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REGLAMENTO
DEL
PROGRAMA DE SALUD
“SEGUNDA CAPA”
DISALE
2008
REGLAMENTO DEL PROGRAMA DE
SALUD “SEGUNDA CAPA”
CAPITULO I
GENERALIDADES
Art 1°
El presente Reglamento tiene por objeto establecer normas y
procedimientos para la ejecución y la administración del “PROGRAMA
DE SALUD “SEGUNDA CAPA”, en concordancia, con los dispositivos
vigentes. El programa esta dirigido al Personal Militar del Ejército en
situación de actividad y retiro, que se afilien en forma voluntaria, con un
aporte económico por familia, permitiéndoles contar con un programa
de salud solidario, en beneficio de sus familiares directos dependientes
con derecho inscritos en el Registro de Familia. El programa tiene la
finalidad de proporcionar protección y seguridad económica, al titular
frente a la eventualidad de que sus familiares directos dependientes
inscritos en el Registro de Familia sufran enfermedades, intervenciones
quirúrgicas o accidentes que requieran hospitalización de alto costo por
caso clínico. Los beneficios que el programa brinda podrán ejecutarse,
al mes siguiente de haberse realizado el sexto aporte del titular.
CAPITULO II
BASE LEGAL
Art. 2°
El Programa de Salud "Segunda Capa”, tiene como base legal los
siguientes dispositivos:
a) Ley Nº 27209 “Ley de gestión presupuestaria del Estado” del 2 de
diciembre de 1999.
b) Decreto Supremo Nº 245-89-EF “Norma de creación del
FOSPEMFA” del 6 de noviembre de 1989.
c)
Resolución Ministerial Nº 0229 DE/SG “Reglamento del Decreto
Supremo Nº 245-89-EF” del 15 de marzo de 1990.
d) Resolución Suprema No. 026 DE/EP Norma de creación de la
DISALE, del 18 de Diciembre de 2002.
e) Resolución Directoral Nº 186-2006/DAL/DISALE, Norma que
aprueba el Petitorio Único del Ejército.2006, de mayo de 2006
f)
Directiva Nº 005 /DISALE /FOSPEME/ OPLAN de abril 2004
g) Hoja de Recomendación Nº 08 Q-3.a/15.00 de septiembre 2004
h) Hoja de Recomendación Nº 12 Q-3.a/15.00 de octubre 2005
i)
Resolución de la Comandancia General del Ejercito de Julio 2006,
que aprueba el 1er Reglamento del Programa de Salud “Segunda
Capa”.
CAPITULO III
FINALIDAD
Art. 3°
Establecer un programa solidario ante la necesidad de pago por
hospitalización de salud por caso clínico de alto costo, hasta por un
máximo de VEINTE MIL NUEVOS SOLES (S/. 20,000.00) a partir del
beneficio, por doce meses, por familia.
Art 4º
La cobertura del PROGRAMA DE SALUD “SEGUNDA CAPA”, se limita
al ámbito del territorio nacional y alcanza a todos los beneficiarios
afiliados al programa, que se hospitalicen en la red de Hospitales del
Sistema de Salud del Ejército.
Art. 5°
El fondo económico del PROGRAMA DE SALUD “SEGUNDA CAPA”
está constituido por el aporte voluntario de sus afiliados.
Art. 6°
El PROGRAMA DE SALUD “SEGUNDA CAPA” ha sido creado sin
fines de lucro constituyendo el íntegro de las aportaciones UN FONDO
INTANGIBLE, destinados a cubrir:
- gastos por hospitalización, que ocasionen los familiares de los
afiliados por tratamiento médico - quirúrgico de alto costo y
- gastos administrativos del Programa, hasta por el 5% de los
aportes.
Art. 7°
La Inspectoría General del Ejército y la Inspectoría del Comando de
Salud del Ejército (COSALE), serán los órganos de control permanente
durante la ejecución del PROGRAMA DE SALUD “SEGUNDA CAPA”.
Art. 8°
Los fondos económicos y financieros del PROGRAMA DE SALUD
“SEGUNDA CAPA”, son independientes de los presupuestos anuales
que para el rubro de salud formula el Ejército.
Art. 9°
Toda vez que el presente reglamento corresponde al PROGRAMA DE
SALUD “SEGUNDA CAPA”, podrá utilizarse el término de PROGRAMA
para referirse al mismo.
CAPITULO IV
PROCEDIMIENTOS Y NORMAS
Art 10°
La participación del personal militar en el PROGRAMA es
estrictamente voluntaria y su inscripción será por aceptación expresa,
de conformidad con el articulo 46 de la Ley Nº 27209 “Ley de gestión
presupuestaria del Estado”, mediante formato que se adjunta al
presente como Anexo Nº 1 y que estará a disposición de los
interesados, en todas las dependencias del Sistema de Salud del
Ejército.
Art. 11°
El titular que se inscriba en el PROGRAMA, debe realizar un aporte
mensual, el mismo que económicamente debe estar al alcance del
personal militar, que garantice la sostenibilidad financiera del Programa
y que sea acorde con el Decreto Supremo Nº 245-89-EF y la
Resolución Ministerial Nº 0229 DE/SG, los cuales autorizan que se
puedan realizar aportes complementarios, para permitir el acceso a
los beneficios del programa que se describe en el presente reglamento
En vista que la siniestralidad para el desarrollo de enfermedades, esta
en función a la edad, no es posible la afiliación de Personal Militar con
familiares mayores de 64 años.
El aporte mensual a partir de los 50 años, sufrirá un incremento,
proporcional a la edad, de acuerdo a lo precisado en el Anexo Nº 2 del
presente Reglamento
El Programa de Salud “Segunda Capa”, no tiene cobertura en el caso
de enfermedades pre- existentes, al momento de la afiliación
Art. 12°
El titular, ante un CASO CLÍNICO DE ALTO COSTO, hará conocer al
Hospital del Sistema de Salud del Ejército, que su familiar está inscrito
en el PROGRAMA para los trámites administrativos correspondientes.
Art. 13°
El familiar (paciente) para acceder a los beneficios del PROGRAMA se
identificará con su CARNET DE IDENTIDAD FAMILIAR vigente,
siendo necesario en algunos casos la presentación del Documento
Nacional de Identidad (DNI).
Art. 14°
En guarniciones donde la urgencia de la atención médico - quirúrgica
requiera excepcionalmente el empleo de otros nosocomios de salud,
que no sean los militares (HHMMRR), Los Jefes de establecimientos
de salud darán cuenta a la brevedad posible mediante un fax al telf.
014614350, al responsable del PROGRAMA en la Jefatura de Salud
del Ejército (JESAL), los casos que ameritan por ser emergencia para
evaluar si es procedente su evacuación al HMC (los casos de
urgencia).
Art. 15
Los familiares afiliados que por alguna razón empleen otros
establecimientos no especificados en el presente reglamento, salvo
ante una emergencia demostrada (Informe Médico), lo harán bajo su
entera responsabilidad, no estando obligado el PROGRAMA a cubrir
los gastos que le ocasione al afiliado.
Art 16°
La “Primera Capa” es el pago realizado por la atención de la familia
militar en tarifa 1, de los gastos por concepto de hospitalización hasta
un monto que se precisa en el Anexo Nº 3 del presente reglamento.
Con el criterio de solidaridad se definió el monto, tomando en
consideración la remuneración mensual del Personal Militar, tanto en
situación de actividad, como en situación de retiro.
Art. 17°
La “Segunda Capa” es el pago que se realiza el Programa, de los
gastos por concepto de hospitalización, al establecimiento de salud
empleado, descontando el pago que realiza el afiliado por Primera
Capa, hasta un monto tope de Veinte Mil Nuevos Soles (S/. 20,000.00).
El costo por concepto de hospitalización de los familiares en tarifa 1,
por encima de veinte mil nuevos soles (S/. 20,000.00) será cancelado
por el titular.
Art. 18°
El titular accederá al Beneficio del PROGRAMA a partir del sexto mes
de aportación.
CAPITULO V
DE LA ORGANIZACIÓN
Art. 19º
El PROGRAMA depende de la Jefatura de Comando de Salud del
Ejército y tiene la siguiente organización:
a.
b.
c.
d.
e.
Art. 20º
Gerencia (Órgano de Dirección)
Asesoría Legal (Organo de Apoyo)
Sección Administrativa
Auditoria Médica
Sección Economía
Los elementos orgánicos de la COSALE apoyarán cuando el caso lo
requiera, el funcionamiento del PROGRAMA.
ORGANIGRAMA DEL PROGRAMA DE SALUD DE SEGUNDA CAPA
CGE
IGE
COSALE
ASESOR LEGAL
PROGRAMA DE SALUD
SEGUNDA CAPA
SECCION
ADMINISTRATIVA
AUDITORIA
MEDICA
SECCION
ECONOMIA
CAPITULO VI
FUNCIONES
Art. 21º
El órgano de dirección del PROGRAMA, está constituido por la
Dirección.
Art. 22º
La Dirección está encargada de establecer y conducir la administración
general del PROGRAMA, en armonía con la política de salud del
Comando del Ejército y en concordancia con los alcances de los
dispositivos legales vigentes y su reglamento.
Art. 23°
El Gerente del PROGRAMA, será un Oficial de Sanidad en situación
de actividad, del grado de Coronel.
Art 24°
El Gerente del PROGRAMA tiene las funciones y atribuciones
siguientes:
a.
Establecer objetivos, estrategias y políticas
concordantes, con la finalidad del PROGRAMA.
generales
b.
Ejercer control sobre
PROGRAMA.
c.
Aprobar los planes, proyectos y documentos normativos del
PROGRAMA.
d.
Aprueba los presupuestos correspondientes.
e.
Revisa los estados financieros auditados.
f.
Visa la Memoria Anual del PROGRAMA.
g.
Solicita anualmente a la IGE una Auditoria; y cuando lo
considere necesario, la realización de exámenes especiales.
h.
Analizar las evacuaciones a nivel nacional para su aprobación y
gestión por el PROGRAMA
i.
Mantener informado al Sr. Gral Brig Comandante General del
COSALE sobre la marcha administrativa del PROGRAMA.
j.
Fomentar la difusión a los afiliados sus obligaciones y derechos,
así mismo difundir cada tres meses, la situación financiera del
PROGRAMA, a través del sistema de información de Ejército.
k.
Impulsar el proceso de afiliación del personal militar que opte en
forma voluntaria por el PROGRAMA.
l.
Supervisa que la base de datos del PROGRAMA se mantenga
actualizada
las actividades administrativas del
Art. 25°
Art. 26°
m.
Mediante coordinaciones con el Registro de Familia, mantener
actualizada la relación de los beneficiarios del PROGRAMA.
n.
La opinión y hoja de tramite firmado por el Jefe del Programa
será requisito indispensable para efectuar pagos por concepto
de atención de salud, tomando en consideración un estimado de
costo en los documentos normativos formulados por el Hospital
Militar Central, para el tratamiento de las enfermedades más
frecuentes.
o.
Remitir en la primera semana de cada mes a la Oficina General
Económica del Ejército (OGECOE) y hasta el dia 15 de cada
mes a la Dirección de Telemática del Ejército (DITELE), la
relación de titulares afiliados, para que se efectúen los
descuentos mensuales vía planilla única de pagos.
p.
Controlar los aportes económicos del PROGRAMA, verificando
que los titulares a los que no se les pueda efectuar el descuento
del aporte mensual dos (02) meses consecutivos sean citados
con la finalidad de determinar su situación.
q.
Disponer que cada año se realicen los estudios financieros, para
evaluar el aporte económico del afiliado y el correspondiente
beneficio, a fin de realizar los cambios pertinentes al presente
Reglamento, con la finalidad de hacer sostenible al Programa.
r.
Velar por la existencia y veracidad de los libros y documentos
que la Dirección debe llevar por mandato de ley.
s.
Cumplir y hacer cumplir las disposiciones del presente
reglamento.
Las funciones del Asesor Legal son las siguientes:
a.
Asesorar al Gerente del PROGRAMA, en todo lo concerniente a
las disposiciones legales.
b.
Emitir su dictamen sobre el contenido del presente reglamento
para su aprobación por el Sr. General de Ejército Comandante
General del Ejército.
c.
Otras funciones inherentes al cargo que asigne la Dirección.
La Sección Administrativa tiene las responsabilidades siguientes:
a.
Ejecutar las actividades administrativas internas para el
funcionamiento del PROGRAMA.
b.
Proporcionará el apoyo administrativo a los órganos del
PROGRAMA.
Art. 27°
Art 28°
c.
Informar el gasto en prestaciones de salud y evacuaciones
autorizadas que requieran los pacientes afiliados al
PROGRAMA.
d.
Mantener actualizada la base de datos de los afiliados al
PROGRAMA.
La Auditoria Médica tiene las responsabilidades siguientes:
a.
Supervisar el proceso de atención del paciente, beneficiario del
PROGRAMA.
b.
Orientar a los establecimientos de salud y a los afiliados del
PROGRAMA, sobre las obligaciones, beneficios y restricciones.
c.
Aprobar el costo del tratamiento, proporcionado por el
establecimiento del Sistema de Salud del Ejército e informar a la
Sección Economía, a fin de realizar el pago correspondiente.
d.
Proponer a la Dirección cuando sea pertinente, la auditoria
médica cuando el gasto por concepto de la atención de salud
sea oneroso, tomando en consideración un estimado de costo
en los documentos normativos formulados por el Hospital Militar
Central, para el tratamiento de las enfermedades más
frecuentes.
La Sección Economía tiene las responsabilidades siguientes:
a.
Llevará la contabilidad general con los Libros Principales y
Registros Auxiliares correspondientes.
b.
Formulará la documentación correspondiente para efectuar los
pagos de manera oportuna, a los establecimientos del Sistema
de Salud del Ejército.
c.
Realizar las actividades propias de Economía, debiendo formular
los documentos de remisión a la Inspectoría de la COSALE:
(1)
(2)
(3)
(4)
Informe Financiero Mensual
Evaluación Mensual y Trimestral.
Estados Financieros Anuales.
Rendiciones de Cuentas.
CAPITULO VII
DEL REGIMEN ECONOMICO
Art. 29°
Los recursos económicos del PROGRAMA, están constituidos por los
aportes del personal militar del Ejército en situación de actividad, o
retiro que mediante el aporte que se precisa en el Anexo Nº 2 del
presente Reglamento, afilian a sus familiares directos y dependientes
con derecho inscritos en el Registro de Familia para que se constituyan
como beneficiarios.
El Programa es susceptible de recibir donaciones o aportes del
Ejército, para garantizar el éxito de sus objetivos.
Art. 30°
Anualmente se efectuará los estudios correspondientes, con la finalidad
de evaluar el aporte y el correspondiente beneficio, haciendo las
modificaciones pertinentes al presente Reglamento, para garantizar el
funcionamiento del Programa.
CAPITULO VIII
DE LOS BENEFICIARIOS
Art 31°
Son beneficiarios los familiares directos dependientes con derecho
inscritos en el Registro de Familia del personal militar en situación de
actividad, disponibilidad con remuneración o retiro con goce de
pensión renovable afiliados al PROGRAMA.
Art. 32°
Son familiares directos y dependientes:
a.
El cónyuge del personal militar afiliado.
b.
Los hijos menores de edad hasta cumplir los 18 años de edad.
c.
Los hijos mayores de edad que acreditan ser estudiantes
universitarios o de centros de educación superior, solteros y que
dependen económicamente del titular, hasta los 24 años de
edad y que posean CIF vigente.
d.
Los hijos excepcionales con CIF vigente, sin límite de edad,
siempre y cuando se demuestre su incapacidad física y/o mental
para trabajar, adquirida en forma posterior a su inscripción al
PROGRAMA, debidamente calificada conforme a normas
legales pertinentes para el caso.
e.
Padres solo en el caso probado que el personal militar sea hijo
(a) único y así mismo que los padres no tengan cobertura en
otro sistema prestador de salud como EsSALUD, de otras
Fuerzas Armadas o Policía Nacional del Perú.
f.
Las viudas del personal militar (con pensión renovable) hasta
nuevas nupcias y los hijos con sujeción a las limitaciones
anteriormente aludidas.
CAPITULO IX
DEL PROGRAMA
Art. 33°
Su ámbito de acción se aplica a los establecimientos de salud del
Ejército a nivel nacional, HMC, Clínica Geriátrica y HHMMRR,
independientemente del nivel de complejidad, de resolutividad y de
atención.
Art 34°
Que la atención de salud se sustenten en criterios médico-científicos,
como la determinación de diagnósticos, el empleo de procedimientos
de ayuda al diagnóstico y finalmente el tratamiento, obligando a
estandarizar dichos procedimientos, con la finalidad de fortalecer el
acto médico, la calidad de la atención y el uso adecuado de los
recursos, permitiendo con ello el sustento financiero del PROGRAMA.
Art. 35°
Que el Costo de Atención Hospitalaria en Tarifa 1, solo incluya el valor
de los insumos, no considerando en lo posible los costos fijos, lo que
se entiende son asumidos por el presupuesto de recursos ordinarios.
Art. 36°
La Dirección del PROGRAMA será la instancia superior.
Art. 37°
Los resultados de los exámenes especiales y auditorías de la IGE o
Inspectoría de la JESAL serán informados al Jefe del PROGRAMA,
para las acciones correctivas que amerite.
Art 38°
El PROGRAMA tendrá por finalidad atender los gastos que
demanden la atención médica catalogada como alto costo y que sean
superiores a las escalas de la Primera Capa establecidas en el Anexo
Nº 3 del presente reglamento, hasta un máximo de VEINTE MIL
NUEVOS SOLES (S/. 20,000.00) por familia., incluyendo el monto de la
“Primera Capa”.
Art. 39°
La Hospitalización se realizará en el HMC, Clínica Geriátrica y
HHMMRR. Donde
no
existan
éstos, debe evaluarse
excepcionalmente su evacuación al HMC.
Art 40°
Los servicios médicos serán brindados en el país. No cubrirá
gastos por tratamientos médicos realizados en el extranjero.
Art 41°
El PROGRAMA no cubrirá los siguientes tratamientos y/o gastos:
a.
Cirugía estética o plásticas para fines cosméticos
b.
Prótesis dentales, ortodoncias e implante dental (salvo los
requeridos por accidentes)
c.
Adquisición de anteojos y cristales (lentes de
intraoculares, queratoplastía)
d.
Suministro
prótesis.
e.
Prótesis ortopédicas externas y prótesis articulares completas
(traumatología).
f.
Prótesis endovasculares, Stent, catéteres, válvulas cardiacas,
injertos vasculares, marcapasos cardiacos y válvulas cerebrales
(ventrículo peritoneal).
g.
Audífonos para sordera.
h.
Intento de suicidio y sus secuelas.
i.
Enfermedades y/o accidentes a consecuencia del uso de
estupefacientes o alcohol
j.
Accidentes de los familiares como consecuencia de prácticas
deportivas de alto riesgo (motocross, carrera de autos, aviación
deportiva, caza submarina, paracaidismo, equitación, canotaje,
alpinismo, etc.)
k.
Accidentes de tránsito (en el monto cubierto por el SOAT)
l.
Tratamiento de infertilidad
m.
Trasplante de órganos o tejidos, por el Instituto de Trasplantes
de Órganos y Tejidos de las FFAA (ITOT).
n.
Cualquier trastorno originado por medicamentos ó fármacos
utilizados sin prescripción médica.
o.
Lesiones como consecuencia de terapias y uso de
medicamentos sin prescripción autorizada por médicos del
Sistema de Salud del Ejército.
p.
Tratamientos médicos no aprobados por el Colegio Médico
del Perú.
q.
Los costos de atención por aborto provocado o intento de aborto
no terapéutico.
de
muletas, aparatos ó
equipos
contacto,
ortopédicos,
r.
Gastos por compra de
implementos utilizados.
sangre, salvo
s.
Gastos de evacuación y tratamiento
nacional.
t.
Atenciones médicas
particulares.
u.
No cubrirá los gastos por tratamientos de enfermedades
catastróficas: Cáncer, Infección por VIH – SIDA, Hepatitis “C”,
Esclerosis Múltiple, Hemodiálisis, Demencia Senil, Síndrome
Ansioso Depresivo, Osteoporosis, Dislipidemia.
efectuadas
los
fuera
en
materiales
e
del
territorio
centros
médicos
Art. 42°
El Programa solo puede brindar por única vez la cobertura de S/.
20,000.00 a aquellos casos clínicos continuadores, entendiéndose
como continuador aquellos casos clínicos que continúan hospitalizados
luego de obtener el beneficio o en su defecto reinciden en la misma
causa básica que origina la nueva hospitalización.
Art. 43°
El PROGRAMA entrará en funcionamiento, previa aprobación del
reglamento correspondiente. Para la ejecución del PROGRAMA DE
SALUD “SEGUNDA CAPA”, se deberá tener afiliados como mínimo
7,000 titulares.
Art 44°
La administración de los fondos será efectuada por la Gerencia del
PROGRAMA.
Art. 45°
El aporte mensual será descontada a través de la planilla única
de pagos. No es posible otra forma de amortización de los aportes
mensuales.
Art. 46°
Los familiares afiliados podrán acceder al beneficio del El PROGRAMA
a partir del sexto mes de aporte, lo que en adelante se denominará
“Periodo de carencia”.
Art. 47°
Cualquier titular afiliado, que obtuvo beneficios en el PROGRAMA,
podrá solicitar su desafiliación luego de 8 años de aportación, contados
a partir del beneficio.
Art. 48°
Para lograr que este beneficio llegue a todos sus integrantes a nivel
nacional, el PROGRAMA, ha establecido la hospitalización en los
siguientes establecimientos de salud:
 REGION MILITAR NORTE (HRMN-PIURA)
 REGION MILITAR ORIENTE (HRMO-SANTA ROSA)
 REGION MILITAR SUR (HRMS- AREQUIPA)
 REGION MILITAR CENTRO (HMC, Clínica Geriátrica del Ejército)
Art. 49°
El Director del HRM, será responsable del funcionamiento del
PROGRAMA, en los establecimientos de salud de su dependencia.
Art. 50°
El PROGRAMA cubrirá los siguientes tratamientos y/o gastos:

Hospitalización de alto costo superiores a la escala detallada en
el Anexo Nº 3 del presente Reglamento.

Apoyo al diagnóstico:







Laboratorio
Radiología
Anatomía patológica
Tomografía axial computarizada del HMC
Medicina nuclear
Medicinas obtenidas en la modalidad de COPAGO en el
FOSPEME.
Medicina
Hospitalización en las especialidades de medicina interna,
neurología,
neumología,
endocrinología,
cardiología,
dermatología, salud mental, reumatología, gastroenterología,
pediatría.

Cirugía
Hospitalización para intervenciones quirúrgicas en las
especialidades de cirugía general, traumatología, urología,
neurocirugía, cirugía de tórax cardiovascular, oftalmología,
otorrinolaringología, gíneco-obstetricia.

Evacuaciones
Solo en casos excepcionales que por su gravedad lo ameriten
previa coordinación con Gerente del Programa, dentro del
territorio nacional.
Art. 51°
El titular afiliado que contraiga deudas por concepto de pago de
“Primera capa” o por saldo cuando exceda el máximo que cubre la
“Segunda capa”, deberá cancelarla, en caso contrario serán retirado
del programa, perdiendo el beneficio obtenido y no podrán
reinscribirse.
Art. 52°
El titular afiliado que decida retirarse y que no halla sido beneficiado
por el Programa, no podrán solicitar la devolución de sus aportaciones
y su posibilidad de reinscripción será motivo de evaluación en el
Programa.
CAPITULO X
DE LOS SERVICIOS Y PRESTACIONES
Art 53°
RESPONSABILIDADES DEL HOSPITAL MILITAR
CLINICA GERIATRICA DEL EJÉRCITO y HHMMRR:
CENTRAL,
1. Proporcionar atención médica, intervenciones quirúrgicas,
hospitalización, análisis, radiografías y medicinas a los familiares
afiliados en el PROGRAMA de acuerdo a su infraestructura y
posibilidades, según lo detallado en el artículo 50° del presente
reglamento.
2. Formular el documento correspondiente que estandarice mediante
criterios médico-científicos la atención de Salud, donde se
considere la determinación del diagnóstico, el empleo de
procedimientos de ayuda al diagnóstico y finalmente el tratamiento,
con la finalidad de fortalecer el acto médico, la calidad de la
atención y el uso adecuado de los recursos.
3. Evaluar anualmente el costo de la tarifa 1, para el PROGRAMA,
asumiendo que solo debe incluir el valor de los insumos, no
considerando en lo posible los costos fijos, toda vez que estos son
asumidos por el presupuesto de recursos ordinarios.
4. Gestionar el incremento de recursos financieros, con la finalidad de
estar en condiciones de asumir los costos fijos en la prestación de
salud, evitando con ello trasladar el déficit financiero al
PROGRAMA.
5. Remitir a la JESAL - Programa de Salud de Segunda Capa los 25
de cada mes, la relación de pacientes inscritos en el PROGRAMA,
que hallan superado el costo de atención de la “Primera Capa”, de
acuerdo a lo precisado en el Anexo Nº 3 del presente reglamento,
para agilizar el trámite administrativo que corresponda.
6. Los Hospitales Militares Regionales, deben solicitar autorización al
Jefe de Salud, para realizar evacuaciones de familiares afiliados,
cuando la situación de salud exceda su capacidad resolutiva, para
que el PROGRAMA asuma el costo.
7. Cuando la gravedad del caso clínico amerite que la Hospitalización
se realice en un establecimiento de salud del MINSA u otro
establecimiento de salud especializado (según informe médico), el
titular afiliado asumirá temporalmente los gastos que ocasione el
tratamiento y gestionarán al PROGRAMA, su reposición con los
documentos justificatorios que correspondan.
Art 54°
El PROGRAMA solo cubrirá los gastos en medicamentos que figuren
exclusivamente en el Petitorio Único del Ejército vigente y aprobado por
la JESAL y obtenidos bajo la modalidad de COPAGO.
En caso que demande gastos de hospitalización, medicamentos,
material medico y otros., solo se procederán el reembolso al Titular y/o
beneficiarios.( de acuerdo al Art. 32º )
Art. 55°
El PROGRAMA no reconocerá los gastos efectuados por atención
médica y procedimientos afines que no hayan sido prescritos por
personal facultativo del Sistema de Salud del Ejército, a excepción de
lo precisado en el ítem 7 del artículo 53.
Art. 56°
El PROGRAMA no otorgará subsidio ni subvención de ninguna
naturaleza
CAPITULO XI
DE LA SUSPENSIÓN O SEPARACION
Art 57°
La suspensión o separación del derecho de los beneficios del
PROGRAMA a los familiares afiliados podrá darse en los casos
siguientes:
a.
Cuando el titular excluye voluntariamente a sus familiares,
confeccionando una nueva Ficha de Afiliación en cuyo caso no
tendrán derecho a su reingreso.
b.
Cuando el titular es pasado a la situación de disponibilidad por
medida disciplinaria y sólo por el período que dure la sanción en
este caso tendrá derecho a los beneficios del PROGRAMA
después de los 06 meses de reiniciado sus aportaciones
c.
Cuando el titular es pasado a la situación de retiro por medida
disciplinaria, sin pensión renovable.
d.
Por cancelación de la asimilación del titular EP
e.
Por divorcio en el caso de la esposa y por contraer matrimonio la
viuda (regularización en Registro de Familia).
f.
Por contraer matrimonio los hijos (varones y mujeres)
g.
Cuando el titular, por misión de estudios y/o comisión del
servicio deba radicar en el extranjero, en este caso la
suspensión del derecho alcanzará únicamente a los familiares
que viajan con el titular, quedando subsistente el de aquellos
que permanecen en el país.
CAPITULO XII
DISPOSICIONES GENERALES
Art 58°
Los parientes de los miembros de la Dirección del PROGRAMA, dentro
del cuarto grado de consanguinidad o segundo grado de afinidad, no
podrán ser asignados en cargo o empleo del PROGRAMA mientras
dure el mandato de los citados miembros.
Art 59°
Los familiares en los grados indicados en el artículo anterior y las
empresas privadas de las que forman parte, como funcionarios o
propietarios, se encuentran impedidos de realizar operaciones
comerciales y de celebrar contratos directa o indirectamente con el
Director del PROGRAMA, durante el ejercicio de la función de los
mencionados miembros, inclusive hasta un año después de haber
cesado.
CAPITULO XIII
DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y HOSPITALIZACIÓN
Art 60°
Hospitalización es la actividad que consiste en internar a un paciente
en la instalación hospitalaria, en la que deberá recibir el tratamiento
médico necesario, a fin de alcanzar su total restablecimiento.
Art 61°
La hospitalización del personal, se efectuará por el tiempo mínimo
indispensable para lograr su recuperación.
Art 62°
La hospitalización se deberá realizar en función del nivel de atención
médica que requiera el paciente pudiendo efectuarse en las
instalaciones hospitalarias siguientes:
(1)
(2)
(3)
HMC
Clínica Geriátrica del Ejército
HHMMRR
CAPITULO XIV
EVACUACIÓN
Art. 63°
Evacuación es la operación que consiste en traslado de los pacientes
que transitoriamente han sufrido enfermedades, accidentes, heridas,
quemaduras que por su gravedad ameritan ser derivados a otros
establecimientos de de salud de mayor complejidad, para brindarle un
tratamiento adecuado hasta su recuperación.
Art 64°
La evacuación dentro del territorio nacional; de los familiares afiliados
al PROGRAMA, se efectuará para garantizar su posterior
hospitalización y tratamiento en establecimientos de Sistema de Salud
del Ejército.
Art 65°
La necesidad de evacuación de un paciente, así como el medio de
transporte, será recomendada por el profesional de la salud del
Ejército, el examen médico determinará:
(1)
(2)
(3)
Art 66°
Diagnóstico del paciente y/o herido.
Tipo, magnitud y urgencia del tratamiento que deberá recibir.
Establecimiento de salud al que debe ser evacuado.
La vía de evacuación de un paciente se establecerá en función de las
condiciones siguientes:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Situación de salud del paciente y/o herido al momento de la
gestión de evacuación.
Urgencia de tratamiento especializado.
Posibles complicaciones durante el trayecto.
Ubicación geográfica y disponibilidad de medios para la
evacuación.
Acondicionamiento requerido por el paciente.
Art 67°
Por norma, todo paciente a ser evacuado deberá ser transportado con
un acompañante que de acuerdo a la gravedad del paciente podrá ser
el enfermero(a) ó médico tratante, el cual será designado a
recomendación del profesional de la salud del Ejército que recomendó
la evacuación, previa autorización del Jefe de Salud, para la adopción
de las acciones administrativas correspondientes.
Art 68°
La evacuación será comunicada a la instalación hospitalaria a la cual
esta siendo derivado el paciente por el Jefe del establecimiento de
salud que realiza la evacuación, empleando el medio más rápido (vía
telefónica o fax, etc.), para permitir su RECEPCIÓN OPORTUNA en el
aeropuerto o terminal terrestre, marítimo o fluvial, según sea el caso.
Art 69°
Los gastos por concepto de evacuación del familiar afiliado, que se
efectúen desde los HHMMRR hacia el HMC, autorizadas por Jefe de
Salud, se harán con cargo a los recursos presupuestales del
PROGRAMA, tanto para el paciente, como para el profesional de la
salud acompañante.
Art. 70°
Los conceptos por gastos de evacuación, estarán incluidos dentro del
monto máximo previsto para la “Segunda Capa”.
Art. 71°
Por ningún motivo habrán evacuaciones al extranjero.
Art 72°
Las evacuaciones innecesarias darán lugar a responsabilidad
disciplinaria del profesional de la salud que recomendó la evacuación.
Art. 73°
Los pacientes no catalogados como graves y cuyo tratamiento no
amerite una evacuación, pero que decidan viajar a otra ciudad o a la
ciudad de Lima para su tratamiento, lo harán bajo su cuenta.
CAPITULO XV
DIVERSOS
Art. 74°
GLOSARIO DE TERMINOS
Primera Capa.- Pago único que realiza el titular según la escala
determinada en el presente Reglamento y cuyo pago se realiza al
contado en el nosocomio en el que fue atendido el familiar afiliado.
Segunda Capa.- Programa solidario de salud para familiares directos y
dependientes de un titular en situación de actividad o retiro, inscritos en
el registro de familia, que posean carnet de identidad familiar vigente y
que se encuentren afiliados al programa abonando lo previsto en el
Anexo Nº 2, por familia, los cuales le dan derecho a recibir atención
medica por caso clínico de alto costo hasta por un máximo de veinte
mil nuevos soles (S/. 20,000.00 ) descontando el monto por concepto
de la “Primera Capa”, a partir del beneficio y por doce meses, por
familia, en los términos que especifica el presente reglamento.
Periodo de carencia.- Tiempo en el que afiliado a pesar de sus
aportes, no puede obtener el beneficio
Titular.- Oficial, Técnico o Sub Oficial en situación de actividad o retiro
que perciba remuneraciones o pensión, mediante una planilla de pago.
Afiliado.- Son todos aquellos familiares directos dependientes con
derecho, de los titulares que han sido afiliados al PROGRAMA y que
se encuentran al día en sus aportaciones, que posean CIF vigente, lo
cual le da derecho a recibir atención médica por caso clínico de alto
costo (hospitalización por enfermedad, intervención quirúrgica,
accidente, excepto de transito por ser cubiertos por el SOAT,
reembolso por concepto de medicamentos obtenido baja la modalidad
de COPAGO de FOSPEME), en los términos que especifica el
presente reglamento.
EJEMPLOS ILUSTRATIVOS:
(1) Si el total del tratamiento de un caso clínico fuera S/. 17,500.00 y el
titular tiene el grado de Tco1, el pago se realizaría de la siguiente
manera:
Primera Capa (Responsabilidad del Titular)
S/. 700.00
Segunda Capa (Responsabilidad del PROGRAMA) S/. 16,800.00
(2) Si se tratara de un caso clínico cuyo costo total sería S/. 685.00 y el
titular tiene el grado de Sub Teniente, el pago se realizaría de la
siguiente manera:
Primera Capa (Responsabilidad del Titular)
S/. 600.00
Segunda Capa (Responsabilidad del PROGRAMA) S/.
85.00
(3) Si se tratara de un caso clínico que incluya evacuación, y el costo
total de la recuperación del familiar ascienda a S/. 24,000.00,
suponiendo que el titular tiene el grado de Mayor en situación de
retiro, el pago se realizará de la siguiente manera:
Primera Capa (Responsabilidad del Titular)
S/. 800.00
Segunda Capa (Responsabilidad del PROGRAMA) S/. 19,2000.00
Saldo (Responsabilidad del Titular)
S/. 4,000.00
CAPITULO XVI
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Art 75°
Luego de la aprobación del presente Reglamente, se procederá a su
difusión, mediante el Sistema de Información del Ejército y la DITELE.
ANEXO Nº 2
APORTE MENSUAL EN FUNCION AL BENEFICIARIO DE MAYOR
EDAD EN EL GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO, PARA EL
PROGRAMA DE SALUD DE SEGUNDA CAPA
BENEFICIADO DE MAYOR EDAD EN EL GRUPO
FAMILIAR
FAMILIAR MENOR DE 50 AÑOS
FAMLIAR DE 50 A 54 AÑOS
FAMILIAR DE 55 A 59 AÑOS
FAMILIAR MAYOR DE 60 A 64 AÑOS
FAMILIAR MAYOR DE 64 AÑOS PREVIAMENTE
INSCRITO
S/. 6.00
S/. 12.00
S/. 18.00
S/. 24.00
TCOS
SSOO
S/. 5.00
S/. 10.00
S/. 15.00
S/. 20.00
S/. 30.00
S/. 25.00
00
ANEXO Nº 3
ESCALA DE LA PRIMERA CAPA PARA PERSONAL MILITAR EN
SITUACION DE ACTIVIDAD Y EN SITUACION DE RETIRO
OFICIALES
GENERAL DE DIVISION
GENERAL DE BRIGADA
CORONEL
TENIENTE CORONEL
MAYOR
CAPITAN
TENIENTE
SUB TENIENTE
TECNICOS Y SUB OFICIALES
TECNICO JEFE SUPERIOR
TECNICO JEFE
TECNICO DE PRIMERA
TECNICO DE SEGUNDA
TECNICO DE TERCERA
SUB OFICIAL DE PRIMERA
SUB OFICIAL DE SEGUNDA
SUB OFICIAL DE TERCERA
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
MONTO
2,400.00
2,000.00
1,600.00
1,200.00
1,000.00
800.00
600.00
600.00
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
MONTO
1,000.00
1,000.00
1,000.00
900.00
900.00
800.00
600.00
600.00