Download policy - Catholic Health System

INTER-DEPARTMENTAL POLICIES & PROCEDURES
Originating Department:
Patient Financial Services – Financial Counseling
Original
Effective
Revision #:
5
Revision Date:
2/10/2015
Policy #
10
Review Date:
Page
1 of 7
02/16/2001
Subject:
Financial Assistance Policy
Department Head Signature
President/CEO Signature
PÓLIZA
El hospital y centro de salud Mount St. Mary, miembro del Sistema Catholic Health, fue fundado para brindar
atención con especial consideración para aquellas personas de la comunidad que están en necesidad. Inspirado
por esta tradición, esta Póliza de Asistencia Financiera afirma nuestro compromiso con estas necesidades
especiales y establece un programa bien administrado, manteniendo la confidencialidad y la dignidad individual
para aquellos que soliciten asistencia financiera.
DEFINICIONES:




Elegibilidad – Las personas que no pueden conseguir ayuda para pagar sus atenciones médicas
mediantes recursos privados, por el trabajo, o asistencia pública.
Asistencia financiera – La atención provista sin costo o a tarifas rebajadas por el hospital para pacientes
incapaces de pagar y que no califican para programas públicos de seguro médico (Medicaid, Salud
Infantil Plus, Programa de Ayuda y Atención Prenatal).
Ingresos – Sueldos, interés, dividendos, rentas, pensión, Seguro Social, beneficios por desempleo,
discapacidad del estado de Nueva York, pensión alimenticia y todo otro ingreso comprobable.
Cantidades generalmente facturadas (CGF) – La cantidad generalmente facturada por emergencias u
otras atenciones medicamente necesarias que tienen cobertura de seguro médico, el cual puede
determinarse por una variedad de métodos descritos bajo el Código de Rentas Internas 501(r).
SERVICIOS CUBIERTOS BAJO ESTA PÓLIZA 
Todos los residentes del Estado de Nueva York, de un estado contiguo o del estado de Ohio que llenen
los requisitos económicos expuestos en esta póliza tiene derecho a obtener ayuda económica bajo esta
póliza para servicios medicamente necesarios y de emergencia, tal como sea determinado caso por caso
por el hospital.

Puede que los servicios médicos profesionales de los siguientes departamentos se excluyan de esta
póliza bajo una factura separada: Anestesia, Práctica Familiar, Laboratorios Clínicos y Patológicos,
Cirugía Vascular, Neurocirugía, Neurología, Medicina de Emergencia, Radiología, Podiatría, Obstetricia
y Ginecología, Pediatría, Cirugía, Medicina, Cirugía Cardiotorácica, Cirugías del Oído, Nariz, Garganta,
Cabeza y del Cuello, Cirugía Ortopédica, y Urología.

A las personas elegibles no se les cobrará más de las “cantidades generalmente facturadas” a personas
aseguradas (CGF) por emergencias u otros cuidados medicamente necesarios. El CGF se basa en las
tarifas actuales más bajas del Medicaid que aplique a la instalación del Catholic Health o sus cargos.
INTER-DEPARTMENTAL POLICIES & PROCEDURES
Originating Department:
Patient Financial Services – Financial Counseling
Original
Effective
Revision #:
5
Revision Date:
2/10/2015
Policy #
10
Review Date:
Page
2 of 7
02/16/2001
Subject:
Financial Assistance Policy
Department Head Signature
President/CEO Signature
AVISO A LOS PADRES
A los pacientes y sus familias se les da a conocer las pólizas de Mount St. Mary, incluyendo la Póliza de Ayuda
Económica (PAE) en términos fácilmente entendibles y en cualquier idioma comúnmente usado por los
pacientes en la comunidad. Está disponible una línea telefónica para comunicarse en su idioma.
Toda información que se le da a los pacientes atendidos en el hospital Mount St. Mary está disponible en los
idiomas primarios de ellos.
La información que explica cómo pueden los pacientes que califiquen tener acceso a ayuda económica por la
PAE deberá ser diseminada por diversos modos como los siguientes:




Avisos publicados en las facturas del hospital y en los estados de cuenta enviados a los pacientes.
Publicando un Resumen en Lenguaje Sencillo (un folleto) de la PAE en el sitio de internet del hospital:
www.chsbuffalo.org
Poniendo avisos en las salas de emergencia y en las áreas de espera de las clínicas.
Brindando folletos describiendo la PAE en lugares de acceso al paciente como en las áreas de espera de
los hospitales y el departamento de Servicios Económicos del paciente.
CÓMO PUEDEN LOS PACIENTES TENER ACCESO A LA AYUDA ECONÓMICA



Llamando a un asesor económico al (716) 298-2179.
Reuniéndose en la oficina de un asesor económico ubicada en la sala de emergencia.
Accediendo al sitio de internet del hospital por conseguir una Solicitud de Ayuda Económica
www.chsbuffalo.org
CÓMO PUEDEN LOS PACIENTES TENER ACESSO A LA AYUDA ENCONÓMICA
Los pacientes pueden acceder a asistencia económica antes, durante y después de su período de servicio como
paciente hospitalizado o ambulatorio, de acuerdo con los requisitos de calificación de asistencia económica que
se enumeran a continuación.
REQUISITOS PARA CALIFICAR PARA LA ASISTENCIA ENCONÓMICA



Toda porción del saldo es responsabilidad del paciente.
El/la paciente tiene que ser residente del Estado de Nueva York, de un estado contiguo o del estado de
Ohio.
El paciente tiene que solicitar en persona o por escrito.
INTER-DEPARTMENTAL POLICIES & PROCEDURES
Originating Department:
Patient Financial Services – Financial Counseling
Original
Effective
Revision #:
5
Revision Date:
2/10/2015
Policy #
10
Review Date:
Page
3 of 7
02/16/2001
Subject:
Financial Assistance Policy
Department Head Signature








President/CEO Signature
La solicitud debe ser recibida dentro de noventa días desde el día que salió de alta, desde el día del
servicio, o desde la fecha de la notificación inicial al paciente del saldo adeudado al hospital, o dentro de
20 días laborables en que recibió los documentos de solicitud que usted pidió dentro de los 90 días desde
la fecha de darle de alta o del servicio, el período que sea más largo.
El paciente debe presentar una identificación aceptable como una licencia de conducir, licencia de
aprendizaje, pasaporte, “tarjeta verde” [green card], tarjeta de residente permanente, identificación de la
escuela, o gafete de identificación del trabajo.
Los pacientes tienen que completar todas las preguntas de la solicitud, especialmente aquellas que tienen
que ver con los niveles de ingreso.
Los pacientes tienen que proveer toda documentación obligatoria junto con la solicitud.
Basado en las calificaciones pre evaluativas del Medicaid efectuada por los asesores económicos, los
solicitantes tienen que solicitar al programa de Medicaid de Nueva York. Si había sido denegado por
Medicaid dentro de los pasados seis meses, no tiene que hacer este paso. Sin embargo tiene que
proveernos una copia de la carta de denegación.
Mientras se determina si un paciente es elegible para la asistencia económica el hospital no hará intentos
para cobrar una factura.
La ayuda económica no será denegada si un solicitante no presenta información, a menos que la
información se haya descrito en el PAE o en el formulario de solicitud de ayuda económica.
La ayuda económica puede ser concedida si un solicitante no presenta la información obligatoria, y
puede basarse en otra evidencia de elegibilidad o una declaración del paciente.
REVISIÓN PARA DETERMINAR LA AYUDA ECONÓMICA DESPUÉS DE SOLICITAR

Financial assistance determinations will be reviewed as follows:
o Si el paciente que busca cuidado médico ha recibido atención bajo este PAE dentro de los
pasados seis meses anteriores, se requerirá que el paciente para vuelva a confirmar la exactitud e
integridad de la información financiera presentada de los últimos seis meses.
o Si hay un cambio en las fuentes o cantidades de ingreso del paciente, o si el paciente no ha visto
ni ha hablado con un consejero financiero en los últimos seis meses, se requerirá que el paciente
vea a un consejero financiero para determinar su elegibilidad o para confirmar su elegibilidad
continua para la asistencia financiera.

El(la) director(a) del ciclo de ingresos hará una auditoría anualmente para asegurarse de que se acate la
póliza.
INTER-DEPARTMENTAL POLICIES & PROCEDURES
Originating Department:
Patient Financial Services – Financial Counseling
Original
Effective
Revision #:
5
Revision Date:
2/10/2015
Policy #
10
Review Date:
Page
4 of 7
02/16/2001
Subject:
Financial Assistance Policy
Department Head Signature
President/CEO Signature
FINANCIAL ASSISTANCE DOCUMENTATION




La información de ingresos y la "lista de comprobación" verificando los requisitos para determinar la
ayuda económica proporcionada se mantendrá con la solicitud.
Se pondrá una nota en la cuenta del paciente para documentar si ha sido aprobado o denegado.
El paciente recibirá la carta de aprobación o denegación original. Se mantendrá una copia junto con la
solicitud para ayuda económica.
El hospital se reserva el derecho a proveer servicios que no sean de emergencia ni médicamente
necesarios para los pacientes.
PROCESOS PARA COBRAR






Todo proceso de facturación y cobros reflejará nuestro compromiso para reverenciar la dignidad del
individuo humano y el bien colectivo, con especial atención para la solidaridad del pobre y las personas
vulnerables, y nuestro compromiso de distribuir justicia y buena administración.
Los pacientes que son elegibles para la ayuda económica no estarán sujetos a gravámenes, embargos de
salario, ni acciones extraordinarias de cobros contra algún saldo que quede.
El hospital no tomará ningún paso para obligar la venta o ejecución hipotecaria de la residencia principal
del paciente para cobrar una factura pendiente.
El hospital no tomará ningún paso para cobrar una factura extraordinaria mientras esté pendiente una
solicitud para ayuda económica relacionada con dicha factura.
Las acciones que pueda tomar el hospital Mount St. Mary en caso de haber saldos no pagados después
del descuento se describen en la Póliza de Cobros del Hospital St. Mary.
Hay copias disponibles de la Póliza de Cobros del Hospital St. Mary al:
o Llamar al (la) asesor(a) de ayuda económica al (716) 298-2179.
o Verse con el asesor de ayuda económica. La oficina se encuentra en la sala de emergencia.
o Accediendo al sitio de internet del hospital www.chsbuffalo.org
LISTA DE DESCUENTO PARA LA AYUDA ECONÓMICA
Los descuentos tienen que ajustarse anualmente para reflejar el Nivel Federal de Pobreza (NFP). Para los
años después de 2014 favor de referirse a la guía actualizada publicada por el Departamento de Salud del
Estado de Nueva York.
INTER-DEPARTMENTAL POLICIES & PROCEDURES
Originating Department:
Patient Financial Services – Financial Counseling
Original
Effective
Revision #:
5
Revision Date:
2/10/2015
Policy #
10
Review Date:
Page
5 of 7
02/16/2001
Subject:
Financial Assistance Policy
Department Head Signature
President/CEO Signature
Programa de descuento (aplica para servicios de emergencia y médicamente necesarios)
Los pacientes cuyos ingresos familiares son menos o igual al 200% del NFP son elegibles para el 100% de
la ayuda económica para costear los servicios.
Los pacientes cuyos ingresos familiares son entre el 200% y 250% del NFP obtendrán un descuento por
servicios basado en una escala variable de la CGF (cantidad generalmente facturada) del hospital según lo
establecido en el esquema abajo.
Los pacientes cuyos ingresos familiares son entre el 251% y 300% del NFP no pagarán más de la CGF del
hospital según lo establecido en el esquema de abajo.
Los pacientes cuyos ingresos familiares son más del 250% del NFP y que tienen un seguro médico primario
no califican para ningún descuento por sus servicios.
Todo paciente que califique para ayuda económica bajo esta póliza será elegible para pagar cualquier
cantidad descontada conforme a un plan de pagos en la cual los pagos mensuales no excederán más del 10%
del ingreso bruto del paciente.
Niveles federales de pobreza de 2014 – hasta el 200% del NFP recibirán un descuento del 100%
Ingreso
Anual de la
Familia
Ingreso
Mensual de
Tamaño de la familia
la Familia
1
$1,980.00
2
$2,670.00
3
$3,360.00
4
$4,050.00
5
$4,740.00
6
$5,430.00
7
$6,121.66
8
$6,815.00
Para familias u hogares con más de ocho personas, añada $693.34 por persona adicional.
Ingreso
Semanal de
la Familia
Niveles federales de pobreza de 2014 – 201% al 225% del NFP pagarán los cargos equivalentes del 68%
de la CGF
Niveles federales de pobreza de 2014 – 226% al 250% del NFP pagarán los cargos equivalentes del 84%
de la CGF
Niveles federales de pobreza de 2014 – 251% al 300% del NFP pagarán los cargos equivalentes del
100% de la CGF
Doc # 01-2556547.5
Fecha___________________________________________:
El hospital St. Mary se complace en poder ofrecerle ayuda económica para individuos que
demuestren estar necesitados para los servicios.
Favor de rellenar la Solicitud para Ayuda Económica adjunta. Asegúrese de incluir todo
ingreso y otros documentos como:
1. Copias de todas las fuentes de ingreso del mes más reciente como:
 Sueldos o pensiones
 Pagos del Seguro Social
 Compensación por desempleo
 Por discapacidad del Estado de Nueva York
 Pensión alimenticia
 Dividendos / Intereses / Rentas
 Todo tipo de ingreso adicional
2. Copia de denegación del Medicaid, si tiene una
3. Cantidad de dependientes viviendo en su casa (inclúyase también)
4. Copia de la licencia de manejar u otra identificación aceptable
Cuando se hayan recibido la solicitud y todos los documentos necesarios el hospital
llegará a una decisión a tiempo y se lo informará a usted. El hospital no tomará medidas
para cobrarle las facturas que debe mientras su solicitud está siendo procesada. Favor de
llamar a la oficina del asesor de ayuda económica al 716-298-2179 si necesita más
información o ayuda para rellenar la solicitud.
Favor de rellenar y entregar la solicitud para el
.
Gracias.
Atentamente,
Asesor(a) de ayuda económica
Solicitud para ayuda económica
Nombre_________________________________________________________________
Dirección_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Teléfono _____________________________ Otro teléfono __________________________
Información de los dependientes del hogar (inclúyase también):
Nombre
Fecha de
nacimiento
Parentesco
*Favor de incluir una hoja separada para miembros de la familia adicionales
Información del ingreso mensual en bruto
Ingreso del
paciente
Ingreso del
cónyuge
Otro ingreso
Sueldos / pensiones
Pagos del Seguro Social
Compensación por
desempleo
Discapacidad del Estado de
Nueva York
Pensión alimenticia
Dividendos/Intereses/Rentas
Todo tipo de ingreso
adicional
Total $
$
$
Certifico que la información anterior es verdadera y correcta a mi mejor conocimiento.
Además, llenaré una solicitud para algún tipo de asistencia (Medicaid, Medicare, seguros,
etc.) que pueda estar disponible para el pago de mis gastos del hospital. Voy a tomar medidas
razonablemente necesarias para obtener dicha asistencia y asignaré o pagaré al hospital la
cantidad recuperada por los cargos hospitalarios.
Entiendo que esta solicitud se hace para que el hospital pueda juzgar mi elegibilidad para
ayuda financiera bajo la Póliza de Asistencia Financiera del hospital Mount St. Mary, en base
a los criterios establecidos en el expediente en el Hospital. Si alguna información que he dado
resulta ser falsa, entiendo que el hospital puede volver a evaluar mi situación económica y
tomar cualquier acción que sea apropiada como el solicitar la documentación de los recursos.
Además, estoy de acuerdo en proporcionar información adicional solicitada con el fin de
determinar si soy elegible. Estoy de acuerdo en informar al hospital Mount St. Mary de
cualquier cambio de mis necesidades, si soy elegible para un seguro médico, cambio de
ingresos, o cambio en la dirección a medida que surjan.
Firmado_________________________________________________Fecha_____________
Testigo________________________________________________Fecha_____________
Si usted tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar esta solicitud, por favor póngase
en contacto con la oficina del asesor económico al 716-298-2179.
Usted no tiene que hacer ningún pago al hospital hasta el hospital le envía una carta con su
decisión acerca de su solicitud.
Doc # 01-2556547.5