Download Cuadro #1. Comparación entre los fármacos de síntesis y los

Seminario Grupo 1: Introducción al uso de plantas medicinales e interacciones con medicamentos
¿Se pueden definir las plantas medicinales cómo un fármaco?
1.
1.1.
Medicina natural: concepto y enfoque específico al uso de plantas medicinales
Definición: Medicina Natural vs. Macrobiótica
Medicina Natural: doctrina que preconiza el empleo de los agentes naturales para la conservación de la salud y el tratamiento de las enfermedades. Se basa en la creencia de que el cuerpo tiene un poder innato para sanar. El tratamiento se centra en la restauración de toda la persona al sano equilibrio y resistencia. Al igual que los médicos convencionales, los naturópatas ayudan a los pacientes a evitar hábitos poco saludables. La terapia naturopática incluye baños fríos y calientes, baños de vapor, masajes, y suplementos dietéticos como hierbas y vitaminas. Algunos naturópatas incorporan elementos de otras terapias complementarias en su práctica (por ejemplo, la quiropráctica, la acupuntura, la homeopatía, y partería) Macrobiótica: es un enfoque dietético que implica comer granos como un alimento básico complementado con verduras, por ejemplo, evitando el uso de alimentos procesados o refinados. La dieta macrobiótica se introdujo primero en el siglo 18 por el médico alemán Christoph Hufeland 1.2.
Principios farmacocinéticos y farmacodinámicos involucrados
Cuadro #1. Comparación entre los fármacos de síntesis y los medicamentos herbarios. La farmacocinética y farmacodinamia de la mayoría de las hierbas medicinales no están totalmente claras. Los preparados en base a hierbas medicinales no poseen los mismos estándares y regulaciones que mantiene la industria farmacéutica . El siguiente cuadro ilustra algunos de los aspectos que dificultan el esclarecimiento de dichos rubros al tratar con plantas medicinales. Además las hierbas medicinales contienen múltiples principios activos (complejo fitoterápico) los cuales varían su eficacia y potencia debido a múltiples condicionantes, entre las cuales hay que destacar calidad de suelo en las cuales las hierbas fueron cultivadas, clima de la región de cultivo, condiciones de recolección, almacenamiento, manipulación y procesamiento, además que muchas de ellas presentan variedades con composiciones diferentes. Una vez absorbidos los principios activos provenientes del complejo fitoterápico y del medicamento convencional hablamos un lenguaje en común de moléculas y receptores. Por tanto las interacciones son exactamente del mismo tipo que las que se producen entre los fármacos, pudiendo ser por lo tanto de carácter farmacodinámico o farmacocinético. Los efectos resultantes de estas interacciones serán sinérgicos o antagónicos Interacciones farmacocinéticas: Son aquellas que se producen cuando el fármaco desencadenante de la interacción altera la absorción, metabolismo o eliminación y en menor medida a la distribución del fármaco afectado, y la consecuencia de dicha interacción será un aumento o una disminución del número de moléculas disponibles para actuar a nivel del órgano efector. Estas dependerán, entre otros factores, del rango terapéutico del fármaco afectado, el estado clínico del paciente y si este es un metabolizador lento o rápido a nivel hepático Ejemplo: las fibras naturales tales como sen, cáscara sagrada, plantago ovata, frángula, anís verde glucomannan, secuestran a otras moléculas en el interior del bolo que forman y evitan, o retardan, la absorción de las mismas. Esto cobra especial importancia en aquellos fármacos de difícil absorción o de estrecho margen terapéutico como ser: digoxina, litio, hierro, warfarina o anticonceptivos orales de baja dosis Los fenómenos de inhibición e inducción metabólica del citocromo P450 ubicado mayoritariamente en el hígado y la inducción de la glicoproteína P en las vellosidades intestinales son interacciones de importancia clínica por potencial severidad. La inducción de la eliminación resulta en una disminución de los efectos terapéuticos en tanto que la inhibición enzimática incrementa los niveles plasmáticos pudiendo estos alcanzar niveles de toxicidad. La inhibición enzimática es un fenómeno que ocurre de forma brusca tras la exposición al agente con potencial inhibidor. Ejemplo: El Hipérico perforatum, es un potente inductor enzimático del citocromo P450 (isoenzima CYP3A4) y también de la glicoproteína P. Los reportes y los fármacos que potencialmente pueden verse afectados por esta interacción son múltiples, hipérico es sin lugar a dudas el fitoterápico con más interacciones documentadas. Otro inductor del CYP3A4 es el Ajo o Allium sativum, en tanto hay autores que plantean que Gingko biloba induciría al CYP 2C19 e inhibiría al CYP3A4. Interacciones de carácter farmacodinámico: Se producen a nivel del mecanismo de acción del fármaco bien por una modificación en la respuesta del órgano efector, a nivel del receptor farmacológico de los procesos moleculares subsiguientes, o de sistemas fisiológicos diferentes. Como consecuencia aparecen fenómenos de sinergia, antagonismo o potenciación del fármaco afectado por la interacción. Ejemplo: Las hierbas que aumentan o disminuyen el efecto de los fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios son de particular interés considerando lo habitual de la coexistencia de estos en los tratamientos cardiovasculares 1.3.
Patologías en las que se ha propuesto su uso
Plantas medicinales: Tratamiento alternativo para ciertas patologías Patología Planta medicinal Patología Dislipidemia Ginseng Fatiga Resfriado común Padecimientos alérgicos Arándano Infecciones urinarias Hierba del San Juan Depresión leve o moderada Trastorno somatomorfo Síntomas asociados con la menopausia Cardo mariano Fibrosis hepática Isoflavonas de soya Dislipidemia Síntomas asociados con la menopausia Osteoporosis post-­‐
menopáusica Chile (Capsicum Rinitis alérgica Kava kava Ansiedad (Hepatotóxico) frutescens, Capsicum Conjuntivitis annuum) Manejo del dolor en pacientes con cáncer Osteoartritis: Analgésico Cohosh negro (Actaea Síntomas asociados con la Linaza Dislipidemia racemosa) menopausia Echinacea Infección vía respiratoria Manzanilla Cólico infantil superior Padecimientos autoinmunes Espino (Crataegus ICC (Tipo II, NYHA) Onagra Dermatitis atópica monogyma) HTA Síntomas asociados con la menopausia Extracto de la semilla de Insuficiencia venosa crónica Palmito salvaje Hipertrofia prostática* castaña Prostatitis* Cáncer de próstata* Ginkgo biloba Degeneración macular Tanacetum parthenium Migraña Vitiligo Vertigo Disfunción eréctil Padecimientos psiquiátricos (Depresión, ansiedad) *Evidencia insuficiente para comprobar eficacia. Planta medicinal Ajo 1.4 Aplicación del concepto de desarrollo de fármacos (fases de estudio) al desarrollo de plantas medicinales
Durante la historia, una gran variedad de plantas medicinales se han utilizado de una forma empírica que ha ido siendo transmitida por las culturas tradicionales. En los últimos años ha venido cobrando importancia el hecho de razonar y justificar el uso de estas, en la base del conocimiento científico derivado del estudio y de la experimentación clínica, y no es suposiciones y creencias como ha sido a través del tiempo. Esto es básicamente en lo que se basa el concepto de “medicina basada en la evidencia” La aplicación de esta es relevante para lograr un uso terapéutico correcto de medicamentos convencionales y de plantas medicinales, así como su producción y comercialización debidamente controlada para asegurar las garantías de calidad, seguridad y eficacia con las que debe contar cualquier sustancia utilizada en el ámbito de la salud, ya sea derivada de plantas o no. En el caso del desarrollo de fármacos de plantas medicinales, cuando se habla de calidad, lo que se pretende es garantizar la identidad de la planta. Además de estudiar la pureza de la planta, su estado de conservación, contaminantes, condiciones del proceso de cultivo y los principios activos o marcadores que contiene. En lo referente a la seguridad, se cree que al ser plantas que han sido utilizadas desde muchos años atrás, han probado ser seguras para la utilización en humanos y que estas no van a ser tóxicas, teniendo índices terapéuticos amplios y pocos efectos secundarios, sin embargo, esto no quiere decir que no puedan tener ciertas interacciones o contraindicaciones para su uso. El tercer concepto que se desea valorar es la eficacia terapéutica, la cual requiere del estudio de los principios activos y los conocimientos adquiridos por la experiencia clínica. Para validar la calidad, seguridad y eficacia de las plantas medicinales, al igual que para todos los tipos de fármacos, son necesarios procesos confiables de estandarización y fabricación, métodos analíticos, ensayos farmacológicos, estudios preclínicos y clínicos, estudios epidemiológicos y la adecuada evaluación de la evidencia. Los ensayos clínicos se diseñan en términos de “fases”, entre las que se encuentran las siguientes. En la fase preclínica, se cita la información sobre los aspectos más importantes de las investigaciones realizadas acerca de química farmacéutica, farmacología, toxicología y forma farmacéutica. En la fase 1, se realizan las primeras pruebas en humanos, generalmente voluntarios sanos, para evaluar características farmacodinámicas y farmacocinéticas, especialmente acciones farmacológicas, rangos y regímenes seguros de dosificación. En la fase 2, se trabaja con pacientes que padezcan la enfermedad para estudiar la actividad biológica específica, el control o la profilaxis de la enfermedad. La fase 3 incluye un mayor número de pacientes, más representativos de la población a la que se destina el medicamento y se compara su acción con otros tratamientos estándares preestablecidos. Por último, la fase IV, es en la que se realizan estudios con fármacos comercializados para efectuar la farmacovigilancia del producto, como los efectos positivos o negativos a largo plazo. A pesar de que los estudios que se deben realizar para los todos fármacos tienen que ser basados en evidencia y cumplir con las mismas condiciones para que tengan los efectos deseados en los pacientes, los fármacos derivados de plantas siguen siendo cuestionados y rechazados con mayor frecuencia. Esto principalmente porque los estudios se realizan en menor cantidad y por ende, hay una gran falta de información en este ámbito. Dentro de las limitaciones para la realización de estos estudios clínicos se encuentran que los resultados muchas veces terminan siendo impredecibles ya que no se cumplen las grandes exigencias de calidad, seguridad y eficacia que se requieren. Además, hay mucha dificultad para los fabricantes de pequeño tamaño de presentar ensayos clínicos con las condiciones necesarias, por los grandes costos que implican. También se dice que las plantas medicinales presentan variaciones en la composición cualitativa y cuantitativa, y esas cambian aún más por factores difícilmente controlables, como las condiciones en que se mantienen las plantas y los procedimientos de fabricación de cada una. Entonces la falta de estudios hace muy difícil la valoración de estas sustancias. 2. Regulación internacional y nacional en relación con el uso de plantas medicinales
La OMS con el propósito de potenciar el uso racional y científico de las plantas, comenzó desde la década de los 90 a elaborar monografías de plantas, que contienen todos los aspectos de eficacia, seguridad y calidad que hace científico su uso. Lo anterior es a nivel internacional, sin embargo, las regulaciones en cuanto a este tema varían en cada país. Regulación Norteamericana
En la primera mitad del siglo XX, las hierbas medicinales estaban incluidas en los compendios de la Farmacopea de los Estados Unidos-­‐Formulario Nacional (USP-­‐NF), los cuales contienen normas farmacopeicas públicas para fármacos y biológicos. En 1962, a partir de los defectos surgidos por la Talidomida, el Congreso pasó la Enmienda Kefauver Harris, la cual fue una reforma a la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos de Estados Unidos. Esto hizo que se requirieran pruebas de seguridad y eficacia para todas las drogas y se reasignaron las medicinas herbales a la categoría de suplementos alimenticios, por lo que estos pasaron a requerir menos evidencia de seguridad. En la década de los 90, la FDA intentó desarrollar regulaciones más estrictas para productos herbales. Esto tuvo gran oposición por los consumidores, productores y defensores políticos. El resultado fue el Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) en el cual se situaron los suplementos dietéticos en una categoría distinta a la de las drogas, por lo que no era necesario que los productores comprobaran la calidad, seguridad y eficacia de los productos ni reportaran sus efectos adversos antes de sacarlas al mercado. Sin embargo, en el 2007, la FDA instauró nuevas reglas requiriendo buenas prácticas de manufactura para los suplementos dietéticos. Con esto se exige que estos sean etiquetados, libres de adulterantes y producidos de acuerdo con estándares específicos. Sin embargo, siempre hay cierta flexibilidad para las empresas pequeñas. Por lo tanto, hay dudas con respecto al correcto seguimiento de las leyes establecidas. Regulación Europea
La medicina herbal está integrada comúnmente con la medicina convencional en muchos países de la Unión Europea, en los cuales las plantas medicinales son usadas frecuentemente como terapias de primera línea para ciertas condiciones médicas. En estos países, los productores deben de registrar y sacar la patente del producto con la Agencia Europea para la Evaluación de Productos Medicinales, realizar una evaluación de calidad y seguridad antes de salir el producto al mercado y cumplir con una farmacovigilancia después de esto con la que elaboren un reporte de los efectos adversos serios que se hayan presentado. Como estos productos son utilizados para condiciones menores, no requieren la supervisión de un médico y no se exigen tantos estudios de eficacia, sino más bien se busca realizar estudios de seguridad para los pacientes. Regulación Costarricense
En los países en desarrollo, los medicamentos herbales generalmente son más baratos y accesibles que los fármacos convencionales. Las recomendaciones de uso son dadas principalmente por familiares, amigos, conocidos y las sustancias son preparadas individualmente, sin ninguna regulación. Estos se expenden en mercados municipales, ferias de agricultores, ventas ambulantes, tiendas botánicas o de biosalud, etc. Por lo tanto, no hay una legislación importante con respecto al uso, distribución y control de calidad, seguridad y eficacia de estos. Además, no hay un interés muy grande en el uso de plantas medicinales como alternativa de desarrollo o alternativa terapéutica, por lo que la política de salud del país no ha legislado en favor de esto. En Costa Rica, se usan aproximadamente 500 plantas medicinales provenientes de diferentes regiones y de las plantas que se comercializan en este país, la mayoría son producidas localmente y exportadas como materia prima. En general, los productos como las plantas medicinales son regulados de manera muy variable entre los diferentes países, y en la mayoría no existe como tal una normativa estricta que dicte los requerimientos necesarios para utilización de los mismos. Es decir, los controles legislativos sobre plantas medicinales no han evolucionado según un modelo estructurado de control. Sin embargo, los textos indican que la regulación de los productos herbales es significativamente mayor en la Unión Europea que en el resto del mundo. 3. Interacciones medicamentosas documentadas al uso de plantas medicinales
3.1. Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)
-­‐DESCRIPCIÓN: uso en el tratamiento de la depresión. Además se cree que tiene efectos antivirales y anticancerígenos. -­‐MECANISMO DE ACCIÓN: en un inicio se reportó que la hipericina tenía propiedades inhibitorias sobre MAO-­‐A Y B. Luego se vio que las concentraciones necesarias para alcanzar esta inhibición son mayores que las dosis recomendadas. Sin embargo en estudios in vitro si se ha visto que usando la forma comercial de extracto hidroalcoholico, se puede lograr inhibición de la recaptura de serotonina, noradrenalina y dopamina en la terminal nerviosa, por medio del componente hiperforina y no por la hipericina. Otros estudios han revelado que el uso crónico del extracto comercial produce regulación descendente de receptores β adrenérgicos corticales y regulación ascendente de receptores de serotonina en modelos de roedores. La Hierba del San Juan según estudios resulto ser más eficaz que el placebo en el alivio de síntomas de la depresión y equivalente a otros tratamientos incluyendo ISRS para depresión leve a moderada, pero con menos efectos secundarios. Se ha visto que en pacientes con depresión mayor, esta hierba no trae beneficios y que en estos casos los antidepresivos sintéticos como ISRS son significativamente más eficaces que esta hierba. -­‐INTERACCIONES: la capacidad de inhibición en la recaptura de varios transmisores de aminas ha sido señalada como un potencial mecanismo de acción. Algunas drogas con mecanismos similares como antidepresivos o estimulantes, deben ser usadas con precaución o evitadas en pacientes consumiendo Hierba de San Juan, esto debido al riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. La hierba de San Juan puede inducir enzimas hepáticas como citocromos 3A4, 2C9, 1A2 y transportador de glucoproteína P, esto lleva a niveles subterapéuticos de ciertas drogas como digoxina, anticonceptivos orales, ciclosporina, inhibidores de proteasas, inhibidores de transcriptasa reversa no nucleosidos, warfarina, irinotecan, teofilina y anticonvulsivantes. 3.2.
Gingko Biloba (Ginkgo biloba)
-­‐D ESCRIPCIÓN: es un extracto preparado de las hojas del árbol de ginkgo. Los componentes activos son glicósidos flavonoides y terpenoides (ginkgólidos, bilobalina). Es usado para prevenir y tratar trastornos neurodegenerativos, tinnitus, algunos tipos de glaucoma y la enfermedad vascular periférica. -­‐M ECANISMO DE ACCIÓN : estudios en animales han encontrado que los componentes activos participan en el aumento del flujo sanguíneo y la vasodilatación y provocan disminución de la viscosidad de la sangre e inhiben el factor activador plaquetario. Se ha observado que posee propiedad antioxidante así como antiapoptótica. Sus efectos en sistema nervioso central se han ligado al aumento de receptores muscarínicos, α2, 5-­‐HT1a, elevación de la concentración de acetilcolina y norepinefrina, disminución de receptores β adrenérgicos, reducción de la síntesis de corticosterona e inhibición de la formación de amiloide β. Estudios en humanos, no han demostrado beneficio significativo con el uso de este extracto. -­‐INTERACCIONES: El riesgo de sangrado expontáneo aumenta al utilizar el extracto de ginkgo combinado con antiflamatorios no esteroideos (AINES) y anticoagulantes como heparina y walfarina y no o está descartado que la combinación con aspirina represente un riesgo serio para la salud, esto debido al efecto de sumación que tienen la inhibición del factor activador de plaquetas y los medicamentos mencionados. Por otro lado, estudios indican que el uso crónico del extracto puede inhibir el CYP1A2 y CYP3A4 cambiando así la farmacocinética de medicamentos como alprazolam y midazolam. También induce el metabolismo de omeprazol dependiente de CYP2C19. 3.3.
Ginseng (Panax ginseng)
-­‐DESCRIPCIÓN: derivado de especies del genero Panax. Los principios activos parecen ser glucósidos saponina triterpenoide, llamados ginsenosidos o panaxosides. Sin embargo existen otros materiales vegetales bajo el nombre de ginseng que no son de especie Panax. Estudios de sus efectos farmacológicos difieren según la especie de Panax usada. Se han reportado gran cantidad de efectos farmacológicos desde modulación de la respuesta inmune, efectos en sistema nervioso central, actividad antioxidante, efectos antiinflamatorios, actividad anti-­‐estrés, analgesia, efectos vasoreguladores, actividad cardioprotectora, actividad antiplaquetaria, mejora de homeostasia de glucosa, hasta propiedades anticancerígenas. -­‐MECANISMO DE ACCIÓN: entre sus mecanismos se encuentra la inducción del ARN mensajero por IL-­‐2, IL-­‐1α, interferón-­‐ γ y factor de estimulador de colonias de macrófagos y granulocitos. Además activa células B y T, natural killer y macrófagos. También se cree que producen un aumento en capacidad de proliferación de progenitores neurales y aumento en niveles centrales de acetilcolina, serotonina, noradrenalina y dopamina en corteza cerebral. Inhiben TNF-­‐α, interleuquina-­‐1β y moléculas de adhesión intracelular y vascular por lo que tienen efectos antiinflamatorios. Sus funciones anti estrés son por medio de estimulación de sistema hipófisis-­‐
adreno-­‐cortical y agonismo sobre receptor de glucocorticoides. Disminuyen el dolor por medio de inhibición de sustancia P. A nivel de vasos producen aumento de óxido nítrico endotelial e inhiben de producción de prostaciclina. Reduce la remodelación ventricular y la hipertrofia cardiaca en modelos animales. Aumenta la liberación de insulina, numero de receptores de insulina y la sensibilidad a la insulina. Reduce la angiogénesis en tumores y aumenta la apoptosis de células tumorales. -­‐INTERACCIONES: se ha reportado en pacientes psiquiátricos usando ginseng en combinación con otros medicamentos como Fenelzina, litio y neurolépticos, irritabilidad, insomnio y comportamiento maniaco. Ginseng debe ser usado de manera cautelosa en pacientes que toman medicamentos psiquiátricos, estrogenicos o hipolipemiantes. Por sus efectos antiplaquetarios no debe usarse en combinación con otros antiplaquetarios. Mediante la inducción del CYP2C9, puede disminuir la efectividad de la warfarina. Individuos inmunocomprometidos, aquellos tomando estimulantes inmunes y aquellos con enfermedades autoinmunes deben tomar ginseng con precaución. Panax ginseng puede interactuar con la cafeína y producir hipertensión y puede bajar las concentraciones de alcohol aumentando su aclaramiento por aumento en la actividad de la alcohol deshidrogenasa y la aldehído deshidrogenasa. Se ha reportado además en diferentes estudios la inducción e inhibición de diferentes citocromos como el CYP 1A1, 3A4, 2D6, 2C9 Y 2E1. Otra evidencia ha sugerido que el ginseng podría tener efectos fitoestrogénicos, recomendando la descontinuación de su uso en pacientes con cáncer de mama o endometrio. 3.4.
Ajo (Allium sativum)
-­‐D ESCRIPCIÓN: su uso principalmente es culinario, sin embargo es usado para tratar hipercolesterolemias, prevención de aterosclerosis, hipertensión, se cree que posee un efecto antimicrobiano. Su actividad farmacológica envuelve a una gran variedad de compuestos organosulfurados como la alicina (responsable del olor del ajo) y el disulfuro de alilo. -­‐ M ECANISMO DE ACCIÓN : in vitro la allicina inhibe la HMG-­‐CoA reductasa. Tiene propiedades antioxidantes e induce actividad antiproliferativa en modelos celulares de cáncer. Algunos ensayos reportan efecto antiplaquetario y aumento de la actividad fibrinolítica. Se relaciona a la inhibición de enzimas microbianas, tanto de Gram + y Gram -­‐. -­‐ INTERACCIONES: el ajo puede disminuir la concentración sérica de inhibidores de proteasas, utilizados en el tratamiento para VIH, el mecanismo propuesto sugiere que el ajo aumenta la expresión la glicoproteína P en intestino mediando el eflujo del Saquinavir. Con el CYP3A4, los efectos han sido inconsistentes, se ha indicado que el ajo es capaz de inducir este citocromo, pero en algunos casos inhibirlo o bien no afectarlo. En el caso de ritonavir, algunos grupos de pacientes no han demostrado cambio en la concentración en sangre del medicamento, sin embargo se recomienda en general evitar la combinación con los inhibidores de proteasas. Es capaz además, de inhibir el CYP2E1, al parecer en un plazo corto y no se reportan interacciones importantes con medicamentos metabolizados por este citocromo. Algunos informes mencionan que se han asociado interacciones con anticoagulantes, aunque algunos estudios lo desmienten de igual manera se recomienda evitar el uso concomitante de esos y el ajo a dosis terapéuticas. 3.5.
Jengibre (Zingiber officinale)
-­‐DESCRIPCIÓN: el jengibre pertenece a la familia Zingiberaceae. Su principal uso es el tratamiento de las náuseas pero también tiene efectos antiinflamatorios, efectos en disminución del dolor y disminución en colesterol. Los estudios randomizados apoyan la teoría del efecto previniendo las náuseas. Otros potenciales beneficios clínicos son hipoglicemiante, anti plaquetario, antiviral, antibacterial, anti fúngico, antineoplásico y antioxidante. -­‐MECANISMO DE ACCIÓN: su efecto principal, la disminución de las náuseas, lo logra por medio de la mejora de la motilidad gastroduodenal. Estudios aprueban su uso para nauseas matutinas, asociadas a quimioterapia, postoperatoria, hiperémesis gravídica o mareo. Otros de sus efectos como antitrombótico y antiinflamatorio se deben a su efecto sobre PGE2 y TBX2. A través +2
del bloqueo de canales de Ca , disminuye cifras tensionales. Por otra parte, el jengibre reduce la agregación plaquetaria por medio de inhibición de TBX sintasa. -­‐INTERACCIONES: el uso concomitante de esta hierba junto con medicamentos con propiedades anticoagulantes, anti plaquetarias, AINES, salicilatos o agentes antitombóticos debe evitarse, ya que puede aumentar los efectos adversos/ tóxicos de estos medicamentos como sangrado. El uso del jengibre junto con antihipertensivos debe ser cuidadoso, ya que puede disminuir el efecto antihipertensivo. El uso concomitante con hipoglicemiantes lleva a un efecto hipoglicemiante aditivo. Jengibre puede aumentar la absorción de otros fármacos orales, además el jengibre antagonisa la actividad de inhibidores de bomba de protones y bloqueadores H2 por medio de aumento en producción de ácido estomacal. 3.6.
Valeriana (Valeriana oficinalis)
-­‐D ESCRIPCIÓN: es una raíz medicinal ampliamente vendida como sedante para el tratamiento del insomnio, ansiedad y estrés. Dentro de los principales principios activos se el ácido valerénico e iridoides. -­‐M ECANISMO DE ACCIÓN: causa una sedación dosis dependiente y su efecto es mediado mediante la modulación de GABA y su recepetor. -­‐INTERACCIONES: debido a su interacción con GABA, tiene efectos aditivos a los fármacos anestésicos y sedantes. Si el paciente utiliza la valeriana, se recomienda total precaución al prescribir cualquier fármaco depresor del sistema nervioso central, medicamentos como Talidomida y Orfenadrina, se encuentran contraindicados para uso al mismo tiempo y en otros como las benzodiacepinas, se recomienda buscar otra alternativa terapéutica. No se ha demostrado interacción con alcohol, pero algunos contraindican su uso concomitante. Se debe tener cuidado al suspender el uso de la valeriana, ya que el paciente puede presentar síndrome de abstinencia. Si se debe realizar algún procedimiento que amerite el uso de anestésicos o cualquier depresor del sistema nervioso central. Estudios en animales y humanos sugieren que la valeriana no lo hace tener un efecto significativo sobre las enzimas CYP 3.7.
Té verde (Camellia Sinensis)
-­‐DESCRIPCIÓN: la planta Camellia sinensis se encuentra en una variedad de té blanco, verde y negro. El componente principal de interés son los polifenoles y catequinas, los cuales son responsables del efecto antioxidante. Estos componentes además de inhibir el crecimiento de la célula cancerígena, producen apoptosis de las mismas sin dañar el tejido sano. También se ha visto que tiene efecto en disminución de LDL colesterol, inhibición de formación anormal de coágulos de sangre, reducción de agregación plaquetaria, regulación de lípidos e inhibición de proliferación y migración de células de músculo liso. -­‐MECANISMO DE ACCIÓN: se ha sugerido que la supresión del crecimiento tumoral se da por inhibición de la liberación de factor de necrosis tumoral α. Se cree que este factor estimula el crecimiento y progresión de células iniciales y pre malignas. También se plantea que parte de su efecto anticancerígeno está dado por reducción en la unión de promotores tumorales a sus receptores. Además el té verde: disminuye angiogénesis, proteínas anti apoptóticas y estrés oxidativo, mientras aumenta el sistema inmune y la vía de la apoptosis. -­‐INTERACCIONES: entre las interacciones del té verde, se encuentra el Acenocoumarol, antiagrantes plaquetarios, salicilatos, AINES, anticoagulantes, ya que se cree que el té verde puede aumentar sus efectos adversos, llevando a un posible riesgo de sangrado. No se debe combinar té verde junto con bortezomib, ya que los estudios sugieren que el té verde puede antagonizar la efectividad anticancerígena de bortezomib. El consumo concomitante de té verde con ácido fólico puede producir disminución en la concentración máxima de folato con la misma dosis, posiblemente por reducción en absorción intestinal. El té verde puede disminuir la concentración sérica de Nadolol. Esta hierba puede incluso aumentar la concentración sérica de Simvastatina, se postuló que podía ser por posible inhibición de Té verde al CYP3A4, sin embargo la clínica y los datos in vivo no apoyan que el té verde sea clínicamente un inhibidor significativo de CYP3A4. 3.8.
Kava (Piper methysticum)
-­‐D ESCRIPCIÓN: es una raíz medicinal utilizada para preparar bebidas, extractos, capsulas y tabletas y es usada tratar problemas del sueño, fatiga, ansiedad, asma, infecciones del tracto urinario y síntomas menopausicos. Sus efectos neurológicos se atribuyen a los fitoquímicos activos denominadas llamados kavalactonas -­‐M ECANISMO DE ACCIÓN : Algunos kavalactones han demostrado que poseen efectos farmacológicos, tales como bloqueo de los receptores de GABA y de sodio y los canales de iones de calcio. -­‐INTERACCIONES: Las kavalactonas son potentes inhibidores de CYP450, lo que indica un alto potencial de causar interacciones farmacocinéticas con las drogas y otras hierbas que son metabolizados por las mismas enzimas. Debido a la acción en receptores GABA, se sugiere que depresores del sistema nervioso central (benzodiazepinas, alcohol y barbitúricos) tiene efectos aditivos. Kava puede inducir una disminución de la eficacia de levodopa llevando a exacerbaciones en pacientes con enfermedad de Parkinson, debido a que la Kava actúa como un antagonista de dopamina, lo que provoca un aumento del tremor y reducción de la efectividad del tratamiento de pacientes que sufren de esta enfermedad. 3.9.
Echinacea (Echinacea Purpurea)
-­‐DESCRIPCIÓN: los componentes químicos son flavonoides, constituyentes lipofilicos, polisacáridos hidrosolubles y conjugados de caffeoyl hidrosoluble. Algunos de los efectos beneficiosos de esta hierba son modulación inmune, efectos antiinflamatorios, efectos antibacterianos, anti fúngicos, antiviral y antioxidante. -­‐MECANISMO DE ACCIÓN: se ha visto un incremento en la fagocitosis, aumento en número total de células blancas sanguíneas circulantes, monocito, neutrófilos y células natural killer. En estudios in vitro, se ha visto que se inhibe la ciclooxigenasa, 5-­‐
lipoxigensa y hialuronidasa. -­‐INTERACCIONES algunas preparaciones que contienen alto nivel de alcohol deben evitarse en conjunto con medicación conocida por causar efecto disulfiram. Y también se menciona que debe evitarse en personas tomando medicación inmunosupresora, ya que puede disminuir la eficacia inmunosupresora del medicamento. Echinacea puede aumentar las concentraciones de Etoposido, pudiendo causar aumento de efectos adversos como trombocitopenia. Se cree que el efecto de Echinacea sobre etoposido se da por inhibición de CYP3A por parte de Echiacea, mediando así el metabolismo del Etoposido. Debido a la evidencia variable sobre la mediación de Echinacea a CYP3A, se debe tener prudencia con uso concurrente de cualquier sustrato de CYP3A. Conclusiones
Las hierbas medicinales contienen múltiples principios activos (complejo fitoterápico) los cuales varían en su eficacia y potencia. Este complejo fitoterápico, al ser una estructura química, puede interactuar, no solo con el organismo del individuo, sino con otros medicamentos que el paciente consuma, ya sean naturales o sintéticos o con alimentos, lo cual podrá provocar, desde un sinergismo hasta una inhibición, con resultados que si no se estudian podrían ser perjudiciales para la salud. Es importante que el médico interrogue sobre el consumo de hierbas medicinales y que los pacientes comenten a sus médicos si las consumen; que este hecho quede asentado en la historia clínica, principalmente, en aquellos pacientes con tratamientos crónicos. El uso de productos naturales con indicación médica en el humano, no debe, ni puede hacerse sin un análisis detallado, esto debido a que aunque una sustancia sea de origen natural, no implica inocuidad, sino que la misma actuará sobre un mecanismo fisiológico o patológico en el organismo, podrá corregirlo o alterarlo, y por tanto, provocará un efecto farmacológico que resulte terapéutico o adverso. Sin embargo, existen varias limitaciones para la realización de ensayos clínicos que cumplan con los requisitos de calidad, seguridad y eficacia, como los que se realizan con los fármacos convencionales. El uso, la producción y la distribución de plantas medicinales son regulados de manera muy variable entre los diferentes países, y en la mayoría no existe como tal una normativa estricta que controle estos aspectos. Por lo tanto, es algo que tiene que ser incentivado para lograr un uso adecuado de estos productos. Pese a la variedad de definiciones y posiciones existentes, se considera a manera de conclusión (utilizando como marco de referencia lo establecido por la FDA), que las plantas medicinales no son un fármaco per sé. Estas se describen como un complemento alimentario obtenible sin receta médica. Es importante para el médico tratante, sin embargo, conocer sus características, efectos e interacciones para lograr un manejo adecuado e integral del paciente. Anexos