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FOTO ACTUALIZADA OBLIGATORIA UNIVERSIDAD DE LOS LAGOS GESTIÓN DE BECAS Y BENEFICIOS CASILLA 933- OSORNO INFORME SOCIAL FECHA…………………………… I.-INDIVIDUALIZACION DEL ALUMNO: Nombre:……………………………………………………………………………… Fecha de Nacimiento:…………………. R.u.t. …….……………………………… Estado civil : ...…………......... Teléfono……...………..................................... E-MAIL…………….……............................................................................................ Carrera : ……………………....................................................................................... Curso o Sem: ……....... Año Ingreso: ................... Domicilio durante el período académico: .................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Domicilio del grupo familiar: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... II.- ANTECEDENTES ESCOLARES . Año egreso Enseñanza Media : ….......... Est.Fiscal:..…. Est.Particular…… Est. Particular suvbencionado:……. Nombre y lugar del colegio de procedencia: ……………………………………………………………………………………….. III.- GRUPO FAMILIAR : Nº NOMBRE PARENTESCO EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCION OCUPACION LUGAR DE TRABAJO INGRESOS PREVISION PREVISION SOCIAL Tiene Ficha Protección Social : ____________ Puntaje : ____________ Fecha de encuesta : ____________ OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… IV.-SALUD DEL GRUPO FAMILIAR: (Señalar: Afecciones de tipo social, mental o física, tratamiento, duración, acreditar con certificado médico, uso de sistema Previsional. Principalmente enfermedades catastróficas, crónicas y/o invalidantes de algún integrante del grupo familiar). …………………………………………………………………………………………. .. ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………. V.- SITUACION ECONOMICA: (Total de haberes menos descuentos legales AFP, Isapres, Fonasa e Impuesto) a)Total ingresos : $ ……………… b)Otros ingresos : $ ……………… a)+ b)TOTAL : $ ……………… Ingreso Per-capita : $ ……………… Observaciones: (Indicar, además de los ingresos del grupo familiar, si existe autofinanciamiento del estudiante u otros ingresos no señalados en la letra a). ……………..…………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..………………… ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………. VI.-CATEGORIA OCUPACIONAL : (indicar claramente profesión, oficio o actividad de quien o quienes generan los ingresos) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………. ………………………………………………………………………….. VII.-SITUACION HABITACIONAL: (Todos los campos obligatorios) (marcar con X) Materialidad de la vivienda Sólida Mixta Sequia Tenencia Propia Arrendada o adquirida Allegado o usufructuario Tipo: Casa Depto. Mediagua Estado de Conservación Buena Regular Mala Cuenta con otro Bien Raiz si no Canon: …………… Dividendo: …………… Contribuciones: …………… Observaciones: (Indicar salubridad, equipamiento, Nº de habitaciones, higiene, saneamiento básico, etc.). …………………………………………………………………………………………. ….………………………………………………………………………….................... …..……………………………………………………………………………………... …..…………………………………………………………………………………….. VIII.- OTRAS CARACTERISTICAS DEL ALUMNO Y SU GRUPO FAMILIAR: (consignar situaciones relativas a. cesantía, jubilación en trámite, fallecimiento reciente del jefe de hogar, separación reciente de los padres; legal o de hecho, Nª de integrantes del grupo familiar que pagan pensión, alcoholismo, drogas, alteraciones de las relaciones intrafamiliares. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………............................. IX.-OPINION ASISTENTE SOCIAL: …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. X.-FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS. ……………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ----------------------------------Firma y Timbre NOMBRE ASISTENTE SOCIAL:………………………………………………… INSTITUCION DONDE TRABAJA: ……………………………………………… Nª DE COLEGIATURA . …………………………………………………………… DIRECCION . ……………………………………………………………………….. TELEFONO…………………………… MAIL …………………………………….. NOTA: Sólo se recepcionarán Informes Sociales con la debida identificación de la Institución, Profesional que lo emite y en sobre cerrado.