Download Depresion (Dr. E. Olea). - Sociedad Chilena de Salud Mental

Sociedad Chilena de Salud Mental
TALLER DE TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVO Y
DERIVACIÓN
Dr. Eugenio Olea B.
Unidad Docente
Facultad de Medicina Universidad de Chile
Instituto Psiquiátrico
Santiago, 03 de junio de 2011
ETIOPATOGENIA
EPIGENÉTICA
STRESS
FENÓMENOS INFLAMATORIOS
TERAPÉUTICA ANTIDEPRESIVA
La Interacción entre Estrés y el Polimorfismo del 5HTT Puede Precipitar la Depresión
The Risk of Developing an MDE Within 2 Months After Exposure to an SLE
9
Hazard Ratio
for Depression Onset
8
N=549
Male LS/LL
Male SS
Female LS/LL
Female SS
7
6
5
4
3
2
1
0
No SLE
Any SLE
5-HTT=Serotonin transporter gene; LL=Long-long allele; LS=Long-short allele; MDE=Major depressive
episode; SLE=Stressful life event; SS=Short-short allele.
Kendler et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62(5):529-35.
Desregulación Neuroendocrina,
Autonómica e Inmune en DM
ACTH=Adrenocorticotropic hormone; CRH=Corticotropin-releasing hormone;
MDD=Major depressive disorder; NF-κB=Nuclear factor kappa B.
Miller et al. Biol Psychiatry 2009;65(9):732-41. Copyright Elsevier 2009.
Cambios Estructurales y Funcionales
en Depresión Mayor
MDD=Major depressive disorder.
Rot et al. CMAJ 2009;180(3):305-13. © Canadian Medical Association Journal, This work is protected by
copyright and the making of this copy was with the permission of Access Copyright. Any alteration of
its content or further copying in any form whatsoever is strictly prohibited.
Pérdida de la Asociaión entre IL-6 e IL-10
en Depresión Mayor
Depressed Patients
Control Patients
2.0
r(9)=0.81, p=0.003
Serum IL-10 (pg/mL)
Serum IL-10 (pg/mL)
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
r(10)=0.01, p=0.98
1.5
1.0
0.5
0.0
0.0
0.5
1.0
1.5
Serum IL-6 (pg/mL)
0.0
1.0
2.0
3.0
Serum IL-6 (pg/mL)
Study compared resting-state serum cytokine levels in 12 unmedicated
MDD patients and 11 matched healthy control subjects
IL=Interleukin; MDD=Major depressive disorder.
Dhabhar et al. J Psychiatric Res 2009;43(11):962-69. Copyright Elsevier (2009).
4.0
Respuesta al Tratamiento en Depresión,
y su Impacto en Marcadores de Inflamación
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.05
3.4
pTNF-α (pg/mL)
pIL-6 (pg/mL)
3.0
2.6
2.2
1.8
1.4
1.0
Healthy
Controls
(n=30)
SSRI/SNRI
Responsive
(n=31)
SSRI/SNRI
Refractory
(n=20)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Healthy
Controls
(n=30)
SSRI/SNRI
Responsive
(n=31)
SSRI/SNRI
Refractory
(n=20)
pIL-6=Plasma interleukin-6; pTNF-α=Plasma tumor necrosis factor-α; SNRI=Serotonin–norepinephrine
reuptake inhibitor; SSRI=Selective serotonin reuptake inhibitor.
Yoshimura et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009;33(4):722-26.
TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN
T. Depresivos:
Metas del Tratamiento
Tratamiento
Reducir/eliminar
Signos y Síntomas
Restaurar
Roles/
Funciones
Adapted from WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
Reducir las recaidas/
riesgo de recurrencias
Tratamiento de la Depresión
Respuesta
Reducción clínica significativa
en la severidad basal de los
síntomas
Remisión
Ausencia de síntomas
Recuperación
Recaída
Recurrencia
Período mantenido de remisión ,
posterior a una Depresión Mayor
Reaparición de un episodio
depresivo mayor durante la
continuación del tratamiento
Nuevo episodio depresivo ,
posterior a la recuperación
Depresión: Metas del Tratamiento
Recuperación Completa
No Depresión
Remisión
Recurrencia
Recaída
X
Recaída X
Síndrome
rno
sión
gre trasto
pro
l
ia e
Hac
Severidad Síntomas
Respuesta
Aguda
Continuación
Fases del Tratamiento
Tiempo
Reimpreso con permiso de Kupfer, 1991
WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
Mantenimiento
Intervención Psicológica
Intervención Ambiental
Psicofarmacoterapia
INDICACIÓN
 CUADRO CLÍNICO
 GRAVEDAD
 PERFIL SINTOMÁTICO
 METABOLISMO
 VIDA MEDIA
 UNIÓN A PROTEINAS
 METABOLIZACIÓN HEPÁTICA
 PASO DE BHE
 PERFIL DE EFECTOS COLATERALES
 TOXICIDAD
 GÉNERO
 EDAD
 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Antidepresivos: Sedación
30%
%de pacientes
25%
20%
17.9%
21%
13.4%
15%
10%
20%
23%
25%
10.1%
5%
0%
Fluoxetine
Sertraline
Citalopram
Harvey BH. S Afr Med J. 1997; 87(4):540-552.
Fluvoxamine
Paroxetine
Venlafaxine
Nefazodone
PERFIL IN VITRO DE LOS ISRS
5-HT
Clomipramina
Citalopram
NE
5-HT
NE
5-HT
Fluvoxamina
DA
NE
Paroxetina 5-HT
NE
Sertralina 5-HT
DA
1
5-HT SEROTONINA
10
DA
DA
NE
5-HT
Fluoxetina
0,1
DA
DA
NE
100
1.000
10.000 100.000 IC50
NE NORADRENALINA DA DOPAMINA
Interacciones Medicamentosas Entre ISRS A
Las Dosis Habitualmente Efectivas
Efectos inhibitorios de antidepresivos seleccionados
sobre las isoenzimas específicas del Citocromo P450
P450 isoenzimas
•Citalopram*
•Escitalopram†
•Fluoxetina*
•Paroxetina*
•Venlafaxina*
•Sertralina*
•1A2
••
••
••
••
••
••
•2C9/10
••
••
•+++
••
••
••
• ningún o efectos mínimos (<20%)‡
+ Efectos leves (20%-50%) ‡
•2C19
••
••
•++
••
••
••
•2D6
•+
•++
•+++
•+++
•+
•+
•3A3/4
••
••
•+
••
••
••
++ Efectos moderados (50%-150%)‡
+++ Efectos sostenidos (>150%)‡
*Adaptado de Preskorn 1999.
†Información del productor 2003
.
‡
Porcentaje de disminución en niveles plasmáticos de una droga coadministrada dependiente en esta enzima CYP
para su eliminación.
Preskorn 1999. Manufacturers’ product information 2003.
STAR* D
The Sequenced Treatment Alternatives
to Relieve Depression
CARACTERÍSTICAS
Estudio de gran magnitud
Estudio multicéntrico
Diseñado para emular la práctica
clínica de la vida real
Población representativa de los
pacientes deprimidos
STAR*D ETAPA I
Obtener consentimiento
Citalopram
20-60 mg..
Nivel 2
Segumiento.
CARACTERÍSTICAS cont.
Incluye:
Medicación estandar y ajustable
Posibilidad de cambio de tratamiento
Estrategias de potenciación y combinación
en caso de no remisión
Instrumentos principales HAMD-17,
MADRS, QIDS-SR 16
RESULTADOS
Pacientes: 2876
Remisión: 27.5 % (HAM- D), 32.9% (QIDSSR)
Respuesta: 47%
STAR* D ETAPA II
Randomización
SER
BUP-SR
Opciones de cambio
VEN.XR
CT
CIT¨
BUS-SR
Potenciación
CIT
BUS
CIT
CT
STAR*D Resultados: Síntomas de
Depresión No Resueltos
More than 2/3 of patients had unresolved symptoms
67%
STAR*D Study (N=2,876)
10
Mild symptoms
≈28%
Remission
≈33%
9
8
Moderate
symptoms
≈23%
Severe symptoms Very severe symptoms
≈12%
≈4%
7
6
%
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Depressive symptoms (QIDS-SR score) after up to 12 wk antidepressant treatment
Adapted from Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40.
RESULTADOS, CAMBIO DE
TRATAMIENTO
N: 727 DE 1439
Bupropión SR.
 Remisión. 21.3% (QIDS-SR16), 25.5%
(HRSD-17)
 Sertralina: 17.6% (QIDS-SR16), 26.6%
(HRSD-17)
Venlafaxina-XR: 24.8% (QIDS-SR16), 25%
(HRSD-17)
RESULTADOS,
POTENCIACIÓN
N : 565 sin remisión
Bup- SR vs Buspirona
Resultados
Remisión similar 29.7% vs 30.1%
En QIDS- SR el bupropión es superior a
Buspirona
Significativamente menos abandonos por
efectos adversos con Bupropión
DERIVACIÓN
Gravedad. Depresión Melancólica
Suicidalidad
Sospecha de Bipolaridad
Comorbilidad Psiquiátrica
Depresión Psicótica
Diagnóstico no aclarado
Falta de respuesta