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Imprimir formulario Lugar…………………, Fecha: ..……. de….….……..de……… SOLICITUD DE AFILIACIÓN Y MANTENIMIENTO DE COBROS BPS Tipo de registro: Alta Tipo de afiliación: Todos los pagos Devolución FONASA Modificación Datos de la cuenta: Nombre cliente: Tipo de cuenta Número de Cuenta Datos del beneficiario (debe coincidir con alguno de los titulares): Nombre Tipo de Documento Número Correo Electrónico Celular Teléfono Acepto que esta información sea comunicada al Banco de Previsión Social (BPS) para la gestión de cobro. La presente instrucción anula cualquier otra que hubiéramos cursado con anterioridad con referencia a este servicio y se mantendrá cómo vigente mientras no medie otra instrucción escrita al respecto. Autorizo a HSBC Bank (Uruguay) S.A, a proporcionar a BPS e intermediarios, toda la información relativa a la presente solicitud a cuyos efectos lo relevo/amos expresamente del Secreto Bancario (Art. 25 Ley 15.322). Firma solicitante: Aclaración: Nota: Al seleccionar "Todos los pagos" se instruirá al BPS que, en la medida que se desarrollen nuevos servicios (por ejemplo: Pasividades, Prestaciones, Pagos a Proveedores, etc.), los mismos sean acreditados en la cuenta arriba indicada. Uso exclusivo del banco: Firma receptor: Aclaración: Fecha recepción:
