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TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
II Jornada de actualizacion científica. GRUPO EIRE
PROTOCOLOS DE
PREPARACIÓN
ENDOMETRIAL PARA LA
PACIENTE RECEPTORA
Juana Hernández Hernández
27 de febrero de 2016
La transferencia embrionaria es el último y
más vulnerable paso de la fecundación in vitro
(FIV) tanto con óvulo propio como con óvulo
de donante. Los resultados de la FIV pueden
optimizarse una buena preparación
endometrial, sobre todo cuando se trata de
receptoras en ciclos de OVODONACIÓN (OD).
En los seres humanos la implantación es
controlada por una compleja interacción entre
el embrión y el endometrio.
El objetivo de la preparación artificial del
endometrio, en pacientes sometidas a
transferencia de embriones obtenidos de
ovocitos donados, es estimular el crecimiento
del endometrio imitando al ciclo natural
La mayor complejidad ocurre cuando
queremos coordinar a la donante con la
receptora para la transferencia de embriones
obtenidos en ciclos con ovocitos frescos.
En estos casos se exige tanto la sincronización
de ciclos, como la preparación endometrial
que permitan una buena receptividad
endometrial.
MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA que
recurren a la ovodonación por:
 ALTERACIONES GENÉTICAS O CROMOSÓMICAS.
 FALLOS REPETIDOS DE FIV O ICSI:
• POR BAJA RESPUESTA OVÁRICA
• MALA CALIDAD OVOCITARIA
• FRACASOS REITERADOS DE FECUNDACIÓN
• FALLOS DE IMPLANTACION
 MUJERES > 40 AÑOS CON REGLAS REGULARES
 OVARIOS INACCESIBLES PARA PUNCIÓN.
MUJERES SIN FUNCIÓN OVÁRICA por:
 FALLO OVÁRICO PRIMARIO:
 DISGENESIA GONADAL PURA
 SINDROME DE TURNER
 SINDROME DE SWYER
 SINDROME DE SAVAGE
 FALLO OVÁRICO PREMATURO:
 YATROGÉNICO
 AUTOINMUNE
 METABÓLICO
 INFECCIOSO
 MENOPAUSIA:
 PRECOZ
 YATROGÉNICA
 FISIOLÓCIA
EVALUACIÓN
EVALUACIONDE
DELA
LA RECEPTORA
RECEPTORA



ESTUDIO CLINICO
EXPLORACION GENERAL
EVALUACION EXHAUSTIVA DEL ÚTERO Y LA CAVIDAD ENDOMETRIAL
DESCARTANDO:
• POLIPOS ENDOMETRIALES
• MIOMAS
• SINEQUIAS
 ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRATAMIENTO SERÍA CONVENIENTE
INTERVENIR:
• MIOMAS QUE DISTORSIONEN LA CAVIDAD ENDOMETRIAL.
• MIOMAS MAYORES DE 4 CM
• POLIPOS ENDOMETRIALES
• POLIPOS ENDOCERVICAES
• ELIMINACIÓN DE SINEQUIAS CERVICALES Y ENDOMETRIALES.
PREPARACION ENDOMETRIAL EN CICLO
SUSTITUIDO



MUJERES CON FUNCION OVÁRICA:
CICLO NATURAL
SINCRONIZAR EL CICLO CON LA DONANTE Y SUPRIMIR LA
FUNCIÓN OVÁRICA PARA TENER EL CONTROL DEL CICLO:
 CON ANTICONCEPTIVOS EL CICLO PREVIO
 CON ANTAGONISTAS
 CON AGONISTAS
 CON ESTRÓGENOS A ALTAS DOSIS DESDE EL
PRIMERO O SEGUNDO DÍA DEL CICLO.
 MUJERES SIN FUNCION OVÁRICA:
 TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA CON
ESTRÓGENOS EN LA PRIMERA FASE DEL CICLO Y
CON GESTAGENOS EN LA SEGUNDA FASE.
CICLO NATURAL
El ciclo natural no está indicado en los casos de ovodonación en fresco por su
complejidad (hay un 7-12% de ciclos cancelados por ovulación inadvertida), pero se
podría utilizar en ciclos de criotransfer, aunque en estos casos es preferible el ciclo
natural modificado.
El ciclo natural modificado precisa seguimiento ecográfico y analítico estricto
para inducir la ovulación con HCG (folículo ≥ 18 mm., endometrio trilaminar > 8
mm y estradiol > 200 pg/mL); a las 48 h se analiza la progesterona sérica si la
progesterona es > de 3 ng/mL y se inicia tratamiento con progesterona vaginal
o subcutánea; la transferencia del embrión se hace contando los días en que
esté criopreservado el embrión desde el inicio del tratamiento con
Progesterona:
Si los embriones han sido criopreservados en D+3: 5 días después de la
administración de HCG ó 3 días después del inicio de la Progesterona.
Si los embriones han sido criopreservados en D+5: 7 días después de la
administración de HCG ó 5 días después del inicio de la Progesterona.
Las dosis de Progesterona pueden ser inferiores a las utilizadas en ciclo
sustituido.
El ciclo natural modificado podría utilizarse
para la preparación endometrial en pacientes
en las que se realizó criopreservación de los
embriones por no sincronización con la
donante.
Sincronización con la donante
MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA
Sincronización con la donante
 ANTICONCEPTIVOS EN EL CICLO PREVIO TANTO
A DONANTE COMO A RECEPTORA.
 AGONISTAS.
 ANTAGONISTAS.
MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA
Sincronización con la donante
 ANTICONCEPTIVOS EN EL CICLO PREVIO
 Se inicia la toma de ACHO el primer día de regla y
se interrumpe 6 días antes de que le venga la
regla a la donante o 2-4 días antes de que deje el
anticonceptivo la donante, para poder iniciar el
tratamiento con estrógenos, si es posible, antes
del inicio de la estimulación de la misma y poder
tener el endometrio trilaminar adecuado el día de
la punción.
MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA
Sincronización con la donante
 ANTICONCEPTIVOS EN EL CICLO PREVIO
 AGONISTAS.
 ANTAGONISTAS.
MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA
Sincronización con la donante
 AGONISTAS:.
 DESDE LA MITAD DE LA FASE LUTEA DEL
CICLO PREVIO:
 Análogos Depot
 Análogos diarios a una dosis de 0,1 mg/día
 DESDE EL PRIMER DIA DEL CICLO EN EL QUE
SE VA A INICIAR EL ESTÍMULO; EN ESTE
CASO HAY QUE ESPERAR POR LO MENOS 8
DÍAS PARA INICIAR LA PREPARACION
ENDOMETRIAL
MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA
Sincronización con la donante
 ANTICONCEPTIVOS EN EL CICLO PREVIO
 AGONISTAS
 ANTAGONISTAS
MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA
Sincronización con la donante
 ANTAGONISTAS:
Se inicia el primer día del ciclo
Se mantiene durante 5-7 días antes de iniciar el
estímulo con estrógenos.
Pautas para mujer con función ovárica
Pautas para mujer con función ovárica
Pautas para mujer con función ovárica
Pautas para mujer sin función ovárica
¿CICLO NATURAL O CICLO
SUSTITUIDO?
El tratamiento sustituido con hormonas mejora las tasas de
embarazo en ciclos de criotransfer en relación con el ciclo
natural y el mixto.
Zheng Li et al Am J Transi Res 2013 Dec 1: 6(1) 85-90
Comparan:
•2216 ciclos naturales
•2018 ciclos sustituidos
•1180 ciclos mixtos
PREPARACIÓN ENDOMETRIAL CON ESTRÓGENOS
 DURACION DE LA FASE ESTROGÉNICA:
 Mínimo 8-10 días
 Hay estudios en los que se hablaba de que se podía
mantener hasta 100 días, pero los resultados son
peores de forma estadísticamente significativas.
 INICIO DEL TRATAMIENTO:
 En mujeres con función ovárica:
• Si lleva agonista en el ciclo previo, cuando se
compruebe supresión hipofisaria o en el segundo
día del ciclo
• En mujeres con antagonistas cuando lleven entre
5 y 7 dosis.
• O desde el primer/segundo día de ciclo si no
llevan agonistas ni antagonistas.
¿ E2, QUÉ VÍA USAR?
?
Weissman A. Reproductive BioMedicine Online, 2014. 28: 443– 450
Paulson RJ. Fertil Steril 2011;96: 530-35
Fanchin R,. Fertil Steril 2001;76:994–8.
Tourgeman DE, Fertil Steril 2001;75:1156–8.
MONITORIZACION DURANTE EL THS
¿ ES NECESARIO MEDIR EL E2 SÉRICO ?
?
NO
Las tasas séricas de estradiol durante la preparación endometrial no tuvieron
impacto en el resultado gestacional .
Niveles bajos (100 pg/ml) han dado buenas tasas de embarazo.
V. Grzegorczyk-Martin. Gynecologie Obstetrique & Fertilité, 2012; 40: 507–510
Reis Soares S. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4399–404.
Remohı´ J. Hum Reprod 1997;12:2271–6.
Noyes N, Fertil Steril 2001;76:92–7.
En ciclos artificiales sin análogos previos, los niveles de E2 no se corresponden con
el grosor endometrial ni con el resultado gestacional, por lo que es innecesaria su
monitorización.
Niu Z, 2008,J Exp Clin Assist Reprod. 2008 Jul 4;5:4
Siendo los niveles de E2 más elevados en C. Artificial vs Natural, no hay diferencias
en el grosor endometrial.
En los casos de preparación endometrial , los niveles elevados de E2 no influyen
sobre el momento del cierre de la ventana de implantación .
Eva R. Groenewoud. Human Reproduction Update, Vol.19, No.5 pp. 458–470, 2013
¿ES NECESARIO MEDIR LOS NIVELES DE PROGESTERONA?
 SI, sobre todo en los ciclos naturales
P > 5 nmol/l >2 días previos al pico LH tiene un efecto adverso
sobre el embarazo y reduce el ratio de embarazo clínico.
MONITORIZACION DURANTE EL THS
Control ecográfico del grosor endometrial
MONITORIZACION DURANTE EL THS
• Control ecográfico del grosor endometrial
Momeni M1, Rahbar MH, Kovanci E.
J Hum Reprod Sci. 2011 Sep;4(3):130-7. doi: 10.4103/0974-1208.92287.
CONCLUSIONS:
The mean endometrial thickness was significantly higher in pregnant women compared to nonpregnant. The
mean difference between two groups was <1 mm which may not be clinically meaningful. Although there may be
a relationship between endometrial thickness and pregnancy, implantation potential is probably more complex
than a single ultrasound measurement can determine.
CONCLUSIONES:
La media de grosor endometrial fue significativamente mayor en mujeres
embarazadas que en las no embarazadas; la media de diferencia entre ambos grupos
fue < 1mm., lo que puede no ser estadísticamente significativo. Aunque puede haber
una relación entre el grosor endometrial y la gestación, el potencial de implantación
es probablemente más complejo que una simple medida por ultrasonidos.
Endometrial pattern, but not endometrial thickness, afects
implantation rates in euploid embryo transfers.
Gingold JA et al.Fertil Steril 2015 Sep, 104(3):620-8
(estudio de cohortes, retrospectivo)
Conclusiones:
En la población estudiada el grosor endometrial no se asoció de forma significativa
con mayores tasas de gestación; el patrón endometrial en el día del HCG es mucho
más importante. Si el patrón es tipo 3 baja la tasa de embarazo porque se cierra la
ventana de implantación.
INDUCCION DE LA RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL CON PROGESTERONA
INDUCCION DE LA RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL CON PROGESTERONA
ESTROGENOS Y GESTAGENOS SON LAS UNICAS HORMONAS NECESARIAS PARA
PREPARAR EL ENDOMETRIO PARA LA IMPLANTACION
DOSIS DE PROGESTERONA
Niveles de P séricos> 5 ng / mL en un endometrio preparado
adecuadamente en la fase proliferativa dará lugar a una luteinización
adecuada y en la receptividad del endometrio similar a la alcanzada
por niveles mucho más altos.
 VAGINAL: entre 200-800 mg diarios.
 IM: 40 A 100 mg diarios
 SUBCUTANEA: 25 mg diarios
La duración del apoyo de progesterona no está definida, pudiendo
finalizar cuando la prueba de embarazo es positiva, o bien cuando se
llegue a las diez semanas de amenorrea.
Grzegorczyk-Martin V, Mayenga JM, Kulski O, Belaid Y, Grefenstette I,
Belaisch-Allart Endometrial preparation in oocyte recipients. Gynecol
Obstet Fertil. 2012 Sep;40(9):507-10
¿CUANDO INICIAR LA PROGESTERONA?
• En embriones en D+3: El inicio de la progesterona puede ser el mismo día
de la recuperación ovocitaria o el día posterior, con diferencias
significativas en cuanto a tasas de embarazos si se inició el día anterior
(OR 1,87; IC del 95%: 1,13 a 3,08; I2 = 0%).
• No se hallaron diferencias entre el inicio de la progesterona el mismo día
de la punción o el día posterior (OR 0,94; IC del 95%: 0,53 a 1,68)
(Escriba 2006).
• No se hallaron diferencias (OR 0,75; IC del 95%: 0,24 a 2,34) entre el
inicio uno o dos días antes de la extracción de los ovocitos cuando se
realiza la transferencia en estadio de blastocisto (Ding 2007).
Glujovsky D.Cochrane Database Syst Rev. 2010.
Escriba MJ. Fertil Steril 2006
Ding J. ASRM annual meeting 2007
CONCLUSION(S):
Pregnancy rates are significantly decreased by initiating luteal-phase progesterone
supplementation on day 6 after oocyte retrieval during in vitro fertilization cycles.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROGESTERONA
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROGESTERONA
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROGESTERONA
?
Vaginal
SUBCUTANEA
Mismos niveles que la vaginal
¿PROGESTERONA SUBCUTÉA VS
VAGINAL?
Conclusion
This study demonstrated that a novel formulation of progesterone suitable for
subcutaneous administration (Prolutex) was well-tolerated and non-inferior in
efficacy to a vaginal insert (Endometrin) for luteal phase support in IVF. A
subcutaneous formulation may be appealing to women who prefer to avoid the i.m.
and vaginal routes of administration.
Conclusión:
Este estudio demuestra que esta nueva presentación administrada
por vía subcutánea (Prolutex) fue bien tolerada y su eficacion no
fue inferior a la presentación vaginal en el soporte de la fase lútea.
La presentación subcutáea se ofrece como una alternativa para
mujeres que no les gusta la vía vaginal y es mejor tolerada que la
vía intramuscular.
.
¿DEBE SUPLEMENTARSE LA FASE LUTEA CON ESTROGENOS?
Conclusión:
Se hicieron biopsias endometriales en 18 mujeres en las que se suplementó
la fase lútea con diferentes pautas de estradiol y se hicieron biopsias
endometriales: no encontraron diferencias ni en la histología endometrial
ni en los biomarcadores de receptividad endometrial entre los diferentes
grupos.
Parece que unos niveles bajos de estradiol (20 pg /mL), son suficientes para
el desarrollo normal del endometrio en fase lútea.
COMPARACION ENTRE LAS DISTINTAS PAUTAS
Meta-Análisis: Endometrial preparation for women
undergoing embryo transfer with frozen embryos or
embryos derived from donor oocytes
There is insufficient evidence to recommend any one particular protocol
for endometrial preparation over another with regard to pregnancy rates
after embryo transfers. These were either frozen embryos or embryos
derived from donor oocytes. However, there is evidence of a lower
pregnancy rate and a higher cycle cancellation rate when the
progesterone supplementation is commenced prior to oocyte retrieval in
oocyte donation cycles. Adequately powered studies are needed to
evaluate each treatment more accurately.
No hay evidencias para recomendar un protocolo particular u otro
si valoramos las tasas de embarazo, tanto con embriones frescos
como con congelados derivados de ovocitos de donante, pero si hay
evidencia de peores resultados cuando el inicio del tratamiento con
progesterona se hace antes de la punción ovárica en ciclos de
ovodonación.
Se incluyeron 22 ensayos
clínicos randomizados
Demián Glujovsky1,*, Romina Pesce2, Gabriel Fiszbajn1,
Carlos Sueldo3, Roger J Hart4, Agustín Ciapponi5
Editorial Group: Cochrane Gynaecology and Fertility Group
Published Online: 20 JAN 2010
Y QUIERO DEDICAR ESTA PONENCIA
A MI QUERIDA AMIGA OLGA
Bi
NO TE OLVIDAMOS
Gracias por vuestra atención