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SOLICITUD DE PRESTACIÓN - ILT MATERNIDAD / PATERNIDAD / ADOPCIÓN 1. DATOS A CUMPLIMENTAR POR EL MUTUALISTA: Nº MUTUALISTA COLEGIO NIF. NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIÓN NUM POBLACIÓN PROVINCIA E-MAIL TELÉFONO (MOVIL) PISO C.P. Nº DE CUENTA CORRIENTE PARA EL PAGO DE LA PRESTACIÓN: FECHA DE LA BAJA 2. DOCUMENTACION NECESARIA: - Certificación de la baja por Maternidad, Paternidad o Adopción, expedida por su Colegio Profesional, en el que se acredite el periodo completo de la baja temporal. - Acreditación del nacimiento o de la adopción de su hijo, mediante el correspondiente certificado o fotocopia del Libro de Familia. Remitir por correo electrónico a : [email protected] Le informamos que la protección de sus datos personales es una de las preocupaciones de la Mutualidad de Procuradores, como responsable de la información recogida, a los efectos de preservar y garantizar en todo momento su intimidad, y en estricto cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. La finalidad de la recogida de los datos que se incorporan al expediente de la prestación por Incapacidad es la de acreditar la maternidad/paternidad del Mutualista, a efectos de la concesión de la prestación correspondiente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de que ejerza, en los términos establecidos en la LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal, siendo el responsable del fichero que los trata la propia Mutualidad. La Mutualidad le garantiza, en los términos establecidos en la LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, que tratará confidencialmente sus datos personales. En...............................a........de.................de................. EL MUTUALISTA Fdo:
