Download Forma de Informaciόn List all members of the household

Jefe de Nombre de Hogares: ______________________
(Head of Household Name)
Forma de Informaciόn
Julio 2016 a junio 2017
Direcciόn: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ □ Proof of addressed provided
Teléfono: _________________________Distrito de la escuela: _________________________
¿Tiene usted acceso a? ____La Estuf____El Refr iger ador ____ El Micr oonda ___Can opener
Are you are receiving:
_____Cupones de alimentos ___ WIC _____ HEAP _____ SSI _____ Desempleo ____ Incapacidad
_____ Asistencia pública _____ Almuerzo gratis o a bajo costo
Referidos hechos a: (Referrals made to)
_____ SNAP
_____ WIC
_____ HEAP _____ Seguro de salud ______DSS
¿Restricciones de la dieta?____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Comentarios: _________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________
List all members of the household
Nombre de pila
Apellido
Años
TEFAP: The Emergency Food Assistance Program
(El program de emergencia con ayuda de alimentos)
Pautas de la elegibilidad de acuerdo a su ingreso: Del 1st de julio de 2016 al 30 de enero de 2017
Nota: La elegibilidad es fija en las pautas del hirel de 185% de los E.E.U.U
Firmando abajo, yo declaro que mis ingresos, de todas las Fuentes de trabajos, no pasaran 185% del
hirel de pobreza federal para los miembros de mi casa como se indica arriba. Yo entiendo que estos
documentos estarán en el lugar de distribuciόn de alimentos bajo seguridad, pero pueden ser entregados a la oficina de serviceos general del Estado de Nueva York o al Ministerio de Agricultura
de los Estados Unidos para su revision si así lo requieren.
Miembros de la casa
Annual
Mensual
Fermanal
1
$21,978
$1,832
$423
2
29,637
2,470
570
3
37,269
3,108
718
4
44,955
3,747
865
5
52,614
4,385
1,012
6
60,273
5,023
1,160
7
67,951
5,663
1,307
8
75,647
6,304
1,455
Por cada miembrs
adicional agrege
+$7,696
+$642
+$148
Firma
Número de Número de
niños
adultos
(0-17)
(18-64)
Número de
ancianos
(65+)
Total de
miembros
Fecha
Annual
$21,978
29,637
37,269
44,955
52,614
60,273
67,951
75,647
+$7,696
Miembros de la casa
1
2
3
4
5
6
7
8
Por cada miembrs
adicional agrege
+$642
6,304
5,663
5,023
4,385
3,747
3,108
2,470
$1,832
Mensual
+$148
1,455
1,307
1,160
1,012
865
718
570
$423
Fermanal
TEFAP: The Emergency Food Assistance Program
(El program de emergencia con ayuda de alimentos)
Pautas de la elegibilidad de acuerdo a su ingreso: Del 1st de julio de 2016 al 30 de enero de 2017
Nota: La elegibilidad es fija en las pautas del hirel de 185% de los E.E.U.U