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Estudio de Economía Familiar. Suplemento del Desarrollo del Niño 2014
B7. Primary caregiver’s written consent to request the release of child’s birth record information
(B7. Consentimiento escrito del adulto a cargo del niño para autorizar la entrega de la información del
certificado de nacimiento del niño)
El propósito del Suplemento del Desarrollo del Niño, del Estudio de Economía Familiar es comprender cómo
influyen las familias, las escuelas y el vecindario en el crecimiento y desarrollo de niños y adolescentes. Uno
objetivos del estudio relacionado con ese propósito es la medición de la salud y del bienestar de los niños. La
información que aparece en el certificado de nacimiento de su hijo o hija, incluyendo el peso al nacer, nos ayudará
a comprender mejor el crecimiento y desarrollo de los niños desde el nacimiento hasta su edad actual. Le pedimos
que autorice a la oficina estatal de registros vitales* que entregue a los investigadores del Instituto de
Investigación Social de la Universidad de Michigan la información relacionada con la salud del certificado de
nacimiento del niño o la niña cuyo nombre aparece abajo.
* o a la ciudad de New York, si el nacimiento se hubiese producido allí
PRIMER NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO AL NACER
FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO/LA NIÑA (MES, DÍA, AÑO)
LUGAR DE NACIMIENTO (CIUDAD Y ESTADO)
NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE
FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE
Toda la información se mantendrá en la más estricta confidencialidad. No se revelarán los nombres ni ninguna otra
información de identificación sin su permiso. La información del certificado de nacimiento de su hijo o hija se
usará solo para propósitos del estudio.
AUTORIZO al Estudio de Economía Familiar. Suplemento sobre Desarrollo Infantil a obtener información del
certificado de nacimiento de mi hijo o hija.
FIRMA DEL PADRE/TUTOR
NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA DEL PADRE/TUTOR FECHA
RELACIÓN CON EL NIÑO/A (madre, padre o tutor)
El equipo del Estudio Económico Familiar puede contestar todas las preguntas relativas al certificado de nacimiento
en el número de teléfono: (866)796-5166. Si tiene preguntas sobre sus derechos como participante en un estudio o
desea obtener información, formular preguntas o conversar sobre alguna inquietud en relación con este estudio con
alguna persona además del (los) investigador(es), sírvase ponerse en contacto con el Comité de Ética del
Departamento de Ciencias de la Salud y Ciencias del Comportamiento de la Universidad de Michigan, 2800
Plymouth Road, Building 520, Room 1169, Ann Arbor, MI 48109-2800, (734) 936-0933 [o al número de teléfono
gratuito, (866) 936-0933], [email protected]. Por favor, haga referencia al Estudio de Economía Familiar.
Suplemento del Desarrollo del Niño.