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Certificado de Antecedentes Profesionales D./ Dña. .....................................................………………………………...................................………..., como …...…......…………………………………..…… de la empresa …...…......………………………………………..……………..…… emite el siguiente certificado respecto el trabajador de la misma D./ Dña. …...…......………………………………………..……………......…… , con D.N.I. nº .................................................................. para tramitar el expediente previo sobre valoración de lesiones residuales de la incapacidad temporal sufrida en ..........................., conforme a lo dispuesto en el artº. 5 de la Orden de 18 de Enero de 1996 para aplicación y desarrollo del R.D. 1300/1995, de 21 de Julio. Fecha ingreso en la empresa _____/_______________/____ Profesión habitual y categoría profesional que ostentaba a la fecha de incapacidad temporal mencionada Actividades, funciones y descripción del trabajo habitual que realizaba con anterioridad a la incapacidad temporal aludido Si después del alta médica de fecha _____/_______________/____ ha seguido prestando servicios para esa empresa Sí........ Causa: No...... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... Y para que conste y surta los efectos oportunos a petición de MUTUALIA, expido la presente en ...................................................... , a ................... de ........................................ de 20............. (Lugar, fecha , firma y sello de la empresa)
