Download UNIVERSIDAD DE LOS LAGOS

FOTO
ACTUALIZADA
OBLIGATORIA
UNIVERSIDAD DE LOS LAGOS
GESTIÓN DE BECAS Y BENEFICIOS
CASILLA 933- OSORNO
INFORME SOCIAL
FECHA……………………………
I.-INDIVIDUALIZACION DEL ALUMNO:
Nombre:………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento:…………………. R.u.t. …….………………………………
Estado civil : ...………….........
Teléfono……...……….....................................
E-MAIL…………….……............................................................................................
Carrera : …………………….......................................................................................
Curso o Sem: …….......
Año Ingreso: ...................
Domicilio durante el período académico: ..................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Domicilio del grupo familiar:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
II.- ANTECEDENTES ESCOLARES .
Año egreso Enseñanza Media : …..........
Est.Fiscal:..….
Est.Particular……
Est. Particular suvbencionado:…….
Nombre y lugar del colegio de procedencia:
………………………………………………………………………………………..
III.- GRUPO FAMILIAR :
Nº
NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
ESTADO
CIVIL
INSTRUCCION
OCUPACION
LUGAR DE
TRABAJO
INGRESOS
PREVISION
PREVISION
SOCIAL
Tiene Ficha Protección Social : ____________
Puntaje
: ____________
Fecha de encuesta
: ____________
OBSERVACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.-SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:
(Señalar: Afecciones de tipo social, mental o física, tratamiento, duración,
acreditar con certificado médico, uso de sistema Previsional. Principalmente
enfermedades catastróficas, crónicas y/o invalidantes de algún integrante del grupo
familiar).
………………………………………………………………………………………….
.. ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….
V.- SITUACION ECONOMICA: (Total de haberes menos descuentos legales AFP,
Isapres, Fonasa e Impuesto)
a)Total ingresos
:
$ ………………
b)Otros ingresos
:
$ ………………
a)+ b)TOTAL
:
$ ………………
Ingreso Per-capita
:
$ ………………
Observaciones: (Indicar, además de los ingresos del grupo familiar, si existe
autofinanciamiento del estudiante u otros ingresos no señalados en la letra a).
……………..……………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
VI.-CATEGORIA OCUPACIONAL : (indicar claramente profesión, oficio o
actividad de quien o quienes generan los ingresos)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………. …………………………………………………………………………..
VII.-SITUACION HABITACIONAL: (Todos los campos obligatorios) (marcar con X)
Materialidad de la vivienda
Sólida
Mixta
Sequia
Tenencia
Propia
Arrendada o adquirida
Allegado o usufructuario
Tipo:
Casa
Depto.
Mediagua
Estado de Conservación
Buena
Regular
Mala
Cuenta con otro Bien Raiz
si
no
Canon: …………… Dividendo: ……………
Contribuciones: ……………
Observaciones: (Indicar salubridad, equipamiento, Nº de habitaciones, higiene,
saneamiento básico, etc.).
………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………....................
…..……………………………………………………………………………………...
…..……………………………………………………………………………………..
VIII.- OTRAS CARACTERISTICAS DEL ALUMNO Y SU GRUPO FAMILIAR:
(consignar situaciones relativas a. cesantía, jubilación en trámite, fallecimiento
reciente del jefe de hogar, separación reciente de los padres; legal o de hecho, Nª
de integrantes del grupo familiar que pagan pensión, alcoholismo, drogas,
alteraciones de las relaciones intrafamiliares.
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….............................
IX.-OPINION ASISTENTE SOCIAL:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
X.-FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS.
………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
----------------------------------Firma y Timbre
NOMBRE ASISTENTE SOCIAL:…………………………………………………
INSTITUCION DONDE TRABAJA: ………………………………………………
Nª DE COLEGIATURA . ……………………………………………………………
DIRECCION . ………………………………………………………………………..
TELEFONO…………………………… MAIL ……………………………………..
NOTA:
Sólo se recepcionarán Informes Sociales con la debida
identificación de la Institución, Profesional que lo emite y en
sobre cerrado.