Transcript
Imprimir formulario Negociado de Servicios Municipales ILMO. AYUNTAMIENTO DE CHIPIONA MODELO DE DECLARACION EXPRESA RESPONSABLE D./Dña. _____________________________________________, vecino(a) de ______________________________________ (provincia de __________________________), con domicilio en ___________________________________________________, y provisto(a) del Documento Nacional de Identidad número ______________________, por medio del presente documento y al amparo de lo establecido en la Directiva 2006/123/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, y el artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: 1º - Que ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________. 2º - En consecuencia, que cumplo con los requisitos establecidos en la normativa vigente para obtener el reconocimiento del derecho o facultad que solicito o para su ejercicio, que dispongo de la documentación que así lo acredita, que la pondré a disposición de la Administración cuando me sea requerida y que me comprometo a mantener el cumplimiento de las anteriores obligaciones durante el período de tiempo inherente a dicho reconocimiento o ejercicio. Expido la presente declaración bajo mi completa y única responsabilidad, declarando responsablemente que son ciertos cuantos datos se indican, y con previo y expreso conocimiento de las consecuencias que se derivarían de cualquier falsedad incluida en este documento, expresamente señaladas en el artículo 69.4 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, L.P.A.C.A.P., todo ello a efectos de constancia en _______________________________, en Chipiona (Cádiz) , a ______________ de ______________________ de _______________. FIRMA DEL(DE LA) RESPONSABLE DE LA DECLARACION, Fdo.: _________________________________. Ilmo. Ayuntamiento de Chipiona – Plaza Juan Carlos I, 3 – C.P. 11550 – Chipiona (Cádiz) Tfno.: 956-92.90.60 (Ext. 2211 – 3211) – Fax.: 956-92.23.65 – e-Mail: [email protected]
