datos, figura 3).
Composición corporal
Se aplicaron varios enfoques para medir los efectos del ejercicio
sobre la composición corporal entre estudios, incluido el peso
corporal, el IMC, la medición de pliegues cutáneos y la masa
corporal magra. El resultado del metanálisis del cambio de peso
era una reducción estadísticamente no significativa del peso
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
para los participantes en los grupos de intervención con
ejercicios aeróbicos comparados con un grupo de control sin
ejercicios: DME -1,11; IC del 95%: -2,44 a 0,22 (ver:
Comparación y datos, figura 4). Otro ensayo (Drouin 2002) que
también evaluó el peso como medida de resultado no podía
incluirse en el metanálisis ya que sólo los valores finales para
el peso estaban disponibles.
Cumplimiento y contaminación
Se usaron diferentes enfoques entre los estudios incluidos para
medir el cumplimiento, es decir, el nivel de participación
lograda en los ejercicios una vez que el individuo había estado
de acuerdo en realizarlos. Primero, el cumplimiento se evaluó
por medio de un promedio de la proporción de posibles sesiones
de ejercicio que asistieron los participantes; el número total de
posibles sesiones de ejercicio fue el resultado de la frecuencia
por semana, que varió de dos a cinco sesiones. Segundo, el
cumplimiento se evaluó como la proporción de participantes
que cumplieron con puntos de corte de 60 y 90 minutos de
ejercicio por semana (Mock 1997; Mock 2004)).
Se indicó que el cumplimiento con el ejercicio era de 70% o
más de posibles sesiones de ejercicio (supervisadas o
autodirigidas) en cuatro ensayos (Campbell 2005; Crowley
2003; Drouin 2002; Segal 2001). El cumplimiento puede ser
de una magnitud similar en un ensayo (MacVicar 1989) ya que
dejan a los participantes repetir las sesiones perdidas. La
proporción de los participantes que cumplieron fue de 86% en
(Mock 1997) y 72% en (Mock 2004). No se brindó información
en los dos ensayos restantes (MacVicar 1986; Winningham
1988). Se informaron los niveles de ejercicio en los grupos
control sin ejercicio (contaminación) en sólo dos ensayos
(Crowley 2003; Mock 2004). Mientras que Crowley 2003
informó una diferencia significativa en los niveles de actividad
entre los dos grupos en cuanto a la frecuencia y duración del
ejercicio, Mock 2004 observó un 39% en el grupo control que
empieza con caminatas regulares durante el estudio, a un nivel
mayor que 45 minutos por semana, lo cual demuestra una
contaminación importante. Sin embargo, al adoptar el punto de
corte subyacente de 45 minutos por semana (Mock 2004), la
contaminación también puede observarse en el ensayo de
Crowley 2003 (media de 53 minutos por semana caminada en
el grupo control). Los ensayos incluidos no informaron el
cumplimiento con el ejercicio en relación con la intensidad del
ejercicio; el cumplimiento con el ejercicio con respecto a la
duración de únicas sesiones de ejercicio se informó en Mock
2004solamente.
Efectos adversos
Se informaron los efectos adversos debido al ejercicio en seis
ensayos (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; Mock
1997; Mock 2004; Segal 2001). Se observaron efectos adversos
en dos ensayos: Crowley (Crowley 2003) informó linfedema
en un participante; Drouin (Drouin 2002) informó tendinitis
del hombro y disminuciones en la fuerza debido al exceso de
entrenamiento en un participante. Los ensayos no describieron
cómo se recopiló la información pertinente o si la vigilancia de
los efectos adversos fue pasiva (espontáneamente informada
por participantes) o activa (según cuestionarios estructurados
o entrevistas).
Calidad de vida
Calidad de vida específica del cáncer y del lugar
Dos EECA (Campbell 2005; Segal 2001) analizaron los efectos
del ejercicio en la calidad de vida específica del cáncer y del
lugar. Campbell (Campbell 2005) encontró diferencias
estadísticamente significativas entre grupos en la calidad general
de vida, en particular en las subescalas físicas y funcionales de
la versión general de la evaluación funcional de la cancer
therapy scale (escala de tratamiento del cáncer - FACT-G). Sin
embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre grupos para la calidad de vida específica
del cáncer de mama mediante la evaluación funcional de la
cancer therapy scale for breast cancer patients (escala de
tratamiento del cáncer para pacientes con cáncer de mama FACT-B). Por otro lado, no se informaron diferencias
estadísticamente significativas entre grupos para la calidad de
vida específica del cáncer en general o de mama (FACT-G y
FACT-B), durante un período de intervención de 26 semanas,
en el ensayo de Segal (Segal 2001). Por lo tanto, las pruebas
son contradictorias en relación con el interrogante de si las
intervenciones con ejercicios son eficaces para aumentar la
calidad de vida específica del cáncer y del lugar. Los datos se
pudieron obtener de un ensayo solo (Campbell 2005): FACT
G, DME 0,95; IC del 95%: -0,01 a 1,91; FACT B DME B 0,78;
IC del 95%: -0,16 a 1,72 (ver: Comparación y datos, figuras 5
y 6).
Calidad relacionada con la salud general
La calidad de vida relacionada con la salud general (evaluada
por medio de MOS SF-36) fue examinada por Segal (Segal
2001) y Crowley (Crowley 2003) y no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Por
lo tanto, hay pruebas limitadas para la efectividad de los
programas de ejercicio para la calidad de vida relacionada con
la salud general (evaluada por medio de MOS SF-36) durante
el tratamiento para el cáncer de mama. La síntesis cuantitativa
no se realizó porque sólo se presentaron datos para las
subescalas pero no los datos para las medidas de resumen de
salud física y mental.
Resultados de trastornos psicológicos: ansiedad, estado de
ánimo, depresión
Ansiedad
La ansiedad se redujo en un ensayo (Mock 1997) lo que sugiere
pruebas limitadas para los efectos del ejercicio en la reducción
de la ansiedad: DME -0,66; IC del 95%: -1,25 a - 0,06 (ver:
Comparación y datos, figura 7).
Trastornos del estado de ánimo
No existen pruebas para el efecto del ejercicio sobre los
trastornos del estado de ánimo, con datos sólo de un estudio
que no encontró diferencias estadísticamente significativas entre
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
grupos (Drouin 2002): DME -0,69; IC del 95%: -1,60 a 0,22
(ver: Comparación y datos, figura 8).
Depresión
Había sólo un ensayo que analizó las diferencias entre grupos
para la depresión y no encontró diferencias estadísticamente
significativas (Mock 1997): DME -0,48; IC del 95%: -1,07 a
0,10 (ver: Comparación y datos, figura 9). No existen pruebas
que indiquen que el ejercicio es eficaz para reducir la depresión
durante el tratamiento adyuvante del cáncer.
Otras medidas de resultado
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre grupos para la satisfacción con la vida (Campbell 2005),
la autoeficacia física y el rendimiento de la atención (Crowley
2003) así como para la satisfacción con el cuerpo (Mock 1997)).
Medidas de resultado biológicas
Funcionamiento inmunológico
Los parámetros inmunológicos (linfocitos T y células letales
naturales) así como el estrés oxidativo se evaluaron en sólo un
ensayo (Drouin 2002). No se observaron diferencias
estadísticamente significativas durante la radioterapia (ver:
Comparación y datos, figuras 10, 11, 12). Por lo tanto, no
existen pruebas para un efecto de los programas de ejercicio
sobre el funcionamiento inmunitario durante el tratamiento del
cáncer de mama.
Otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento
adyuvante del cáncer: náuseas y trastornos del sueño
Las náuseas se midieron solamente en un ensayo (Winningham
1988); los datos de este ensayo indican que el ejercicio aeróbico
moderado puede proporcionar alivio del síntoma de las náuseas
asociadas con la quimioterapia en algunas pacientes. El riesgo
relativo (RR) para el alivio de las náuseas fue 4,33; IC del 95%:
1,34 a 13,99 (ver: Comparación y datos, figura 13). Por lo tanto,
hay pruebas limitadas para un efecto de los programas de
ejercicio sobre la reducción de las náuseas.
Los trastornos del sueño se redujeron en un ensayo (Mock 1997)
que proporcionó pruebas limitadas para un efecto de los
programas de ejercicio sobre la reducción de los trastornos del
sueño: DME -0,67; IC del 95%: -1,27 a -0,08 (ver: Comparación
y datos, figura 14).
DISCUSIÓN
esta revisión ofrece pocas pruebas de que las mujeres con cáncer
de mama pueden beneficiarse mediante un mejor estado físico
debido al ejercicio, durante el tratamiento adyuvante del cáncer.
Se encontraron mejorías estadísticamente significativas para el
estado cardiorrespiratorio, la ansiedad, los trastornos del sueño
y el alivio de las náuseas. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas para los otras medidas de
resultado analizadas (fatiga, peso, calidad de vida, depresión,
fuerza, función inmunológica o estado de ánimo). Sin embargo,
estos resultados se basan en un número pequeño de ensayos y
los datos utilizables podrían extraerse solamente de un estudio
para la mayoría de estas medidas de resultado. Sólo uno de los
dos ensayos no aleatorios (Mock 1997) estaba incluido en los
análisis cuantitativos; los resultados son similares a los de los
ensayos aleatorios y no parecen producir sesgo.
Limitaciones de la revisión
esta revisión se basa en un número pequeño de ensayos
pequeños con números limitados de participantes y con un grado
considerable de heterogeneidad clínica entre los ensayos con
respecto al tratamiento adyuvante del cáncer y la intervención
con ejercicios. Queda investigar si las diferencias del tratamiento
adyuvante del cáncer y la intervención con ejercicios en realidad
afectan a los resultados. A pesar de los intentos generales por
identificar todos los estudios pertinentes, se recuperaron
fundamentalmente los estudios en idioma inglés para su
inclusión en esta revisión (un ensayo en alemán está en espera
de evaluación después de su finalización). Esto puede reflejar
la publicación selectiva de los estudios de idioma inglés con
resultados estadísticamente significativos. La política del
registro de los ensayos puede proporcionar una base interesante
para abordar el sesgo de publicación en el futuro (Antes 2004)).
La evaluación del estímulo de entrenamiento se basó en dos
puntuaciones, una para el ejercicio aeróbico y una para el
ejercicio de resistencia. Para las intervenciones con ejercicios
con módulos tanto aeróbicos como de resistencia, la
aplicabilidad de estas dos únicas puntuaciones (desarrolladas
para evaluar estímulo de entrenamiento de las intervenciones
aeróbicas o de resistencia solamente) puede producir la
subestimación de la fuerza del estímulo de entrenamiento.
Limitaciones de los estudios incluidos
Había una tendencia clara hacia una calidad metodológica
mayor en los estudios publicados después de 1990; esta
tendencia coincide con el desarrollo de recomendaciones para
el informe de ECA, por ejemplo la declaración CONSORT
(Altman 2001)). Por otro lado, los estudios tempranos son
realmente pioneros en el área del ejercicio durante el tratamiento
adyuvante del cáncer. El efecto de una mejor calidad sobre los
resultados del ensayo no se pudo evaluar en esta revisión debido
a los datos utilizables limitados de estos ensayos.
Informe de las medidas de resultado
Se evaluó una amplia variedad de medidas de resultado entre
estudios, lo que dificultó la combinación de los resultados en
el metanálisis. Por ejemplo, el trastorno psicosocial se evaluó
por medio del estado de ánimo, la ansiedad, la depresión, la
satisfacción con la vida, la satisfacción con el cuerpo, la
autoeficacia y los trastornos del sueño; y la composición
corporal se evaluó por medio del peso, el índice de masa
corporal (IMC), la grasa subcutánea y la masa corporal magra.
Además, el informe de datos fue deficiente y no proporcionó
estimaciones del tamaño del efecto que pudieran agruparse. El
informe de los datos relacionados con el daño de los ensayos
de intervención con ejercicios durante el tratamiento adyuvante
del cáncer también necesita mejorar.
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Poder estadístico
Los beneficios de las intervenciones con ejercicios pueden ser
relativamente pequeños. Posteriormente, el número de
participantes incluidos debe ser lo bastante grande como para
permitir la detección de diferencias pequeñas entre grupos. Los
tamaños de la muestra en los estudios incluidos variaron de seis
a 60 en el grupo de intervención.
Análisis de estímulo de entrenamiento
El nivel del individuo del estado físico es un factor importante
a considerar antes de determinar el nivel de intensidad del
ejercicio (ACSM 2000). Según ACSM (ACSM 2000), los
individuos que no realizan ejercicios regularmente pueden
mostrar aumentos en el estado cardiorrespiratorio con
intensidades de ejercicios en el extremo inferior del continuo
de intensidad; mientras que los individuos en mejor estado
físico necesitan trabajar en el extremo más alto del continuo de
intensidad para mejorar el estado físico. Sólo tres estudios
consideraron el nivel de estado físico inicial, lo cual limitó la
participación a los individuos sedentarios; sin embargo, las
definiciones de sedentario variaron.
Cumplimiento y contaminación
Para los individuos sedentarios, se requiere un cambio en el
comportamiento de salud personal para tomar ejercicios
regulares. Por lo tanto, se puede evaluar cualquier intervención
con ejercicios según el grado de cambio conductual logrado en
el grupo de intervención; la falta de cumplimiento puede
comprometer el estímulo de entrenamiento así como la
preservación de la conducta de ejercicio. De acuerdo con el
American College of Sports Medicine (ACSM 2000) el arte de
prescribir ejercicios es la "integración exitosa de la ciencia del
ejercicio con técnicas conductuales que dan lugar al
cumplimiento del programa a largo plazo". Sólo un ensayo
(Campbell 2005) aplicó los métodos basados en teoría centrados
en el cambio del comportamiento. Los problemas de
cumplimiento no solo surgen en relación con la participación
en las sesiones de ejercicio y la frecuencia de las sesiones, sino
también en cuanto a la intensidad del entrenamiento y la
duración realmente lograda durante cada sesión de ejercicios.
La intensidad del ejercicio o la duración insuficientes pueden
comprometer el estímulo de entrenamiento en su totalidad. Sin
embargo, estas dos facetas del estímulo de entrenamiento se
evaluaron de manera insuficiente y se informaron en los estudios
incluidos.
Además del cumplimiento, el grado en que el grupo de control
realiza el ejercicio (contaminación) es un segundo componente
crítico en los estudios con ejercicios. La contaminación de los
ejercicios es rara vez informada y a menudo se hace sólo cuando
el programa de ejercicios está basado en el domicilio.
Resultados
Estado físico
Se observó heterogeneidad moderada entre estudios para los
resultados del estado físico. Era un ensayo que contribuía
predominantemente con esta heterogeneidad (Segal 2001). Las
características del ensayo que pueden haber contribuido con la
heterogeneidad fueron las siguientes. La intensidad del ejercicio
de 50% a 60% de frecuencia cardíaca máxima fue bastante baja
y puede haber provocado un efecto moderado que no fue
estadísticamente significativo; el período de intervención fue
relativamente largo (26 semanas) comparado con otros ensayos
incluidos en este metanálisis, lo que posiblemente provoca
efectos secundarios acumulados del tratamiento del cáncer con
el transcurso del tiempo, contrarrestando la respuesta fisiológica
al ejercicio. Con respecto a la fuerza muscular, no había pruebas
de efectos positivos del ejercicio. Sin embargo, en Drouin
(Drouin 2002) la intervención (caminata) no estaba destinada
a producir efectos sobre este resultado (fuerza muscular en las
extremidades superiores), de manera que el efecto del ejercicio
sobre la fuerza muscular debe evaluarse en ensayos futuros.
Fatiga
Se necesitan más estudios de ejercicios para evaluar el efecto
del ejercicio sobre la fatiga relacionada con el cáncer.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Recibir tratamiento adyuvante para el cáncer de mama ya no
debe ser visto como una contraindicación rígida para el
ejercicio, que debe considerarse como una intervención de
autocuidado factible y de apoyo. De acuerdo con las pruebas
actuales, puede esperarse una mejoría en el estado físico y la
capacidad que resulta de la realización de las actividades de la
vida cotidiana. Todavía es posible sostener una mejoría para
otras variables de resultado, debido a la falta de pruebas.
El cumplimiento con el ejercicio durante el tratamiento de
cáncer constituye un reto, por lo que se necesitan programas
para fomentar la participación en los ejercicios. Para que
sucedan cambios conductuales (la adopción de ejercicios
regulares en este caso) es esencial que los programas de
intervención se centren en los principios subyacentes de las
teorías acerca de por qué las personas cambian sus
comportamientos. La teoría cognitiva social parece ser un marco
teórico alentador para la promoción de la conducta del ejercicio
en las pacientes con cáncer de mama (Pinto 2002; Rogers 2004;
Rogers 2005). La autoeficacia es el concepto central en la teoría
cognitiva social. La autoeficacia del ejercicio puede describirse
como la confianza para superar las barreras del ejercicio o como
la confianza en la capacidad de realizar determinadas tareas de
ejercicio. La autoeficacia ha resultado ser un correlato
importante del ejercicio en las pacientes de cáncer de mama.
Se informa que la autoeficacia del ejercicio entre las pacientes
con cáncer de mama durante el tratamiento del cáncer está en
su punto mínimo cuando las pacientes sienten náuseas,
cansancio, desinterés, falta de tiempo y falta de gozo en el
ejercicio (Rogers 2006)).
Las intervenciones futuras con ejercicios deben dirigirse a las
barreras del ejercicio. Por ejemplo, el gozo con el ejercicio
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
puede abordarse mediante la obtención de las tendencias
recientes en el área del estado físico, como Pilates, caminata
nórdica, Tai Chi, ejercicios aeróbicos con una plataforma y
baile; desde luego adaptados de manera adecuada a las
necesidades y limitaciones del grupo de destino. El ejercicio
grupal o asistido por un compañero también puede aumentar
el gozo con el ejercicio. El control del tiempo puede abordarse
por medio de clases de ejercicios en diferentes ubicaciones, al
elegir puntos de reunión accesibles mediante el transporte
público y en clases programadas en diferentes momentos del
día y la noche.
en esta población son eficaces. Posteriormente, los programas
de ejercicio deben estar diseñados para abordar facilitadores
del ejercicio como la satisfacción con el ejercicio; esto puede
lograrse ofreciendo diferentes modos alternados de ejercicio
que aseguren un estímulo adecuado de entrenamiento. La
inclusión de participantes sedentarios sólo puede ser una manera
para tratar temas de contaminación, utilizando la observación
de que la actividad física y el ejercicio disminuyen durante el
tratamiento del cáncer (Irwin 2003)). En los ensayos de
efectividad, se recomienda que tanto el cumplimiento como la
contaminación se informen como una medida de resultado,
dado que el cumplimiento insuficiente puede hacer que una
intervención eficaz resulte ineficaz. Como un formato para
informar el cumplimiento, se considera que la siguiente
especificación resulta de utilidad: la proporción de participantes
que lograron un punto de corta de 60 minutos de ejercicio
moderado a arduo por semana.
Implicaciones para la investigación
En esta etapa, existe una falta de pruebas para los beneficios
pertinentes del ejercicio así como para los daños. Se debe
esperar los resultados de los ensayos en curso y se necesitan
ensayos adicionales con poder estadístico adecuado.
Se necesita un consenso entre los investigadores sobre las
medidas de resultado para los estudios con ejercicios que
incluyen a pacientes con cáncer de mama que reciben
tratamiento adyuvante para facilitar la interpretación y la
comparación de los resultados en diversas intervenciones. El
seguimiento a largo plazo de las intervenciones con ejercicios
requiere atención, debido a que algunos efectos secundarios del
tratamiento adyuvante del cáncer son a largo plazo, como la
fatiga o la falta de estado físico, o puede estar relacionado con
la recidiva y la mortalidad, como el aumento de peso. Además
de las medidas de resultado relacionadas con la salud, se debe
informar y evaluar el cumplimiento y la contaminación, así
como los daños posibles. Los estándares de la información para
los daños (Ioannidis 2004) deben ayudar a informar a los
profesionales y el público sobre los posibles daños de las
intervenciones con ejercicios durante el tratamiento adyuvante
del cáncer.
Finalmente, en relación con los problemas de reclutamiento y,
por lo tanto, el problema de los tamaños de la muestra pequeños,
pueden ser aconsejables los ensayos en múltiples lugares.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a Sharon Parker su ayuda como Asistente
Coordinador del Grupo de Revisión del Grupo Cochrane de
Cáncer de Mama y la Base Editorial del Grupo Cochrane de
Cáncer de Mama. Además, se agradece a los árbitros que
aportaron sugerencias valiosas durante el proceso de revisión
por pares, a los autores de los ensayos primarios por la
información adicional acerca de sus ensayos y al experto que
ayudó a identificar los estudios para su inclusión. Anne Franke
y Horst Müller ofrecieron apoyo en las estadísticas y Katja
Borodulin ayudó a una publicación en idioma finlandés.
Como se describe anteriormente, el estímulo real de
entrenamiento puede desviarse de manera significativa del
régimen de ejercicio asignado. Si los participantes asignados
al grupo de ejercicio no hacen ejercicio (falta de cumplimiento),
y al mismo tiempo los participantes asignados al grupo control
ejercitan (contaminación), los grupos del ensayo originalmente
concebidos están distorsionados en grupos con participantes
quién ejercitan y que no lo hacen (por otro lado, en proporciones
desconocidas). Si esos grupos se analizan como "aleatorios",
pueden subestimarse los efectos. En los ensayos de eficacia,
los investigadores necesitan asegurar el cumplimiento de la
intervención para determinar si las intervenciones con ejercicios
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• No se facilitaron las fuentes de financiación
Recursos internos
• No se facilitaron las fuentes de financiación
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Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Truong 2004
Truong PT, Olivotto IA, Whelan TJ, Levine M. Clinical practice guidelines
for the care and treatment of breast cancer: 16. Locoregional
post-mastectomy radiotherapy. Canadian Medical Association Journal
2004;170(8):1263-73.
van Tulder 1997
van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Method guidelines
for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group
for Spinal Disorders. Spine 1997;22(20):2323-30.
* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
Página 16
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Campbell 2005
Methods
RCT, 2 groups, computer-generated numbers, stratification by adjuvant cancer
treatment.
Participants
22 breast cancer patients, after surgery, receiving chemotherapy or radiotherapy.
Interventions
Group exercise: aerobic and resistance training (walking, cycling, low-level aerobics,
muscle-strengthening exercises, circuits),
behaviour change communication, supervised,
60 - 75% HRmax,
10 - 20 min per session exercise, plus warm-up, cool-down, relaxation,
2/week,
12 weeks.
Control: no intervention.
Outcomes
Quality of life (cancer specific, cancer site-specific),
fatigue,
physical performance,
physical activity,
expectation of treatment,
satisfaction with life.
Notes
Methodological quality score: 13.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: yes.
Allocation concealment
B – Unclear
Study
Crowley 2003
Methods
RCT, 2 groups, random numbers table; Intention-to-treat analysis.
Participants
22 breast cancer patients, stage I, II; after surgery, receiving adjuvant chemotherapy
(Adriamycin, Cytoxan).
Interventions
Aerobic training (walking) and resistance training (tubing),
self-directed,
Aerobic training: 60% of HRmax, 20 - 60 min. per session, 3 - 5 d/week, 13 weeks.
Resistance training: 12 - 15 repetitions, ca. 20 min, 1 - 2 sets, 2 - 3 d/week, 13 weeks.
Control: no intervention.
Outcomes
Cardiorespiratory fitness,
muscular fitness,
fatigue,
physical self-efficacy,
attention performance,
functional wellness,
quality of life,
physical activity.
Notes
Methodological quality score: 13.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: yes.
Allocation concealment
A – Adequate
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Characteristics of included studies
Study
Drouin 2002
Methods
RCT, 2 groups, random number chart.
Participants
23 breast cancer patients, stages 0 - III; after surgery, receiving radiotherapy, sedentary.
Interventions
Aerobic training (walking), self-directed,
50 - 70 % HRmax
20 - 45 min per session,
3 - 5/week,
7 weeks.
Control: Stretching, 3 - 5/week, 7 weeks.
Outcomes
Fatigue,
cardiorespiratory fitness,
muscular fitness,
mood,
body composition,
immune function (CD4+/ CD8+ ratio, natural killer cytotoxic activity) ,
oxidative stress (8-isoprostane).
Notes
Methodological quality score: 12.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: yes.
Allocation concealment
A – Adequate
Study
MacVicar 1986
Methods
CCT, 2 groups.
Participants
10 breast cancer patients, after surgery, receiving chemotherapy.
Interventions
Aerobic training (cycling, interval training),
60 - 85% HRmax,
20 - 30min per session,
3/week,
10 weeks.
Control: no intervention.
Outcomes
Cardiorespiratory fitness,
mood.
Notes
Only descriptive statistics presented.
Methodological quality score: 7.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: no.
Allocation concealment
D – Not used
Study
MacVicar 1989
Methods
RCT, 3 groups, stratified by functional capacity.
Participants
45 breast cancer patients, stage II; after surgery, receiving chemotherapy.
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Characteristics of included studies
Interventions
(1) Aerobic training (cycling, interval training),
60 - 85% HRmax,
20 - 30 min per session,
3 /week,
10 weeks.
(2) Control 1:
flexibility and stretching exercises.
(3) Control 2: no intervention.
Outcomes
Cardiorespiratory fitness,
Body composition (described in Winningham 1989) via secondary analysis, comparing
intervention to no intervention group with n=24).
Notes
Description includes Winningham 1989 (2 publications).
Methodological quality score: 8.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: no.
Allocation concealment
B – Unclear
Study
Mock 1997
Methods
CCT, 2 groups, alternating assignment.
Participants
46 breast cancer patients, stages I and II; after surgery, receiving radiotherapy.
Interventions
Aerobic training (walking),
self-directed,
Rate of perceived exertion: 11 - 13,
20 - 30 min per session,
4 - 5/week,
6 weeks.
Control: no intervention.
Outcomes
Physical activity,
fatigue,
physical performance,
emotional distress,
symptom experience: sleep disturbances, depression, anxiety, satisfaction with body.
Notes
Methodological quality score: 10.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: yes.
Allocation concealment
D – Not used
Study
Mock 2004
Methods
RCT, 2 groups, computer-generated randomisation; Complier Average Causal Effect
(CACE); Intention-to-treat effect of assignment that focuses only on 'full compliers'.
Participants
119 breast cancer patients, stages 0 - III, after surgery, receiving chemotherapy or
radiotherapy, sedentary.
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Characteristics of included studies
Interventions
Aerobic training (walking), self-directed,
50 - 70% HR max,
15 min per session, increased to 30 min as training progressed,
5 - 6 /week,
radiotherapy: 6 weeks exercise;
chemotherapy: 3 - 6 month exercise.
Control: no intervention.
Outcomes
Fatigue,
physical performance,
physical activity.
Notes
Methodological quality score: 14.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: yes.
Allocation concealment
A – Adequate
Study
Segal 2001
Methods
RCT, 3 groups.
Participants
n=123.
Interventions
(1) 'Segal 2001 SD' performed self-directed aerobic training; (2) 'Segal 2001 SU'
performed supervised training;
(3) Control group.
Outcomes
Generic and cancer-, cancer site-specific quality of life,
cardiorespiratory fitness,
body composition.
Notes
Trial compared 2 exercise groups (self-directed and supervised) to 1 control group;
for meta-analysis control group was split into halves in order to compare with the
particular intervention group.
Described separately in Segal 2001 SD and Segal 2001 SU
Allocation concealment
A – Adequate
Study
Segal 2001 SD
Methods
RCT, 2 groups (total: 3 groups), random numbers table; Intention-to-treat analysis.
Participants
60 (total: n=123) breast cancer patients, stages I and II, receiving radiotherapy or
hormonal therapy or chemotherapy.
Interventions
IIntervention (n=40): self-directed aerobic training (walking),
50 - 60% VO2max,
35 - 40 min per session (including warm-up, walking, cool down),
5/weeks,
26 weeks.
Control (n=20): no intervention.
Outcomes
Generic and cancer-, cancer site-specific quality of life,
cardiorespiratory fitness,
body composition.
Notes
Methodological quality score: 13.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: yes.
Allocation concealment
A – Adequate
Página 20
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Characteristics of included studies
Study
Segal 2001SU
Methods
RCT, 2 groups (total: 3 groups), random numbers table; Intention-to-treat analysis.
Participants
63 (total: n=123) breast cancer patients, stages I and II, receiving radiotherapy or
hormonal therapy or chemotherapy.
Interventions
Intervention (n=42): supervised aerobic training (walking), supervised,
50 - 60% VO2max,
35 - 40 min per session (including warm-up, walking, cool down),
5/weeks,
26 weeks.
Control (n=21): no intervention.
Outcomes
Generic and cancer-, cancer site-specific quality of life,
cardiorespiratory fitness,
body composition.
Notes
Methodological quality score: 13.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: yes.
Allocation concealment
A – Adequate
Study
Winningham 1988
Methods
RCT, 3 groups; Intention-to-treat analysis.
Participants
42 breast cancer patients, after surgery, receiving chemotherapy.
Interventions
Aerobic training (cycling, interval training),
60 - 85% HRmax,
20 - 30min per session,
3/week,
10 weeks.
Control 1: no intervention.
Control 2: mild stretching, conversation, 1/week.
Outcomes
Nausea,
somatisation.
Notes
Methodological quality score: 10.
Training stimulus: adequate.
High quality training study: yes.
Allocation concealment
B – Unclear
Notas:
HRmax: maximum heart rateVO2max: maximal oxygen uptake
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
Burnham 2002
Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatment
Courneya 2003a
Participants not predominantly breast cancer patients (40%), exercise as part of a complex
intervention (group psychotherapy plus exercise)
Courneya 2003b
Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatment (<50 % under current
hormone therapy)
Página 21
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Characteristics of excluded studies
Demark-Wahnefried
02
No clinical trial, protocol status,
exercise as part of a complex intervention (diet and exercise based counseling program)
Demark-Wahnefried
03
No clinical trial, design paper
Dimeo 1999
Participants not predominantly breast cancer patients (cancer patients with solid tumors and
lymphomas),
no chemotherapy, radiotherapy or hormonal treatment (high dose chemotherapy followed
by peripheral stem cell transplantation)
Fairey 2003
Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatment
Given 2002
Participants not predominantly breast cancer patients (BC stages 0 - IV; colon and lung
cancer),
no exercise intervention
Ho 1986
No exercise intervention
Latikka 1997
No clinical trial, review
McKenzie 2003
Intervention and adjuvant treatment not concurrent
Mock 1994
Exercise as part of a complex intervention (walking plus support group)
Mock 2001
Trial does not compare two groups as assigned by investigator
Mock 2002
No exercise intervention
Mustian 2002
No clinical trial, review
Pickett 2002
No health-related outcome measure (adherence study)
Pinto 2003
Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatment
Schwartz 1999
Trial does not compare two groups as assigned by investigator
Schwartz 2001
Trial does not compare two groups as assigned by investigator
Segar 1998
Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatment
Shaw 2003
No clinical trial, protocol status,
exercise as part of a complex intervention (calcium-rich diet and exercise)
Wilkie 2003
Participants not predominantly breast cancer patients (63% female),
duration of intervention programme 4 weeks
Characteristics of ongoing studies
Study
Chetiyawardana 2004
Trial name or title
A pilot study to investigate the effects on fitness and quality of life of an individualised exercise
programme for breast cancer patients undergoing radiotherapy.
Participants
10 breast cancer patients, receiving a 3 week course of radiotherapy at the Queen Elizabeth
Hospital, University Hospital Birmingham Trust
Interventions
Intervention: individualised exercise programme;
Control: no intervention.
Outcomes
Fitness, quality of life (the European Organisation for Research and Treatment of Cancer EORTC QLQ-C3O, version 3).
Starting date
November 2003
Página 22
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Characteristics of ongoing studies
Contact information
Dr A D Chetiyawardana
Queen Elizabeth Hospital
Birmingham
B15 2TH
United Kingdom
+44 (0)121 472 1311
Study
Courneya 2005
Trial name or title
Comparison of aerobic versus resistance exercise training in enhancing quality of life in early
stage breast cancer survivors receiving chemotherapy: A multicentre randomized trial.
Participants
210 post-surgical breast cancer survivors scheduled for adjuvant chemotherapy.
Interventions
Intervention: Aerobic training,
Resistance training, 12 - 24 weeks,
Control: no intervention (waiting list).
Outcomes
Psychosocial well-being (e.g. fatigue, depression, anxiety, self-esteem), QOL (physical,
functional, emotional, social, and spiritual well-being), and physical fitness (i.e., cardiovascular
endurance, muscular endurance, body composition).
Starting date
Contact information
Courneya, Kerry
1Faculty of Physical Education, University of Alberta
six months follow-up!
Study
Kleine-Tebbe 2006
Trial name or title
Influence of aerobic exercise compared to relaxation training for women with breast cancer
during adjuvant chemotherapy
Participants
33 breast cancer patients receiving chemotherapy
Interventions
Intervention: Aerobic training (walking), supervised, 24 weeks; 3/week, 20 - 25 min.
Control: Relaxation training
Outcomes
Cardiorespiratory fitness, fatigue, body composition, quality of life, anxiety, depression,
immune functioning.
Starting date
December 2003
Contact information
Anke Kleine-Tebbe, Ph.D, Brustzentrum Charite, Campus Virchow Klinikum, Augustenburger
Platz 1, 13353 Berlin
Study
Mutrie 2005
Trial name or title
A randomised controlled trial of a supervised exercise programme as a rehabilitation treatment
for women receiving early stage breast cancer treatment
Participants
182 breast cancer patients, receiving chemotherapy or radiotherapy.
Interventions
Intervention: 12 week supervised exercise programme,
50 - 75% age-adjusted HRmax,
10 - 20 min plus warm-up, cool-down and relaxation,
2/week .
Control: usual care and monitoring.
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Characteristics of ongoing studies
Outcomes
General quality of life (FACT-G), breast-specific quality of life (FACT-B), fatigue (FACT-F),
endocrine symptoms (FACT-ES), depression (BDI), mood (PANAS), physical performance
(12 minute walking test), physical activity (SPAQ), body composition (BMI), perceived
expectations and benefits.
Starting date
Contact information
Anna Campbell Ph.D
Cancer Research UK Physical Activity Study
Strathclyde University (Jordanhill Campus)
Pesoe Building,
76 Southbrae Drive,
Glasgow G13 1PP
Phone:44-141-950-3137
[email protected]
Anna Campbell Ph.D
Cancer Research UK Physical Activity Study
Strathclyde University (Jordanhill Campus)
Pesoe Building,
76 Southbrae Drive,
Glasgow G13 1PP
Phone:44-141-950-3137
[email protected]
six months follow-up!
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Search strategy MEDLINE
MEDLINE
1.RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT
2.CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT
3.RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS
4.RANDOM-ALLOCATION
5.DOUBLE-BLIND-METHOD
6.SINGLE-BLIND-METHOD
7.#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6
8.(TG=ANIMALS) not ((TG=HUMAN) and (TG=ANIMALS))
9.#7 not #8
10.CLINICAL-TRIAL in PT
11.explode CLINICAL-TRIALS/ all subheadings
12.(clin* near trial*) in TI
13.(clin* near trial*) in AB
14.(singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)
15.(#14 in TI) or (#14 in AB)
16.PLACEBOS
17.placebo* in TI
18.placebo* in AB
19.random* in TI
20.random* in AB
21.RESEARCH-DESIGN
22.#10 or #11 or #12 or 13 #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21
23.((TG=ANIMALS) not (TG=HUMAN)) and (TG=ANIMALS)
24.#22 not #23
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Table 01 Search strategy MEDLINE
25.#24 not #9
26.TG=COMPARATIVE-STUDY
27.explode EVALUATION-STUDIES/ all subheadings
28.FOLLOW-UP-STUDIES
29.PROSPECTIVE-STUDIES
30.control* or prospectiv* or volunteer*
31.(#30 in TI) or (#30 in AB)
32.#26 or #27 or #28 or #29 or #31
33.(TG=ANIMALS) not ((TG=HUMAN) and (TG=ANIMALS))
34.#32 not #33
35.#34 not (#9 or #25)
36.#9 or #25 or #35
37.explode "Breast-Neoplasms"/ all subheadings
38.Cancer*
39.Carcinom*
40.Neoplas*
41.Malignan*
42.#38 or #39 or #40 or #41
43.Breast*
44.#42 and #43
45.#37 or #44
46.explode "Exercise"/ all subheadings
47.explode "Exercise-Movement-Techniques"/ all subheadings
48.explode "Exercise-Therapy"/ all subheadings
49.explode "Physical-Education-and-Training"/ all subheadings
50.explode "Physical-Fitness"/ all subheadings
51.explode "Exertion"/ all subheadings
52.explode "Sports"/ all subheadings
53.(sport or sports) in ti, ab
54.physical activit* in ti,ab
55.kinesi?therap* in ti,ab
56.exercise* in ti, ab
57.walking in ti, ab
58.jogging in ti, ab
59.swimming in ti, ab
60.cycling in ti, ab
61.bicycling in ti, ab
62.weight in ti, ab
63.training in ti, ab
64.muscle in ti, ab
65.strengthening in ti, ab
66. endurance in ti, ab
67.#46 or #47 or #48 or #49 or #50 or #51 or #52 or #53 or #54 or #55 or #56 or 57# or #58 or #59 or #60 or #61
or #62 or #63 or #64 or #65 or #66
68.#36 and #45 and #67
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Table 02 Eligibility assessment
Eligibility criteria
1. Number of groups involved in the trial (at least two groups required);
2. Proportion of patients with breast cancer (> 80% breast cancer patients required);
3. Intervention examined (exercise training);
4. Time of exercise training (concurrent with adjuvant treatment);
5. Duration of exercise intervention (at least six weeks) and
6. Type of outcomes as specified.
Table 03 Methodological quality assessment tool
Quality criteria
1.Were the eligibility criteria specified?
2.Was a method of randomisation performed?
3.Was the treatment allocation concealed?
4.Were groups similar at baseline?
5.Were interventions explicitly described?
6.Were co-interventions either avoided or comparable?
7.Was adherence acceptable in all groups?
8.Was the outcome assessor blinded to the intervention?
9.Were outcome measures relevant?
10.Were adverse effects described?
11.Was the withdrawal/ drop-out rate acceptable and were reasons described?
12.Was short-term follow-up measurement performed?
13.Was long-term follow-up measurement performed?
14.Was timing of outcome assessment comparable in both groups?
15.Was the sample size described for each group at randomisation?
16.Did the analysis include intention-to-treat analysis?
17.Were point estimates and measures of variability presented for the primary outcome measures?
Table 04 Analysis of training stimulus
Aerobic exercise
Resistive exercise
1. Intensity: 55 - 85% of maximum heart rate or 40 - 75% of
maximum heart rate reserve or 40 - 75% of maximum oxygen
uptake reserve;
2. Duration of sessions: 20 - 60 min (minimum of 10 min.
continuous bouts throughout the day) or exercise to tolerance;
3. Frequency: at least three days per week; 4. Total exercise
period: at least six weeks.
1. Intensity: 10-15 repetitions to near fatigue or at
least 60% of one Repetition Maximum;
2. Number of sets completed (duration): at least 1set;
3. Frequency: two or three days per week;
4. Total exercise period: at least six weeks.
Table 05 Methodological Scores
Study
Internal Validity
Descriptive Validity Statistical Validity Total Score
Campbell 2005
+, ?, +, +, ?, +, +, +, -, 6 +, +, +, +, +, -, 5
+, +, 2
13
Crowley 2003
+, +, +, +, +, +, +, +, +, 9 +, -, -, +, +, -, 3
+, -, 1
13
Drouin 2002
+, +, ?, +, ?, +, +, +, -, 6 +, +, -, +, +, -, 4
+, +, 2
12
MacVicar 1986
-, ?, ?, ?, ?, +, +, +, ?, 3
+, ?, +, -, +, -, 3
+, -, 1
7
MacVicar/ Winningham 1989 ?, ?, +, +, ?, +, -, +, -, 4
+, +, -, -, +, -, 3
+, -, 1
8
Mock 1997
+, +, +, +, +, -, 5
-, -, 0
10
-, -, +, +, ?, +, +, +, -, 5
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Table 05 Methodological Scores
Mock 2004
+, +, +, -, -, +, +, +, +, 7
+, +, +, +, +, -, 5
+, +, 2
14
Segal 2001
+, +, ?, +, ?, +, -, +, +, 6 +, +, +, +, +, -, 5
+, +, 2
13
Winningham 1988
?, ?, +, ?, ?, +, +, +, +, 5 +, +, +, -, +, - , 4
+, -, 1
10
Table 06 SMD/WMD calculation
Outcome
Study-ID
Instruments, units
Calculation base
Cardiorespiratory Fitness
Campbell 2005;
Drouin 2002;
Mock 1997;
Segal 2001 SD;
Segal 2001 SU
metres (12-minute walk);
peak VO2;
feet (12-minute walk);
peak VO2;
peak VO2
final values
Strength
Drouin 2002
kg
final values
Fatigue
Campbell 2005;
Drouin 2002;
Mock 1997;
Mock 2004;
Segal 2001 SD;
Segal 2001 SU
Piper Fatigue Scale;
Piper Fatigue Scale;
Symptom Assessment Scale; Piper Fatigue
Scale;
SF-36 vitality reversed;
SF-36 vitality reversed;
final values
Weight change
Mac Vicar 1989; kg
Segal 2001 SD;
Segal 2001 SU
change scores
Cancer specific quality of life Campbell 2005
Functional Assessment of Cancer Therapy general (FACT-G)
change scores
Cancer -site specific quality of Campbell 2005
life
Functional Assessment of Cancer
Therapy-Breast (FACT-B)
change scores
Anxiety
Mock 1997
Symptom Assessment Scale
final values
Mood Disturbance
Drouin 2002
Profile of Mood States (POMS)
final values
Depression
Mock 1997
Symptom Assessment Scale
final values
T-Cells
Drouin 2002
CD4+/CD8+
final values
Natural Killer Cells
Drouin 2002
Natural killer cytotoxic activity, lytic units
final values
Oxidative Stress
Drouin 2002
8-Isoprostane
final values
Sleep disturbances
Mock 1997
Symptom Assessment Scale
final values
CARÁTULA
Titulo
Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer
de mama
Autor(es)
Markes M, Brockow T, Resch KL
Página 27
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Contribución de los autores
MM: búsqueda electrónica y manual, selección de estudios, extracción de datos,
evaluaciones metodológicas, síntesis cuantitativa y cualitativa de los estudios
incluidos, informe.
TB: selección de estudios, extracción de datos, evaluaciones metodológicas,
síntesis cuantitativa y cualitativa de los estudios incluidos, revisión de
manuscritos.
KLR: estableció contacto con expertos para identificar ensayos adicionales,
ayudó a llegar a un consenso en los casos de disconformidad en la extracción
de datos y cuando las evaluaciones metodológicas persistían entre los otros
dos autores (MM, TB), estableció contacto con los investigadores del ensayo
para obtener datos adicionales, contribuyó con la planificación de la síntesis
cuantitativa de los estudios; examinó el manuscrito.
Número de protocolo publicado
inicialmente
2004/4
Número de revisión publicada
inicialmente
2006/4
Fecha de la modificación más
reciente"
22 julio 2006
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
22 agosto 2006
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
01 marzo 2006
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
02 febrero 2006
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
07 diciembre 2005
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ms Martina Markes
Rehabilitation Research Institute
Lindenstr. 5
Bad Elster
08645
GERMANY
Télefono: +49 37437 55715
E-mail: [email protected]
Facsimile: +49 37437 55777
Número de la Cochrane Library
CD005001-ES
Página 28
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
Grupo editorial
Cochrane Breast Cancer Group
Código del grupo editorial
HM-BREASTCA
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Ejercicio versus control
Resultado
01 Estado cardiorrespiratorio
Nº de
estudios
No. de
participantes
5
207
02 Fuerza
Método estadístico
Tamaño del efecto
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
0.66 [0.20, 1.12]
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
03 Fatiga
6
317
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
-0.12 [-0.37, 0.13]
04 Variación en el peso
3
147
Diferencia de medias
ponderada (efectos
aleatorios) IC del 95%
-1.11 [-2.44, 0.22]
05 Calidad de vida específica del
cáncer
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
06 Calidad de vida del cáncer
específico del lugar
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
07 Ansiedad
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
08 Trastorno del estado de ánimo
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
09 Depresión
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
10 Células asesinas naturales
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
11 Linfocitos T
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
12 Estrés oxidativo
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
01 Ejercicio versus control
13 Alivio de las náuseas
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
14 Alteraciones en el sueño
Diferencia de medias
estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Ejercicio versus control
01.01 Estado cardiorrespiratorio
01.02 Fuerza
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
01.03 Fatiga
01.04 Variación en el peso
01.05 Calidad de vida específica del cáncer
01.06 Calidad de vida del cáncer específico del lugar
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
01.07 Ansiedad
01.08 Trastorno del estado de ánimo
01.09 Depresión
01.10 Células asesinas naturales
Página 32
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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama
01.11 Linfocitos T
01.12 Estrés oxidativo
01.13 Alivio de las náuseas
01.14 Alteraciones en el sueño
Página 33
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