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Estimado Padre / Tutor:
Por favor, revise la siguiente información sobre las modificaciones de comida para los niños con discapacidad o
las alergias / intolerancias alimentarias.
El Departamento de Nutrición Escolar:
1. Hará modificaciones de comidas recetadas por un médico con licencia para dar cabida a una
discapacidad.
2. Tiene la opcion de hacer modificaciones de comidas prescritas por una autoridad medica debida a
una alergia alimentaria/intolerancia, o otra condicion medica que no llega al nivel de una
discapacidad.
3. Exclurian la leche de vaca en líquido de las comidas debido a una alergia a los alimentos /
intolerancia o por otras razones.
En el frente del formulario adjunto, hay más información sobre las modificaciones de comidas que se pueden
solicitar bajo las regulaciones federales, así como los procedimientos que se aplican a cada categoría. Por favor
complete el formulario en su totalidad, la información incompleta causará el formulario sea enviado de nuevo
a usted y se reiniciará el período de espera. Este formulario puede ser completado en cualquier momento
durante el año escolar, sin embargo, para que la información sea exacta cuando las clases comiencen, por
favor de entregar antes del 12 de Agosto del 2016.
Por favor, recuerde estos requisitos importantes:
- Notas, cartas y / o comentarios por escrito sobre talonarios de recetas no pueden ser aceptadas en
lugar de las formas requeridas, sólo el formulario que es adjunta se puede utilizar para recibir una
modificación de comida.
- Exclusión de la leche de vaca en líquido puede ser solicitado por un padre / tutor sin la firma de un
médico.
- Todas las demás solicitudes de modificación deberán ser firmados por el padre / guardián y un médico
autorizado.
- Para que la declaración sea válida para el año escolar 2016-2017, el formulario deberá estar fechado
después del 1 de Julio de 2016.
Si usted tiene preguntas o necesita ayuda, por favor llame a Jieun Pando, 432-456-9743 o por correo
electrónico a [email protected]
Atentamente,
Katy Taylor, MS, RDN, LD, SNS
Directora del Departamento de Nutricion de Escuela
Jieun Pando, PHD, RD, LD, SNS
Dietetica del Departamento de Nutricion de Escuela
Declaracion Medica para Solicitar Modificaciones de Alimentos Escolares
¡Importante! Seleccione la categoría modificada de comida aplicable de los tres que aparecen a continuación. A continuación, lea
cuidadosamente y siga los procedimientos de esa categoría. La escuela devolvera declaraciones médicas incompletas al padre / tutor. Si tiene
alguna pregunta sobre este formulario, por favor póngase en contacto con el Departamento de Nutrición Escolar.
1. Modificación debida a una discapacidad,
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La escuela es requerida que haga modificaciones de comida cuando es recetado por un médico con licencia para dar cabida a la
discapacidad de un estudiante. Véa la definición de una discapacidad en la parte de atrás de este formulario
•
La Parte B de este formulario debe ser completado por un médico (MD o DO).
•
Las partes A y C de este formulario se deben completar antes de que la escuela pueda hacer modificaciones de comida.
•
Las modificaciones de comidas continuarán hasta que un médico con licencia solicite que las modificaciones sean cambiadas o
suspendidos en la interrupción del Formulario de Modificación de comida, que está disponible en nuestro sitio web.
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Se requiere que un médico con licencia actualize anualmente la dieta prescrita.
2. Modificacion debida a una alergia de alimentos/intolerancia o otra condicion medica que no llegue al nivel de una
discapacidad:
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Una escuela tiene la opcion de hacer modificaciones de comida prescritas por un medico con licencia debido a una alergia de
alimentos/intolerancia o otra condicion medica que no llegue al nivel de una discapacidad.
•
La Parte B de este formulario debe ser completado por un médico (MD o DO).
•
Las partes A y C de este formulario se deben completar antes de que la escuela pueda hacer modificaciones de comida.
•
Si la escuela decide hacer modificaciones de comidas, ellos asi continuaran hasta que un medico con licencia requiera que las
modificaciones sean cambiadas o detenidas en la Forma de Interrumpcion de Comidas Modificadas, cual es disponible en nuestra
pajina de internet.
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Es fuertemente recomendado que un medico con licencia actualize anualmente la prescrita orden de dieta.
3. La exclusion de la leche de vaca en liquid debido a una intolerancia lactosa, alergia, dieta vegana, religiosa, etico, o razones
culturales:
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Nuestros estudiantes todavía pueden recibir desayuno y almuerzo escolar de la escuela sin la leche de vaca que sea solicitada por el
padre / tutor, pero que no este prescrita por una autoridad médica.
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Las partes A y D de este formulario deben ser completados antes de que la escuela tenga la responsabilidad de asegurarse de que
su hijo no reciba la leche de vaca en líquido con el desayuno o el almuerzo.
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Esta exclusión se mantendrá hasta que una peticion de los padres / tutores diga que la sustitución puede cambiar o detenerse en la
interrupción del Formulario de Modificación de comida, que está disponible en nuestra pajina de internet.
Parte A. El estudiante, padre / guardian y contacto de Información de la escuela – Debe ser completado por el padre / tutor o persona de
contacto de la escuela:
Nombre del Estudiante:
Fecha de Nacimiento:
Nombre de Padre:
Numero telefonico del Padre:
Escuela:
Parte B. Orden de dieta prescrita - Esta parte debe ser completada por una autoridad médica como se especifica más arriba:
1. Marque UNO:
Discapacidad O
Alergia de comida / intolerancia u otra condición médica que no llege al nivel de una discapacidad
2. Especifique la condición de discapacidad, alergia de alimentos / intolerancia o médica relacionada con el orden de dieta prescrita.
3. Si el estudiante tiene una discapacidad, que actividad importante de la vida se ve afectada? Ejemplo: La alergia de cacahuates afecta la capacidad
de respirar.
4. Textura modificada:
Picada
Molida
Puré
5. Modificación de los líquidos:
Nectar
Miel
Grueso de Cuchara o de pudin
6. Equipo de alimentación especial:
Lista especial de equipo para alimentacion (por ejemplo, una cuchara grande, taza para beber, etc.)
Meal Modification Form
7. Tipo de Alergia Alimentaria (marque lo que corresponda):
trigo
pescados
huevos (indicar
leche (indicar
mariscos
soja (indicar
huevos enteros or
proteina de soja
lecitina de soja
huevo como ingrediente)
nueces (indicar
alergia a productos lacteos
evite la leche como ingrediente
aceite de soja)
cacahuetes
frutos secos)
evitar todos los productos lacteos
Otros: ____________________________________________________________________________________________________
8. Alergias alimentarias amenazantes de vida: (marque la que corresponda)
ingestion
contacto
inhalacion
9. Alimentos que se pueden omitir/sustituir:
Enumere los alimentos específicos que seran omitidos o sustituidos. Si se necesita más espacio, firmar y adjuntar una hoja adicional.
Omitir alimentos indicados:
Sustituir alimentos indicados:
10. Informacion de la Autoridad medica
Firma:
Cargo:
Nombre Impreso:
Telefono:
Fecha:
Parte C. Permiso del Padre / Guardian - Debe ser completado por el padre / tutor
Doy permiso para que personal de la escuela encargados de la aplicación para la dieta prescrita de mi hijo para conversar sobre los arreglos dietéticas
especiales de mi hijo con todo el personal apropiado de la escuela y seguir la dieta prescrita para las comidas escolares de mi hijo. También doy
permiso para que la autoridad médica de mi hijo para aclarar aún más el orden de la dieta prescrita en esta forma si así se lo solicite por el personal
escolar.
Firma de Padre/Guardian:
Fecha:
Part. D La exclusion de la leche de vaca en liquido debido a la intolerancia a la lactosa, alergia, dieta vegana, motivos religiosos, eticos o
culturales. -- Debe ser completado por el padre/tutor.
SI, Porfavor de excluir la leche de vaca en liquido de las comida’s escolares de mi hijo/a.
Firma de padre/guardian:_____________________________________
Fecha:______________________________________
Definición de la discapacidad:
Bajo la Sección 504 del Acta de Rehabilitación de 1973 y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA), una "persona con discapacidad"
quiere decir que "cualquier persona que tiene un impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más actividades importantes de la vida,
tiene un registro de tal impedimento, o se considera que tiene dicho impedimento ".
Actividades importantes de la vida cubiertos por esta definición se incluyen el cuidado de uno mismo, comer, realizar tareas manuales, caminar, ver,
oír, hablar, respirar, aprender y trabajar. El término "impedimento físico o mental" incluye, pero no se limita a, tales enfermedades y condiciones como:
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Problemas de audicion ortopedico, visuals, del habla
Paralisis Cerebral
Epilepsia
Distrofia muscular
Esclerosis Multiple
Cancer
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Enfermedades del corazon
Enfermedades metabolicas, como la diabetes, fenilcetonuria PKU
Anafilaxia alimentaria (alergia alimentaria severa)
Retraso Mental
Enfermedad Emocional
La drogadiccion y el alcoholismo
De conformidad con la Ley Federal y la política del Departamento de Agricultura de EE.UU., esta institución tiene prohibido discriminar por motivos
de raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 o llame gratis al (866) 632-9992 (Voz). Las personas con problemas de
audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA a través del Federal Relay Service al (800) 877-8339, o (800) 845-6136
(español). USDA es un proveedor y empleador.
Completar por el Departamento de Nutrición Escolar
Notas de Nutrición Escolar ECISD_______________________________________________________________________________________________
ECISD RD Signature:______________________________________________________________________Date:_________________
Meal Modification Form