Download Pensadores de la Salud Pública Contemporánea

Dr. Juan Arroyo Laguna
Compilador
Pensadores
de la Salud Pública
Contemporánea
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Pensadores de la salud pública contemporánea / Comp.
Dr. Juan Arroyo Laguna. - Lima: Universidad
Peruana Cayetano Heredia, 2012.
216 p.
SALUDPUBLICA/ SALUDPUBLICA.Historia /
MEDICOS / BIOGRAFIAS/ Arroyo Laguna, Juan,
Comp. /
Primera edición: Mayo 2012
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N" 2012-05087
ISBN: 978-9972-806-89-6
© 2012 Universidad Peruana Cayetano Heredia
Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porras. Lima 31, Perú.
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Jorge Valer Bonnett.
Jorge Valer Bonnett.
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Impreso en el Perú.
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Jaime Breilh
Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), Quito
Neptalí Cueva Maza
Ideas claves
Reproducción social, Clases sociales, Perfil reproductivo de clase social, Realismo dialéctico, Multidimensionalidad de la salud, Triada de inequidad.
Libros y artículos centrales
Epidemiología Crítica. Ciencia emancipadora e Interculturalidad (2003)
Nuevos conceptos y técnicas de investigación. Guía pedagógica para un taller de
metodología (1995)
Género, poder y salud:Aportes críticos a la construcción (intergenérica) de una sociedad sin subordinaciones (/993)
Epidemiologia: economía, medicina e política. (1988)
Investigación de la salud en la sociedad (1982)
La Epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano.
Salud Colectiva (2010)
Latin American Critical ("social") Epidemiology: new settings for an old dream (2008)
La sociedad el debate de la nueva modernidad y la nueva ePidemiología (1998)
Influencias
Karl Marx,Antonio Gramsci, Sergio Arouca.
Biografía
Jaime Breilh, médico e investigador ecuatoriano, nació en Quito en 1947. Es
uno de los fundadores del movimiento latinoamericano
de la Nueva Salud
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Jaime Breilh
Pública e impulsor de la investigación en medicina social. En los años 70,
con las corrientes marxistas en auge, inicia, junto con otros pensadores de la
época, una propuesta cuestionadora del positivismo en el que se sustenta la
epidemiología clínica y tradicional. Estos esfuerzos derivaron en la fundación
del Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), Quito, en el que él asumió
el cargo de Investigador Principal. Además, fundó, con otros colegas de la región, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).
Con relación a sus estudios superiores, obtuvo el grado de Maestro en Medicina Social por la Universidad Autónoma Metropolitana de México, e hizo
un postgrado en Epidemiología en la Escuela de Higiene de la Universidad de
Londres. Su Doctorado en Epidemiología lo realizó en la Universidad Federal
de Bahía, Brasil.
Además, es profesor de postgrado de la universidades Central, Católica y Andina de Quito, y de las universidades de Cuenca, Puerto Viejo y Laja; así como
profesor visitante para las áreas de Doctorado en Medicina Social y Epidemiología de las universidades de California (San Diego y Berkeley) y Michigan,
EE.uu. También, se desempeña como docente en universidades de España
y Portugal, México, Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Chile,
Perú, República Dominicana y Venezuela.
Asimismo, es el actual Director del área de Salud de la Universidad Andina
Simón Bolívar y Académico de Número de la Academia Ecuatoriana de Medicina; a su vez, ejerce el cargo de Director Académico de la Maestría Internacional en Salud con enfoque en Ecosistemas de la Universidad de Columbia
Británica y las universidades de Cuenca, Técnica de Machala y Nacional de
Bolívar. Entre los premios y reconocimientos que le han otorgado, se encuentran la mención Doctor Honoris Causa de la Universidad Nacional de Cajamarca, Perú, y Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y otras universidades latinoamericanas.
Neptatí Cueva Maza
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En cuanto a su labor de investigador, su preocupación por los impactos de diversas actividades productivas en Ecuador lo llevó a dirigir trabajos de investigación en el campo de la epidemiología del trabajo en la agroindustria, la neurotoxicidad crónica en trabajadores de agroindustriales, y los impactos de la
globalización de mercado en la salud. A partir de ello, impulsó la creación del
Programa Nacional de Protección y Seguridad de los Trabajadores y Ambiental. También, forma parte de la Comisión Científica Nacional para Evaluación
del Impacto de las Aspersiones Aéreas en la frontera norte del Ecuador.
Principales contribuciones teóricas
Breilh, desde sus inicios, y desde la perspectiva dialéctica del marxismo ortodoxo, establece una crítica frontal al pensamiento científico convencional
positivista y sus métodos para explicar la realidad de los procesos de saludenfermedad. Por ello, plantea una reconceptualización
del enfoque epide-
miológico para abordar la dimensión social del proceso de salud -enfermedad
(situación social-económica del país, clases sociales). Este planteamiento
se
encuentra sustentado en la reproducción social del proceso que establece el
perfil reproductivo de cada clase social que condiciona, a su vez, el comportamiento de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Esto implica que no
se debe considerar solamente las variables edad, sexo, estado civil etc., sino
sobre todo los determinantes sociales, económicos y las clases sociales (Breilh
y Granda, 1982).
Así, desarrolla su tesis sobre el eje de la reproducción social. En esta, plantea
la necesidad de considerar una contracorriente
y práctica contra hegemóni-
ca que explique y posibilite la construcción de la relación sujeto-objeto. Ello
debía ir más allá del objetivismo metodológico del positivismo, y del subjetivismo metodológico del construccionismo
psicocultural y la fenomenología.
Para ello, plantea una ruptura epistemológica mediante el realismo dialéctico.
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Jaime Breilh
Breilh propone una mirada del proceso salud-enfermedad
mensionalidad
desde la multidi-
de la complejidad: dimensión ontológica, epistemológica y
práxica (2003). Con su discernimiento
sobre la desigualdad como expresión
de la inequidad que la origina, a través de los años, ha aportado al campo de la
medicina social-incorporando
después-
la inequidad de género, primero, y la étnica,
con lo que denomina la «triada de la inequidad». Esta propone una
epidemiología crítica, intersubjetiva, interdisciplinaria
y multicultural como
herramienta emancipadora al servicio de los «sin poder».
1. Evolución temática
La construcción de una epidemiología crítica, en el marco de la salud colectiva latinoamericana, ha tenido una evolución relacionada con el contexto socioeconómico, como veremos a continuación.
Los años 70: más allá de la causalidad lineal
Con el industrialismo y el reconocimiento
formal de algunos derechos eco-
nómicos y sociales de las clases sociales menos favorecidas, pero con una visión mono cultural, hegemónica, simplista, que homogenizaba los pensares y
perspectivas sociales y culturales, las corrientes marxistas en América Latina
se traducían en movimientos subversivos en el campo y movilización reivindicativa de obreros en la ciudad. Esto hacía visible las desigualdades producto
de la in equidad. Estas condiciones enfatizan la necesidad de la construcción
de una objetividad alternativa a la impuesta por la epidemiología tradicional,
esfuerzo que se desarrolla entre los años 70 y 80, Yproponen Yestablecen una
crítica dialéctica de los factores de riesgo que derivan en las tentativas por
trasformar la propuesta de la ciencia positivista.
El movimiento sanitarista latinoamericano,
en contraposición a la salud pú-
blica, conceptualizada dentro de los cánones de la epidemiología tradicional,
introduce un nuevo término la «salud colectiva». Que lejos de ser la salud de
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la suma de los individuos, es una construcción alternativa del objeto de estudio, de la realidad, con sus métodos alternativos, para estudiarla, explicarla y
aprehenderla. Esta es una nueva conceptualización
de la salud-enfermedad,
más allá del plano individual y fenoménico de causalidad lineal, que contextualiza el proceso de salud-enfermedad
en la determinación histórica del pro-
ceso colectivo de producción, para lo cual utiliza el materialismo histórico
como método explicativo.
Los 80: la reproducción social de clase
Con la recomposición de los sistemas productivos del posindustrialismo
y
neoliberalismo, y la paulatina crisis en el reconocimiento de los derechos sociales y económicos, surgen los cuestionamientos
a la epidemiología funcio-
nalista. Ante ello, Breilh y Granda proponen el método epidemiológico alternativo que «estudia el proceso de salud-enfermedad
en su dimensión social».
Asimismo, postulan que «la enfermedad es producto directo o indirecto de
las condiciones generales en que se desenvuelve esa sociedad y de las condiciones particulares en que se desenvuelve una determinada clase social». Por
lo tanto, la comprensión del proceso requiere «del conocimiento de las leyes
estructurales (generales) y las que condicionan la reproducción social de clase» (Breilh, 1982).
El movimiento de la medicina social, en particular los trabajos de Breilh, incide, durante esta época, en la reproducción social, modos de vida, clases sociales y perfil epidemiológico de las clases sociales como ejes centrales de sus
postulados. Pero sin romper definitivamente con el marco mono cultural de la
ciencia, que uniformizaba la mirada de una realidad compleja.
Desde la década del 90 hasta la actualidad: inequidad e interculturalidad
Es en este periodo, su trabajo se enfoca principalmente en la inequidad como
proceso que subyace, origina y se visibiliza en las desigualdades; en contraposición, al positivismo que utiliza las desigualdades para explicar la distribu-
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jaíme Breilh
ción epidemiológica. La inequidad entendida como concentración de riqueza
y poder explica las diferencias en los perfiles epidemiológicos de las clases
sociales; así como las subordinaciones de género y étnicas, las que no pueden
ser explicadas solo desde el marco cuantitativo de la epidemiología al servicio
de la ciencia positivista hegemónica, sino que evidencian la necesidad de las
explicaciones cualitativas independientes
o integradas a los indicadores nu-
méricos. Sin que la reproducción social dejara de tener relevancia, se incide en
otras categorías centrales: inequidad, género, etnia, y la triangulación. Breihl
desarrolla la inequidad de género en diversas obras entre los años 1991 y 1996
(Breihl, 1991, 1993 Y 1996).
A finales de la década de los 90, la epidemiología crítica aborda frontalmente
la teoría de riesgo como un nuevo reto, un viraje hacia una nueva subjetividad. En oposición a la propuesta lineal y reduccionista del positivismo, surgen
las categorías centrales de exposición/imposición,
y la crítica a los factores
externos de la enfermedad o de la salud. Eso da luz a la noción dialéctica de
proceso, y, posteriormente,
posibilita, en un contexto de democratización
y
socialización del conocimiento, el rescate de esos otros saberes que la ciencia
positivista había desplazado. En este contexto, toma notoriedad la categoría
de interculturalidad
para enfrentar la visión e interpretación
totalizadora y
homogenizante de la epidemiología positivista. Se reforzó la alternativa dialéctica de la explicación del proceso salud-enfermedad
de un neohumanismo
como base del multiculturalismo
mediante la propuesta
crítico.
2. Ideas centrales
Breilh desarrolla diversas categorías a lo largo de la evolución de su pensamiento, sin abandonar su inspiración en el marxismo ortodoxo, las centrales
son las siguientes: reproducción social, clases sociales, perfiles reproductivo y
epidemiológico de las clases sociales, exposición e imposición de riesgos, mul-
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tidimensionalidad del proceso salud -enfermedad (ontológica, epistemológica
y práxica), inequidad, género e interculturalidad.
La reproducción social y el proceso salud-enfermedad
Breilh, como parte de esta nueva corriente sanitarista, salud colectiva, medicina social, propone la explicación del proceso salud-enfermedad
desde lo
que denomina el «realismo dialéctico». El objeto de estudio no es la realidad
dividida en factores de riesgo que una vez corregidos derivan en salud, sino la
concepción de la realidad como proceso que se desarrolla como movimiento
organizado alrededor de un eje dinámico -la reproducción social-
que, en
el marco de la dialéctica, es posible aprehender y analizar en las relaciones
y contradicciones de sus componentes, encontrar las determinaciones
de las
condiciones de vida o modos de vida que subyacen al proceso salud-enfermedad, y lo explican.
Su propuesta reconceptualiza, reconstruye y redimensiona la relación objetoconcepto-campo de salud del que se vale la salud pública convencional como
instrumento a favor de una ciencia hegemónica de un estado dominante, conservador y opresor. La epidemiología tradicional considera como objeto el
factor causal, con su paradigma de riesgo, y, con ello, sustenta una acción funcionalista que no permite penetrar en la realidad para apoyar su transformación. Por el contrario, constituye una herramienta política de mediatización
y dominación. El factor causal fragmenta la realidad haciéndola menos visible. Los factores son relacionados por el riesgo que los une como fragmentos
para finalmente articularlos en la noción de «función social» como naturaleza esencial de la acción en salud. Es decir, modificando las causas o riesgos,
como procesos aislados, se restablecería la salud. En esta lógica, no es posible
proponer acciones sobre los modos de la vida social y sobre los procesos que
la generan, ya que las acciones se enfatizan y concentran sobre los factores de
riesgo, que son las manifestaciones visibles y fragmentadas de una realidad
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Jaime Breilh
mucho más compleja, diversa. Esa visión fragmentada solo conviene a la clase
dominante que acumula el poder y la riqueza en los procesos productivos, en
desmedro de otras clases menos favorecidas en el mismo proceso productivo.
La multidimensionalidad
del proceso salud enfermedad
Se genera la necesidad de un abordaje dialéctico de la multidimensionalidad
del proceso de salud-enfermedad
considerando, para ello, los tres componen-
tes en la construcción, análisis y acción de este proceso: lo ontológico, lo epistemológico y lo práxico. No se los considera como tres componentes separados, sino en estrecha y profunda concatenación; estos conforman un sistema
de relaciones sinérgicas y con contradicciones que deben llevar a una práctica
de transformación y emancipación.
El primer componente, lo ontológico, se encuentra relacionado a la dimensión
del objeto de estudio, la realidad como unidad no fragmentada en su dimensión macro y micro (lo general, lo particular y lo singular o individual de la
salud). Lo epistemológico, el segundo componente, es entendido como concepto que ayuda a construir el objeto y la praxis en un contexto pluri o unicultural. Finalmente, el componente práxico, cuando se decide por los procesos
protectores en todas las dimensiones, lleva a la promoción, o la prevención
cuando se dinamizan acciones para contrarrestar los procesos destructivos.
Perfil epidemiológico de clase social
Las determinaciones
de los modos de vida y los procesos que la generan ex-
plican' también, el perfil epidemiológico de la salud de cada una de las clases
sociales. Así, la salud-enfermedad
es un proceso de causa multidimensional,
ligado a la reproducción social (producción -consumo) en el marco de la estructura de poder de la sociedad que genera inequidad social. Por tanto, el
desarrollo del proceso productivo y de las relaciones sociales de producción
determinan una formación social concreta y clases sociales. Es posible describir el perfil epidemiológico de cada clase social, en el que se consideran dos
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elementos constitutivos: el perfil reproductivo, dado por la reproducción social del sistema de producción, en el que se halla inmerso el sujeto o colectivo,
y el perfil fenoménico, es decir, la manifestación o perfil salud-enfermedad
(De Almeida Filho, 1999).
En este marco, entran en juego los valores y los contravalores que favorecen o
no la reproducción social. Cuando predominan las manifestaciones de reproducción social que constituyen un valor de uso para la clase social (bienes, valores de uso), se expresará en salud y vitalidad no solo de los individuos, sino
de la clase social a la que pertenecen. Por el contrario, la predominancia de los
contravalores, es decir, los que atentan o se contraponen para la reproducción
de clase, facilitan la enfermedad o muerte. Este proceso dialéctico, en el sistema de reproducción social, es el fundamento alternativo a la epidemiología
tradicional, positivista, reduccionista y funcional.
Esta redefinición del perfil epidemiológico en «perfil epidemiológico de clase»
permite entender cómo la acumulación de riqueza, íntimamente ligada a la
acumulación de poder, favorece la salud de unos en desmedro de quienes se
afectan negativamente en el proceso productivo. La fragmentación de la realidad en factores de riesgo y el paradigma del riesgo no explican ni contribuyen
a modificar las condiciones o modos de vida que originan la salud o la enfermedad de los individuos y su colectivo. Por ello, se hace necesario abordarlo
en la raíz del proceso que origina las clases sociales.
En este perfil epidemiológico, más allá de la visión unidimensional
y frag-
mentada y estática de la epidemiología tradicional, coinciden y se confrontan
dialécticamente los procesos protectores y los procesos destructivos en una
dimensión temporal histórica y dinámica. Dicha confrontación reconoce la
naturaleza contradictoria
de los fenómenos que construyen la realidad. Es-
tos procesos adquieren sus particularidades
de acuerdo a las condiciones y
relaciones sociales en que se desarrollan, ya sea construyendo equidad, man-
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Jaime Breilh
tenimiento
O
perfeccionamiento,
por lo tanto, procesos saludables; o, por el
contrario, estableciendo la inequidad, la privación y deterioro, por lo tanto,
procesos insalubres. Si el proceso es beneficioso, favorece la generación de
defensas, soportes y estimula el desarrollo de la vida humana (procesos protectores). Cuando se torna en un proceso destructivo, sobreviene la privación
o el deterioro de la vida humana, lo que Breilh denomina ahora «procesos
protectores» o «procesos destructivos», en sus obras iniciales los denominaba
«valores» y «contravalores». Un proceso protector puede tornarse destructivo
según las condiciones históricas en que desarrolla su cotidianeidad la sociedad, o un colectivo especifico, esto denota lo dialéctico y dinámico del proceso
salud-enfermedad. Puede permanecer en este círculo vicioso de reproducción
social hasta que el modo de vida de dicho colectivo no se modifique hacia una
transformación de fondo, estructural.
Entonces, no es la exposición, como contingencia, a ciertos factores de riesgo
la que ocasiona la enfermedad, sino condiciones que subyacen y que de manera permanente y dinámica inciden en la vida, forma de vida, de los individuos
y su colectivo. No es la exposición contingencial, sino la imposición estructuralla que determina la enfermedad. No es el factor de exposición -como
un agente externo que opera desde afuera eventualmente o de manera diaria
o intercurrente-,
sino aquello que está permanentemente
influenciando de
manera continua, y que no es externo, sino procesos internos inherentes a su
patrón de vida como individuo y como colectivo, y que determinan su saludenfermedad, lo que Breilh ilustra en los trabajos referentes a la floricultura
(Breilh et al., 20005) (Breilh, s.f., p. 225-240). En este punto, Breilh toca y
remueve la teoría de la exposición que es la piedra angular del pensamiento
empírico de la causalidad.
La triple inequidad
Por otro lado, en el marco del realismo dialéctico y el sustento de la reproducción social que establece, según la distribución y acumulación de bienes y
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Neptalí Cueva Maza
riqueza, un sistema de producción-consumo
y las estructuras de poder, Breilh
aborda la inequidad como una condición que subyace junto con esos factores
inherentes al modo de vida, y que tienen su manifestación en las desigualdades. Pero su análisis ya no se concentra solo en las clases sociales: esta inequidad, entendida como la acumulación de poder y riqueza en determinadas
clases sociales, en uno de los géneros o en determinadas etnias, se convierte en
instrumento de subordinación y explotación (2003). La inequidad entendida
como el proceso intrínseco que genera la distribución desigual de riquezas
(desigualdad), es, a la vez, una concentración de poder para dominar, yel dominar no solo para despojar a los/las subordinados/as
de los bienes y riqueza,
sino que se perpetúa en un proceso de hegemonía del dominante y aceptación
de esta situación por el dominado, estableciéndose así una triple inequidad:
social, de género y de etnia. Estas tres inequidades están interrelacionadas
en su génesis y en su reproducción, y se alimentan y sobredimensionan.
No
puede existir una hegemonía de género o de etnia que se sustente solo en
elementos simbólicos o relaciones culturales, sino que subyace siempre una
concentración económica y de poder político que las mantiene.
Al respecto, en su obra «Epidemiología crítica», Breilh plantea un abordaje
praxiológico, sustentado en el realismo dialéctico, que mantenga y revitalice
la dialéctica de la unidad y la diversidad. Es decir, valorar y revitalizar la diversidad' lo particular, lo microsocial, sin perder de vista las conexiones y determinaciones generales de los procesos, y cómo esto influye en las individualidades o los componentes del todo. Esto influye cuando se requiere explicar
la realidad y el ser social (lo ontológico), o cuando se desea explicar la lógica
del saber y su dinámica (lo epistemológico), o cuando se quiere plantear las
acciones (lo práxico). Todo esto interrelacionado,
interdependiente,
contra-
dictorio o fortalecido en una dinámica, un realismo dialéctico que lleva a una
democratización del conocimiento para el empoderamiento
como práctica emancipadora.
de una realidad
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Jaime Breilh
Principales críticas
Desde la propuesta alternativa, entre los años 70 y 80, las condiciones socioeconómicas y las relaciones de reproducción social han tenido profundas
variaciones en el panorama globalizado de la economía y mercado laboral, lo
que aparentemente restaría sustento a la tesis de Breilh.
Los determinantes estructurales de tipo económico planteados por Breilh, que
favorecen el proceso de enfermar o morir, son cuestionados por De Almeida
Filho, para quien los determinantes socio económicos pueden terminar constituyéndose en un factor de riesgo, más no en el objeto de estudio. Sostiene sus
dudas sobre la operacionalización
del análisis de estas determinantes estruc-
turales, y propone la construcción de la «etnoepidemiología».
que los fenómenos de salud-enfermedad
Esta considera
son procesos sociales y políticos, y,
como tales, deben ser concebidos como históricos, fragmentados, inciertos,
dependientes, ambiguos, conflictivos y complejos. Asimismo, deben ser capaces de entender al individuo en su contexto específico -género,
ción en la producción y en el consumo, educación e ideología-
raza, inser-
para entender
los factores de riesgo en el conjunto de estas determinaciones y no en sí mismos (De Almeida Filho, 1992, pp. 25-31).
Asimismo, Edmundo Granda, que inicialmente acompañó a Breilh en las formulaciones teóricas alternativas que explicaron, desde otra conceptualización,
el proceso salud-enfermedad,
posteriormente,
bajo su caricaturización
de la
salud pública como enfermología pública, deslinda con el radical realismo
dialéctico de Breilh, sin dejar de lado su gran compromiso ético con la vida,
la salud, los cambios cualitativos, las trasformaciones revolucionarias y la tolerancia a la diversidad de pensamiento. Con ello, otorga a la salud pública la
posibilidad de ofrecer propuestas innovadoras para el sujeto hombre individual y colectivo en el marco de nuevas formas de diálogo. Una de estas nuevas
formas de diálogo es la multicultural, que reconoce la multiplicidad de saberes
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y la fortaleza de su sinergia, así como le señala al conocimiento de la salud
pública responsabilidad por las consecuencias de sus intervenciones (Granda,
2009). Así marca distancia con la propuesta de una ciencia contra hegemónica
emancipadora, que sea conducida y sustentada por el poder popular.
Por su parte, Asa Cristina Laurell identifica la insuficiencia del modelo de
riesgo para explicar el objeto de la epidemiología, pero tampoco sucumbe
por completo a la tentación de la reproducción social para explicar el proceso
salud-enfermedad. Por ello, se vale de los conceptos de «desgaste» y «carga
laboral» en el proceso productivo para explicar lo~ desajustes en la salud (De
Almeida Filho, 1999).
Se puede concluir que Breihl ha dejado una profunda huella en la mirada crítica de la epidemiología tradicional y mantiene abierto el camino de la epidemiología como un instrumento de politización que ayude a los desfavorecidos
de la reproducción social a su empoderamiento
con una ciencia que demo-
cratice el conocimiento y que permita el reconocimiento efectivo de la diversidad cultural. Esto permitiría el ascenso a un multiculturalismo
y crítico como ciencia emancipadora.
participativo
Sin embargo, su invitación a apostar
por un mundo y concepción neohumanista se torna utópica en un país, en un
mundo, en que lejos de la permanente renovación de la riqueza de nuestras
culturas, asistimos a una posición intransigente de fuerzas hegemónicas que
se resisten al cambio, al diálogo, al cuidado del ambiente, y que apuestan por
la explotación indiscriminada de recursos, una modernidad que atenta contra
el proyecto ecológico de la humanidad.
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Jaime Breilh
Bibliografía
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