Download Household Assistance

Aplicación para
Tarifa de Ayuda para el Hogar
(Household Assistance Rate)
(Tarifa reducida para clientes residenciales calificados)
POR FAVOR IMPRIMA ESTA PÁGINA, FIRME SU NOMBRE EN TINTA AL FINAL Y
ENVÍE ESTA APLICACIÓN A:
LIPA
ATTN: ACCOUNTS PROCESSING - HAR
PO BOX 9083
MELVILLE, NY 11747
Apelllido: ________________________
Nombre:____________________________
Dirección: ______________________________ Número de apartamento: _________
Ciudad: _____________________, NY Código postal: ________ Tel. #: __________
Número de cuenta o de cliente de LIPA: _____________________________________
Número de seguro social (SSN): ___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___
Por favor marque con una X todos los programas de los que recibe ayuda:
 Home Energy Assistance Program (HEAP)
 Medicaid
 Food Stamps
 Temporary Assistance for Needy Families (Family Assistance)
 Safety Net Assistance - Public Assistance
 Supplemental Security Income (SSI)
 Veteran’s Disability Pension
 Veteran’s Surviving Spouse Pension
 Child Health Plus
-- Requisitos para Calificar -Por favor incluya una fotocopia de UNO de los siguientes documentos:
Tarjeta de identidad de Asistencia Pública, Carnet de Medicaid, Carnet de Food Stamp, carta
de SSI, carta de HEAP, carta de Administración de Veteranos de Guerra, carnet de Child
Health Plus.
Yo certifico que la información que doy aquí es correcta. Acepto que LIPA contacte a las
agencias de servicios sociales del Condado de Nassau o de Suffolk, la Agencia de
Desarrollo Comunitario de NYC, el Departamento de Servicios Sociales de NYC, la
Administración de Veteranos de Guerra o cualquier otra agencia de este tipo para
verificar la información que doy aquí.
Firma: ____________________________________ Fecha:
www.lipower.org  1-800-490-0025
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