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Declaración Médica de Discapacidad alimentaria - Modificación de la alimentación en la escuela
Actualizado julio de 2014
ATENCIÓN: No se harán arreglos especiales en la alimentación para los estudiantes a menos que demuestren una restricción
documentada en la dieta. Si la necesidad dietética especial de su niño (a) no llega al nivel de discapacidad alimentaria (véanse los
criterios más abajo), por favor consulte la información de los ingredientes en todos los elementos de menú disponibles en
http://gipsee.com/AllerSchool/Parent/Main.aspx?client = D11 para que seleccione las comidas en el menú escolar que satisfagan sus
necesidades. Los Servicios de Nutrición y Alimentos del Distrito Escolar 11 de Colorado Springs ofrecen información sobre los
ingredientes para todo tipo de dietas sólo como una guía para los padres y/o tutores y no pueden garantizar la exactitud de dicha
información o que la información no vaya a cambiar.
Este procedimiento del Departamento de Servicios de Alimentos y Nutrición (sigla en inglés FNS) se basa en el documento "Acomodación de
niños con necesidades dietéticas especiales en los Programas /Orientación de Nutrición Escolar para el Personal de Servicios de Alimentos de la
Escuelas” del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos( sigla en inglés USDA) de Otoño de 2001.
¡Importante! Lea y siga cuidadosamente los procedimientos para una discapacidad alimentaria. FNS CSSD11 devolverá las declaraciones
médicas incompletas a los padres y/o tutor. Si tiene alguna pregunta sobre este formulario, comuníquese por favor con Jamie Humphrey, RD, en el
Departamento de Servicios de Alimentos y Nutrición del D11 en el teléfono (719) 520-2924 para obtener ayuda.
Modificación de alimentos debido a una discapacidad alimentaria:

Cuando se requiera, se puede solicitar a una escuela que haga modificaciones en las comidas escolares prescritas por un médico acreditado
que se ajusten a la discapacidad alimentaria de un estudiante. Los padres y/o tutores deben ser conscientes de que el Distrito no puede
cambiar la prescripción de una dieta o un plan alimenticio ordenados por un médico acreditado. Sólo un médico puede cambiar dichas
órdenes. En consecuencia, los padres y/o tutores no deben solicitar cambios al distrito sin los documentos de soporte expedidos por un
médico acreditado.

Si se trata de una alergia a los alimentos potencialmente mortal que puede terminar en anafilaxia, asegúrese de que el personal de
enfermería escolar llene el formulario del Plan de Acción en caso de alergia y/o anafilaxia de D11.

Una vez se documente la discapacidad alimentaria ante CSSD11 FNS, los padres pueden ingresar al enlace del sitio web de FNS CSSD11
para ordenar alimentos que satisfagan las necesidades especificadas de dieta en la prescripción ordenada por el médico acreditado. Se
proporcionarán más instrucciones a los para padres y/o tutores una vez que el médico acreditado complete la orden de dieta y la oficina de
CSSD11 FNS procese la información.
Definición de discapacidad:
Conforme se estipula en la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y la Ley de los Estadounidenses con Discapacidades (sigla en
inglés ADA): “una "persona con discapacidad" significa "toda persona que tenga un impedimento físico o mental que limite sustancialmente una
o más actividades importantes de la vida, tenga un registro de tal impedimento, o se considere que tiene dicho impedimento".
Las actividades importantes de la vida cubiertas por esta definición son: el cuidado personal, comer, realizar tareas manuales, caminar, ver, oír,
hablar, respirar, aprender y trabajar. Las actividades importantes de la vida también incluyen a las "principales funciones corporales", tales como:
crecimiento celular normal, funciones del sistema inmunológico, digestivo, intestinal, vejiga, neurológico, cerebral, respiratorio, circulatorio,
cardiovascular, endocrino y reproductivo. El término "impedimento físico o mental" incluye, entre otros aspectos: enfermedades y condiciones
tales como:
 Impedimentos ortopédicos, visuales, del habla y de la
audición
 Parálisis cerebral
 Epilepsia
 Distrofia muscular
 Esclerosis múltiple
 Cáncer






Cardiopatías
Enfermedades metabólicas, como la diabetes o la fenilcetonuria (pku)
Anafilaxia por alimentos (alergia alimentaria severa)
Retardo mental
Enfermedad mental o emocional
Drogadicción y alcoholismo
Cómo diligenciar el formulario:

La parte C de este formulario debe ser completada por un médico acreditado (MD o DO).

Todas las partes de este formulario deben completarse totalmente antes de que la escuela pueda hacer modificaciones en la
alimentación.

Las modificaciones de los alimentos continuarán hasta que un médico acreditado solicite que se modifiquen o se suspendan dichas
modificaciones en una fecha específica. Este formulario de interrupción de las modificaciones de la alimentación escolar prescrita por un
médico acreditado se puede descargar en el sitio web de la escuela: www.d11.org/fns/pages/specialdiets.aspx.
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Parte A. Información de contacto del estudiante, padres y/o tutor y Escuela - Debe ser completado por el padre y/o tutor o la
persona de contacto de la escuela
1. Nombre del estudiante:
2. Fecha de nacimiento:
3. Escuela:
4. Nivel de grado:
5. Nombre de los padres o tutor:
6. Teléfono de los padres o tutor:
7. Dirección:
8. Nombre de la persona de contacto en la escuela:
9. Teléfono del contacto en la escuela:
Parte B. Permiso de los padres y/o tutor- Debe ser completada por uno de los padres y/o tutor
Doy mi autorización para que personal de la escuela encargado de la aplicación de la dieta prescrita de mi hijo evalúe los arreglos
dietéticos especiales de mi hijo(a) con todo el personal escolar apropiado. También autorizo al médico acreditado de mi hijo para
que explique con más detalle la orden de dieta prescrita en este formulario si así se lo solicita el personal escolar
Firma de los padres o tutor:
Fecha:
Parte C. Orden de dieta prescrita - Esta parte debe ser completada por un médico acreditado tal como se especifica en la página 1.
1. ¿Tiene el estudiante una discapacidad alimentaria (como se define en la página 1)? En caso afirmativo, especifique la
discapacidad alimentaria y explique por qué la discapacidad restringe la dieta del niño.
2.
¿Qué actividad importante de la vida se ve afectada por la discapacidad alimentaria de este estudiante? Ejemplo: La
alergia al maní afecta la capacidad respiratoria.
3.
Tipo de dieta especial:
Especifique el tipo de dieta especial (por ejemplo, baja en sodio, libre de gluten, diabetes, etc.) o indique "no aplica".
4. Modificación de
 No aplica
 Picado
 Molido
 En puré
la textura:
5. Modificación de la  No aplica
 Tipo néctar
 Miel
 Cuchara o pudín espeso
consistencia de los
líquidos:
6. Equipo de alimentación especial:
Elabore una lista con los equipos especiales de alimentación que se requieren (por ejemplo: cuchara grande, taza con boquilla, etc.)
o indique "no aplica".
7. Alimentos que se deben omitir y sustituir:
Enumere los alimentos específicos que se deben omitir y sustituir. Si necesita más espacio, firme y adjunte una hoja de papel
adicional.
Omitir los alimentos que se indican a continuación:
Sustituir los alimentos que se indican a continuación:
8. Información del médico acreditado (esta aplicación no se aceptará y no se harán las modificaciones a la alimentación si no se
completa esta sección).
Firma (MD o DO):
Nombre en letra imprenta:
Título:
Teléfono:
Fecha
2
El Distrito Escolar 11 está comprometido con una política de No discriminación por razones de: discapacidad, raza, credo, color, sexo, orientación
sexual, condición de transgénero, expresión e identidad de género, nacionalidad de origen, religión, ascendencia, edad y actividad protegida. No se
tolerará ningún tipo de acoso y/o discriminación de estudiantes y/o del personal, con base en las clases protegidas antes mencionadas, y tal evento
debe informarse de inmediato al director de la escuela; al administrador / supervisor del Distrito 11, o al Coordinador de cumplimiento / quejas de
la Ley de No discriminación del Distrito 11. El Coordinador de cumplimiento de la Ley de No discriminación del Distrito 11 es el Sr. Alvin N. Brown,
Jr., correo electrónico [email protected] , teléfono 719 - 520-2271, Fax: 719-520-2442.
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