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ML 350 001 EDICIÓN Nº 6 Página 43 de 45 PLANILLA DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE DERIVACIÓN DERp 006 Derivante: __________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________ Localidad: __________________________________________________________ Paciente F. Nac. DNI Obra Social Fecha: ______________________________ Teléfono: ____________________________ Nº Sexo FUM Afiliado Prácticas Tipo de Muestra Diagnóstico 1 2 3 4 5 6 7 8 Nota: Indicar si se trata de suero, plasma, sangre entera, anticoagulante empleado etc. En caso de mujeres, consignar apellido de soltera. Declaro que los pacientes que derivo al Laboratorio Güemes, son afiliados a las obras sociales arriba consignadas, no correspondiendo la retención de IVA, según art.6, Inc. J, punto7, de la Ley 23349 y sus modificatorias. Motivos por los cuales sus muestras pueden no ingresar para su procesamiento: 1.- Muestras no rotuladas o de dudosa identificación 2.- Datos consignados en la planilla, no legibles y la omisión de algún dato en los casilleros 3.- Muestra no conservada según las normas establecidas Manual de Derivaciones Fecha Anterior: 22/05/2007 Fecha: 05/06/2010 Firma Aut.:
