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Hoja de Datos
PBM en Puerto Rico
Pharmacy Benefit Manager, PBM
Un PBM es fundamental en el modelo de salud.
Se le reconoce como un Administrador de Beneficios de Farmacias (Pharmacy
Benefit Manager, PBM por sus siglas en inglés). Es un proveedor de servicios
especializado en el área de medicamentos que sirve a patronos, organizaciones y
planes de salud, entre otros.
Funciona como un intermediario entre las manufactureras de medicamentos, los
patronos, organizaciones y los planes de salud y las farmacias.
En el caso de Puerto Rico los PBM tienen entre sus clientes al Gobierno de Puerto
Rico (ASES / Plan de Salud del Gobierno/ PSG), las aseguradoras de salud y
numerosas empresas privadas. Al presente los tres principales PBM, las cuales
tiene el 80% del mercado, son empresas netamente puertorriqueñas: MC-21,
Abarca y Pharma Pix.
Servicios que ofrece un PBM
Los PBMs se reconocen mayormente por ser el intermediario que apoya en el
despacho de medicamentos.
Los servicios son amplios y abarcadores. Incluyen el manejo de la cubierta de
medicamentos del asegurado, el procesamiento y la adjudicación de reclamaciones
sobre los medicamentos que recibe el asegurado y se despachan desde una
farmacia, servicios clínicos y la contratación con las farmacias, entre otros.
Composición de PBMs en Puerto Rico
Actualmente los tres principales PBMs del país tienen el 80% del mercado y son
industrias netamente puertorriqueñas. Estas son MC-21, Abarca y PharmaPix.
Entre estas contratan al 80% de las farmacias del país y generan sobre 500
empleos directos, al tiempo que aportan a nuestra economía. En total en Puerto
Rico operan actualmente siete PBMs pero es un mercado competido y el número
puede fluctuar. Los tres que lideran lo hacen por ser competitivos y no por tener
un monopolio de mercado.
Contribución de un PBM al modelo de salud
Los PBM contribuyen de muchas maneras, entre otros desarrollan e implantan
programas clínicos dirigidos a mejorar la calidad de vida de los participantes de un
plan de salud, lo que a su vez representa ahorros en el uso y manejo de
medicamentos.
Mediante un manejo eficiente de medicamentos, se optimizan los resultados
terapéuticos, mejora el uso de fármacos, se reduce el riesgo de eventos adversos
y aumenta el cumplimiento del paciente con el régimen de medicamentos
recetados.
En esencia el PBM es un intermediario que posibilita acceso efectivo a
medicamentos.
Áreas en las que un PBM no incide
Los PBM no definen ni determinan qué medicamento puede recibir un paciente
como tampoco el costo del mismo.
Los medicamentos a los que un paciente tiene acceso se determinan como parte
de la cubierta médica que tiene cada paciente y los costos de los medicamentos
los definen las manufactureras de medicamentos.
Acceso a medicamentos
El acceso a medicamentos está predeterminado en el acuerdo paciente/
asegurador de salud. El PBM no tiene facultad para cambiar estas disposiciones.
Cada asegurado tiene un acuerdo particular con su asegurador de salud en lo
relacionado a su cubierta médica. Los PBMs tienen que suscribirse a ello.
Precios de los medicamentos
Los PBMs no definen los precios de los medicamentos. Esta tarea es propia de los
manufactureros y los distribuidores de medicamentos. Los PBM
son
intermediarios, no son dueños del referido proceso.
Procesos de pre-autorizaciones
Las pre-autorizaciones son parte fundamental de los acuerdos paciente/
asegurador. El PBM no tiene injerencia en cambiar estos acuerdos. Cada plan/
cubierta médica incluye o excluye determinados medicamentos. Este es el modelo
operante en EEUU y Puerto Rico.
Además existen otras razones que impacten los procesos de pre autorización o
accesos entre éstas si el PBM identifica al momento de procesar una receta
problemas de contraindicación médica o dosis inadecuadas.
Formularios de medicamentos
Los PBM no pueden cambiar o manipular los formularios, su responsabilidad es
adherirse a lo que éstos establecen. Los formularios se reciben directamente del
cliente de cada PBM, es decir las aseguradoras, patrono o el gobierno en el caso
de ASES.
Proceso de pago de un PBM a una farmacia
Los precios a pagar a las farmacias forman parte de los acuerdos entre los Clientes
de los PBMs y las farmacias. El PBM no define los mismos.
Los PBMs pagan a las farmacias en función de los pre acuerdos de los clientes de
los PBMs con éstas y se basan en la efectividad de las compras y en las prácticas
de negocios de las farmacias.
Reembolsos
La norma de compensación a un PBM es transparente. dependiendo de cada
contratación entre un PBM y su cliente (asegurador, patrono o gobierno) se define
el modelo de compensación y de negocio.
Hay modelos en el que el PBM envía al cliente las reclamaciones recibidas por las
farmacias por los medicamentos despachados, el cliente revisa la factura y emite
el pago al PBM para que este a su vez le pague a la farmacia. Este modelo se
conoce como “100% pass through” y en el mismo el PBM no retiene diferencia
alguna.
El PBM negocia con las farmacéuticas descuentos / rebates para los productos
que no tienen un genérico. Estos descuentos se lo pasan al cliente (asegurador,
patrono o gobierno) lo que reduce el costo del medicamento para el paciente. En
algunos casos, el PBM puede contratar con el cliente para recibir un porciento de
los descuentos.
Reembolsos a las farmacias de comunidad y su relación a los costos de
adquisición
Los PBM representan al cliente y es este quien dicta cuánto pagará por los
beneficios de farmacia. Los contratos con las farmacias incluyen los términos de
pago.
Auditorías que realizan las PBM a las farmacias
Las auditorias son fundamentales para mantener control sobre el costo de los
medicamentos. La aprobación de una reclamación de una farmacia por el PBM se
basa en el principio de buena fe, lo que presupone que se da por bueno que en
efecto ocurrió la visita del paciente y que este recibió determinado medicamento.
Para evitar prácticas de fraude, desperdicio y abuso de medicamentos, el PBM
emplea métodos de análisis de datos y auditorías.
Marco de regulación de los PBM
El marco regulatorio que aplica a los PBM es amplio y abarcador y ha probado ser
efectivo. Incluye el Código de Seguros de Puerto Rico, HITECH, False Claims Act,
Medicare Modernization Act, Health Insurance Portability, Anti- KickBack Statutes
y el Patient Protection and Affordable Care Act y sus reglamentos.
Relación entre el costo en los medicamentos y el Sust. P del S 1372
El Sust. P del S 1372 se promueve como un proyecto que beneficiará a los
pacientes y que propiciará mayor acceso a medicamentos.
La medida no contiene disposiciones explícitas para darle causas de acción directas
a pacientes o mecanismos para garantizar acceso a todos los medicamentos.
Sin embargo, cuando se analiza con detenimiento lo que este plantea, se descubre
que el proyecto no logra su fin y que en todo caso será a la inversa. De lograrse
tendrá un impacto negativo para los pacientes, el Gobierno y la economía en
general.

Los precios pagados a las farmacias están pre negociados y son en función
a si éstas han sido efectivas en sus compras y prácticas de negocios. De
aprobarse el proyecto, no habría incentivo a las farmacias de intentar
obtener el precio más económico por cada medicamento adquirido dado a
que la legislación le garantizaría siempre a la farmacia el costo de
adquisición del producto sea este razonable o no.

Al final, quien quedará impactado será el paciente, el patrono y el
contribuyente ya que de la única manera en que el costo incremental se
podrá subsidiar será aumentando las primas, reduciendo beneficios o
limitando el acceso a medicamentos necesarios.

En el caso del PSG podría implicar un aumento en costos de $70 millones tal como ha admitido el Ricardo Rivera Director de ASES- los cuales no están
en su presupuesto lo que supondrá sacar a miles de beneficiarios del plan
o aumentar los copagos de manera drástica

Tal como está concebido, el Sust. P del S 1372 beneficiará a un sector
limitado (algunos dueños de farmacias y droguerías) que interesan que se
les garanticen ganancias versus la salud y la economía de los beneficiarios
y la salud fiscal del PSG.

Si no fuera por los PBMs y sus medidas para manejar y administrar los
beneficios de medicamentos de los planes médicos, patronos y el PSG, el
acceso a medicamentos en Puerto Rico, sería insostenible.