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Enfoques teóricos sobre capitación.

Sistema
de pago
Pago
por
servicio
médico
Pago
por
salario
Pago
per
cápita
Concepto
Se paga al
servicio más
desagregado
Se paga el
tiempo de
trabajo
Se paga la
afiliación, la
asistencia al
individuo

Sistemas de pago a prestadores de servicios de salud en países de
América Latina y de la OCDE (Begoña Álvarez, Laura Pellisé y
Félix Lobo). OPS; 2000
Incentivo
económico
Maximizar
el número
de actos
médicos
Distribución
de riesgos
Suele recaer
sobre el
financiados
a) salario
puro: riesgo
sobre el
Minimizar el
prestador
esfuerzo en
b) ajustes de
el trabajo
productividad:
riesgo sobre el
financiador
a) per cápita
Maximizar sin ajustes:
la afiliación riesgo sobre el
y minimizar prestador
los costos b) per cápita
de la
ajustado:
asistencia riesgo sobre el
financiador
Efectos previsibles
a) no prevención
b) alta tecnología y calidad
c) inducción de demanda
d) "corrupción"
e) discriminación de tarifas
f) desigualdad
Eficiencia
Calidad
Incentiva actividad
y sobreutilización
+
a) puede
a) importancia del ascenso y incentivar la
promoción
actividad y
sobreutilización
b) crecimiento de las
plantillas
b) sobredimensión
de los médicos
c) cooperación entre
médicos
a) prevención
b) derivación
c) selección de riesgos
fomento de la
integración de
servicios y de la
prevención
cuando es
eficiente
Guía para la capitación prospectiva con ejemplos de América
Latina. Alexander Telyukov. Iniciativa Regional de Reforma del
Sector Salud de ALC (LACRSS); 2001
La capitación prospectiva es un método de financiamiento mediante el cual los
proveedores de atención de salud reciben un pago predeterminado por cada paciente que
se registra con ellos. A su vez, los proveedores acuerdan entregar servicios específicos a
cada miembro de la población definida, según se requiera, durante un período estipulado
contractualmente.
La capitación prospectiva expone a los proveedores de atención a los riesgos y
consecuencias de gastar más que el presupuesto predefinido y pagado por anticipado.
Para manejar estos riesgos, los proveedores que reciben pago mediante este mecanismo
buscan las formas clínicamente eficaces y eficientes en función de los costos de entregar
sus servicios fortaleciendo la prevención y otras atenciones primarias, favoreciendo
estrategias clínicas que reemplacen el hospital, limitando la referencia a niveles
superiores de atención y controlando la utilización de recursos por parte de los
proveedores subcontratistas.
La capitación prospectiva apoya firmemente los siguientes objetivos de política de
salud:
+
-
-





Aumentar la participación de los médicos generales en la
determinación de estrategias clínicas, patrones de referencia y
asignación de recursos
Mejorar la coordinación de servicios entre los niveles primario,
secundario y terciario
Ampliar el acceso a la atención y liberalizar la elección de
proveedor por parte del usuario, restringiendo al mismo tiempo el
“cambio indiscriminado de médicos”, lo que provoca un gran
número de visitas, la consulta, exámenes y prescripciones
Mejorar la satisfacción profesional y económica de los
proveedores de atención de salud
Aumentar la eficiencia de los costos en el sector de atención de
salud
Capitación parcial y total.
Se distingue entre capitación parcial y completa (total) según ésta se aplique como
método de financiamiento a algunos tipos de servicios o a todos.
Capitación parcial significa que las tarifas y presupuesto determinados por capitación en
forma prospectiva sólo se aplican a algunos servicios entregados por un establecimiento
médico o una red de establecimientos contratados. Todos los demás servicios se
reembolsan fuera del presupuesto de capitación, aún cuando sus tarifas no se hayan
acordado por anticipado.
Dado que la capitación parcial incluye elementos de reembolso de capitación y de
reembolso por atención prestada, surgen dos conjuntos de incentivos divergentes. Al
manejar servicios de capitación, el proveedor tiende a limitar los costos en dos formas.
En primer lugar, el proveedor intenta controlar sus costos unitarios, es decir, por unidad
de servicios para asegurarse de que los costos no excedan un precio predeterminado con
el cual se incluye el servicio en el pago capitado. En segundo lugar, el proveedor intenta
evitar la utilización excesiva de ese servicio, puesto que el componente del presupuesto
de capitación relacionado con un servicio específico se financia según una tasa de uso
predefinida. El exceso de utilización provocará dificultades financieras.
Al manejar servicios que no corresponden a capitación, los proveedores seguirán
esforzándose por controlar los costos unitarios para mantenerse dentro de las tarifas de
reembolso por atención establecidas en el contrato entre el comprador y el proveedor.
Al mismo tiempo, el incentivo para evitar el exceso de utilización aquí se revierte,
puesto que los ingresos son directamente proporcionales al número de unidades de
servicios prestados.
Un cotizante prudente aplicaría un enfoque variable con respecto a la limitación de
costos, combinando capitación prospectiva con pago por servicio. La mayor parte de la
atención médica se reembolsaría por capitación, motivando así en gran medida a que un
proveedor adoptara estrategias costo- eficientes para mantener la salud de los pacientes.
Sin embargo, los proveedores pueden verse tentados a realizar ahorros limitando el
acceso de los pacientes a los servicios, sacrificando, entre otros, los servicios de alta
relevancia para la salud pública, en lugar de intentar estrategias creativas para limitar los
costos. Para minimizar este riesgo, un comprador prudente estimulará la producción de
servicios que reflejen las prioridades de salud pública con el reembolso por atención
prestada.
Capitación completa (total) significa que el pago por capitación cubre todo el paquete
de servicios negociado entre un comprador y un proveedor. Estos paquetes pueden ser
lo suficientemente integrales como para incluir hospitalizaciones de emergencia,
hospitalización planificada, hospitales de atención diurna, incluyendo procedimientos
quirúrgicos menores, consultas de pacientes ambulatorios y visitas domiciliarias,
inmunizaciones, planificación familiar y promoción de salud, prescripciones de
medicamentos y atención dental.
En la práctica, los compradores pueden utilizar paralelamente los métodos de pago de
capitación total y parcial. Por ejemplo, todos los servicios de medicina general se
podrían financiar mediante capitación prospectiva, mientras que los proveedores de
atención secundaria y terciaria que funcionan por contrato de la misma agencia
compradora se reembolsarían según un sistema de reembolso por atención prestada o
por paciente egresado. Si el comprador organiza a todos los proveedores del contrato en
una sola red de referencia, esta red de proveedores va a cubrir todos los niveles de
atención, formando así un sistema integral de salud. Los recursos de este tipo de sistema
se planificarían o asignarían según el sistema totalmente capitado; es decir la demanda
total de recursos es el producto del gasto en salud per cápita anual y el número de
afiliados o residentes locales.
Desde el punto de vista de planificación financiera, un sistema integral de salud es un
sistema de capitación total. En el caso de la atención primaria, los fondos se utilizan
según un sistema de capitación total, mientras que se emplean otros métodos de
desembolso de fondos para proveedores secundarios y terciarios. Desde la perspectiva
de asignación de fondos y ejecución de presupuesto, el sistema presenta las
características de una red de proveedores de capitación parcial.

El mercado de la salud uruguayo en la última década: cambios en el
sistema de remuneración de los médicos e incentivos económicos.
Pablo Fleiss, Inés Urrestarazu. XI Jornadas del BCU 1996.
El pago por responsabilidad o capitación consiste en la asignación al médico de un monto
específico de dinero por paciente o grupo de pacientes que atiende, para que con éste se
financien los costos de un conjunto preestablecido de servicios de salud. Se asigna una
cantidad de dinero predeterminada para un período de tiempo independientemente de los
gastos en los que incurrirá el prestador. El monto se determina de acuerdo a una estimación
del total de dinero que se requerirá para cubrir las necesidades de salud del grupo de
pacientes. Queda librado a la decisión del médico la determinación de la cantidad de
servicios que proveerá a cada paciente.
El carácter prospectivo de la capitación, es decir el hecho de que al médico se le paga por
adelantado, hace que sea el propio médico quien enfrenta el riesgo financiero que se
deriva de proveer servicios médicos. Debido a que el monto de capitación se basa en un
costo promedio proyectado para los pacientes a cargo, sin ajustarse por el estado de salud de
los individuos del grupo (a veces se realizan ajustes generales sobre la base de
características demográficas), el médico puede generar, por distintas razones, gastos
mayores que los ingresos. Esto puede afectar la calidad de los servicios que se brindan si el
médico se ve obligado a ahorrar para no incurrir en una situación deficitaria.
Son básicamente tres los elementos que tienen un impacto sobre la magnitud de riesgo
financiero que recae sobre el médico (en el sentido de enfrentar costos superiores a lo
recaudado por concepto de capitación). El primero está constituido por el espectro de
servicios que se incluyen en el contrato. Si bien la capitación puede incluir o excluir casi
cualquier servicio médico, en la práctica se observan básicamente tres tipos de contratos: de
capitación total, parcial, o únicamente capitación por los servicios provistos por el médico
directamente.
El segundo elemento que impacta sobre los riesgos por capitación lo constituye la
especialización del médico que acepta este tipo de contrato. Tradicionalmente la capitación
ha sido utilizada para pagar los servicios de médicos dedicados al cuidado primario, y no a
especialistas, quienes en general eran remunerados en base al sistema de pago por acto (esta
tendencia se viene revirtiendo en los últimos tiempos, implementándose sistemas de pago
mixtos en ambos casos). El médico de cuidado primario obtiene beneficios con la
implementación de tratamientos preventivos ahorradores de costos, aunque el riesgo
financiero aumenta a medida que se aceptan casos que requieren de mayores cuidados.
El tercer elemento vinculado a la magnitud del riesgo financiero asociado a la capitación es
el estado de salud del conjunto de pacientes que atiende cada médico. Esto depende en
cierta medida de eventos aleatorios y por tanto la asignación de recursos (basada en una
estimación ex-ante) puede resultar insuficiente en relación a las necesidades de cuidado del
grupo de pacientes a cargo del médico. Además, pueden surgir casos que requieren de
tratamientos muy costosos, capaces de desequilibrar las previsiones de gastos que se
realizan. Una manera de prevenir que tales eventualidades afecten significativamente el
presupuesto del médico es aumentar el número de pacientes a su cargo, ya que cuanto
mayor sea la cantidad de pacientes que atiende, mayor será la asignación de fondos que
recibe, y le resultará más fácil asumir los costos asociados a unos pocos casos “especiales”.
En efecto, si se supone que el gasto en que se incurre por cada paciente es una variable
aleatoria independiente e idénticamente distribuida con respecto al gasto en el resto de los
pacientes, la varianza del gasto promedio disminuye al incrementarse el número de
pacientes a cargo del médico, lo que deriva en una disminución del riesgo financiero que el
mismo enfrenta.
Ahora bien, para que sea posible repartir los mayores gastos de pocos pacientes entre una
mayoría relativamente sana, es necesario que el conjunto de pacientes atendidos por el
médico tenga en promedio necesidades de cuidado similares al promedio de la población en
términos de costos. Si el médico tiene un conjunto de pacientes en peores condiciones de
salud que el resto de sus colegas (por ejemplo porque es muy bueno en el tratamiento de
alguna enfermedad crónica), el pago por capitación, calculado sobre la base de gastos
promedio, que no tenga en cuenta consideraciones de ajuste por riesgo, puede conducir a
que el médico no disponga de los fondos suficientes para el cuidado adecuado de sus
pacientes. Como consecuencia, el médico se verá enfrentado a la decisión de qué tipo de
pacientes aceptar y en qué proporción.
De lo descrito hasta el momento se desprenden una serie de incentivos negativos asociados
a esta forma de pago. En primer lugar, y lo que es quizás más importante, dado que al
médico se le paga por adelantado, la capitación puede provocar una disminución en la
calidad de los cuidados de salud brindados, al incentivarlo a restringir los gastos en que
incurre por paciente en pos de obtener mayores beneficios económicos. El riesgo financiero
presiona al médico a restringir el uso de servicios (de los cuales él se tiene que hacer cargo,
en contraposición con un sistema de seguros donde el tercer pagador cubre los costos del
tratamiento), y en última instancia, se puede llegar a una situación de subutilización de
servicios médicos.
En segundo lugar, como ya se ha mencionado, si la capitación cubre únicamente los
servicios que proveen los médicos de cuidado primario, éstos tienen incentivos a referir al
paciente a especialistas, ya que de esta forma reducen los costos de atención
restringiéndolos a aquellos asociados a las consultas de diagnóstico y evitan los asociados al
tratamiento. Así, se reducen los gastos en que se incurre por cada paciente y el patrón de
utilización de los recursos se ve afectado.
En tercer lugar, en la medida que un panel de pacientes más sano ocasiona menores costos
para el médico, éste tiene incentivos a realizar una selección de riesgo. Toda vez que un
conjunto de pacientes más sanos implica menores costos de atención y por tanto mayores
beneficios, los médicos pueden enfocar sus esfuerzos en la selección de pacientes
relativamente sanos o con menores riesgos asociados (cream skimming en inglés), lo que
evidentemente afecta la equidad y eficiencia del sistema de salud.
Se pueden implementar, paralelamente a los mecanismos para la reducción de riesgo,
límites explícitos a la conducta de selección de pacientes y deterioro de la calidad dentro del
esquema de capitación. A modo de ejemplo, los gobiernos pueden limitar la selección de
riesgo obligando a la aceptación de todos los individuos, implementando, a la vez, ciertas
compensaciones por aquellos casos en los que a priori se sabe que generan gastos superiores
al promedio, como es el caso de los ancianos. En el mismo sentido, un límite a la reducción
de la calidad de los cuidados médicos que se brindan es la existencia de mercados
competitivos, donde los consumidores son libres de cambiar de proveedor de servicios
médicos si no están conformes con los cuidados que reciben. Además, a mayor cantidad de
información disponible para los consumidores (tanto a nivel de sus conocimientos médicos
como de los distintos servicios y calidades brindadas por cada proveedor), mayores son los
incentivos a que los proveedores se preocupen por mejorar la calidad de los servicios que
prestan.
Los defensores de este sistema sostienen que su principal ventaja es el incentivo a la
contención de costos. En tanto el médico trata de maximizar su beneficio, actuará de forma
de reducir en lo posible los costos asociados al conjunto de pacientes bajo su cuidado, ya
que el ingreso que percibe por ellos es fijo y prospectivo. Ligado a esto último, más allá de
restringir la cantidad de servicios brindados, la reducción de costos puede estar dada por un
aumento en la eficiencia en la provisión de los servicios, y por lo tanto esta modalidad de
pago tiene implícito un incentivo a que los proveedores de salud actúen de forma eficiente.
Entre otras cosas, tenderán a innovar hacia tecnologías ahorradoras de costos, hacia
tratamientos alternativos menos costosos y hacia métodos de prevención de la salud, todo lo
cual contribuye a disminuir el costo asociado a cada paciente.
Por otra parte, la capitación ofrece al tercer pagador o al administrador de servicios de salud
un mayor control sobre los costos en que incurrirá, así como una mayor previsión sobre los
mismos, ya que se conoce de antemano el monto máximo que será asignado a cada médico.
Asimismo, el sistema promueve o recompensa actividades médicas de mayor dedicación
que lleven al paciente a continuar con un médico y a confiar en él como fuente regular de
cuidado.
Por tanto, la capitación otorga un mayor control sobre los gastos médicos y favorece la
integración, cooperación e interdependencia entre las distintas clases de médicos
(especialistas y de cuidado primario). En todos estos sentidos, la capitación mejora la
calidad de los servicios de salud.
Sin embargo, se puede decir que mientras que la capitación tiene un impacto sobre los
costos inequívoco, en el sentido de que se presentan fuertes incentivos a la contención de
los mismos, al comportamiento eficiente y a la inversión en tecnología ahorradora, no es
claro el impacto de esta modalidad de pago sobre la calidad de los servicios. Mientras que
por un lado operan fuerzas tendientes a restringir el uso de servicios y a realizar selección
de pacientes, por otro se fomenta una mayor integración del sistema y una más estrecha
relación entre médico y paciente.

Sistemas de pago y práctica médica. Teoría y evidencia empírica.
Mariangela Leal Cherchiglia. Formas de pago médico (Cherchiglia)
OPS/ OMS 2002
Por Capitación: Se remunera al médico un valor fijo por paciente inscrito o capitado por
un período determinado, independientemente del tipo y cantidad de servicios prestados
(número de visitas o consultas). Este pago puede cubrir una parte o todo el cuidado
recibido por un paciente. Tal valor es siempre inferior que el costo medio de un
tratamiento previsto para una especialidad médica.
El pago prospectivo, como capitación, recompensa actividades que llevan al paciente a
permanecer con su médico como fuente regular de cuidado, por causa de la alta calidad
de la atención clínica con reducción, como consecuencia, de los costos de la atención
médica. Pero, esta forma de pago, también, genera incentivos indeseables para los
médicos que maximizan la renta manteniendo los costos abajo del precio pago per
cápita. Los médicos pueden hacer esto con selección de pacientes de riesgo bajo (cream
skimming) a menos que el pago sea corregido por edad, sexo y para pacientes de alto
riesgo etc.; mandando los pacientes para médicos especialistas y hospitales o no indicar
cuidados necesarios, lo que resulta en subtratamiento. Los médicos pueden también
reducir costos futuros proporcionando cuidados preventivos. Así, el pago por capitación
puede no reducir costos puesto que los médicos podrían atraer y retener gran número de
pacientes sin ofrecer, no obstante, los cuidados necesarios cualitativos y
cuantitativamente. (Robinson, 1999; Gosden et al.; 2001, Gillet et al.; 2001; Goodson et
al. 2001).
SISTEMAS DE REMUNERACIÓN MIXTOS
En el intento de equilibrar las calidades positivas y negativas inherentes a cada sistema
o forma de pago, se ha buscado mezclar elementos del sistema de remuneración por
tiempo y por resultados y las formas de pago retrospectivo y prospectivo.
En el sector de la salud, elementos de pago prospectivo entusiasman los médicos a
desarrollar una práctica con conciencia de costo, al paso que elementos del retrospectivo
los incentivan a aceptar especialmente pacientes de riesgo e mantener una practica de
propósitos más amplios. Ya elementos del sistema de pago por tiempo incentivan el
esfuerzo cooperativo y responsabilidad de equipo.
Forma de pago mixto para médicos de atención primaria
Capitación y unidad de servicio/procedimiento: La forma más común de remunerar
médicos no especializados (medicina general), en los países da OECD, continua siendo
de una cuantía fija por paciente inscrito, suplementando con pago por unidad de
servicio/procedimiento, retrospectivamente, algunos servicios específicos (incentivo por
edad, sexo y por pacientes de costo elevado). La mayoría de los servicios pagos por
unidad de servicio/procedimiento consiste en vacunas, mamografía y otros de actividad
preventiva. De igual forma, visitas del médico al paciente fuera del consultoría,
incluyendo servicios de emergencia, visitas domiciliaren etc., son pagos por unidad de
servicio/procedimiento para estimular la continuidad de los cuidados. Procedimientos
de consultorio y servicios que incluyan suplementos caros son también pagos por
unidad de servicio/procedimiento para compensar el costo del material. El más
importante conjunto de servicio clínicos, considerado fuera del presupuesto de la
capitación, seria la categoría de consultas y procedimientos en la frontera entre cuidado
primario y especializado. El incremento de la capitación con pagos por unidad de
servicio/procedimiento, para este conjunto de servicios incentivaría los médicos de
medicina general a proporcionar personalmente, la mayoría de los servicios solicitados
por la media de los pacientes, no entusiasmándolos a volverse simples agentes de
selección. En esta forma mixta los costos fijos son cubiertos por el pago prospectivo
(capitación) y el costo marginal de proporcionar servicios específicos es cubierto por el
pago retrospectivo (por unidad de servicio/procedimiento) (Robinson, 1999 y 2001).