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A S O C I A C I O N E S FA R M A C O L Ó G I C A S E N L A E P O C
Tratamiento de la EPOC: combinación de broncodilatadores
T. Montemayor Rubio
Servicio de Neumología, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla
Los broncodilatadores son el eje básico del tratamiento farmacológico de la EPOC. Según las recomendaciones GOLD la
eficacia del tratamiento con broncodilatadores en la EPOC es evidente de tipo A y el tipo de broncodilatadores son los beta2 agonistas, los anticolinérgicos , la teofilina o una combinación de los
mismos. La elección de unos u otros depende de la disponibilidad
y respuesta individual en términos de alivio de síntomas y efectos secundarios. La GOLD recomienda broncodilatadores de larga acción y que la combinación de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios comparados al aumento de la dosis de un único broncodilatador. Sin
embargo las referencias para hacer esta afirmación de preferir las
combinaciones no está suficientemente basada1.
La literatura de la utilidad de los B2 agonistas de acción rápida usados como rescate o de forma pautada es muy amplia. El
uso de bromuro de ipatropio también demostró en múltiples trabajos su eficacia a corto y largo plazo, aunque no cambiaba la evolución de la enfermedad ni modificaba la pérdida de FEV1 por año.
Los trabajos uniendo ambos productos nos parecen antiguos, pero
son de hace solo 8 años; el grupo del estudio del COMBIVENT
demostraba en un grupo amplio de pacientes (622) que la combinación de albuterol y bromuro de ipatropio por vía inhalada en un
mismo dispositivo era más eficaz que el uso de cualquiera de las
drogas usados de forma aislada2. Estas son las evidencias más claras de la asociación de broncodilatadores. Este tipo de combinación también ha demostrado que optimiza el test de broncodilatación en este tipo de pacientes.
En los últimos años se han comercializado beta2 agonistas de
larga duración: salmeterol y formoterol que han demostrado en
general no solo su eficacia sino su preferencia sobre los de corta
acción, por su mayor duración de acción de 12 horas y sus efectos no solo broncodilatadores, sino sobre síntomas, capacidad
de esfuerzo y calidad de vida. Salmeterol y formoterol parecían
preferibles a la utilización de bromuro de ipatropio o albuterol.
Su uso combinado sin embargo parecía demostrar unas curvas dosis respuesta mayor (salmeterol + bromuro de oxitropio) que el
uso aislado o frente a placebo. También los LABA + bromuro d
ipatropio eran preferibles al uso de albuterol más ipatropio. Aunque se ha demostrado cambios favorables en la calidad de vida de
los pacientes tras LABA, deberíamos recordar el trabajo más significativo3 en el que al duplicar la dosis los efectos sobre calidad
de vida perdían su significación al desestructurar más el sueño de
los pacientes. Asimismo existe una revisión exhaustiva de la liteREV PATOL RESPIR 2005; 8(SUPL. 1): 89-90
ratura reciente del 2004 donde tras analizar 12 estudios incluso
estos hallazgos de beneficio comparativo se ponen en cuestión4.
Los anticolinérgicos de larga duración (> 24horas) comercializados aún más recientemente (bromuro de tiotropio) han demostrado su eficacia boncodilatadora de forma muy significativa
tanto frente a placebo como frente a bromuro de ipatropio, produciendo también efectos favorables sobre síntomas, reagudizaciones, hospitalizaciones, insuflación pulmonar y calidad de vida5,6.
Las comparaciones entre LABA y titropio son escasas y aún
insuficientes, pero existen algunos datos a favor del tiotropio7,8 en
estudios a 6 meses.
Existen trabajos amplios (> de 900 pacientes) de EPOC evolucionados (FEV1 alrededor del 40%) en el que se comparaba la
combinación del uso de salmeterol más teofilina frente a su uso
aislado de los productos, obteniéndose un mayor efecto con la
combinación a las 12 semanas tanto broncodilatador, como sobre
exacerbaciones y calidad de vida (CRQ)9.
Tanto la ERS como la ATS en sus últimas recomendaciones10
recomiendan el uso de B2 agonistas rápidos si síntomas esporádicos (no suele ser frecuente ese uso), pasando al uso de anticolinérgicos (mejor titropio) o LABA (sin preferir unos u otros) en
caso necesario y asociarlos en caso de respuesta parcial o añadir
en tercer lugar teofilina si fuese necesario.
En este momento el punto de investigación más evidente son
los estudios que tratan de demostrar la ventaja y utilidad de usar
LABA más tiotropio en el manejo de los pacientes con EPOC evolucionados frente al uso individual, pues aunque parece lógico las
evidencias son aún muy escasas. Existen datos escasos y de grupos pequeños, incluso alguno nacional muy reciente11 demostrando
esos efectos y algún estudio multicéntrico Canadiense más amplio en curso, que tratan de comparar salmeterol, frente a salmeterol más tiotropio o frente a salmeterol más tiotropio mas fluticasona12. En la práctica diaria en pacientes con EPOC graves y
muy graves de la GOLD se está usando estás combinaciones bastante frecuentemente y hay algunas propuestas recientes en ese
sentido13 aunque son criticados editorialmente considerando demasiado prematuras estas conclusiones.
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 SUPL. 1 - ABRIL 2005