Download José María Abellán, Universidad de

Seminario Innovación y Financiación Sanitaria
Financiación del SNS y prospectiva
de futuro
José María Abellán Perpiñán
Profesor Titular de Economía aplicada. Universidad de Murcia
Grupo de Trabajo en Economía de la Salud
Las Palmas de Gran Canaria,
24 de febrero de 2014
¿Es sostenible el sistema sanitario público?
• Motivación: El debate sobre la
sostenibilidad del Sistema Nacional
de Salud (SNS) está contaminado por
una dialéctica bipolar.
• Objetivo: Defender las bondades del
SNS pese a partidarios y detractores.
• Método: Análisis de datos sobre el
gasto sanitario y los ingresos públicos
en el periodo 1991-2010 a partir de
estimaciones propias.
(Nueva base de datos Fundación BBVA-Ivie)
El gasto sanitario en España: factores
explicativos de su evolución
Gasto sanitario público por habitante de CC. AA. e Ingesa.
2010. Euros por persona
Gasto sanitario público por habitante equivalente
CC.AA. e Ingesa. 2010. Total nacional=100
Fuente: Fundación BBVA-Ivie
• Notable dispersión territorial del gasto público, aun teniendo en cuenta las
diferencias derivadas de la dispar composición de la población por grupos de edad.
El gasto sanitario en España: factores
explicativos de su evolución
• Entre 1991 y 2010, el gasto sanitario público de las CC. AA. y el Insalud e
Ingesa aumentó a una tasa media anual del 7,6% en términos nominales
Contribuciones al crecimiento (%) del gasto sanitario público de
CC. AA., Insalud e Ingesa por categorías económicas. 1991-2010.
• Casi la mitad de todo ese
crecimiento se debe al aumento
de las remuneraciones del
personal sanitario, cuyo
impacto ha sido heterogéneo a
lo largo del tiempo.
• En 2007-2010 se hace mayor su
contribución (un 54,3% del
total).
Fuente: Fundación BBVA-Ivie
El gasto sanitario en España: factores
explicativos de su evolución
• Los servicios hospitalarios y especializados contribuyen en un 57% al
incremento total del gasto sanitario público.
• La preponderancia de los
servicios hospitalarios y
especializados aumenta en el
trienio 2007-2010, explicando
casi un 70% del aumento total.
• Farmacia, por el contrario,
mantiene desde 2004 su
aportación aproximadamente
en el 17%.
• El gasto en atención primaria
no contribuye en más del 15% al
crecimiento del gasto sanitario.
Contribuciones al crecimiento (%) del gasto sanitario público de
CC. AA., Insalud e Ingesa por funciones de gasto. 1991-2010.
Fuente: Fundación BBVA-Ivie
El gasto sanitario en España: factores
explicativos de su evolución
• Un reducido grupo de variables logra explicar más del 80% del
crecimiento diferencial del gasto sanitario público de las CC. AA.
• De más de 30 posibles
determinantes, solo 12 resultan
significativos
• De estos, solo 4 lograrían
reducir el crecimiento del gasto
en al menos un 1% al disminuir
su valor en un 10%.
• Si se redujesen en un 10% las
compras corrientes de bienes y
servicios de los hospitales
públicos, el gasto sanitario
público disminuiría en un 2,1%.
Variación del gasto sanitario público ante una disminución
del 10% de la variable. Porcentaje.
2002-2009
Consumos intermedios. Hospitales
2,13%
Salario medio. Hospitales
1,45%
Personal total. Hospitales y Atención Primaria.
1,36%
Salario medio. Atención Primaria
0,99%
Fuente: Fundación BBVA-Ivie
El gasto sanitario en España: factores
explicativos de su evolución
• El análisis de regresión de los
factores determinantes del
gasto sanitario permite reubicar
correctamente los elementos
inflacionistas indebidamente
atribuidos al denominado factor
residual.
El gasto sanitario en España: proyecciones
• El crecimiento medio anual del gasto sanitario público español esperado
para 2010-2016, en ausencia de reformas, se estima en el 4,8%
Índice del crecimiento medio anual predicho del gasto sanitario total por
CC.AA. en ausencia de reformas. 2010-2016. España = 100
• Hay diferencias sustanciales de
crecimiento entre
CC. AA. que alteran su posición
relativa.
• Cantabria y Galicia pasarían a
situarse por debajo de la media
nacional en 2016, mientras que
la Comunidad Valenciana se
colocaría por encima.
Fuente: Fundación BBVA-Ivie
Financiación
• Hay comunidades que gozan de una injustificable ventaja en términos de
suficiencia frente a otras incluso tomando en consideración diferencias
competenciales y de necesidad relativa
Financiación efectiva a competencias homogéneas por habitante
ajustado. 2010. España = 100
120
115
110
105
100
95
90
85
80
CNT
RIO
EXT
CYL
Fuente: Fundación BBVA-Ivie
AST
GAL
ARA
BAL
MAD
CAT
CLM
AND
MUR
CAN
VAL
• La ratio máximo/mínimo es de
1,27 (1,39 si no se ajusta la
población).
• Cantabria, La Rioja o
Extremadura disponen de una
financiación por habitante
ajustado entre un 20% y un 30%
superior a la de la Región de
Murcia, Canarias o Comunitat
Valenciana.
Condiciones para la sostenibilidad
presupuestaria
• Definimos sostenibilidad en un sentido ‘débil’, como estabilidad de la
razón gasto/ingreso
Relación porcentual entre el gasto sanitario y los ingresos
de las CC. AA.(recursos no financieros) 2002-2010
• Retrospectivamente, la razón
gasto/ingreso se mantiene
estable (incluso disminuye)
hasta 2006
• A partir de 2008, con la
irrupción de la crisis económica
y el hundimiento de las bases
tributarias, la ratio comienza a
crecer vertiginosamente.
Fuente: Fundación BBVA-Ivie
Condiciones para la sostenibilidad
presupuestaria
• El crecimiento económico medio anual requerido para asegurar la
sostenibilidad hasta 2016 es del 1,8% en términos reales.
Previsiones de crecimiento de la economía española. Porcentaje
Fuente
2013
2014
Gobierno de España (PNR, abril 2013)
-1,3
0,5
Banco de España (marzo 2013)
-1,5
0,6
Requerimientos de crecimiento económico medio nacional
y autonómico hasta 2016
CC. AA.
Crecimiento económico
Nacional
Autonómico
Andalucía
1,3
1,6
Aragón
2,5
2,4
FMI (abril 2013)
-1,6
0,7
Asturias, P. de
2,2
1,6
OCDE (mayo 2013)
-1,7
0,4
Balears, I.
3,5
2,3
Canarias
1,7
1,7
Cantabria
1,1
0,9
Castilla y León
2,1
2,1
Castilla-La Mancha
2,7
3,0
Cataluña
2,1
2,0
C. Valenciana
2,2
2,0
Extremadura
3,1
3,4
Galicia
0,8
0,8
Madrid, C. de
0,9
1,0
Murcia, R. de
2,5
2,9
Navarra, C. F. de
8,7
9,2
País Vasco
3,6
3,2
Rioja, La
1,5
1,6
Total España
1,8
1,8
Funcas (panel previsiones mayo 2013)
-1,5
0,6
Comisión Europea (previsiones primavera 2013)
-1,5
0,9
Fuente: Fundación BBVA-Ivie
• Todas las previsiones de crecimiento
disponibles coinciden en señalar que
ninguna comunidad autónoma tiene
garantizada la sostenibilidad en el
horizonte 2012-2016.
Condiciones para la sostenibilidad
presupuestaria
• Principales conclusiones
– Los consumos intermedios hospitalarios, el salario medio del personal
sanitario y la plantilla son los principales determinantes del
crecimiento del gasto sanitario público entre 2002 y 2009 en España.
– De no aplicarse reformas eficaces, el gasto sanitario público crecería
(habría crecido) a razón del 4,8% anual entre 2010 y 2016.
– Bajo la anterior premisa, el crecimiento económico mínimo requerido
para asegurar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud hasta
2016 sería del 1,8% anual. [Entre 2010 y 2013 el PIB habrá caído a una
media anual cercana al 1%].
– Son necesarias reformas que frenen la tendencia de crecimiento del
gasto público en sanidad. Pero ¿qué reformas?
¿Y ahora?
Relación porcentual entre el gasto sanitario y los ingresos
de las CC. AA.(recursos no financieros) 2002-2012
Dos consideraciones:
• ¿Cuál ha sido (y será) el
coste de los “recortes”?
¿Desmantelamiento del
SNS?
• Un cambio en el nivel no
es lo mismo que un
cambio en la tendencia
(vgr. copago sanitario y
gasto farmacéutico).
48
46,45
46
44,40
44
42
%
39,76
40
38
39,26
37,03
37,10
36,55
36
35,53
34
35,38
35,16
35,46
32
2002
2003
2004
2005
2006
Fuente: Fundación BBVA-Ivie y elaboración propia.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
¿Qué hacer?
Cobertura del
gasto (copago)
• El volumen de gasto que realiza un sistema sanitario viene determinado
por tres dimensiones:
Cobertura poblacional
(derecho a la asistencia)
• La contención/reducción del
gasto sanitario requiere
actuar sobre alguna/s de las
aristas.
• La clave es ¿cómo?:
 ¿Recortando la cobertura
sin más?
 ¿O aumentando la
eficiencia?
 ¿Cómo?
Actuaciones para mejorar la eficiencia del sistema
Mejorar la eficiencia no es una opción
•
Utilizar eficientemente los recursos disponibles es uno de los
objetivos básicos de cualquier organización económica.
–
En situaciones en las que los recursos parecen no estar sujetos a
escasez, la preocupación por la eficiencia se soslaya, pero no por ello
debería resultar menos indeseable socialmente el “despilfarro”.
•
El coste de oportunidad del mal uso de los recursos.
–
•
Para los profesionales, malgastar recursos nunca fue opcional, pero ahora lo es
menos aún. (Peiró, 2012)
Constitución Española, artículo 31.2:
–
“El gasto público realizará una asignación equitativa de los recursos
públicos y su programación y ejecución responderá a los criterios de
eficiencia y economía”.
Actuaciones para mejorar la eficiencia del sistema
Una responsabilidad compartida: gestores, clínicos y pacientes
• Buen gobierno.
– Transparencia.
– Rendición de cuentas.
• Desinversión (reinversión)
– Reducción de actividades y tratamientos de escaso valor.
– Evaluación de tecnologías según coste-efectividad.
• Refuerzo del papel de la atención primaria.
– Aumentar su capacidad resolutiva.
• Cambios en la gestión
– Integración (más coordinación y continuidad asistencial).
– Autonomía y responsabilidad de las unidades clínicas.
• Financiación y política retributiva.
– Financiación capitativa.
– Pago por desempeño (P4P) y reorientación de incentivos.
Fuente: Basado en Peiró, et al. (2011).
Actuaciones para mejorar la eficiencia del sistema
Una responsabilidad compartida: gestores, clínicos y pacientes
• Profesionales:
–
–
–
–
–
Reducir situaciones de conflicto de intereses.
Incorporar criterios explícitos de priorización (p.ej. esperas).
Mejorar la calidad asistencial.
Reducir la variabilidad en la práctica clínica (benchmarking).
Frenar el sobrediagnóstico. ¿Desprescripción?
• Pacientes:
– Implicación en su autocuidado (educación para la salud +
“paternalismo libertario”).
– Corresponsabilidad financiera (copagos evitables).
– Participación en la toma de decisiones (¿es posible?).
Fuente: Basado en Peiró, et al. (2011).
Aumentemos la eficiencia, ¿cómo?
• Desarrollar una estrategia a largo plazo de
REINVERSIÓN:
1. Desplazar de la cartera de servicios aquellas
tecnologías y prácticas clínicas que aportan poco
valor en relación a lo que cuestan 
DESINVERSIÓN RACIONAL (no recortes
uniformes)
2. Reasignar (en todo o en parte) los recursos
liberados a los servicios de mayor valor 
REINVERSIÓN
3. Para llevar a cabo todo lo anterior necesitamos
articular un programa de EVALUACIÓN de
tecnologías nuevas y existentes
(REEVALUACIÓN) de carácter transversal y
vinculante
4. Y ser exigentes con la introducción de nuevas
tecnologías (coste de la desinversión)
¡MUCHAS GRACIAS!