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08/12/2012
TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS
RESUMEN DE LOS PRINCIPIOS DE LA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
•
Jerarquía de las evidencias en investigación.
•
Importancia del juicio clínico.
•
Ambos principios deben ser usados en el día a día
del manejo clínico del paciente.
TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS
RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS
EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO DE LA
OSTEOPOROSIS
•
DIETA
•
EJERCICIO
•
PREVENCION DE CAIDAS
•
PROTECTORES DE CADERAS
RECOMENDACIONES DE INGESTION DE
CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA
DIETA
NIH (1994) INM – USA (1997)
EDAD

EVITAR

 Cafeína
 Calcio
 Proteínas en exceso
 Vitamina D
 Sodio en exceso
 Exposición al sol
 Tabaco
 IMC adecuado
 Alcohol
(Años)
mg/día
FAVORECER
Niñas – Niños
Niñas – Niños
Niñas – Niños
Hombres
Hombres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Embarazo
Lactancia
0-5
6-10
11-24
25-65
Mayores de 65
25-50
50-65
61-75*
75 o más*
400-600
800-1200
1200-1500
1000
1500
1000
1500
800
800
1200
1200
* Suplementar con 500-1000 mg/día evita la pérdida ósea
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CONCENTRACION DE CALCIO EN ALGUNOS
ALIMENTOS DE CONSUMO HABITUAL
Contenido de calcio
mg/100 mg
Alimento
Leche entera
Leche descremada
Yogur
Helado
Quesos duros
Quesos blandos
Quesos cotage
Brócolis, repollo
Coliflor, lechuga
Sardinas con
espinas
120
130
130
140
600-1000
300-400
60
80
20
460
APORTE DE CALCIO ELEMENTAL DE
LAS DIFERENTES SALES DE CALCIO
Calcio
consumido
por comida
(mg)
280
300
260
100
150-200
80-100
15
80
10
280
• Carbonato de calcio
40%
• Fosfato de calcio
29%
• Citrato de calcio
25%
• Lactato de calcio
20%
• Acetato de calcio
15%
• Cloruro de calcio
15%
• Gluconato de calcio
10%
SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
PREVENCION DE CAIDAS
• Se recomiendan en personas que tengan
deficiencia de vitamina D.
• Mayores de 65 años que no pueden o no
quieren tomar sol.
• La dosis debe ser de 400 a 800 unidades
internacionales por día.
•
Vista
•
Fuerza muscular
•
Estabilidad
•
Reflejos
•
Inductores de sueño
PREVENCION DE CAIDAS
EJERCICIO CONTRA LA FUERZA DE
•
LA GRAVEDAD
Alfombras sueltas
•
Obstáculos
•
Posturas viciosas
•
Iluminación
•
Animales domésticos
•
Zapatos
•
Juguetes
•
Piso resbaladizo
•
Aumenta la masa ósea durante el crecimiento
(0 a 30 años)
•
Conserva la masa ósea que ya se obtuvo (adultos)
•
Aumenta la masa muscular
•
Aumenta la fuerza muscular
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
OSTEOPOROSIS
TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS
Resorción
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA
OSTEOPOROSIS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
OSTEOPOROSIS
Formación
•
Anabólicos
•
Estroncio
•
Bifosfonatos
•
Anabólicos
•
Calcio
•
PTH
•
Calcitonina
•
Fluor
•
Estroncio
Si la ingesta dietética es menor de 1,000
•
SERM´s
mg al día, agregar suplementos de calcio +
•
THR
vitamina D si se sospecha deficiencia.
•
Tibolona
•
Vitamina D
TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS
¿CÓMO SE DEBE ESTUDIAR UNA
OSTEO-ESPECÍFICOS
NO OSTEO-ESPECÍFICOS
•
Bifosfonatos
•
SERM’s (raloxifeno)
•
Calcitonina
•
THR
•
Estroncio
•
Tibolona
•
PTH
•
Vitamina D
DROGA EN OSTEOPOROSIS?
Agregar suplemento de calcio, si la ingesta dietética está por
debajo de 1000 mg al día, + vitamina D si se sospecha
deficiencia.
Evolución de los criterios para valorar
REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA
APROBAR UN MEDICAMENTO PARA OSTEOPOROSIS
tratamientos en osteoporosis
1985-1990: Incremento de la masa ósea mensurable.
PRECLÍNICOS
1990-1995: Incremento de la masa ósea de columna lumbar
anteroposterior y cuello femoral y disminución de los
marcadores óseos.
• Histomorfometría a corto y largo plazo.
1995-2000: Incremento de la masa ósea de columna lumbar
anteroposterior y cuello femoral, disminución de los
marcadores óseos y reducción del riesgo de fractura.
• Estudios de la relación densidad
/geometría del hueso.
2000-2005: Incremento de la masa ósea de columna lumbar
anteroposterior y cuello femoral, disminución de los
marcadores óseos, reducción del riesgo de fractura, rapidez de
acción, seguridad y conservación de la microarquitectura ósea.
• Pruebas de biomecánica ósea.
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REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA
APROBAR UN MEDICAMENTO PARA OSTEOPOROSIS
REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA
APROBAR UN MEDICAMENTO PARA OSTEOPOROSIS
REQUERIMIENTOS ADICIONALES
CLÍNICOS
• Evolución de los marcadores bioquímicos del
metabolismo óseo.
• Disminución de fracturas.
• Efectividad luego de 3 o más años.
• Biopsias óseas post-tratamiento.
• Estudios de la densidad mineral en áreas
críticas.
TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS
¿COMO SE DEBE ELEGIR UN
TRATAMIENTO EN
OSTEOPOROSIS?
• Medición de la estatura y/o tamaño de la vértebra
y/o deformidad de la columna.
• Estudio de los síntomas (dolor).
• Estudio del balance del calcio.
Definiciones de la FDA para la Terapéutica
Farmacológica en Osteoporosis
PREVENCIÓN:
Una droga es aprobada con este fin si logra preservar la
pérdida de la masa ósea, en mujeres postmenopaúsicas
con masa ósea normal o baja.
El objetivo final es aumentar o mantener la Densidad
Mineral Ósea (DMO).
TRATAMIENTO:
Una droga es aprobada con este fin si ha sido
estudiada en mujeres postmenopaúsicas con
osteoporosis.
El objetivo final es la Reducción de Fracturas.
OSTEOPOROSIS POSTMENOPAÚSICA
DROGAS APROBADAS POR LA FDA
Terapia Estrogénica de Reemplazo y Terapia
Hormonal de Reemplazo: Prevención de Osteoporosis.
OSTEOPOROSIS POSTMENOPAÚSICA
DROGAS APROBADAS POR LA FDA
ESTRÓGENOS y RALOXIFENO: Poseen
además efectos extra esqueléticos.
Raloxifeno: Prevención y Tratamiento de la
Osteoporosis.
Calcitonina y PTH: Tratamiento de la Osteoporosis.
CALCITONINA, BIFOSFONATOS y PTH:
Poseen sólo efectos esqueléticos.
Alendronato y Risedronato: Prevención y Tratamiento
de la Osteoporosis.
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EVALUACION DEL TRATAMIENTO
DE OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROSIS POSTMENOPAÚSICA
DROGAS APROBADAS POR LA FDA
EFICACIA
Fármaco aprobado por la FDA y/o EMEA, con publicaciones
Cada droga debe ser utilizada en
osteoporosis por su efecto a nivel óseo
(prevención de la pérdida ósea y/o
eficacia demostrada en la reducción de la
fractura vertebral y no vertebral) y
conociendo los efectos colaterales que
pueda producir.
La terapéutica debe ser
INDIVIDUALIZADA para cada paciente.
científicas internacionales en revistas de alto impacto.
Que haya demostrado aumento de la DMO.
Reducción de los marcadores óseos
Reducción del riesgo de fractura vertebral y de cadera.
Que haya demostrado EFICACIA PRECOZ Y DURADERA.
Que haya demostrado MANTENER LA CALIDAD ÓSEA NORMAL.
SEGURO Y BIEN TOLERADO.
TERAPÉUTICA DE LA OSTEOPOROSIS - SÍNTESIS
Drogas Aprobadas por la FDA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Evidencias de la eficacia de un
tratamiento farmacológico
DROGA
Evidencia positiva de estudios chicos y no
definitivamente bien controlados y randomizados.
C:
Resultados inconsistentes de estudios randomizados
y controlados.
D:
Resultados positivos de estudios observacionales.
N:
Eficacia aún no establecida.
EFECTOS TERAPEUTICOS DE LAS NUEVAS
DROGAS QUE SE PERFILAN EN OSTEOPOROSIS
DMO de
Columna
DMO de
Fémur
Marcadores
Óseos
Bifosfonatos
Ibandronato
Zolendronato
ETIDRONA
TO
ALENDRO
NATO
RISEDRO
NATO
PTH (1-34)
MARCADORES
ÓSEOS
FRACTURA
VERTEBRAL
FRACTURA
FEMORAL
S. Papapoulos . Pharmacologic Management of Osteoporosis,
Methodological Issues, and Results of Intervention Studies. WHO,
2000.
Lasofoxifeno
CALCITONI
NA
DMO FÉMUR
B:
Tibolona
RALOXIFE
NO
DMO CLAP
A: Evidencia positiva demostrada por uno o más
grandes estudios, con protocolos adecuados y
randomizados.
Droga
THR
Estroncio
Ranelato
FRACTURA
NO
VERTEBRAL
TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS
PTH
1-84
NUEVAS TENDENCIAS EN EL
TRATAMIENTO DE
OSTEOPOROSIS
Fractura
Vertebral
Fractura de
Cadera
Fractura No
Vertebral
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COMPONENTES DE LA FORTALEZA
ÓSEA
NUEVOS CONCEPTOS EN
OSTEOPOROSIS
“Osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por el
compromiso de la fortaleza ósea, que predispone a una persona
a que se incremente su riesgo de fractura”
Normal
Cantidad Ósea
Calidad Ósea
Masa Ósea
Macroarquitectura
Densidad Mineral
Microarquitectura
- Conectividad
Tamaño
Recambio Óseo
- Resorción
- Formación
Propiedades del Material
- Mineralización normal o no
- Microlesiones
- Disposición del Colágeno
Osteoporosis
Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.
Chesnut et al. JBMR 2001; 16: 2163-72.
Determinantes de la Eficacia
Antifractura de un Tratamiento en
Osteoporosis
Determinantes de la Eficacia
Antifractura de un Tratamiento en
Osteoporosis
Fortaleza Ósea
Fortaleza Ósea
Densidad
Mineral
Ósea
(DMO)
Los Cambios en la DMO de Columna NO se
Correlacionan Siempre con una Mayor Reducción del
Riesgo de Fractura
Incremento Porcentual
DMO de CLAP SIN Placebo
Aumento de la DMO
Determinantes de la Eficacia Antifractura de un
Tratamiento de Osteoporosis
RR para Fractura
10
- 1.0
8
- 0.8
6
- 0.6
4
- 0.4
2
- 0.2
Marcadores
Óseos
Fortaleza Ósea
0
PROOF MORE-1 MORE-2
Calcitonina
Raloxifeno
FIT-2
FIT-1
Alendronato
VERT NA VERT MN
Risedronato
N. Watts et al, JBMR 2001
6
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Determinantes de la Eficacia Antifractura
El Descenso de los Marcadores de Resorción Ósea
Tampoco es el Mejor Predictor de Eficacia Para Explicar
la Disminución del Riesgo de Fractura
de un Tratamiento de Osteoporosis
25
I NC I DE N C I A
%
20
0-3 años incidencia de fractura vertebral
15
10
Fortaleza Ósea
5
0-1 año incidencia de fractura vertebral
0
-65
-60
-55
-50
-45
TRATAMIENTO:
-40 -35 -30 -25
NTX % Cambio
Control
-20
-15
-10
-5
0
Microarquitectura
Risedronato 5mg
R. Eastell et al. JBMR 2001
Cambios Osteoporóticos en la
Arquitectura Trabecular de la Vértebra
Mujer Normal
Evaluación de la Microarquitectura
Mujer Osteoporotica (con Fx. vert.)
• La Histomorfometría en 2-D es útil para la evaluación de la
estructura trabecular: Permite la caracterización individual de
los elementos.
• La 3-D Tomografía Microcomputada (3D micro TC) es útil para
la cuantification de la región trabecular: Permite establecer la
relación de un elemento con otro.
-
Pérdida de la Masa Ósea y de las Trabéculas Horizontales
Borah, et al. Anat. Rec. 2001
El Risedronato Preserva la
Microarquitectura Ósea luego de 1 Año de
Tratamiento
El Risedronato Preserva la Microarquitectura
Ósea luego de 3 Años de Tratamiento
Basal
3 Años
Control
Risedronato
Basal
1 Año
Babul, et al. OI 2002 World Congress on Osteoporosis
Dufrense, et al. OI 2002 World Congress on Osteoporosis
Borah, et al, JBMR 2001; 16 (Suppl 1): S218.
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Determinantes de la Eficacia Antifractura
TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS
de un Tratamiento de Osteoporosis
Disposición
Normal
del Colágeno
Microlesiones
en el Tejido
Óseo (estudios
con C14)
CONSIDERACIONES
GENERALES PARA TODO
TRATAMIENTO DE
Fortaleza Ósea
OSTEOPOROSIS
CRISTALIZACION
Mineralización Normal Formación de Cristales de
Hidroxiapatita Normales
Errores Habituales
Errores Habituales
No tratar adecuadamente (baja dosis, alta
dosis, drogas en asociaciones
inadecuadas, no tener en cuenta el género
del paciente –mujer o varón- etc.).
Dejar sin tratamiento patologías que lo
requieran.
Ignorar los efectos colaterales deletéreos
que producen todos los fármacos.
Usar drogas que en la actualidad se saben
que son ineficaces para lo que se busca
tratar.
FÁRMACO IDEAL
FÁRMACO IDEAL
Vía de administración preferentemente oral.
Bajo costo.
Seguridad a corto y largo plazo.
Efectividad en reducir en forma rápida y sostenida la
pérdida ósea acelerada.
Baja frecuencia de efectos colaterales e
interacciones con otros medicamentos.
No carcinogenético.
Capacidad de disminuir la incidencia de fracturas
osteoporóticas en cualquier sitio del esqueleto,
tanto en una fase temprana como en una fase
avanzada de la enfermedad
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RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL
USO DE CUALQUIER FARMACO

Planear el tratamiento a largo plazo. El efecto
protector contra fracturas puede tardar de uno a
dos años para hacerse evidente.

Respetar las dosis recomendadas para prevención
o tratamiento. Alterar la dosificación recomendada
puede conducir a fracasos terapéuticos y/o efectos
secundarios indeseables.

Individualizar el tratamiento de cada paciente, los
beneficios, costos y posibles riesgos de cada
terapia.
RECOMENDACIONES GENERALES
PARA CUALQUIER FARMACO
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL
USO DE CUALQUIER FARMACO

El criterio principal para indicar cualquier
tratamiento, debe ser disminuir el riesgo de
fractura, por lo que se deben preferir los que
hayan demostrado los mejores resultados.

Es importante recordarles a los pacientes que
solo con apego al tratamiento se logran los
buenos resultados reportados en la literatura.
OSTEOPOROSIS
DESAFIOS PARA EL FUTURO
Consensuar los objetivos terapéuticos


En el caso de prevención de la osteoporosis,
es de suma importancia reconocer el umbral
de tratamiento, es decir cuando se empieza a
tratar.
Evaluar datos semejantes entre los diversos agentes terapéuticos
Establecer la importancia de la vitamina D
Determinar que pacientes osteopénicos tienen aumentado el
riesgo de fractura
Se recomienda intervención terapéutica
cuando el resultado de la densitometría
muestra un T score por debajo de –2.0 , en
presencia de factores de riesgo mayores,
pero en especial con fractura previa.
Aumentar la adherencia a los medicamentos (costos menores y
formas farmacéuticas mas cómodas de utilizar para los pacientes)
¡¡¡¡ GRACIAS !!!!
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