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resumenes cientificas2 2012.qxd Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas y Estéticas 07/08/2012 12:41 PÆgina 2 RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS Act Terap Dermatol 2012; 35: 130 XX Jornadas ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS DERMATOLÓGICAS y Estéticas IV DERMATOCOSMIATRÍA Jornadas 15, 16 y 17 de abril de 2011 Facultad de Medicina - UBA - Aula Magna En este número de ATD publicamos los últimos resúmenes de algunas de las conferencias dictadas en este evento. Síndrome metabólico Dr. Marcelo Lucentini El síndrome metabólico es una entidad clínica que incluye un conjunto de alteraciones metabólicas, que aumentan fundamentalmente el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes mellitus. El síndrome aparece con amplias variaciones fenotípicas, en personas con una marcada predisposición genética, y quizás lo que se agrega en el siglo XXI es que este síndrome está disparado o de alguna manera está desenmascarado por factores ambientales. Los factores predisponentes son: nuestro modo de vida, el aumento del sedentarismo, lo que tiene que ver con la incidencia mayor de 130 | Act Terap Dermatol | 2012 | 35 sobrepeso y obesidad, el aumento de los años, la mayor expectativa de vida, y la necesidad que tenemos urgentemente de modificar nuestros estilos de vida, la diabetes, la enfermedad coronaria y las lipodistrofias congénitas o heredadas, de alguna manera son los factores predisponentes de este síndrome. resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 Su prevalencia varía generosamente entre el 15 y el 19,3% según la estadística que considere, prácticamente estamos hablando de un 20% de la población. En general aumenta con la edad, el 50% de los pacientes con enfermedad coronaria, tienen síndrome metabólico, quiere decir que evidentemente hay una relación entre toda la fisiopatología de la entidad, y por supuesto las manifestaciones clínicas. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? De todos los consensos, nos pareció que el más claro en cuanto a definición, es el criterio de la ATP III, que define el síndrome metabólico en función de una serie de parámetros, que tienen que ver con el aumento de la circunferencia abdominal, más de 102 cm en el hombre y más de 88 cm en la mujer; los niveles de triglicéridos, más de 150; HDL colesterol menos de 40 en el hombre y menos de 50 en la mujer; tensión arterial en ambas poblaciones por encima de 130/85 mm de mercurio; y una glucemia en ayunas superior al basal que consideramos normal de 110 mg/dl. Se considera síndrome metabólico cuando un sujeto adulto tiene tres o más de estas variables. Y quizás en lo que vamos a hacer más énfasis, es que vamos a definir síndrome metabólico cuando la circunferencia abdominal supera esos valores. Y esto se da, porque la circunferencia abdominal, justamente la grasa abdominal, es la que tiene relación con la grasa visceral que es la evidentemente aterogénica, es decir la que puede impregnar nuestras arterias y la que puede provocar una mayor incidencia de morbilidad, fundamentalmente cardiovascular. ¿Qué importancia clínica tiene diagnosticar un síndrome metabólico (SM)? Se asocian factores de riesgo de 12:41 PÆgina 3 origen metabólico, y los dos más importantes son: la obesidad abdominal, que ya habíamos dicho y la resistencia a la insulina. Vamos a ver que el 40% de la población general tiene un aumento de la resistencia a la insulina con o sin obesidad, pero por supuesto por esa insulinorresistencia son más proclives a tener el síndrome metabólico. En segundo lugar, estudios prospectivos demuestran que el síndrome metabólico duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular y quintuplica el riesgo de diabetes mellitus, con lo cual aquí hay también una alteración del metabolismo de los glúcidos, y fundamentalmente del páncreas. La obesidad abdominal es el requisito fundamental por la relación que existe que el adipocito visceral se asocia más a insulinorresistencia que otros compartimientos grasos. ¿Cuál es la fisiopatología del síndrome? Básicamente, lo que nosotros vemos como síndrome metabólico es la punta del iceberg, es decir el enfermo cardiovascular, por debajo del cual hay una resistencia a la insulina definida como una menor respuesta tisular a la insulina que la esperada. Esto genera por parte del páncreas, un aumento de la secreción de insulina, y allí aparecen algunas acciones, el aumento del tono vascular, el aumento de la resistencia y fundamentalmente de la reabsorción proximal de sodio a nivel del riñón, que eso provoca hipertensión arterial, la acción de la insulina como factor de crecimiento y las acciones que la insulina tiene sobre la coagulación de la sangre. ¿Qué implicancias fisiopatológicas tiene el síndrome metabólico? La insulinorresistencia es un monstruo de siete cabezas porque por un lado la hiperinsulinemia provoca un aumento del tono simpático, un aumento de la reabsorción renal de sodio que lleva a la hipertensión arterial, la insulina tiene acción de factor de crecimiento por lo cual produce una proliferación de células musculares lisas vasculares, provoca una disminución de óxido nítrico a nivel justamente el endotelio vascular. Por otro lado la insulina es lipotóxica, o sea que produce un aumento de estrés oxidativo y una activación de la proteinquinasa C. Provoca una disfunción endotelial por la alteración del balance que genera entre endotelinas y óxido nítrico junto con las prostaglandinas. Y por el otro lado la insulina promueve una dislipidemia con aumento del LDL, aumento de triglicéridos y básicamente aumento de lipoproteínas pequeñas y densas como las LDL, descenso de las HDL que se impregnan de triglicéridos y por lo tanto no cumplen con su función protectora. Hay alteraciones de la coagulación donde la insulina por distintos factores crea un estado procoagulante, y finalmente hay una alteración endócrina del adipocito, donde hay un aumento de secreción de factores que de alguna manera son tóxicos para el cuerpo como el caso de las resistinas, el factor de necrosis tumoral alfa, la interleuquina 6 fundamentalmente, y un aumento por supuesto en la secreción de leptinas. ¿Qué relación fisiopatológica guarda el tejido adiposo con el síndrome metabólico? El síndrome metabólico tiene tres puntos de apoyo, que son el hígado, el tejido adiposo, y el tejido muscular; y el tema es que la expansión del tejido adiposo lleva a la liberación de ácidos grasos y esos ácidos grasos metabolizándose en el hígado por un lado, promueven un aumento de la secreción de glucosa, un aumento de la gluconeogénesis. | Dr. M. Lucentini | 131 resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 12:41 PÆgina 4 RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS Más glucosa genera más secreción de insulina con lo cual se crea el círculo vicioso, y curiosamente este aumento de secreción de ácidos grasos crea las condiciones necesarias como para que el músculo esquelético a través de sus transportadores de glucosa, sean más insensibles a la penetración de glucosa. Con lo cual generamos más secreción de glucosa, menos glucosa que entra a la célula y de esa manera se perpetúa el aumento de la secreción de insulina por parte del páncreas, llevando al insulinismo y por supuesto a la insulinorresistencia. ¿Cómo se hace el diagnóstico? Se basa en tres criterios de los descriptos anteriormente: anamnesis estos pacientes obesos en general suelen tener apnea del sueño, en premenopáusicas suele verse mayor incidencia de ovario poliquístico y también por supuesto está la parte heredo-familiar y el modo de vida de estos pacientes que influye sin duda alguna en el desencadenamiento del síndrome. La medición de la tensión arterial y la circunferencia abdominal, son datos fundamentales para el diagnóstico, a todo paciente obeso, pedir una curva oral de tolerancia a la glucosa. Muchos son intolerantes y otros pacientes son hiperglucémicos. Lo importante es que la curva se haga con cuatro determinaciones, no nos alcanza el basal de 0 y 120 minutos, tenemos pacientes que parten de un basal normal, a los 30 minutos hacen picos de más de 200 mg, de glucosa, y a los 120 tienen otra vez un valor de 90 a 100. Con lo cual uno muchas veces pierde la oportunidad de evaluar el metabolismo de estos pacientes si se queda solamente con dos valores. Por supuesto, evaluamos su uricemia, si el paciente es hipertenso, el dosaje de la microalbuminuria es 132 fundamental y la función hepática donde clásicamente encontramos las transaminasas altas, manifestación inequívoca de hígado graso. ¿Qué relación guarda la psoriasis con el síndrome metabólico? El Dr. Allevato, 5 años atrás nos comenta que han visto mucha incidencia de psoriasis y síndrome metabólico, y así empezamos a estudiar los pacientes psoriásicos con síndrome metabólico, porque una de las cosas que se estaba viendo es que en la medida que estos pacientes bajan de peso, de alguna manera responden mejor al tratamiento contra la psoriasis. La psoriasis es una dermatosis crónica caracterizada por una inflamación importante. Estudios recientes demuestran que la inflamación crónica desempeña un destacado papel en la patogenia de varias enfermedades metabólicas y vasculares. Y lo interesante que cuando uno empieza a estudiar la fisiopatología de la psoriasis, se empieza a actualizar, se encuentra con que muchos de los factores que libera el tejido adiposo como la resistina, fundamentalmente la interleuquina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa de manera inespecífica pero coincidentemente, están aumentadas en estas tres patologías, el síndrome metabólico, la obesidad y la psoriasis. Con lo cual, el viejo lema que el gordito nos decía "Yo en realidad no soy gordo sino que estoy inflamado", pocas veces ha tenido tanta razón. Tanto en la psoriasis, en la obesidad, como en el síndrome metabólico hay una inflamación crónica, y en esa inflamación crónica, los mediadores químicos involucrados son los mismos. Por lo cual, yo puedo de alguna manera inferir que si combato esos mediadores químicos comunes puedo | Act Terap Dermatol | 2012 | 35 realmente combatir el origen de la enfermedad. Psoriasis y síndrome metabólico Por eso es que la psoriasis curiosamente está asociada con obesidad, con síndrome metabólico, con alteración del metabolismo lipídico, con un incremento del riesgo cardiovascular y la hipótesis que el doctor nos planteaba, que estos pacientes en la medida que bajan de peso mejoran su respuesta al tratamiento de la enfermedad. Tenemos aún pocos pacientes pero puedo decir que psoriásicos que no habían respondido a diversos tratamientos al ser controlado su síndrome metabólico mejoraron significativamente su psoriasis. Si se baja de peso disminuyen los factores inmunológicos de alguna manera inflamatorios y de esa manera se puede controlar el síndrome metabólico. ¿Cómo se debe atender al paciente con síndrome metabólico? El tratamiento debe ser interdisciplinario; el médico clínico, tener un psicólogo, un terapeuta físico, un podólogo, una nutricionista, una enfermera, un médico diabetólogo. Nosotros en el Hospital de Clínicas tenemos un equipo interdisciplinario donde estamos todos en la misma consulta, es decir, puerta de por medio. El enfermo entra a la mañana, sale dos horas más tarde, y bueno, en el consultorio al lado mío está la nutricionista, en el que sigue está el terapeuta físico, en el de enfrente está el diabetólogo, y en el otro está el enfermero haciendo educación nutricional. Como conclusión el síndrome metabólico es considerado un indicador de inflamación sistémica subyacente, el obeso no debe ser considerado desde el punto de vista estético, sino como un paciente que realmente resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 tiene una inflamación crónica, desde el momento en que el tejido adiposo ya no es solamente un reservorio de grasa, sino un efector inmunológico y también una glándula de secreción endócrina. Por eso fisiopatológicamente este enfermo necesita un estudio más comprensivo, una colaboración multidisciplinaria sobre su fisiopatología, epidemiología y tratamiento en relación con sus condiciones de morbilidad. Los dermatólogos sistemáticamente deben recordar estas patologías concomitantes en pacientes psoriásicos, ya que el tratamiento no sólo mejora las lesiones cutáneas sino también que controla la inflamación crónica, asociada a la psoriasis. Adiposidades localizadas y celulitis. Su enfoque terapéutico Dra. Leticia Quaife 12:41 PÆgina 5 en ellas se lleva a cabo la lipogénesis, el almacenamiento de grasas bajo la forma de triglicéridos y la lipólisis. Este tejido está formado por lóbulos separados por tabiques de fibras colágenas muy vascularizadas. Encontramos un tejido adiposo de armazón que produce un soporte mecánico y envoltura, y un tejido adiposo de reserva con funciones energéticas y que actúa como aislante térmico. Este tejido de armazón tiene una estructura vertical, se localiza en todo el cuerpo y es el que llamamos grasa superficial. Mientras que el de reserva tiene una estructura horizontal, se encuentra en los esteatomas y lo vamos a llamar grasa profunda. En la capa superficial es donde se va a desarrollar la celulitis mientras que en la capa profunda o sea, a nivel de los esteatomas, la adiposidad localizada. CELULITIS Mal llamada celulitis porque en realidad se trata de una paniculopatía edemato fibro esclerótica, que dio lugar al acrónimo PEFE. La PEFE o celulitis es una mesenquimopatía donde la alteración primaria está a nivel de la microcirculación y esto va a repercutir sobre el tejido conectivo y sobre el tejido adiposo. Entonces las alteraciones están a nivel de los vasos, de las células y de las fibras. A nivel de los vasos vemos que hay un aumento de la permeabilidad capilar, con un enlentecimiento circulatorio, estasis, exudación y edema. Vamos a comenzar hablando del tejido adiposo. Sabemos que el tejido adiposo está compuesto por las células, adipocitos, las cuales tienen una intensa actividad metabólica, ya que Este edema va a influir sobre las células, sobre los adipocitos y va a generar una sobrecarga adipocitaria en triglicéridos, estimulando el almacenamiento de ácidos grasos. Y a nivel de las fibras este edema entonces va a repercutir produciendo una modificación fibrinoide de las fibras conjuntivas. La celulitis es una enfermedad crónica cuyo tratamiento no logra la curación total. Nuestros objetivos van a ser reducir volúmenes y mejorar el aspecto celulítico de la piel. Esto requiere un tratamiento de ataque, que dura meses y uno de mantenimiento que dura años o quizás toda la vida. Tratamiento El tratamiento tópico lo vamos a considerar solamente un coadyuvante del tratamiento médico, ya que los pilares del tratamiento de la celulitis lo constituyen la mesoterapia y la aparatología. Mesoterapia Definimos mesoterapia como una técnica de administración de medicamentos que aproxima el fármaco al lugar de la patología en dosis intradérmicas mínimas y regionales. La inyección va a ser intradérmica o subcutánea. La aplicación locoregional o regional. Yo voy a hablar de medicamentos inyectables alopáticos. Las dosis van a ser mínimas y con una baja frecuencia de aplicación, en este caso se hace semanal. Y todo esto da lugar a escasa posibilidad de iatrogenia. ¿Qué medicamentos vamos a colocar por vía mesoterápica? Lo que primero que se altera es la microcirculación. Hay que corregir estas alteraciones. A nivel capilar tenemos que disminuir la permeabilidad capilar. A nivel arterial aumentar el flujo sanguíneo, con vasodilatadores. Vamos a tener que corregir el éstasis venoso, con flebotónicos y el edema, esa sobrecarga linfática, con la utilización de linfoquinéticos. | Dra. L. Quaife | 133 resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 12:41 PÆgina 6 RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS • Vasculotrópicos Medicamentos vasodilatadores arteriales. De ellos el buflomedil, la pentoxifilina, el gingko biloba. Al gingko biloba lo consideramos un trivasoregulador porque va a actuar sobre capilares, arterias y venas; también tiene un efecto lipolítico. • Antiedematosos Se llama benzopirona a una mezcla de alfabenzopironas mellilotus officinalis, y gama-benzopirona rutina hidrosoluble. Es antiedematosa porque tiene una acción linfoquinética, aumenta y regula la contracción de los linfáticos. Además disminuye la permeabilidad de los vasos sanguíneos y de esta forma disminuye el contenido proteico del líquido intersticial. Activa la circulación venosa de retorno. Actúa sobre linfáticos, sobre arterias y venas. Y además actúa sobre macrófagos aumentando su número, estimulando la motilidad y la actividad proteolítica. • Lipolíticos La lipólisis es la movilización de grasas de reserva. A estos triglicéridos de reserva hay que hidrolizarlos y transformarlos en ácidos grasos libres y glicerol. Lo hace la lipasa hormono sensible. La lipólisis está controlada por catecolaminas y está estimulada en el ayuno, el estrés y la diabetes. Mientras que la lipogénesis está mediada por la insulina. Además sabemos que hay receptores adrenérgico adipocitarios, los beta receptores y los alfa 2 receptores. El estímulo de los beta receptores tiene un efecto lipolítico, mientras que el estímulo de los alfa 2 receptores tiene un efecto antilipolítico. ¿Cómo logro niveles altos de AMP cíclico para estimular a la lipasa hormono sensible? Mediante el ATP en una reacción que está mediada por la adenilatociclasa, por lo tanto todo medicamento que aumente, que esti134 mule la adenilatociclasa va a generar AMP cíclico y va a estimular la lipólisis. Por otra parte el AMP cíclico se degrada a 5 AMP. Esta reacción la hace la fosfodiesterasa. Por lo tanto todo medicamento que estimule la fosfodiesterasa va a hidrolizar el AMP cíclico y va a tener un efecto antilipolítico porque baja los niveles de AMP cíclico. El 5 AMP se degrada en adenosina y la adenosina es un fuerte antilipolítico porque estimula la fosfodiesterasa e inhibe a través de un receptor la adenilatociclasa. Por otra parte las catecolaminas actúan sobre los beta receptores y los alfa 2 receptores estimulando la lipólisis. Dónde trabajan los lipolíticos?. Por ejemplo la yohimbina ocupa el alfa 2 receptor, por lo tanto la catecolamina como el alfa 2 está ocupado por la yohimbina va a ir directamente al beta receptor y de esta forma va a estimular la adenatociclasa. Las bases xantínicas alquílicas, van a inhibir la fosfodiesterasa y por otro lado a través del adenosina receptor, van a inhibir la adenilatociclasa. Tenemos lipolíticos que actúan a nivel de la fosfodiesterasa como la ampelopsina y el Triac. Otro lipolítico como el silicio aumenta la formación de adenilatociclasa. La carnitina va a actuar sobre los ácidos grasos libres. La carnitina es un aminoácido no lipolítico que al unirse al ácido graso libre lo hace penetrar en la mitocondria y lo coloca en la beta oxidación. De esta forma va a oxidar al ácido graso y este no va a poder seguir formando triglicéridos. • Fármacos estructurantes Para las fibras ¿qué necesitamos? Fármacos estructurantes. Son aquellos que estimulan la síntesis de tejido conectivo. Entre ellos encontramos el salicilato de monometilsilanotriol, nombre | Act Terap Dermatol | 2012 | 35 comercial Conjonctyl, conocido también como silicio orgánico. Es uno de los más importantes estructurantes con los que contamos en la mesoterapia y además tiene efecto lipolítico. Centella asiática: es estructurante porque estimula los fibroblastos tanto de dermis como de venas. Por lo tanto además de ser un estructurante también actúa como flebotónico. Otro es el Proteocondroitin sulfato A. El piruvato sódico es un fármaco estimulante del metabolismo, estimula mucho el fibroblasto y genera mucho tejido conectivo, además tiene un efecto lipolítico. Además están los mesoglicanos que son estructurantes y flebotrópicos. Para combatir la flaccidez que encontramos en la celulitis se utilizan medicamentos como laureth 9, que produce microesclerosis, o sea microfibrosis en el tejido conectivo. También podemos usar el dimetilaminoetanol o DIMAE que es un precursor del acetilcolina y de esta manera aumenta el tono muscular, o sea actuaría sobre músculo. Mesoterapia: aspectos técnicos: Diluyentes Si usamos diluyentes, este será la procaína. Se utiliza en mesoterapia por su efecto retard. La procaína es un anestésico y como tal es un estabilizante de membranas. Entonces al colocarlo junto con los medicamentos va a retardar el pasaje de los medicamentos a capilares venosos y linfáticos, con esto se va a conseguir una alta concentración de la droga en el lugar de acción. Además de este efecto retard que por el cual se preconiza en mesoterapia, también tenemos que reconocer la acción trófica cutánea de la procaína. Preparaciones Vamos a hacer mezclas. En las mezclas no vamos a colocar más de resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 5 medicamentos por jeringa; en relación a volúmenes no más de 10 cm3 en total por sesión. Vamos a colocarlo con una inyección intradérmica, o sea, con la aguja perpendicular a la piel; las sustancias se colocarán a más o menos 4 mm. Vamos a colocar siempre fármacos de acción diferente. Un fármaco de acción vasodilatadora, otro flebotónico, un antiedematoso, un lipolítico y un estructurante. Objetivos plan terapéutico: ✓ Corregir el éstasis, mejorando la microcirculación sanguínea, capilar venosa y linfática. ✓ Corregir el mucoedema para disminuir la viscosidad. ¿Cómo lo hacemos? Despolimerizando mucopolisacáridos y estimulando los linfáticos. ✓ Degradar triglicéridos, con la lipólisis, estimulando la lipólisis y aumentando el flujo sanguíneo al tejido adiposo. ✓ Mejorar el trofismo de los tejidos para combatir la flaccidez. Sabemos que no todas las celulitis son iguales, ya que por su consistencia hay compactas, edematosas, fláccidas y mixtas. Tenemos que conocer las acciones de los fármacos para optimizar los resultados y que la fórmula ideal es artesanal, para cada paciente y para las diferentes áreas a tratar. ADIPOSIDAD LOCALIZADA Es el aumento de tejido adiposo sin trastornos del tejido conectivo ni de la micro circulación, sólo tejido adiposo. Vamos a trabajar sobre la capa profunda, sobre los esteatomas. La característica es que los adipocitos en los esteatomas engordan más rápidamente, son más ávidos de glucosa. Los receptores alfa 2 están aumentados en número y son más activos. 12:41 PÆgina 7 Una disminución de 6 kg de peso corporal disminuye solamente un kilo en los esteatomas de la pelvis y la recuperación de peso es más acentuada en los esteatomas. Tratamiento Vamos a tratarla con mesoterapia lipolítica, con fosfatidilcolina, con hidrolipoclasia ultrasónica y con aparatología. Recordemos cómo los distintos lipolíticos actúan a distintos niveles en la lipólisis, por lo tanto lo que podemos hacer es mezclarlos, poner más de un lipolítico para potenciar los efectos. Por ejemplo una mezcla de lipolíticos: triiac, ampelopsina, cafeína carnitina y yohimbina, unidos a un estructurante, Conjonctyl que también tiene un efecto lipolítico. Esta mezcla lipolítica la voy a colocar en la adiposidad localizada. Podemos poner por ejemplo cafeína y carnitina separadas con procaína, siempre 5 cc. O podemos mezclar los lipolíticos como queramos pero siempre no más de 5 medicamentos por jeringa. Fosfatidilcolina Es un potente emulsionante cuya acción es solubilizar los triglicéridos intraadipocitarios y aumentar la permeabilidad de la membrana celular. De esta forma los ácidos grasos se escapan del adipocito, el adipocito disminuye de tamaño y son metabolizados por acción de hidrolasas excretándose por heces y orina. Técnica: la infiltración tiene que ser subcutánea, directamente en tejido adiposo. No se aplica con mesoterapia, esto es muy importante. La aguja que utilizamos es 30 G y tiene que ser perpendicular a la piel. La aguja tiene 13 mm. Toda la aguja a 12 o 13 mm de profundidad. Las dosis van a ser de 0.2 ml por punto a 2 cm de distancia entre cada punto. Lo importante, no superficializar la aguja a menos de 4 mm, no es aplicación intradérmica. Justamente si uno la pone intradérmica corre el riesgo de necrosis cutánea. Una ampolla de 5 ml por sesión cada 7 días. Cada ampolla debe cubrir 10 a 20 cm2 del área corporal. Podemos inyectar 5 ml por semana cada 7 a 15 días. Un esquema podría ser repetir dos ciclos anuales de 6 aplicaciones cada uno. Se puede alternar con mesoterapia lipolítica y se puede aplicar luego de haber realizado la hidrolipoclasia ultrasónica en la misma zona. Reacciones adversas: inmediatas: prurito, ardor, calor y rubor; y en horas o días: edema intenso que puede persistir 1 a 3 semanas. Recordar que siempre va a haber dolor, puede durar entre 3 a 4 días; y hematomas como toda técnica de puntura. Alimentos terapéuticos Dr. Juan Honeyman (Chile) Hay una gran cantidad de alimentos en los cuales tenemos que poner atención para evitar una serie de inconvenientes, previamente recordaremos algunos conceptos. | Dr. J. Honeyman | 135 resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 12:41 PÆgina 8 RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS Hay que considerar la flora intestinal, el papel de la alimentación, el aporte de bacterias que pueden tener los alimentos, el uso de preservantes y los ácidos grasos saturados que activan a los receptores, y los no saturados que los inhiben. Es clave en el desarrollo del ser humano la lactancia materna; sería ideal que se pudiera mantener por lo menos un año. No solamente va a influir en la parte nutricional sino que además en la parte psicológica. El apego es extraordinariamente importante. cos, regulan la inmunidad. Hay dos inmunidades la adaptativa, linfocitos TB, el antígeno, anticuerpo, etc. y la inmunidad natural o innata que tiene que ver con los receptores Tol y los receptores Tol que no sólo están en el intestino sino que el órgano más importante del ser humano que se llama piel también tiene receptores Tol. Los probióticos tienen diversos efectos por ejemplo, inmunomodulan, frenan la alergia y suben los linfocitos de defensa. Incrementan células dendríticas. Aumentan interleuquinas y factor de necrosis, aumentan ALIMENTACIÓN la IgA secretora. Atenúan antigeniDietas actuales: cidad de los ali• Tienen 10 mil veces menos bacterias que las tramentos. Atenúan dicionales: inflamación. Pre• Uso de preservantes vienen cáncer de • Cambios en los métodos de producción colon y vejiga y • Ácidos grasos saturados activan el receptor Toll mejora a los niños TLR4. Los no saturados lo inhiben. atópicos. Lactancia materna: Hay que tener • Pilar fundamental para el desarrollo de una flora presente que a un protectora. niño que está con • Tiene un papel importante en la regulación de la dermatitis atópica inmunidad. los probióticos no • Inhibe la atopia (aporta TGF-Beta). lo va a curar, sino que van a evitar que se exacerbe y al mismo tiempo se sumarán a otros ALIMENTOS E INMUNIDAD tratamientos y se podrán evitar las recidivas y recaídas de las lesiones. PROBIÓTICO: pro: a favor; biótico: con vida Microorganismos viables que mejoran el balance de microbios intestinales. PREBIÓTICO: Sustancias no digeribles. Estimulan selectivamente el crecimiento o actividad de capas bacterianas de la flora intestinal. SIMBIÓTICO: Combinación de un probiótico con un prebiótico. Mejora viabilidad y eficacia del probiótico. Prebióticos, simbióticos, probióti- 136 Tienen una serie de otros roles importantes como por ejemplo equilibrio ecológico, la colonización gástrica por helicobacter. Aminora efectos adversos de antibióticos. Previene la acción de patógenos. O sea, realmente está demostrado gran cantidad de factores útiles que tienen los elementos probióticos y hay que tenerlos presentes en cuanto uno esté dando indicación de alimentación a un niño para cuidar su piel. | Act Terap Dermatol | 2012 | 35 PROBIÓTICOS Bífidobacterios Lactobacillus Efectos terapéuticos • Aumentan respuesta inmune • Inmunomodulación (Th-2 Th-1) • Aumentan células dendríticas • Aumentan IL-10 y TNFa • Aumentan IgA secretora • Reducen antigenicidad de alimentos • Atenúan inflamación • Prevención Ca. Colon y Vejiga • Mejoran niños atópicos (con IgE alta) Otros efectos • Mantienen equilibrio ecológico intestinal (normalizan barrera) • Favorecen colonización gástrica por Helicobacter Pylori. • Aminoran efectos adversos de los antibióticos. • Previenen la acción de patógenos (ejemplo: diarrea de rotavirus). • Disminuyen intolerancia a la lactosa. • Disminuyen niveles de colesterol sérico. • Estimulan producción de vitaminas B y ácido fólico (bífidobacterios) Menciono algunos preparados comerciales con probióticos como para dar una idea aunque en cada país podrán ser diferentes: BION 3: comprimidos recubiertos contienen 295 mg de probióticos (Lactobacilus, Acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum). Además de sales de calcio, vitaminas y minerales. Dosis: mayores de 12 años. 1 comprimido diario. BIOLACTUS: cápsulas y sachets. Contienen 1x10 cepas de Lactobacillus casei variedad rhamnosus. resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 Frasco 12 cápsulas o sachets 5 sobres. Dosis: 1-2 cápsulas cada 8 horas por 3 a 6 días. LACTEOL FORTE: sobres y cápsulas. Lactobacillus acidophilus liofilizado. Frasco 12 cápsulas o sachets 6 sobres. Indicación: antidiarreico. CHAMITO: yogurt con Lactobacilos. Un tema que interesa mucho hoy en día es la longevidad y el empleo de los antioxidantes. Hay antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos. Entre estos están, mucha de la comida china, diente de dragón, ajo, champignones, etc. Tienen una acción a nivel de enzimas, de regular catalasas, peroxidasas y reductasa y que son bastante beneficiosos para la salud tanto en enfermedades cardiovasculares, cáncer, osteoporosis y en regular menopausia. A mí me gusta la soya y es mi recomendación para cualquier persona que quiera estar bien de salud. Siempre hay que tener presente en alimentación, ojalá todos los días este fitoestrógeno, especialmente los que tienen genisteína, dalzeína pero es la fuente dietaria fundamental los isoflavones que son los claves. Los efectos benéficos en la piel son: mejorar la sequedad, atrofias, rejuvenecen, la persona que está ingiriendo soya se mantiene joven, ese es el secreto de la juventud. La apariencia senil se mejora bastante, el grosor de la piel, la cantidad de colágeno y cicatrización. El ciclo piloso mejora bastante. O sea cuando se consume soya ese pelo seco, quebradizo, pajizo, mejora enormemente después de unos dos o tres meses de estar en la alimentación. Esto no es una cosa que comió hoy día y se va a mejorar, no, hay que entender que es un hábito, es una costumbre. Está demostrado que tiene protección del daño cardiovascular. 12:41 PÆgina 9 japonés) contiene 1% de polisacáridos. Mezclas de soyas para enriquecer los alimentos: con cereales, leche, huevos, gelatina, pan, carnes, etc. El estrés foto-oxidativo es producido por la acción de radicales libres formados por la acción de la radiación ultravioleta. El consumo de alimentos que sean buena fuente de nutrientes o fitoquímicos antioxidantes abre interesantes perspectivas de Efectos benéficos de los isoflavones deriutilizar la dieta covados de la soya mo primera línea de fotoprotección Efectos inmunológicos sistémica. El té verde es un - Disminuye riesgos de enfermedades auto inmubuen fotoprotector, nes. y los antioxidantes - Aumenta inmunidad (dosis adecuada). Estimula el caroteno, el licola celular (aumentan LT) y humoral (aumenta IgM peno, xantinas. El y IgA sec). Aumenta inmunidad inespecífica: licopeno es el tomacrófagos y fagocitosis. Actividad antialérgica. mate. La xantina y Salsa de soya fermentada inhibe liberación de luteína tienen efechistamina. tos antioxidantes y están en vitaminas, Prevención del cáncer nutrientes, alimenEl riesgo de cáncer es inversamente proporcional tos y vegetales. al consumo de soya en Asia. Soya reduce la inciLos protectores dencia de cáncer de próstata y mama, cáncer del estrés oxidatiovárico, colon y endometrio. vo directos son la vitamina C, la vitamina E, la vitamina D y los betacaroteContenido de isoflavones en los alinos. Los indirectos, la vitamina B2, mentos con proteínas de la soya: selenio, cobre, manganeso, zinc y Proteína de soya: isoflavone 120 a aminoácidos azufrados. 340 mg/100 g, harina de soya: 542 La vitamina C es un poderoso to 851 mg/100 g. antioxidante que hay que tenerlo presente cuando uno está dando aliProductos comerciales con proteínas mentación a los pacientes, de que de soya: aprovechen de usar vitamina C en su alimentación. El láminas ("White flakes") Contiene 50-54% de proteína de soya. Un buen jugo de naranja, limón, Sin azúcares (65-70%) y Concentraun cítrico ayuda mucho. La vitamina dos (90%); tostadas: con alto conteE alfa tocoferol es el más activo de la nido en grasas; soja desecada: vitamina E, que evita eritema, enveleche, tofu; salsa de soya (shoyu en jecimiento. Disminuye los niveles del colesterol. Inhibe la angiogénesis. En cuanto a climaterio la intolerancia o contraindicación a la terapia hormonal de reemplazo. Prevención de osteoporosis. La soya tiene más calcio que la leche, y se capta mejor por lo tanto no existe el problema de suspender la leche. Y también la soya ejerce un efecto de fotoinmunoprotección. | Dr. J. Honeyman | 137 resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 12:41 PÆgina 10 RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS La metionina aumenta el estrés oxidativo. Té verde y negro El peor veneno que • Contiene polifenoles derivados de la epicanteíexiste es la leche, los na. (Antioxidantes, anti inflamatorias y anti lácteos deberían ser carcinogénicas). absolutamente elimi• Propiedades fotoprotectoras nados de la alimen• Protege células de Langerhans. tación, ¿qué especie • Inhibe la inmunosupresión UV-B. animal toma leche de otra especie? Primera • Inhibe la carcinogénesis cutánea. pregunta. ¿Por qué? Porque solo causa Polypodium leucotomos problemas. ¿Qué tie• Propiedades antioxidantes y anti radicales ne de ventaja? Es libres. una proteína barata, • Inhibe la inflamación por RUV. que por lo tanto evita • Previene fotoenvejecimiento (dosis bajas). la desnutrición y todos los dramas y • Previene envejecimiento intrínseco (dosis altas). problemas que signi• Preserva células de Langerhans. fica la desnutrición. • Inhibe la vasodilatación. Pero si existen alternativas de utilizar Extracto acuoso de helecho otras proteínas es Tópico (Femlock PL) Oral: 7.5 mg/kg día. mucho mejor dejar la leche afuera, todos los lácteos. Son alimentos que incrementan la insulina y el factor de El té verde y el té negro contienen crecimiento de la insulina, aumentan polifenoles, claves como fotoprotecel índice glicémico. Hay que tener tor. Protegen células de Langerhans. presente que la leche es insulinotrópiInhiben supresión, inmunosupresión, ca, contiene IGF, con leche van a ser inhibe carcinogénesis. Todo refrenobesos, gorditos. Está demostrado dado por literatura. absolutamente que la leche produce Polypodium Leucotomos es un esos problemas. ¿Qué más hace la extracto de helechos, en psoriasis leche? Aumenta el calcio, aumenta el anda bastante bien, en los niños riesgo de cáncer de próstata y anda bastante bien. Inhibe la inflaaumenta los niveles de hormona mación por radiación ultravioleta. paratiroidea. En los niños sirve como Previene el fotoenvejecimiento, preproteína pero tal como les digo en los serva células de Langerhans, etc. asiáticos prácticamente no consumen proteína y vean cuántos asiáticos son Longevidad y la antioxidación: arrugados. DERIVADOS VEGETALES La vitamina B6, los cereales integrales prácticamente ausentes de la dieta moderna, disminuye la homocisteína. Lo mismo que el ácido fólico y la vitamina B12, y disminuye el estrés oxidativo y así nos mantenemos jóvenes. 138 Dieta occidental, ¿qué se está comiendo? Hidratos de carbono refinados, ácidos grasos saturados, bajo consumo de frutas, bajo consumo de fibras, bajo consumo de verduras, la dioxina. Esa es la dieta actual, veneno. | Act Terap Dermatol | 2012 | 35 ALIMENTOS QUE APORTAN ANTIOXIDANTES • Espárragos: glutation • Espinaca :glutation • Champiñones: ácido fólico • Pulpo, ajo • Caracoles • Frutas: berries, naranja, manzana, kiwi: polifenoles • Verduras, cebolla, brócoli, perejil, soya, tomate • Cítricos: flavonoides, vitamina C • Nueces • Pescado La otra técnica son los antioxidantes, alimentos que aportan antioxidantes. Aquí hay una lista, frutas, verduras, champiñones, pulpo, ajo, caracoles, etc. Son clave el resveratrol y la quercetina, son anti-apoptóticos, inhiben el cáncer y regulan la angiogénesis. Por lo tanto estos son alimentos que nosotros deberíamos incorporar diariamente a nuestra alimentación si queremos vernos bien, no tener cáncer, no pasar con la inmunidad baja y al mismo tiempo mantenernos jóvenes. Polifenoles:1 g/día; vino tinto: cabernet sauvignon - sirah - pinot noir - bordeaux - chianti; té verde: epigalocatequinas. Isoflavonas: soya; flavonas: cítricos; flavonoides: vino, cebolla, manzana; alimentos y derivados vegetales recomendados. Consumir en cantidades bastante altas para que tengan una acción protectora de las enfermedades inducidas por el estrés oxidativo. (Mayores que las establecidas para evitar los riesgos de desnutrición). El aceite de oliva excelente antiinflamatorio, antioxidante. resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 Cosméticos de origen botánico ¿Mito o realidad? Dra. Mercedes Florez-White (USA) 12:41 PÆgina 11 las indicaciones que podrían tener y es mucho lo que se habla, pero es poco lo que se hace en estudios controlados. Y es algo a lo que los estimulo, a que empecemos a hacer cada vez más. Que tópicos debemos contemplar al hablar de fitoterapia? Se denomina cosmético botánico a preparaciones que son derivadas de hierbas, de raíces, de tallos y otros materiales de origen botánico que son utilizados, especialmente con indicaciones cosméticas, pero también hay algunos que se han empleado como terapéuticos en la forma de plantas frescas, secas o extractos. La medicina botánica se refiere también a la medicina herbal, a lo que se llama Fitoterapia, o Fitomedicina. El uso de estos extractos viene de hace muchísimos años, o sea desde la antigüedad, desde China, que fueron los primeros y también de Egipto, pero nuestros pueblos originarios también las utilizaron y nosotros tenemos en América Latina plantas autóctonas que nos sirven y en este momento, por ejemplo se está creando ya el herbolario latinoamericano para productos cosméticos. De todas maneras, lamentablemente hay muy poca evidencia científica. Son muchas las plantas y son muchas - Cómo obtener el efecto: Es importante, de dónde y cómo se va a obtener el efecto. De eso depende muchísimo la forma en que se prepara. De dónde proviene ese material, cuál es la fuente. Es el factor biológico más importante para la incorporación de la hierba en un producto cosmecéutico. - Cuáles son las condiciones del cultivo: Composición del suelo, disponibilidad de agua, variaciones climáticas, cosecha, cuidados en el trasporte antes de la elaboración de la preparación final, mezcla con otras hierbas, etc; todo estos factores pueden variar la estabilidad, solubilidad, disponibilidad biológica, farmacocinética, actividad farmacológica, toxicidad etc - Concentración de la hierba: Sus extractos y moléculas activas afectan la actividad terapéutica - Penetración en la piel: La penetración está desafiada inicialmente por la permeabilidad de la barrera cutánea. Es afectada también por las diferencias en solubilidad, polaridad y concentarciones terapeuticas. Recordemos que necesitamos a veces vehículos importantes que favorezcan la penetración de esos extractos, sustancias, activos, para que puedan tener el efecto en la célula blanco, o en el órgano blanco que nosotros estamos queriendo tratar. - Validación de la actividad de la hierba: La única validación de una hierba en una formulación cosmecéutica son los estudios clínicos. Reitero que hay muy pocos y es necesario estimular para que se realicen. Indicaciones Revisando los pocos estudios clínicos que hay, igualmente revisé casi 1200 artículos, encontré todo lo que tenía que ver con cosmecéuticos y plantas, desafortunadamente encontré que menos de 50 artículos tienen evidencia A y B. Tengan en cuenta que se habla mucho, se dice mucho pero hay muy poca evidencia. Probablemente esto es porque en USA, lugar donde se realizan estudios controlados, los hacen y publican cuando se necesitan o se requieren para entrar a la FDA y desafortunadamente ni los nutracéuticos ni los cosmecéuticos requieren registro por FDA. Las indicaciones que tienen evidencia A y B son: el envejecimiento cutáneo, la hiperpigmentación, acné y rosácea. ■ Envejecimiento cutáneo/fotodaño Es la alteración cutánea que más estudios tiene, el que mayor evidencia tiene pero por lo menos un tercio de los artículos revisados se refieren al té verde y la soya, o soja. • Té verde: Cammelia sinensis Se emplea extracto de las hojas (no fermentación) Se ha podido demostrar que las epicatequinas especialmente la epigallocatequina gallato tiene un efecto bastante potente como antioxidante, como antiinflamatorio e induce la apoptosis selectiva en las células tumorales. Está indicado para el fotoenvejecimiento o fotodaño. | Dra. M. Florez-White | 139 resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 12:41 PÆgina 12 RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS Actúa como un protector solar, previene el fotodaño sobre todo haciendo que se produzca una inactivación del gen que está mutado. Es un antioxidante de segunda línea, actuando sobre el proceso de estrés oxidativo. Produce corrección por estos dos efectos: preventivo y correctivo. • Soya (soja) La soja tiene bastante evidencia científica, sus componentes principales serían los fosfolípicos especialmente la fosfatidilcolina y ácidos grasos esenciales, unos componentes menores más activos son las isoflavonas, específicamente la genisteína y la daidzeína. En especial la genisteína tiene efectos antioxidantes potentes y también antiinflamatorio. Pero también tiene un efecto sobre la pigmentación. Inhibe el daño oxidativo del DNA y las proteasas ITS y BBI van a producir un efecto despigmentante, reducción del vello facial; y los lípidos de lecitinas y fitosteroles, producen la restauración de la barrera cutánea. • Extracto de semillas de gengibre de Madagascar (afromomum angostifolium) Es un antioxidante: sus efectos son por aumento de la expresión de genes AOX, en la metalotioninoina 1 y 2, el tioredocin, y en el glutatión peroxidasa; y tiene un efecto también antiinflamatorio. • El extracto de malva silvestre (malva sylvestris), tiene efectos similares a los del ácido retinoico. En combinación pueden tener un efecto también excelente en el tratamiento o en el manejo del fotoenvejecimiento o del fotodaño. 140 ■ Hiperpigmentación • Arbutina (Arctostaphylos uva ursi) Otro que tiene bastante evidencia, por lo menos evidencia tipo B es la arbutina y la deoxiarbutina. La arbutina tiene un efecto sobre la pigmentación, es menos citotóxico que la hidroquinona y la unión glicosídica es hidrolizada y va a producir una liberación controlada de la hidroquinona, básicamente es un vegetal de hidroquinona. Tiene un efecto despigmentante reversible, sin irritación cutánea. Sin embargo cuando se compara con la hidroquinona nunca llega a tener exactamente el mismo efecto. • Entre otros hipopigmentantes está el extracto de licorice o regalis, en donde sus activos principales son el glabridrin, el liquiritin y el licochalcone que tienen no solamente un efecto sobre la pigmentación, sobre la tirosinasa, sino también un efecto antiinflamatorio. • Derivados de soya tienen un efecto sobre la pigmentación. • El ácido gentísico derivado de las raíces de genciana, también es un inhibidor de la tirosinasa. • Emblica, (Phyllanthus emblica o Emblica Officinalis) que es también conocido como grosella de la India, tiene también un potente efecto antioxidante. La combinación de ellos puede llevar a producir un producto hipopigmentante muy bueno. • Ácido turmérico (cúrcuma longa) Esto es muy reciente, fue presentado en Praga en el 2009 por la doctora Evangelina Handog. Hicieron un estudio en Filipinas y las pieles de | Act Terap Dermatol | 2012 | 35 Filipinas son muy parecidas a las pieles de los indígenas nuestros o de las pieles mestizas, que son las que más se pigmentan. Utilizaron la tetrahidrocurcumina, que es la cúrcuma longa que es parecido al gengibre, y se utiliza muchísimo en las comidas de la India, pero como un colorante, el problema era que se ponía amarilo. Ellos extrajeron la tetrahidrocurcumina que no tiene color, el ácido turmérico y a partir de esa raíz, que tiene un efecto antioxidante y antiinflamatorio, y al 0.25% en crema lo compararon con hidroquinona al 4%, con resultados muy similares. O sea, no hubo diferencias significativas para los dos. ■ Acné En acné lo que más se ha utilizado es el aceite de árbol del té, es muy irritante, puede producir problemas de dermatitis de contacto. La albahaca como antiinflamatorio y antimicrobiano. Y el té verde, de hecho uno de los residentes nuestros hizo un estudio con té verde macerado al 2%, con efecto sobre el acné bastante bueno. ■ Rosácea En rosácea se usa la matricaria (Tanacetum parthenium) Sus principales componentes son aceites volátiles (alcanfor, terpinenes, linatol); flavonoides y sesquiterpen lactonas. Con efectos también antioxidantes, antiinflamatorios, tiene una actividad sobre la lipooxigenasa, inhibe liberación de citoquinas proinflamatorias de macrófagos (IFN gamma, IL 2, IL 4 y TNF alfa); reduce quimiotaxis de neutrófilos. Otros antiinflamatorios también resumenes cientificas2 2012.qxd 07/08/2012 utilizados en rosácea son el extracto de licorice-regaliz y el té verde. Lo que yo más uso de todos estos fitoterápicos es el té verde que ya viene en crema que se usa como antisolar y la soja que ya también está en preparaciones comerciales en USA. En conclusión, la inclusión de productos de origen botánico en cosmecéuticos cada vez se torna más 12:41 PÆgina 13 atractiva, es más común. Y la gente quiere buscar todo lo que es verde, todo lo que es natural. Los beneficios potenciales son como antioxidantes, como antiinflamatorios, antimicrobianos y despigmentantes. Pueden ser de gran utilidad, probablemente si nosotros hacemos estudios vamos a demostrar que pueden ser similares a la hidroquinona, inclusive mejores porque pueden tener un perfil de seguridad mejor. Pero no significa que todo lo natural es seguro. Hay muchos efectos secundarios y por ejemplo el árbol del té produce dermatitis de contacto a veces muy severa. Como los cosmecéuticos no requieren de aprobación por FDA no hay muchos estudios controlados y los invito a que los hagamos. L a integridad del hombre se mide por su conducta, no por sus profesiones. JUNIUS | Dra. M. Florez-White | 141