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PREGUNTA: ¿Cuándo se debe añadir un segundo fármaco al tratamiento preventivo con Glucocorticoides Inhalados (GCI)?
REFERENCIA
RESULTADO
* La primera opción cuando no se tiene un adecuado control con dosis bajas de GCI
son los B2 de larga acción (Step 3).
* No es apropiado fijar un nivel de función pulmonar y/o de control de los sintomas a
alcanzar, cada paciente es individual y pueden considerarse sus metas como un
balance entre estar controlado pero con los mínimos efectos adversos, o con los
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines
"inconvenientes" de la toma de su medicación.
Network: British Guideline on the Management of Asthma.
* En términos generales se logra control con: Mínimos sintomas durante el día y la
A National Clinical Guideline. Revised edition November
noche, mínima necesidad de medicamento aliviador, sin exacerbaciones, sin
2005. Disponible www.sign.ac.uk consultada el 22 de
limitación de actividad física y función pulmonar normal (VEF1>80% predicho).
Enero de 2007.
* Antes
de iniciar un nuevo medicamento debe revisar la tolerancia, tecnica de inhalación,
factores gatillo, etc.
* La mayoría de pacientes se benefician más de una terapia adicional que de
aumentar la dosis del esteroide.
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Managing
an acute exacerbation of asthma. Cincinnati (OH):
Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2002 Sep 3.
21 p.
La guía no es especifica en detallar en que momento adicionar un medicamento al
tratamiento con GCI ya que esta dirigida principalmente al manejo de la exacerbación
del asma; sin embargo se puede deducir por sus cuadros sinópticos del tratamiento
del asma crónica en niños mayores y menores de 5 años que se adiciona un
medicamento al tratamiento con GCI en el Step 3, es decir en asma moderada
persistente.
* Los B2 agonistas de larga acción son primariamente usados como terapia adicional
Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma
en niños mayores de 5 años en quienes el asma es insuficientemente controlada con
Mangement and Prevention. Revised 2006. Disponible en dosis media de GCI.
*
www.ginasthma.org consultado el 22 de Enero de 2007.
Step 3: La opción recomendada para adolescentes y adultos es la combinación de
GCI a dosis baja con B2 de acción prolongada.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
Diagnosis and outpatient management of asthma.
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI); 2005 Mar.
La guía del ICSI tiene como el alcance el manejo agudo del asma y en cuanto
manejo es mucho más específica en el tratamiento de urgencias, sin embargo
presenta el manejo del asma crónica como step up, en el cual se adiciona un
medicamento al GCI en el step 3.
Joint Task Force on Practice Parameters. Attaining optimal
El referente de tratamiento farmacológico de la guía es un recuadro adaptado de
asthma control: a practice parameter. J Allergy Clin
panel de expertos en donde se adiciona un medicamento al GCI en el step 3.
Immunol 2005 Nov;116(5):S3-11.
Michigan Quality Improvement Consortium. Management
of persistent asthma in adults and children older than 5
years of age. Southfield (MI): Michigan Quality
Improvement Consortium; 2006 Aug.
En el tratamiento de asma persistente prescribir el uso diario de GCI. Adicionar B2
agonistas de acción intermedia o prolongada si los sintomas persisten a pesar de
máximas dosis de GCI.
Michigan Quality Improvement Consortium. Management
En el manejo de asma persistente prescribir el uso diario de GCI (con nebulizador o
of persistent asthma in infants and children 5 years of age
MDI con camara espaciadora con o sin mascara facial o DPI). Adicionar B2 de acción
and younger. Southfield (MI): Michigan Quality
polongada o intermedia si los sintomas persisten a pesar de GCI a dosis máxima.
Improvement Consortium; 2006 Aug.
Ministry of Health, Singapore: Management of Asthma.
Disponible en www.gov.sg/moh/pub/cpg/cpg.htm
consultada el 31 de Enero de 2007.
Los doctores deben considerar una combinación de B2 de acción prolongada y GCI
en niños que persisten sintomaticos con dosis moderadas de GCI. Existe evidencia
clinica de mejor eficacia comparado a incrementar la dosis de esteroide o la adición
de antileucotrienos.
National Asthma Education and Prevention Program
Expert Panel Report: guidelines for the diagnosis and
management of asthma. NIH Publication No 97-4051, July
1997, Update on selected topics 2002. Disponible en
consultado el 31 de Enero de 2007.
El EPR-2 recomienda para asma moderada persistente: La preferencia de
tratamiento para adultos y niños mayores de 5 años es la adición de B2 de acción
prolongada a bajas dosis de GCI. La terapia adyuvante combinada no ha sido
esudiada en niños menores de 5 años; para este grupo de edad, es la opinion del
panel de expertos tener preferencias: La adición de un B2 de acción prolongada a
bajas dosis de GCI ó dosis media de GCI como monoterapia.
* En adultos y niños mal controlados a dosis bajas/moderadas de GCI, se
recomienda añadir un B2 de acción prolongada antes de aumentar la dosis de GCI.
Osakidetza / Servicio Vasco de Salud: Guía de práctica
clínica sobre asma.
* El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que se sube de escalón cuando el
control es insuficiente, es igualmente importante bajar de escalón para mantener un
control adecuado con la mínima medicación efectiva.
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PREGUNTA: ¿Cuándo se debe añadir un segundo fármaco al tratamiento preventivo con Glucocorticoides Inhalados (GCI)?
REFERENCIA
RESULTADO
Paediatric Society of New Zeland: Best Practice Evidence
Esta guía se basa en la guía Británica por lo cual conserva los mismo criterios y
Based Guideline. Management of Asthma in Children Aged
detallando una terapia adicional a los GCI en el step 3 al no lograr un control
1 – 15 Years. 2005. Disponible en www.paediatrics.org.nz
adecuado.
consultada el 31 de Enero de 2007.
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Adult
asthma care guidelines for nurses: promoting control of
asthma. Toronto (ON): Registered Nurses Association of
Ontario (RNAO); 2004 Mar.
Los GCI son el principal tratamiento de control del asma. Otras medicaciones son
usadas en adición cuando no se alcanza un control con adecuadas dosis de GCI. Los
indicadores de aceptable control del asma son: Sintomas diurnos < 4 veces/semana,
Sintomas nocturnos <1 vez/semana, necesidad de ß2-agonista de corta acción < 4
veces/semana, actividad fisica normal para la edad, sin ausencias al trabajo o la
escuela, FEV1 or PEF > 90% del mejor personal, variación diurna de PEF < 10-15%.
Adultos y niños: Si en el step 2 no se han logrado metas a pesar de dosis bajas de
Van Der Molen T, Ostrem A: International Primary Care
GCI y apropiada adherencia al tratamiento, se prefiere una combinción de GCI y B2
Respiratory Group (IPCRG): Management of asthma. Prim agonista de acción prolongada.
PreCare Resp J. 2006;15:35.
escolares: Si no se alcanza adecuado control con 400mcg/dia de GCI, considere
adicionar otro medicamento controlador al régimen de GCI.
PROPUESTA DE ACCIÓN: En general todas las GPC estan de acuerdo en adicionar otro medicamento al régimen de GCI cuando con dosis
bajas a moderadas no se han logrado las metas de control; solo la guía Michigan de pacientes mayores de 5 años recomienda llegar hasta
máximas dosis de GCI para adicionar otra medicación. La opción mas recomendada para adicionar a los GCI son los B2 agonistas de acción
prolongada.
Realizada por: Carlos Hernando Aguirre Reyes. Médico Empresarial.
Revisada por: José Ivo Montaño Caicedo
Fecha: Febrero 20 de 2007.
¿Se requiere segunda matriz?: NO
FORMATO MATRIZ DE EVIDENCIAS 1
2