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Salud bucodental
Noviembre 2011
Contexto
El Informe Mundial sobre Salud Bucodental (2003) daba cuenta de una importante
disminución en la incidencia de la caries dental en el mundo entre 1980 y 2000. Sin
embargo,
la
caries
constituye
todavía
un
importante
problema
de
salud,
particularmente en los países en desarrollo. Esta patología se manifiesta cuando las
bacterias productoras de ácidos, especialmente del género Streptococcus mutans,
Lactobacillus y Actinomyces, se combinan para formar una capa pegajosa (placa)
que se adhiere a la superficie de los dientes. Estas bacterias transforman los
carbohidratos fermentables como glucosa, fructosa, sacarosa y maltosa (que se
pueden derivar de la hidrólisis de almidones cocinados por efecto de la amilasa
salival) en ácido láctico, formando la placa ácida. Esta placa ácida provoca la
desmineralización del esmalte dental, y si no se trata, de la dentina interior.
La presencia de bacterias y carbohidratos fermentables no son los únicos factores que
intervienen en la aparición de la caries. Otros factores que también pueden intervenir
son la predisposición de la superficie de los dientes, la frecuencia de las comidas, las
propiedades intrínsecas de los alimentos que afectan a su eliminación, las prácticas de
higiene bucodental, la disponibilidad de flúor, factores genéticos y la cantidad y
composición de la saliva.
La saliva contiene minerales protectores (calcio) y selladores que ayudan en la
remineralización del esmalte de los dientes y la neutralización del medio ácido.
Contiene asimismo una reserva de flúor que ejerce sus efectos protectores reduciendo
la eficacia de las bacterias acidógenas o la susceptibilidad del esmalte a la disolución
ácida. En circunstancias normales, la desmineralización que se produce tras cualquier
comida que incluya carbohidratos fermentables se repara por medio de la sustitución
del material perdido con los minerales presentes en la saliva. Sin embargo, si se rompe
el equilibrio entre la desmineralización y la reparación a favor de la primera, como
resultado de un consumo frecuente de carbohidratos por estas bacterias acidógenas,
puede aparecer un área focal donde la estructura del esmalte se vuelve porosa. Esta
área se denomina “mancha blanca” o “lesión incipiente” y se puede reparar de forma
1
espontánea. Si persiste el ataque ácido, sin que el proceso natural de reparación
pueda compensar la desmineralización, se producirá una pérdida mayor de la
estructura de la superficie del diente, sobreviniendo la invasión bacteriana de la
cavidad resultante. En esta etapa ya es poco probable la reparación espontánea y
para evitar daños mayores será necesario que se trate la cavidad.
La relevancia de la influencia del azúcar en el proceso de la caries dental ha sido
objeto de investigación y debate durante más de 100 años.
Incidencia de la cantidad de azúcar
Los investigadores han llevado a cabo estudios ecológicos con el fin de determinar si
existe relación entre el consumo de azúcar y la prevalencia de la caries dental.
Sreebny (1982) informó de una relación lineal significativa entre el consumo de azúcar
y la prevalencia de caries dental en un estudio transversal con niños de 12 años en 47
países. Estimó que el consumo de azúcar explicaba aproximadamente un 50% de la
variación en la ocurrencia de caries. Sin embargo, no identificó ninguna relación
aparente en niños de 5 años de edad. Una revisión posterior con datos de una muestra
mucho más grande (Woodward y Walker, 1994), redujo en más de la mitad la
estimación de la proporción de incidencia atribuible a la cantidad de azúcar en la
dieta. Por otro lado, el análisis de los datos procedentes de países desarrollados no
mostró ninguna relación entre consumo de azúcar y caries. Estos hallazgos sugieren
que tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, existen otros factores
distintos al consumo de azúcar que tienen más importancia en cuanto a determinar la
prevalencia de la caries. Sreebny (1982) propuso un consumo limitado a 50 g de
azúcar diarios por persona para minimizar el riesgo de caries. La OMS y la FAO (2003)
tuvieron en cuenta esta sugerencia y propusieron un límite similar de un intervalo del 6
al 10% de consumo de energía en forma de «azúcares libres» (en los que se incluyen
todos los monosacáridos y disacáridos que se añaden a los alimentos, así como los
azúcares presentes de forma natural en la miel, los siropes y los zumos de frutas). Esta
recomendación se hizo a pesar de las evidencias contradictorias (Gustaffson et al.,
1954, Ruxton et al., 1999, Woodward y Walker, 1994).
Si bien la relativa reducción en la incidencia de caries durante el racionamiento de
azúcar en el período de guerra resulta consistente con la idea de la influencia del
consumo de azúcar en los procesos de caries, hay que señalar que la reducción
realmente importante de la caries dental se ha producido en los últimos 40 años, tras la
2
introducción de la fluorización del agua o la pasta dentífrica y la mejora de la higiene
bucal (Kandelman, 1997, Konig, 1990). La tendencia en la reducción de la caries en los
países industrializados no solo se ha producido con independencia del consumo de
azúcar, sino también mientras dicho consumo se ha mantenido relativamente
constante (Downer, 1994, Konig, 1990). De hecho, los datos de la población no
muestran ninguna relación entre cambios en el aporte de azúcar y cambios en la
prevalencia de la caries (Ruxton et al., 1999). Además, las evidencias no apoyan la
tesis de que la supresión total del azúcar (agregados, libres o NMES1) de la dieta
eliminaría la aparición de caries (Konig, 1990, Woodward y Walker, 1994). Esto se
explica a la luz de las evidencias relativas de que todos los carbohidratos
fermentables, incluyendo el almidón cocinado de los alimentos básicos, son
acidogénicos en combinación con la saliva y otras poblaciones bacterianas presentes
en la boca.
Los resultados en poblaciones longitudinales más pequeñas y en estudios de
intervención no han indicado una relación fuerte entre el consumo de azúcar y la
incidencia de caries. En un estudio llevado a cabo durante dos años con niños ingleses
de educación primera se identificó una relación significativa entre el consumo de
azúcar y la aparición de caries, aunque el consumo de azúcar solo podía explicar un
2% de la variación en la incidencia de esta (Rugg-Gunn et al., 1984). Un aumento de
un 100% en el consumo de azúcar por los niños, antes de las actuales prácticas y
consideraciones éticas en la salud bucodental, no produjo un efecto significativo
sobre el aumento de la caries (King, 1955). Por otro lado, en un estudio durante 5 años
llevado a cabo en Suecia (Gustaffson et al., 1954) no se observó ninguna influencia de
la cantidad de azúcar consumido, cuando se suministraban 340 g/día solo en el
momento de las comidas, y a sujetos sin acceso a tratamientos de flúor ni prácticas de
higiene bucal. Hoy en día es poco probable que las personas consuman esas enormes
cantidades de azúcar y muchos contarán con medidas protectoras de higiene bucal
y fluorización.
Incidencia de la frecuencia del consumo de azúcar
El consumo frecuente de alimentos entre horas que contengan carbohidratos
fermentables, especialmente si no se acompaña de una higiene bucal adecuada,
puede impedir el tiempo necesario para un sellado suficiente del diente o la
remineralización por acción de la saliva. El experimento clásico de Gustafsson et al.,
1
NMES: del inglés non-milk extrinsic sugars, azúcares extrínsecos de origen no lácteo
3
(1954) mostró que, en ausencia de higiene bucal, la frecuencia del consumo de
azúcar influye en la aparición de caries de manera mucho más importante que la
cantidad de azúcar consumida. Duggal et al., (2001) demostró que el empleo de
pasta dental fluorada dos veces al día aumenta la velocidad con que una solución de
azúcar al 12% puede ser asimilada, de 4 a 7 veces al día sin una desmineralización
significativa del esmalte. Estos investigadores estimaron que el cepillado con pasta
dental fluorada dos veces al día permitiría el consumo de carbohidratos fermentables
hasta 5 veces al día sin aumentar el riesgo de caries. Por contra, Gibson y Williams
(1999) concluyeron que la frecuencia de consumo de alimentos azucarados (incluidos
los refrescos) no está asociada con la incidencia de caries en niños en edad
preescolar, con independencia de la frecuencia con que se cepillen los dientes. Sin
embargo, en este estudio, se observó una relación entre la aparición de caries y el
consumo de repostería azucarada (porcentaje de energía y frecuencia), en niños que
se cepillaban los dientes una vez al día o menos. Además de los factores de confusión
de la higiene bucal, la eliminación de alimentos, las bacterias y los niveles salivales, en
los estudios observacionales de poblaciones resulta difícil aislar los efectos de la
frecuencia de los de la cantidad, ya que ambos pueden correlacionarse en gran
medida (Rugg-Gunn, 1993). Sin embargo, en una reciente revisión de varios estudios
epidemiológicos observacionales se señaló una mayor relación de la caries dental con
la frecuencia de consumo de azúcar que con la cantidad de este (Anderson et al.,
2009). Algunas agencias recomiendan que se restrinja la frecuencia del consumo de
azúcar a un máximo de 4 veces al día (Department of Health, 2009, OMS / FAO, 2003),
pero en cambio no hacen referencia a otros carbohidratos fermentables.
Azúcares intrínsecos, extrínsecos, añadidos, libres y NMES
Las organizaciones científicas y médicas proporcionan con frecuencia diferentes
recomendaciones dependiendo de si se trata de azúcar que se encuentra de forma
natural dentro en un alimento o si se ha añadido en su procesado. Los azúcares
pueden definirse como: 'intrínsecos' si se encuentran de forma natural en las células de
los alimentos sin procesar, y 'extrínsecos' o 'libres' si se encuentran fuera de las células.
En los azúcares extrínsecos se incluyen los azúcares presentes de forma natural en la
miel, los siropes y zumos de frutas, así como los azúcares que se añaden a los alimentos
al consumirlos o en su procesado. El azúcar de la leche (lactosa) se considera
normalmente un caso especial, pues aunque es un azúcar extrínseco, se trata de un
producto natural. Por lo tanto, los azúcares extrínsecos suelen denominarse azúcares
extrínsecos de origen no lácteo o NMES, por sus siglas en inglés. Las recomendaciones
de algunos organismos en relación con el consumo de azúcar y el riesgo de caries
4
dental se refieren solamente a los azúcares añadidos, libres o NMES (Departamento de
Salud británico, 1989, OMS / FAO, 2003). No obstante, las pruebas no apoyan el
supuesto de efectos diferentes según se trate de azúcares intrínsecos o extrínsecos
(añadidos, libres o NMES) en relación con la producción ácida (Beighton et al., 2004) o
la desmineralización del esmalte (Issa et al, 2011). De hecho, un grupo de expertos
constituido por la OMS y la FAO específicamente recomienda que no se utilicen estos
términos ya que resultan poco útiles y conducen a confusiones (Cummings y Stephen,
2007).
Recomendaciones sobre el azúcar y el riesgo caries dental
Las recomendaciones sobre consumo de azúcar y salud bucal no son consistentes. El
consumo de azúcar todavía se considera, si no la principal, sí una causa fundamental
de la caries por parte de muchas organizaciones, en países como Australia (NHMRC,
2003) y el Reino Unido (Department of Health, 1989, 2005, 2009). Este último organismo
recomienda que los NMES no superen el 11% de la energía alimentaria, y que no se
consuma azúcar más de 4 veces al día. Estas recomendaciones se aproximan a las de
la OMS/FAO de 2003, pero son inconsistentes con un anterior informe de la FAO/OMS
de 1997 en el que se reconocía la causalidad multifactorial de la caries dental y se
sugería que los programas se centraran en la fluorización y la higiene bucodental, y no
solo en el consumo de sacarosa. Por el contrario, el Instituto de Medicina de Estados
Unidos (2002) no ha podido determinar el nivel de consumo de azúcar a partir del cual
aumentaría el riesgo de caries dental, partiendo de las pruebas disponibles. Asimismo,
la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA, 2010) no ha podido establecer
un límite máximo de consumo de azúcares añadidos para reducir el riesgo de caries
dental. En la Guía Americana sobre Pautas Dietéticas (USDA/HHS, 2005) se recomienda
que se reduzca la frecuencia y el tiempo de exposición a los carbohidratos
fermentables, y que se optimicen las prácticas de higiene bucal. Asimismo, la EFSA
(2010) afirma que el consumo frecuente de alimentos que contienen azúcar puede
aumentar el riesgo de caries dental, especialmente si la higiene bucal y la profilaxis
con flúor son insuficientes.
Flúor
Se ha comprobado que el uso de pasta dentífrica con flúor es el método más efectivo
para la prevención de la caries dental. La fluorización del agua también es un método
beneficioso, pero parece ser menos efectivo que el uso regular de pasta dental con
flúor. El Departamento de Salud del Reino Unido solicitó una revisión de las evidencias
5
(Kay y Locker, 1996) respecto de la efectividad de la educación para la salud dental,
en el que se señalaron pruebas convincentes en apoyo de la educación sobre el uso
de flúor, mientras que los enfoques centrados en la dieta no resultaron tan valiosos. La
introducción de la pasta dental fluorada ha resultado en un éxito notable en cuanto a
la reducción de la prevalencia de la caries en niños y adultos (Cottrell, 2011).
DECLARACIÓN
El consumo frecuente de carbohidratos fermentables, incluida la sacarosa, es un factor
en la etiología de la caries dental. Sin embargo, su influencia se reduce
considerablemente cuando se lleva a cabo una higiene bucal adecuada que incluya
el uso de pasta dental con flúor. Los esfuerzos para prevenir la caries dental se deben
orientar a lograr unas prácticas adecuadas de higiene bucal con pasta dentífrica con
flúor, ya que se ha demostrado que proporciona una reducción mucho mayor en la
experiencia
de
caries
que
los
cambios
en
los
hábitos
alimenticios.
Las
recomendaciones alimenticias para la reducción del riesgo de caries dental deben
centrarse en limitar la frecuencia de exposición a la acción de los carbohidratos
fermentables.
Fuente: World Sugar Research Organization (www.wsro.org)
6
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