Download ANTIDEPRESIVOS

SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
PSICOFARMACOTERAPIA
ANTIDEPRESIVA Y
ANSIOLÍTICA
Dr. Eugenio Olea B.
Universidad de Chile
Instituto Psiquiátrico de Santiago
PREVALENCIA A LO LARGO DE LA VIDA
DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN
ADULTOS*
17.1%
Trastorno de Depresión
Mayor
Dependencia al Alcohol
14.1%
13.3%
Trastorno de Ansiedad
Social
Trastorno de Estrés
Postraumático (TEPT)
7.8%
Trastorno de Ansiedad
Generalizado
5.1%
Trastorno Disfórico
Prementrual*
5%**
3.5%
Trastorno de Pánico
Trastorno Obsesivo
-Compulsivo (TOC)
2.5%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Prevalencia de por vida(%)
* Población mayor de 18 años **En mujeres con menstruación.
Kessler
1994; Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000.
2
ESPECTRO DE ANSIEDAD EN LA
DEPRESIÓN
Cansado
Desmotivado
Ansioso
35%
34%
35% presenta
síntomas primarios
de animo bajo,
fatiga, baja energia y
falta de motivación
34% presenta sintomas
moderados de fatiga,
baja energia, excesiva
preocupación y estar
facilmente agobiado
Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997. A. Gupta 2000 (n=1590).
31%
31% tiene
síntomas
ansiosos
primariamente
3
COMORBILIDAD DE LA
DEPRESIÓN
A lo largo de la vida 72,1 %
12 meses 78,5 %
 Trastornos de ansiedad 59,2 %
 Abuso de sustancias 24 %
 Trastorno de control de impulsos 30,3 %
DM precede va la comorbilidad en el 12,3 %
NCS-R Kessler R, 2003
4
COMORBILIDAD
DEPRESIÓN—ANSIEDAD: ADULTOS
48% de pacientes con Trastorno
Estrés Post Traumático
Hasta el 65% de pacientes
con Trastornos de Pánico*
TEPT
TP
Depresión
TAG
TAS
42% de los
pacientes con
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
TOC
34% a 70% de pacientes
con Trastorno de
Ansiedad Social
67% de pacientes con Trastorno
Obsesivo Compulsivo
*Cifras para Trastorno de Pánico y Depresión no especificadas como de toda la vida DSM-IV-TR™.
Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.
5
COMORBILIDAD ANSIEDAD-DEPRESIÓN:
ADULTO MAYOR
TEPT
TP
DEPRESION
TAS
TAG
TOC
Tasas de Depresión se mantienen, disminuyen tasas de Ansiedad
Aumento de Comorbilidad
6
IMPORTANCIA DE LA
COMORBILIDAD
ANSIEDAD-DEPRESIÓN
 Incremento en el deterioro funcional mental y físico
 Retraso en la recuperación
En pacientes que también cursan con Trastorno de Pánico
(comórbidos),
 Incremento en el deterioro funcional mental y físico
 Incremento de la prevalencia de intentos suicidas
 Incremento en la severidad de los síntomas
 Disminución de la productividad laboral y aumento de la ausencia
al trabajo
 Incremento en la utilización de servicios (médicos, mentales, de
salud, y servicios sociales)
7
Brown 1996; Coryell 1988; Roy-Byrne 2000.
ANSIEDAD –DEPRESIÓN:
CONSECUENCIAS
Depresión pura
Depresión
+ TAG
Depresión
+ pánico
Gravedad (GHQ28)
12.2
14.2
17.3
Incapacidad (%)
48.5
58.4
41.6
Incapacidad días(n)
7.2
9
12.1
Intentos de Suicidio
16.6
22.9
42.9
Coryell et al (1988)
Lecrubier (1997)
Lecrubier et al8(1998)
Van Valkenburg et al (1984)
SUICIDABILIDAD
 T. pánico 5 %
 Depresión 15 %
 Comorbilidad de ambos 25 %
Jucher G, J Watch Psy. 2000
9
INICIO DE T. PÁNICO Y DM
(Merikangas et al.,1996)
10
VÍAS FUNCIONALES DEL ESTRÉS
11
CORTICOTROPIN-RELEASING
FACTOR (CRF)
 CRF es sintetizado en el
nucleo paraventricular
del hipotálamo.
 Datos clínicos y
experimentales implican
un papel en la
fisiopatología de los
trastornos de ansiedad.
 La hiperactividad de CRF
es un marcador del estado
depresivo.
12
A PESAR DE LOS AVANCES EN EL
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO…
100
90
80
30-45%
70
% de
pts
60
30%
50
40
30
20
10
0
Respuesta
Remision
Antidepresivos
1. Fawcett et al. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 6):32-38.
2. O’Reardon et al Psychiatr. Ann 1998;(28):633-640ychiatr Ann. 1998;28:633-640.
13
ANTIDEPRESIVOS: SEDACIÓN
30%
25%
25%
%de pacientes
20%
21%
23%
17.9%
20%
13.4%
15%
10.1%
10%
5%
0%
Fluoxetine
Sertraline
Citalopram
Harvey BH. S Afr Med J. 1997; 87(4):540-552.
Fluvoxamine
Paroxetine
Venlafaxine
Nefazodone
14
FLUOXETINA, PAROXETINA Y
SERTRALINA: EFECTIVOS EN
SÍNTOMAS DE ANSIEDAD
Fluoxetine
Sertraline
Paroxetine
*P value <.05 overall
30
Mean Score
25
20
HAMD-17 total score
15
10
*
Anxiety/somatization score
5
0
Baseline
1
2
4
Endpoint
Timepoint
Fava M, et al. J Affect Disorders. 2000;59(2):119-126.
15
PERFILES FARMACOCINÉTICOS
DE ANTIDEPRESIVOS
Manufacturers’ product information 2003.
Vida media
Vida media de
Metabolitos
Actividad de los
metabolitos en
relación al
compuesto activo
Farmacocinética
(compuesto activo)
Setralina
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Paroxetina
26 horas
 35 horas
27-32 horas
96-144
horas
21 horas
62-104 horas
N/A
N/A
96-384
horas
N/A
11±2 horas
Substancialmen
te menos activo
4 metabolitos,
1/8 de su
actividad
Substancialmente menos
activo
Igual
potencia
1/50 de su
potencia
Aproximadamente igual en
actividad y
potencia
Paralela
Paralela
Paralela
No paralela
No paralela
Paralela
Venlafaxina XR
5±2 horas
16
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
ENTRE ISRS A LAS DOSIS
HABITUALMENTE EFECTIVAS
Efectos inhibitorios de antidepresivos seleccionados sobre las
isoenzimas específicas del Citocromo P450
•P450 isoenzimas
•Citalopram*
•Escitalopram†
•Fluoxetina*
•Paroxetina*
•Venlafaxina*
•Sertralina*
•1A2
••
••
••
••
••
••
•2C9/10
••
••
•+++
••
••
••
• ningún o efectos mínimos (<20%)‡
+ Efectos leves (20%-50%) ‡
•2C19
••
••
•++
••
••
••
•2D6
•+
•++
•+++
•+++
•+
•+
•3A3/4
••
••
•+
••
••
••
++ Efectos moderados (50%-150%)‡
+++ Efectos sostenidos (>150%)‡
*Adaptado de Preskorn 1999.
†Información del productor 2003.
‡Porcentaje de disminución en niveles plasmáticos de una droga coadministrada dependiente en esta enzima CYP
17
para
su eliminación.
Preskorn
1999. Manufacturers’ product information 2003.
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
OBJETIVOS ACTUALES
DEL TRATAMIENTO
DE LA
DEPRESIÓN
DEPRESIÓN: OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Tratamiento
Reducir/Eliminar
Signos/Síntomas
Reestablecer
el Rol
o Función
Minimizar
Recaída y
Recurrencia
AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.
19
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
Respuesta
Remisión
Recuperación
Recaída
Recurrencia
Reducción clínica significativa en la
severidad basal de los síntomas
Ausencia de síntomas
Período mantenido de remisión ,
posterior a una Depresión Mayor
Reaparición de un episodio depresivo
mayor durante la continuación del
tratamiento
Nuevo episodio depresivo , posterior
20
a la recuperación
DEPRESIÓN: METAS DEL TRATAMIENTO
Recuperación Completa
No Depresión
Remisión
Recurrencia
Recaída
X
Recaída X
Severidad Síntomas
Respuesta
Síndrome
Aguda
Continuación
Mantenimiento
Fases del Tratamiento
Tiempo
Reimpreso con permiso de Kupfer, 1991
WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
21
RESPUESTA
> 50 % de disminución del puntaje
basal al HAM-D y al MADRS
Mejoría , pero no necesariamente
completo alivio de los síntomas
Alan F. Schatzberg. APA Annual Meeting. San Francisco. 2003
22
REMISION
< 7 o 12 de puntaje
al HAM-D y al MADRS
Completo alivio de los síntomas,
con normalidad funcional
Alan F. Schatzberg. APA Annual Meeting. San Francisco. 2003
23
REMISION
 Síntomas mínimos o ausencia de síntomas
depresivos
- No cumple criterios diagnósticos
 Remisión mantenida : retorno a la
“normalidad funcional”
- Remisión por > 8 semanas asociado a recuperación
del funcionamiento diario
- Típicamente no se distingue de alguien sin depresión
Alan F. Schatzberg. APA Annual Meeting. San Francisco. 2003
24
CONSECUENCIAS DE LA
NO REMISIÓN

Aumento del riesgo de recaídas
 Aumento de la resistencia a tratamiento
 Disminución de la capacidad y productividad
laboral
 Riesgo suicida mantenido
 Abuso de sustancias
 Empeora morbilidad y mortalidad de otras
condiciones
 Aumento de costos médicos y salud mental
Alan F. Schatzberg. APA Annual Meeting. San Francisco. 2003
25
BENEFICIOS DE LA
REMISIÓN
 Mejor Pronóstico
 Mejor Funcionamiento
 Menor Resistencia a Tratamiento
 Mejores Resultados en Condiciones de
Comorbilidad Médica General
 Pocas Complicaciones
 Abuso de Sustancias
 Problemas Relacionales
Alan F. Schatzberg. APA Annual Meeting. San Francisco. 2003
26
ANATOMÍA DE LA DEPRESIÓN :
ESTUDIOS CON PET
 Número de episodios
 Duración
 Medicación
 Severidad de la Depresión
 Ansiedad
 Rendimiento cognitivo
Mayberg , Brannan , Mahurin. NeuroReport . 1997
27
CORTEZA PREFRONTAL
 Disminución de volumen de materia gris
 Conductas emocionales y sociales
 Extensas conecciones con otras áreas
 Cambios persisten a menudo post-
tratamiento
 La actividad de la CPF dorsolateral está
reducida en varios estudios ( 6 – 16% )
Drevets , Price , Simpson. Nature , 1997
28
HIPOCAMPO EN
DEPRESION
 El volumen del Hipocampo disminuye 10%
bilateralmente
 El volumen de la Amigdala también puede
disminuir en un 10 %
 Sin diferencias en el volumen cerebral total
 Post-depresión disminuye la memoria verbal
 Los cambios cerebrales se relacionan con el
episodio , no con la edad
29
HIPOCAMPO Disminución de Actividad y Atrofia
Depresión produce cambios en :
PLASTICIDAD





Neurogénesis
“Remodeling”
Arborización
Atrofia
Esteroides causan
atrofia
- Cognición y emoción
- Eje HHS
Hipocampo involucrado en :

Memoria
 Procesos emocionales
 Respuesta al estrés
 Voluntad
30
CUAL MEDICACIÓN?
 ATC
 Amitriptilina
 Imipramina
 ISRS
 Fluoxetina
 Paroxetina
 Sertralina
 Citalopram
 Fluvoxamina
 Es alguno mejor?
 Existe alguna
diferencia?
 Existe alguna
racionalidad para su
uso?
 Escitalopram
 Duales
 clomipramina
 Venlafaxina
 Mirtazapina
 IMAOS
 Bupropion
 Reboxetina
31
EVOLUCIÓN DE NUEVOS
ANTIDEPRESIVOS
1950s
1960s
1970s
1980s
1990s
IMAOs
Tricíclicos
Heterocíclicos
ISRSs
-Moduladores de Receptores Inhibidores Selectivos N / S Inhibidores Duales
Fenelzina ,
isocarboxacida ,
tranilcipromina
Amitriptilina ,
imipramina ,
clomipramina
Maprotilina ,
bupropion
Fluoxetina , sertralina ,
fluvoxamina , paroxetina ,
citalopram
Nefazodona , mirtazapina
Reboxetina , escitalopram
Venlafaxina , duloxetina 32
ANTIDEPRESIVOS
MECANISMOS DE ACCION

Aumento de biodisponibilidad ( neurotransmisor )
 Unión a receptores de membrana (pre / post)
 Acción sobre post-receptores
(2º mensajeros)
 Acción sobre factores de transcripción (3º mensajeros)
 Aumento de factores neurotróficos cerebrales por
mecanismo genómico
(4º mensajeros)
 El estrés puede alterar los procesos post-receptores
Duman , Heninger , Nestler. Arch Gen Psychiatry. 1997
33
RECEPTORES “TARGETS”
DOPAMINA
 D1,D5
 D2,D3,D4
SEROTONINA




NORADRENALINA
 Alfa 1 A , B , D
 Alfa 2 A , B , C
 Beta 1 , 2 , 3


5-HT 1 A , B , D , E , F
5-HT 2 A , B , C
5- HT 3 (canal iónico)
5-HT 4
5-HT 5 A , B
5-HT 6 , 7
OPIOIDES
 U,&,k
34
Metzner R. APA Annual Meeting. Chicago. 2000
TRICICLICOS
 Clomipramina.
 Maprotilina #
75-200 mg v.o../dia
 Trimipramina
 75-200 mg v.o./dia
 Amitriptilina *
75-150 mg v.o./dia
 Imipramina **
75-250 mg v.o./dia
100-150 mg v.o./dia
 Desipramina *
75-250 mg v.o./dia
 Nortriptilina
40-150 mg v.o./dia
 # Tetracíclico
35
INDICACIONES DE LOS
TRICÌCLICOS
 *Depresión Mayor
 *Profilaxis de Depresión Mayor
(MONOPOLAR)
 *Depresión en otras patologías mentales
 *Fase depresiva del Trastorno Bipolar
 *TOC
 *Enuresis
36
INDICACIONES II
 Trastorno de Pánico
 Agorafobia
 Bulimia
 Distimia
 Trastorno de Stress post-traumático
 Síndrome de Déficit Atencional (2ª linea)
 Síndrome Premenstrual
37
INDICACIONES III
 Dolor (neuropático, migraña,
neuralgia,etc.)
 Eyaculación precoz
 Autismo
 Sialorrea por Clozapina
 Tabaquismo
38
MECANISMO DE ACCION
 Inhibidores de recaptación de Serotonina y
Noradrenalina. Dopamina en menor
grado.Efecto anticolinérgico y
antihistamínico.
 Regulación “a la baja” de receptores
B adrenérgicos
 Acción post-sinçaptica desconocida
39
FARMACOCINETICA
 Completa absorción gastrointestinal
 Altamente lipofílicos
 Metabolización hepática
 Alta unión a proteinas
 Farmacocinética lineal
 Niveles plasmáticos 100-250 ng/dl (300-
1000 nmol/L
40
EFECTOS ADVERSOS
 De la cognición:
sedación, letargia,
confusión,
desconcentración,
exaltación, insomnio,
pánico, psicosis,
hipomanía, ansiedad,
euforia,
desorientación,
insomnio
 Neurológicos:
acatisia, temblor fino,
convulsiones,
parestesias, diskinesia
tardia (rara),
alteración de la
marcha,
parkinsonismo ,
distonía, mioclonías,
tinitus
41
EFECTOS ADVERSOS II
 Anticolinérgicos:
sequedad bucal, visión
borrosa, constipación,
sequedad ocular,
retención urinaria,
sudoración excesiva,
confusión,
desorientación, delirio,
alucinaciones
 Cardiovasculares:
taquicardia,
hipotensión
ortostática,
alteraciones de la
conducción
(bloqueos), arritmias,
síncope, trombosis
42
EFECTOS ADVERSOS III
 Endocrinos:
 Gastrointestinales:
aumento de peso,
craving por
náuseas, baja de peso
carbohidratos,
alteraciones menstuales,  Sexuales:
síndrome de secreción
disminución de la
inapropiada de ADH
líbido, impotencia,
 Alergias:
anorgasmia,
priapismo,
ictericia, hepatitis,
eyaculación retrograda
trombocitopenia
43
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACION DE SEROTONINA
 FLUOXETINA *
 CITALOPRAM
 SERTRALINA *
 PAROXETINA
 FLUVOXAMINA
 ESCITALOPRAM
44
INDICACIONES
 Depresión Mayor
 Profilaxis de depresiòn monopolar
 Depresión bipolar TOC (fluvoxamina,
fluoxetina, paroxetina y setralina)
 Depresión en otros trastornos mentales
 Trastorno de pánico(paroxetina y sertralina)
 Fobia social (paroxetina)
45
INDICACIONES II
 *TEPT (paroxetina)
 *Disforia premenstrual (fluoxetina)
 Distimia
 Depresión atípica
 Trastorno de ansiedad generalizada
(paroxetina)
 Depresión mayor en pacientes con
comorbilidad médica
46
INDICACIONES III
 Bulimia
 Agresión e impulsividad
 Privación de alcohol y otras drogas
 Dismorfofobia
 Autismo
 Dolor
 Eyaculación precoz
 Enuresis?
47
PERFIL IN VITRO DE LOS
ISRS
5-HT
Clomipramina
DA
5-HT
Citalopram
NE
5-HT
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
NE
DA
NE
5-HT
DA
NE
Sertralina 5-HT
0,1
DA
NE
5-HT
DA
1
5-HT SEROTONINA
10
DA
NE
100
1.000
10.000 100.000 IC50
NE NORADRENALINA DA DOPAMINA
48
FARMACOCINETICA
 Absorción rápida
 Alta unión a proteinas
 Metabolización hepática (citocromo P-450)
 Diferentes vidas medias
 Fluoxetina semanal
49
EFECTOS ADVERSOS

Cognición:
agitación y sedación,
disminución del REM,
insomnio, pesadillas,
hipomanía, psicosis
pánico, letargia, apatía,
síndrome
amotivacional,
alteración de memoria

Neurológicos:
acatisia, temblor fino,
distonía, diskinesia,
parestesias, agresión,
impulsividad, ansiedad,
euforia, descontrol de
impulsos
50
EFECTOS ADVERSOS II

Sexuales:
Disminución de la
líbido, impotencia,
trastornos de la
eyaculación, anestesia
genital, anorgasmia,
priapismo del clítoris
(citalopram)


Cardiovasculares:
bradicardia,
taquicardia(rara),
vasoconstricciòn coronaria
Endocrinos:
elevación de PRL, puede
producir síndrome de
secreción inapropiada de
ADH
51
EFECTOS ADVERSOS III


Gastrointestinales:
náuseas, vómitos,
anorexia, aumento de
peso
Alergias:
raras, ictericia y
hepatitis, neutropenia y
anemia aplástica,
epistaxis, trombosis

Otros:
rinitis (común),
sudoración profusa,
casos de alopecía,
reportes de
fotosensibilidad,
aumento de presión
intraocular, retención
urinaria
52
NUEVAS INDICACIONES
 Fluoxetina aprobada por la FDA (2003)
en Depresión Mayor y TOC en Niños y
Adolescentes.
 Atomoxetina ( ISRN ) aprobado en
Noviembre de 2002 para el uso En SDA.
 Escitalopram Aprobado en el 2003 para
Depresión mayor en adultos.
53
Antidepresivos de Acción Dual
 Amitriptilina y Clomipramina
(Imipramina muy leve )
Inhiben la bomba
de la recaptura de
noradrenalina y
serotonina
 Venlafaxina y Milnacipran,Duloxetina:
 NA + Inhibidores de recaptación de 5-HT
 Mirtazapina:
 Antagonismo de 2-auto-, y 2-heterorreceptores =>
aumento de liberación de NA y serotonina.
 Bloqueo de receptores postsinapticos 5-HT2 y 5-HT3.
 Mejoría indirecta de neurotransmisión 5-HT1A
54
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
¿Diferencia en Eficacia ?
ISRS versus ATC
Meta-análisis de Eficacia
 Meta-análisis; Anderson & Tomenson
(1994)
 10,496 pacientes en 101 estudios
 Actualizado con 46 estudios en 1998
 Magnitud del efecto relativo =
la diferencia en el cambio del puntaje de la
escala de depresión usada / la desviación
estándar total
56
ISRS versus ATC Eficacia Total
N (pacientes)
todos los
estudios
Magnitud del Efecto relativo
A favor de ATC
A favor de ISRS
101 (10,496)
pac. hosp.
25 (1,377)
pac. ext.
58 (7,834)
HAMD Alta
38 (3,336)
HAMD Baja
39 (4,045)
ATC ser. + nor.
48 (5,317)
ATC noradr.
53 (5,179)
0
0*
P<0.02
0
0
0
0*
P<0.04
0
57
Anderson 1998
- 0.4
- 0.2
0
0.2
ISRS versus ATC Eficacia Total
N (pacientes)
todos los
estudios
pac. hosp.
Magnitud del Efecto relativo
A favor de ATC
A favor de ISRS
101 (10,496)
0
0*
25 (1,377)
pac. hosp. ser.+ nor.
15 (898)
pac. hosp. noradren.
10 (479)
P<0.02
0*
P<0.02
0
58
Anderson 1998
- 0.4
- 0.2
0
0.2
ISRS versus ATC
Eficacia de los ATC individuales
N (pacientes)
todos los estudios
Magnitud del Efecto relativo
A favor de ATC A favor de ISRS
101 (10,496)
0
maprotilina
7 (1,377)
0
desipramina
6 (7,834)
0
dothiepina 8 (3,336)
0
imipramina 25 (4,045)
0
0*
amitriptilina 30 (5,317)
clomipramina 17 (5,179)
0 = todos
0 = TCA > 100 mg
- 0.4
0*
P<0.02
0
P<0.05
59
- 0.2
0
0.2
OTROS
ANTIDEPRESIVOS




NEFAZODONA
MILNACIPRAM
ESCITALOPRAM
DULOXETINA
60
DULOXETINA ESTUDIOS
PRECLÍNICOS
 Mayor afinidad y equilibrio en la inhibición
de 5-HT y recaptura de NE
 Mínima afinidad por otros receptores
bajo potencial de efectos secundarios
 Gran incremento de 5-HT extracelular y
niveles de NE en la corteza frontal e
hipotálamo
61
Número de células al corte
El tramiento antidepresivo aumenta la
neurogénesis en el hipocampo
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Suero
TEC
T.E.C=terapia electroconvulsiva
Fluox= fluoxetina
Fluox
TCP
TCP= tranilcipromina
REB= reboxetina
REB
62
NUEVOS ORIENTACIONES EN LOS
TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS
1) Antagonistas de CRF
 Hay un estudio que demuestra eficacia
antidepresiva
2) Antagonistas de sustancia P
 Implicada en la fisiología del dolor
 El receptor NK1 es un posible blanco para los
tratamientos antidepresivos
 Estudio con MK-869 versus paroxetina y placebo
63
NUEVOS ORIENTACIONES EN LOS
TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS
3) Moduladores de receptores
 Agonistas 5HT1A: gepirona, flexinosan
 Antagonistas 5HT1D
4) Antiglucocorticoides
 Mifepristone (RU486) en depresión psicótica
 Ketoconazole (antifúngico)
 Dexametasona
5) Otros
 Hypericum, S-adenosilmetionina (SAMe), inositol, ácido
eicosapentanoico (un tipo de ácido graso omega 3)
64