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Estrategias para la prevención
de la deficiencia de hierro:
hierro en fórmulas y alimentos
infantiles
Eckhard E. Ziegler y Samuel J. Fomon
La deficiencia de hierro -que es la deficiencia nutricional más frecuentes en los lactantes y niños
pequeños tanto en los países industrializados como en vías de desarrollo- es una condición
prevenible mediante estrategias alimentarias adecuadas. El lactante nace con una cantidad
apreciable de hierro, lo cual le permite alimentarse con una dieta pobre en hierro (por ej.: leche
humana) durante los primeros 4-6 meses de vida sin desarrollar anemia por deficiencia de hierro.
Esto ha llevado a algunos a concluir que el agotamiento de las reservas de hierro es un fenómeno
fisiológico normal y que por lo tanto inocuo que habitualmente da lugar a una repleción paulatina
de los depósitos de hierro a medida que la diversificación de la alimentación permite ingestas
mayores del mineral.
La mujer embarazada contribuye con una cantidad relativamente grande de hierro al feto en
crecimiento y durante nuestra evolución la protección de las reservas maternas de hierro después
del parto puede haber sido importante para la supervivencia de la especia humana: ello quizás
explique la baja concentración en hierro de la leche humana. Sin embargo, a pesar de que ello
puede ser ventajoso para la madre, no hay evidencias de que la depleción de los depósitos de
hierro lo sea para el niño. Por el contrario, la depleción de los depósitos de hierro como etapa
previa al desarrollo de la anemia por deficiencia de hierro y las evidencias existentes, sugieren
fuertemente que la anemia por deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños se asocia con
perturbaciones en el desarrollo cognitivo (Lozoff y Bittenham, 1986; Lozoff y col. 1991, Pollitt
1993). La prudencia aconseja por lo tanto que debe asignarse alta prioridad en todo el mundo a la
prevención de la depleción de hierro en lactantes y niños pequeños.
INGESTA DE HIERRO EN LACTANTES DE EEUU
La ingesta de hierro de los lactantes y niños de EEUU ha aumentado en las últimos tres o cuatro
décadas. En los principios de la década del ‘60, la ingesta promedio de hierro de lactantes de seis
meses de edad era 9.1 mg/día (Filer y Martínez, 1964). Como puede verse en el Cuadro I, en los ‘70
y ‘80 la ingesta promedio había ascendido a 12.8 y 15.50 mg/día. La ingesta estimada para 1994 es
16.0 mg/día, confirmando la tendencia ascendente. La tendencia es más visible en niños de 1-2
años. La ingesta durante el segundo año es menor que durante el primer año de vida. El aumento
de la ingesta de hierro en los lactantes puede ser atribuido al aumento en el consumo de fórmulas
en reemplazo de leche pasteurizada durante el segundo semestre de vida (Fomon 1993a) y al
aumento en el consumo de fórmulas fortificadas con hierro (Fomon 1993a).
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niños de clase baja y clase media puede ser atribuido en parte a la mayor ingesta de hierro y
probablemente también a la mejor biodisponibilidad del hierro en la dieta.
FORMULAS FORTIFICADAS CON HIERRO
Las fórmulas infantiles son un vehículo excelente para la fortificación con hierro pues son
consumidas en cantidades importantes por los niños y porque el hierro puede ser añadido en una
forma altamente biodisponible (sulfato ferroso) sin causar rancidez ni afectar el color de la leche.
Las fórmulas habitualmente contienen ácido ascórbico en cantidades de 50 mg/l o más. Steckel y col.
(1986) demostraron que la incorporación a la hemoglobina de 59Fe (indicador de la absorción del
hierro) era significativamente mayor cuando la concentración de ácido ascórbico en la fórmula era
de 100 mg/l o más, que cuando era de 50 mg/l o menos. Sin embargo, la proteína de la leche de vaca
y el calcio son potentes inhibidores de la absroción de hierro (Fomon, 1993) y la concentración de
estos inhibidores en la fórmulas estudiadas por Steckel y col (1986) era aproximadamente el doble
de la usual en las fórmulas actualmente comercializadas en EEUU. En las fórmulas comercializadas
en EEUU, con cantidades sustancialmente menores de proteina y de calcio que las estudiadas en
Chile (Steckel y col., 1986), la concentración de 50 mg/l es probablemente suficiente para producir
un efecto favorecedor sobre la absorción del hierro de fortificción.
En los EEUU las fórmulas son fortificadas con hierro en forma de sulfato ferroso hasta 12 mg/l
mientras que en Europa el nivel de fortificación es habitualmente 6-8 mg/l. En los EEUU, aún las
fórmulas no fortificadas o pobres en hierro contienen pequeñas cantidades de hierro de
fortificación, proveyendo 1.5 a 4.0 mg/l.
Las fórmulas fortificadas con hierro fueron introducidas en EEUU en las postrimerías de los ‘60s.
Como muestra la Figura 1, la aceptación de las fórmulas fortificadas con hierro se ha incrementado
sustancialmente a lo largo de los años. En 1971, 32% de los lactantes recibían fórmulas fortificadas
con hierro durante el primer mes de vida; este porcentaje subió a 77% en 1991.
FIGURA 1
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CUADRO 2
ABSORCION DEL HIERRO DE UNA FORMULA (BASADA EN LECHE)
Referencia
Rios et al., 1975
Número
de lactantes
Edad
(meses)
14
15
4-7
Saarinen and
Siimes, 1977
10
10
10
11-13
Stekel et al., 1986
22
5-18**
Hierro en
la fórmula
(mg/l)
Comida
de prueba
(ml)
Incorporación
a eritrocitos
% de
la dosis
mg/d
Método
11.7
21.7
120
120
3.5#
3.2#
0.328*
0.562*
59Fe Incorporación
0.8
6.8
12.8
50
50
50
12+
Sw
7+
0.080*
0.512*
0.688*
59Fe Conteo de
12
100-250
9.3#
0.890+
59Fe Incorporación
a Eritrocitos
total cuerpo
a Eritrocitos
Fomon et al., 1997
Davidsson et al.,
en preparación
26
20
5
5
8
12
3x240
3x240
3.5
2.5
0.269
0.291
58Fe Incorporación
10
5
1.4
3x333
10.6
0.148
58Fe Incorporación
a Eritrocitos
a Eritrocitos
# Valor de incorporación obtenido del valor de absorción informado, multiplicado por 0.9
* Para ingestas asumidas de fórmula de 0.8 L/d
** Algunos individuos eran deficientes en hierro
+ Fue determinada la retención de todo el cuerpo
probablemente por lo menos en parte por el pequeño volumen de las comidas de prueba pero son
difíciles o imposibles de relacionar con la cantidad de hierro absorbido durante las 24 horas en las
cuales los alimentos fueron administrados. Este estudio es el único en el que se empleó conteo de
cuerpo total para determinar la absorción del hierro de fórmulas infantiles.
En el estudio de Steckel (1986) mencionado anteriormente, la incorporación de 59Fe a la
hemoglobina fue determinada dos semanas después de la administración del isótopo con 100-250
ml de fórmula. Un gran número de niños de 5-18 meses de edad, fue estudiado; el estado
nutricional en hierro de estos niños fue variable. En un grupo de 22 niños que recibieron una
fórmula de composición similar a la de las fórmulas comercializadas en EEUU, la media geométrica
de la incorporación de 59Fe fue 9.3% de la dosis, lo cual equivale a 0.890 mg/día para niños que
consumieran 0.8 l diarios de fórmula. El relativamente alto porcentaje de incorporación del isótopo
de hierro a los eritrocitos probablemente se explique por los altos porcentajes de absorción
contribuidos por los niños que eran deficientes en hierro al momento del estudio.
Los resultados de dos recientes estudios llevados a cabo en el laboratorio de los autores (Fomon y
col. 1997; Davidsson y col. en preparación), también se han incluido en el Cuadro II. Ambos
estudios usaron el método de incorporación a la hemoglobina del isótopo estable 58Fe y en ambos
estudios la marca fue administrada en un volumen importante de fórmula (720 ml y 1 litro
respectivamente) consumida a lo largo de tres días. En ambos estudios, la cantidad total de hierro
realmente consumido fue medido permitiendo de esta manera el cálculo del total de hierro
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EFECTO DE LA FORTIFICACION CON HIERRO DE LA FORMULA SOBRE EL ESTADO
NUTRICIONAL EN HIERRO
El Cuadro 3 presenta un resumen de estudios publicados que han evaluado el efecto de la
fortificación de las fórmulas sobre el estado nutricional en hierro de niños de término. En
estos estudios se emplearon fórmulas comerciales basadas en leche, con la excepción del
producto basado en leche empleado en los esudios de Hertrampf y col. (1986) y Steckel y col.
(1988); estos investigadores emplearon biberones preparados en el hogar a partir de leche de
vaca entera en polvo, fortificada con vitaminas A, D, ácido ascórbico (100 mg/100 g polvo) y
sulfato ferroso.
Sólo se incluyeron en el Cuadro 3 los estudios en los cuales se hizo un seguimiento de los
niños durante por lo menos nueve meses. En todos los casos la fortificación produjo una
sustancial mejoría en el estado nutricional en hierro y prevención de la deficiencia de hierro.
En varios estudios la real magnitud de la diferencia en el estado nutricional en hierro entre
niños que recibieron fórmulas con alto o bajo contenido en hierro seguramente se subestimó
en razón de que los sujetos que se volvían deficientes en hierro eran eliminados del
seguimiento y tratados con hierro medicinal.
CUADRO 3
SITUACION NUTRICIONAL DE HIERRO EN LACTANTES A TERMINO ALIMENTADOS
CON FORMULAS FORTIFICADAS CON HIERRO
Referencia
Número
Período del estudio
de lactantes
(meses)
Fórmula Fe
(mg/l)
Comentario sobre el
estado nutricional
en hierro
Marsh et al., 1959
30
44
0-9
0-9
12
0
hgb y Fe sérico más
alto; menos déficit
de hierro anemia
Andelman and Sered,
1966
603
445
0-18
0-18
12
0
9% anemia vs
76% anemia
Kattamis et al., 1972
15
15
16
0-9
0-9
0-9
12
0
0
hbg y Fe sérico más altos
Saarinen, 1978
47
29
0-12
0-12
11
0
Menos deficiencia de Fe
Hertrampf et al., 1986
45
47*
3-9
3-9
15
15
Satisfactorio
Satisfactorio
Haschke et al., 1988
43
45
4-12
4-12
11
0
Ferritina más alta
a los 12 meses
Stekel et al., 1988
276
278
3-15
3-15
15
0
Menos deficiencia de Fe
a los 9 y 15 meses
*Base de proteína de soja aislada
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resultados sugieren que, al menos en los niños que consumen leche de vaca como principal alimento,
los cereales fortificados no son un recurso confiable para prevenir la deficiencia de hierro.
Compuestos de hierro para la fortificación de cereales que tengan mejor biodisponibilidad que el
hierro electrolítico son obviamente necesarios. Hurrell y col. (1989) determinaron en adultos la
biodisponibilidad del hierro en cereales infantiles fortificados, entre otros compuestos, con
fumarato y succinato ferroso. El hierro del fumarato fue tan biodisponible como el del sulfato
ferroso y el del succinato casi tanto. En lactantes, Fomon y col. (1989) han confirmado que el hierro
del fumarato ferroso ingerido con cereales es de biodisponibilidad similar a la del hierro del sulfato
ferroso ingerido con cereal.
Estos estudios indican que existen compuestos de hierro para la fortificación de cereales que
merecen evaluaciones futuras. Una fuente provisoria, NaFeEDTA (Hurrell y col., 1994) merece
especial atención y debería ser estudiada en lactantes.
BEIKOST CONTENIENDO CARNE
La carne es una atractiva elección desde el punto de vista del hierro. La carne no sólo provee hierro
heme que es bien absorbido sino también aumenta la absorción del hierro no-heme de los
alimentos (Hallberg, 1981). En razón de esta última propiedad, comidas que contengan carne
parecerían ser vehículos particularmente apropiados para la fortificación con hierro. Hashcke y col.
(1988), ha demostrado que el consumo regular de beikost conteniendo carne y fortificado con
hierro es efectiva para prevenir la deficiencia de hierro en niños alimentados con fórmulas bajas en
hierro. Brown y col. (1989) determinaron la biodisponibilidad del hierro de una porción de
vegetales-carne fortificada con hierro, encontrando que era algo menor que la de cereales-frutas
envasados húmedos (wet-packed) también fortificados con sulfato ferroso. En estudios posteriores
(aún no publicados) los mismos autores no pudieron constatar mayor biodisponibilidad del hierro
de fortificación en alimentos con mayor contenido de carne que la preparación antes mencionada
de vegetales-carne. La excepción fue el picadillo de carne que se asoció con una biodisponibilidad
tres veces mayor del hierro de fortificación.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
1. La necesidad de hierro absorbido durante el primer año de vida es tan grande que un estado
nutricional en hierro satisfactorio sólo puede ser asegurado con la ayuda de alimentos
fortificados o mediante suplementos de hierro medicinal.
2. La fortificación con hierro de las fórmulas infantiles es una manera muy efectiva de proveer
cantidades adecuadas de hierro biodisponible. Las fórmulas fortificadas con hierro son seguras,
bien aceptadas por los niños y sus madres y libres de riesgos conocidos.
3. El nivel óptimo de fortificación con hierro de las fórmulas infantiles debe aún ser establecido.
Pareciera ser que 12 mg/l, nivel usado en EEUU, es innecesariamente elevado. El nivel óptimo
depende en buena manera del rol de la fórmula, por ej. cuando se use como alimento básico
o como alimento suplementario en niños amamantados.
4. La fortificación de cereales es posible pero su eficacia se ve disminuida por la escasa
biodisponibilidad de los compuestos de hierro habitualmente empleados con ese fin. En razón
de la escasa eficacia de los cereales sería poco sabio basarse en ella como la principal fuente de
hierro en lactantes y niños menores.
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