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Enfoques teóricos sobre capitación. Sistema de pago Pago por servicio médico Pago por salario Pago per cápita Concepto Se paga al servicio más desagregado Se paga el tiempo de trabajo Se paga la afiliación, la asistencia al individuo Sistemas de pago a prestadores de servicios de salud en países de América Latina y de la OCDE (Begoña Álvarez, Laura Pellisé y Félix Lobo). OPS; 2000 Incentivo económico Maximizar el número de actos médicos Distribución de riesgos Suele recaer sobre el financiados a) salario puro: riesgo sobre el Minimizar el prestador esfuerzo en b) ajustes de el trabajo productividad: riesgo sobre el financiador a) per cápita Maximizar sin ajustes: la afiliación riesgo sobre el y minimizar prestador los costos b) per cápita de la ajustado: asistencia riesgo sobre el financiador Efectos previsibles a) no prevención b) alta tecnología y calidad c) inducción de demanda d) "corrupción" e) discriminación de tarifas f) desigualdad Eficiencia Calidad Incentiva actividad y sobreutilización + a) puede a) importancia del ascenso y incentivar la promoción actividad y sobreutilización b) crecimiento de las plantillas b) sobredimensión de los médicos c) cooperación entre médicos a) prevención b) derivación c) selección de riesgos fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente Guía para la capitación prospectiva con ejemplos de América Latina. Alexander Telyukov. Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud de ALC (LACRSS); 2001 La capitación prospectiva es un método de financiamiento mediante el cual los proveedores de atención de salud reciben un pago predeterminado por cada paciente que se registra con ellos. A su vez, los proveedores acuerdan entregar servicios específicos a cada miembro de la población definida, según se requiera, durante un período estipulado contractualmente. La capitación prospectiva expone a los proveedores de atención a los riesgos y consecuencias de gastar más que el presupuesto predefinido y pagado por anticipado. Para manejar estos riesgos, los proveedores que reciben pago mediante este mecanismo buscan las formas clínicamente eficaces y eficientes en función de los costos de entregar sus servicios fortaleciendo la prevención y otras atenciones primarias, favoreciendo estrategias clínicas que reemplacen el hospital, limitando la referencia a niveles superiores de atención y controlando la utilización de recursos por parte de los proveedores subcontratistas. La capitación prospectiva apoya firmemente los siguientes objetivos de política de salud: + - - Aumentar la participación de los médicos generales en la determinación de estrategias clínicas, patrones de referencia y asignación de recursos Mejorar la coordinación de servicios entre los niveles primario, secundario y terciario Ampliar el acceso a la atención y liberalizar la elección de proveedor por parte del usuario, restringiendo al mismo tiempo el “cambio indiscriminado de médicos”, lo que provoca un gran número de visitas, la consulta, exámenes y prescripciones Mejorar la satisfacción profesional y económica de los proveedores de atención de salud Aumentar la eficiencia de los costos en el sector de atención de salud Capitación parcial y total. Se distingue entre capitación parcial y completa (total) según ésta se aplique como método de financiamiento a algunos tipos de servicios o a todos. Capitación parcial significa que las tarifas y presupuesto determinados por capitación en forma prospectiva sólo se aplican a algunos servicios entregados por un establecimiento médico o una red de establecimientos contratados. Todos los demás servicios se reembolsan fuera del presupuesto de capitación, aún cuando sus tarifas no se hayan acordado por anticipado. Dado que la capitación parcial incluye elementos de reembolso de capitación y de reembolso por atención prestada, surgen dos conjuntos de incentivos divergentes. Al manejar servicios de capitación, el proveedor tiende a limitar los costos en dos formas. En primer lugar, el proveedor intenta controlar sus costos unitarios, es decir, por unidad de servicios para asegurarse de que los costos no excedan un precio predeterminado con el cual se incluye el servicio en el pago capitado. En segundo lugar, el proveedor intenta evitar la utilización excesiva de ese servicio, puesto que el componente del presupuesto de capitación relacionado con un servicio específico se financia según una tasa de uso predefinida. El exceso de utilización provocará dificultades financieras. Al manejar servicios que no corresponden a capitación, los proveedores seguirán esforzándose por controlar los costos unitarios para mantenerse dentro de las tarifas de reembolso por atención establecidas en el contrato entre el comprador y el proveedor. Al mismo tiempo, el incentivo para evitar el exceso de utilización aquí se revierte, puesto que los ingresos son directamente proporcionales al número de unidades de servicios prestados. Un cotizante prudente aplicaría un enfoque variable con respecto a la limitación de costos, combinando capitación prospectiva con pago por servicio. La mayor parte de la atención médica se reembolsaría por capitación, motivando así en gran medida a que un proveedor adoptara estrategias costo- eficientes para mantener la salud de los pacientes. Sin embargo, los proveedores pueden verse tentados a realizar ahorros limitando el acceso de los pacientes a los servicios, sacrificando, entre otros, los servicios de alta relevancia para la salud pública, en lugar de intentar estrategias creativas para limitar los costos. Para minimizar este riesgo, un comprador prudente estimulará la producción de servicios que reflejen las prioridades de salud pública con el reembolso por atención prestada. Capitación completa (total) significa que el pago por capitación cubre todo el paquete de servicios negociado entre un comprador y un proveedor. Estos paquetes pueden ser lo suficientemente integrales como para incluir hospitalizaciones de emergencia, hospitalización planificada, hospitales de atención diurna, incluyendo procedimientos quirúrgicos menores, consultas de pacientes ambulatorios y visitas domiciliarias, inmunizaciones, planificación familiar y promoción de salud, prescripciones de medicamentos y atención dental. En la práctica, los compradores pueden utilizar paralelamente los métodos de pago de capitación total y parcial. Por ejemplo, todos los servicios de medicina general se podrían financiar mediante capitación prospectiva, mientras que los proveedores de atención secundaria y terciaria que funcionan por contrato de la misma agencia compradora se reembolsarían según un sistema de reembolso por atención prestada o por paciente egresado. Si el comprador organiza a todos los proveedores del contrato en una sola red de referencia, esta red de proveedores va a cubrir todos los niveles de atención, formando así un sistema integral de salud. Los recursos de este tipo de sistema se planificarían o asignarían según el sistema totalmente capitado; es decir la demanda total de recursos es el producto del gasto en salud per cápita anual y el número de afiliados o residentes locales. Desde el punto de vista de planificación financiera, un sistema integral de salud es un sistema de capitación total. En el caso de la atención primaria, los fondos se utilizan según un sistema de capitación total, mientras que se emplean otros métodos de desembolso de fondos para proveedores secundarios y terciarios. Desde la perspectiva de asignación de fondos y ejecución de presupuesto, el sistema presenta las características de una red de proveedores de capitación parcial. El mercado de la salud uruguayo en la última década: cambios en el sistema de remuneración de los médicos e incentivos económicos. Pablo Fleiss, Inés Urrestarazu. XI Jornadas del BCU 1996. El pago por responsabilidad o capitación consiste en la asignación al médico de un monto específico de dinero por paciente o grupo de pacientes que atiende, para que con éste se financien los costos de un conjunto preestablecido de servicios de salud. Se asigna una cantidad de dinero predeterminada para un período de tiempo independientemente de los gastos en los que incurrirá el prestador. El monto se determina de acuerdo a una estimación del total de dinero que se requerirá para cubrir las necesidades de salud del grupo de pacientes. Queda librado a la decisión del médico la determinación de la cantidad de servicios que proveerá a cada paciente. El carácter prospectivo de la capitación, es decir el hecho de que al médico se le paga por adelantado, hace que sea el propio médico quien enfrenta el riesgo financiero que se deriva de proveer servicios médicos. Debido a que el monto de capitación se basa en un costo promedio proyectado para los pacientes a cargo, sin ajustarse por el estado de salud de los individuos del grupo (a veces se realizan ajustes generales sobre la base de características demográficas), el médico puede generar, por distintas razones, gastos mayores que los ingresos. Esto puede afectar la calidad de los servicios que se brindan si el médico se ve obligado a ahorrar para no incurrir en una situación deficitaria. Son básicamente tres los elementos que tienen un impacto sobre la magnitud de riesgo financiero que recae sobre el médico (en el sentido de enfrentar costos superiores a lo recaudado por concepto de capitación). El primero está constituido por el espectro de servicios que se incluyen en el contrato. Si bien la capitación puede incluir o excluir casi cualquier servicio médico, en la práctica se observan básicamente tres tipos de contratos: de capitación total, parcial, o únicamente capitación por los servicios provistos por el médico directamente. El segundo elemento que impacta sobre los riesgos por capitación lo constituye la especialización del médico que acepta este tipo de contrato. Tradicionalmente la capitación ha sido utilizada para pagar los servicios de médicos dedicados al cuidado primario, y no a especialistas, quienes en general eran remunerados en base al sistema de pago por acto (esta tendencia se viene revirtiendo en los últimos tiempos, implementándose sistemas de pago mixtos en ambos casos). El médico de cuidado primario obtiene beneficios con la implementación de tratamientos preventivos ahorradores de costos, aunque el riesgo financiero aumenta a medida que se aceptan casos que requieren de mayores cuidados. El tercer elemento vinculado a la magnitud del riesgo financiero asociado a la capitación es el estado de salud del conjunto de pacientes que atiende cada médico. Esto depende en cierta medida de eventos aleatorios y por tanto la asignación de recursos (basada en una estimación ex-ante) puede resultar insuficiente en relación a las necesidades de cuidado del grupo de pacientes a cargo del médico. Además, pueden surgir casos que requieren de tratamientos muy costosos, capaces de desequilibrar las previsiones de gastos que se realizan. Una manera de prevenir que tales eventualidades afecten significativamente el presupuesto del médico es aumentar el número de pacientes a su cargo, ya que cuanto mayor sea la cantidad de pacientes que atiende, mayor será la asignación de fondos que recibe, y le resultará más fácil asumir los costos asociados a unos pocos casos “especiales”. En efecto, si se supone que el gasto en que se incurre por cada paciente es una variable aleatoria independiente e idénticamente distribuida con respecto al gasto en el resto de los pacientes, la varianza del gasto promedio disminuye al incrementarse el número de pacientes a cargo del médico, lo que deriva en una disminución del riesgo financiero que el mismo enfrenta. Ahora bien, para que sea posible repartir los mayores gastos de pocos pacientes entre una mayoría relativamente sana, es necesario que el conjunto de pacientes atendidos por el médico tenga en promedio necesidades de cuidado similares al promedio de la población en términos de costos. Si el médico tiene un conjunto de pacientes en peores condiciones de salud que el resto de sus colegas (por ejemplo porque es muy bueno en el tratamiento de alguna enfermedad crónica), el pago por capitación, calculado sobre la base de gastos promedio, que no tenga en cuenta consideraciones de ajuste por riesgo, puede conducir a que el médico no disponga de los fondos suficientes para el cuidado adecuado de sus pacientes. Como consecuencia, el médico se verá enfrentado a la decisión de qué tipo de pacientes aceptar y en qué proporción. De lo descrito hasta el momento se desprenden una serie de incentivos negativos asociados a esta forma de pago. En primer lugar, y lo que es quizás más importante, dado que al médico se le paga por adelantado, la capitación puede provocar una disminución en la calidad de los cuidados de salud brindados, al incentivarlo a restringir los gastos en que incurre por paciente en pos de obtener mayores beneficios económicos. El riesgo financiero presiona al médico a restringir el uso de servicios (de los cuales él se tiene que hacer cargo, en contraposición con un sistema de seguros donde el tercer pagador cubre los costos del tratamiento), y en última instancia, se puede llegar a una situación de subutilización de servicios médicos. En segundo lugar, como ya se ha mencionado, si la capitación cubre únicamente los servicios que proveen los médicos de cuidado primario, éstos tienen incentivos a referir al paciente a especialistas, ya que de esta forma reducen los costos de atención restringiéndolos a aquellos asociados a las consultas de diagnóstico y evitan los asociados al tratamiento. Así, se reducen los gastos en que se incurre por cada paciente y el patrón de utilización de los recursos se ve afectado. En tercer lugar, en la medida que un panel de pacientes más sano ocasiona menores costos para el médico, éste tiene incentivos a realizar una selección de riesgo. Toda vez que un conjunto de pacientes más sanos implica menores costos de atención y por tanto mayores beneficios, los médicos pueden enfocar sus esfuerzos en la selección de pacientes relativamente sanos o con menores riesgos asociados (cream skimming en inglés), lo que evidentemente afecta la equidad y eficiencia del sistema de salud. Se pueden implementar, paralelamente a los mecanismos para la reducción de riesgo, límites explícitos a la conducta de selección de pacientes y deterioro de la calidad dentro del esquema de capitación. A modo de ejemplo, los gobiernos pueden limitar la selección de riesgo obligando a la aceptación de todos los individuos, implementando, a la vez, ciertas compensaciones por aquellos casos en los que a priori se sabe que generan gastos superiores al promedio, como es el caso de los ancianos. En el mismo sentido, un límite a la reducción de la calidad de los cuidados médicos que se brindan es la existencia de mercados competitivos, donde los consumidores son libres de cambiar de proveedor de servicios médicos si no están conformes con los cuidados que reciben. Además, a mayor cantidad de información disponible para los consumidores (tanto a nivel de sus conocimientos médicos como de los distintos servicios y calidades brindadas por cada proveedor), mayores son los incentivos a que los proveedores se preocupen por mejorar la calidad de los servicios que prestan. Los defensores de este sistema sostienen que su principal ventaja es el incentivo a la contención de costos. En tanto el médico trata de maximizar su beneficio, actuará de forma de reducir en lo posible los costos asociados al conjunto de pacientes bajo su cuidado, ya que el ingreso que percibe por ellos es fijo y prospectivo. Ligado a esto último, más allá de restringir la cantidad de servicios brindados, la reducción de costos puede estar dada por un aumento en la eficiencia en la provisión de los servicios, y por lo tanto esta modalidad de pago tiene implícito un incentivo a que los proveedores de salud actúen de forma eficiente. Entre otras cosas, tenderán a innovar hacia tecnologías ahorradoras de costos, hacia tratamientos alternativos menos costosos y hacia métodos de prevención de la salud, todo lo cual contribuye a disminuir el costo asociado a cada paciente. Por otra parte, la capitación ofrece al tercer pagador o al administrador de servicios de salud un mayor control sobre los costos en que incurrirá, así como una mayor previsión sobre los mismos, ya que se conoce de antemano el monto máximo que será asignado a cada médico. Asimismo, el sistema promueve o recompensa actividades médicas de mayor dedicación que lleven al paciente a continuar con un médico y a confiar en él como fuente regular de cuidado. Por tanto, la capitación otorga un mayor control sobre los gastos médicos y favorece la integración, cooperación e interdependencia entre las distintas clases de médicos (especialistas y de cuidado primario). En todos estos sentidos, la capitación mejora la calidad de los servicios de salud. Sin embargo, se puede decir que mientras que la capitación tiene un impacto sobre los costos inequívoco, en el sentido de que se presentan fuertes incentivos a la contención de los mismos, al comportamiento eficiente y a la inversión en tecnología ahorradora, no es claro el impacto de esta modalidad de pago sobre la calidad de los servicios. Mientras que por un lado operan fuerzas tendientes a restringir el uso de servicios y a realizar selección de pacientes, por otro se fomenta una mayor integración del sistema y una más estrecha relación entre médico y paciente. Sistemas de pago y práctica médica. Teoría y evidencia empírica. Mariangela Leal Cherchiglia. Formas de pago médico (Cherchiglia) OPS/ OMS 2002 Por Capitación: Se remunera al médico un valor fijo por paciente inscrito o capitado por un período determinado, independientemente del tipo y cantidad de servicios prestados (número de visitas o consultas). Este pago puede cubrir una parte o todo el cuidado recibido por un paciente. Tal valor es siempre inferior que el costo medio de un tratamiento previsto para una especialidad médica. El pago prospectivo, como capitación, recompensa actividades que llevan al paciente a permanecer con su médico como fuente regular de cuidado, por causa de la alta calidad de la atención clínica con reducción, como consecuencia, de los costos de la atención médica. Pero, esta forma de pago, también, genera incentivos indeseables para los médicos que maximizan la renta manteniendo los costos abajo del precio pago per cápita. Los médicos pueden hacer esto con selección de pacientes de riesgo bajo (cream skimming) a menos que el pago sea corregido por edad, sexo y para pacientes de alto riesgo etc.; mandando los pacientes para médicos especialistas y hospitales o no indicar cuidados necesarios, lo que resulta en subtratamiento. Los médicos pueden también reducir costos futuros proporcionando cuidados preventivos. Así, el pago por capitación puede no reducir costos puesto que los médicos podrían atraer y retener gran número de pacientes sin ofrecer, no obstante, los cuidados necesarios cualitativos y cuantitativamente. (Robinson, 1999; Gosden et al.; 2001, Gillet et al.; 2001; Goodson et al. 2001). SISTEMAS DE REMUNERACIÓN MIXTOS En el intento de equilibrar las calidades positivas y negativas inherentes a cada sistema o forma de pago, se ha buscado mezclar elementos del sistema de remuneración por tiempo y por resultados y las formas de pago retrospectivo y prospectivo. En el sector de la salud, elementos de pago prospectivo entusiasman los médicos a desarrollar una práctica con conciencia de costo, al paso que elementos del retrospectivo los incentivan a aceptar especialmente pacientes de riesgo e mantener una practica de propósitos más amplios. Ya elementos del sistema de pago por tiempo incentivan el esfuerzo cooperativo y responsabilidad de equipo. Forma de pago mixto para médicos de atención primaria Capitación y unidad de servicio/procedimiento: La forma más común de remunerar médicos no especializados (medicina general), en los países da OECD, continua siendo de una cuantía fija por paciente inscrito, suplementando con pago por unidad de servicio/procedimiento, retrospectivamente, algunos servicios específicos (incentivo por edad, sexo y por pacientes de costo elevado). La mayoría de los servicios pagos por unidad de servicio/procedimiento consiste en vacunas, mamografía y otros de actividad preventiva. De igual forma, visitas del médico al paciente fuera del consultoría, incluyendo servicios de emergencia, visitas domiciliaren etc., son pagos por unidad de servicio/procedimiento para estimular la continuidad de los cuidados. Procedimientos de consultorio y servicios que incluyan suplementos caros son también pagos por unidad de servicio/procedimiento para compensar el costo del material. El más importante conjunto de servicio clínicos, considerado fuera del presupuesto de la capitación, seria la categoría de consultas y procedimientos en la frontera entre cuidado primario y especializado. El incremento de la capitación con pagos por unidad de servicio/procedimiento, para este conjunto de servicios incentivaría los médicos de medicina general a proporcionar personalmente, la mayoría de los servicios solicitados por la media de los pacientes, no entusiasmándolos a volverse simples agentes de selección. En esta forma mixta los costos fijos son cubiertos por el pago prospectivo (capitación) y el costo marginal de proporcionar servicios específicos es cubierto por el pago retrospectivo (por unidad de servicio/procedimiento) (Robinson, 1999 y 2001).