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Osteoporosis
Dr. Chen
Generalidades:
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La osteoporosis es la patología de hueso más frecuente.
Incidencia ↑ con la edad (principal factor de riesgo), en > de 70 años la prevalencia es > de 60-70%, por su alta frecuencia se
podría pensar en no tamizar con densidad mineral ósea y solo dar tratamiento a todos los de esta edad, sin embargo no se
puede, no da resultados en ↓ de fracturas que es lo que se busca. La resorción ósea aumenta después de los 30-35 años, el
cual es el pico de masa ósea en hombres y mujeres, aquí la formación comienza a ↓, por lo tanto se va a tener un balance óseo
negativo. En mujeres, 5 años posteriores a la menopausia se acelera este proceso. Este proceso, va a llevar a fragilidad ósea y
mayor riesgo de fracturas. Con el tratamiento, lo que se intenta prevenir son las fracturas y dar fortaleza ósea. Existe la
controversia de si la osteoporosis es una enfermedad per se o si es un factor de riesgo para la verdadera patología que es la
fractura.
Ingesta de calcio en la adolescencia está muy relacionado con ese pico de masa ósea, es decir, si durante la adolescencia se
consume más o menos calcio, el pico de masa ósea será mayor o menor, pero una vez pasado ese pico, aunque le den o no
calcio, no va a haber ninguna diferencia en masa ósea. El reemplazo de calcio en la mujer postmenopáusica que es únicamente
para aumentar masa ósea NO FUNCIONA.
La osteoporosis per se no produce síntomas como dolor óseo: es una patología de fragilidad y no de dolor, por lo tanto el
tratamiento no mejora síntomas, sino que están diseñados para disminuir la resorción ósea. Como el tratamiento no va dirigido
a curar el dolor por artrosis: no hay buena adherencia al tratamiento, después de 1 año de tratamiento solo un 40% de los
pacientes continua con el tratamiento. La mayoría de mujeres que consultan en el servicio de endocrinología lo hacen por
dolores óseos, confundiendo la osteoporosis con osteoartrosis. Los síntomas se presentan cuando hay fracturas osteoporóticas,
que son fracturas de fragilidad (aquellas que se presentan con traumas y que no lo harían en condiciones normales). Las más
frecuentes son las vertebrales, de Colles en muñeca, costales y de cadera. No son de osteoporosis usualmente las fracturas de
huesos del carpo, tarso y los del macizo facial. Todos los demás si el trauma es menor (“voy caminando y me doblo el tobillo”
“me tropiezo y pongo la muñeca”) y se presenta fractura, podrían considerarse osteoporóticas (como en húmero o clavícula) y
hablan de osteoporosis severa sin importar que la densitometría ósea esté normal por lo que debe recibir tratamiento. Si la
fractura se da en un trauma como un accidente de tránsito no entra en el contexto de fractura de fragilidad, hay que tomar en
cuenta la intensidad del trauma.
Estas fracturas no solo asocian dolor sino que tienen alta morbimortalidad: baja en Colles y muy alta en cadera, en esta: un
30% de las mujeres que la sufren no vuelven a caminar. La mortalidad posterior a una fractura: hasta 20% (más alta que la de
cáncer de mama). En las fracturas vertebrales, eventualmente llega a cifosis, con disminución de volúmenes pulmonares, lo que
lleva a disnea e infecciones pulmonares con riesgo de muerte por los procesos infecciosos. No hay que verlo únicamente desde
el punto de vista ortopédico, sino como causa importante de alteración en la calidad de vida y mortalidad en los pacientes.
Diagnóstico:
La densitometría ósea es la única manera para hacer el diagnóstico de osteoporosis y va a dar dos puntajes el T y el Z. Según la OMS:
Puntaje T
Puntaje Z
Uso: hace el diagnostico.
Uso: ver si la paciente ha perdido lo esperable para la edad o más.
Densidad mineral ósea del paciente comparada con pico Densidad mineral ósea del paciente comparada con promedio para la
máximo que se presenta en alguien entre 30-35 años, de edad ajustado por sexo, peso, talla y grupo étnico. Si pierde más, hay
igual sexo, peso, talla y etnia. Niveles están hechos para que buscar causas secundarias de pérdida de masa ósea. Puntaje
postmenopáusicas, no aplica para mujer joven. Niveles:
normal: hasta -2.0. Ejemplo: mujer de 50 años, con un puntaje T en o > -1.0 (desviaciones estándar) → normal
2.0 y un puntaje Z en -1: ha perdido lo que debe por edad, pero si
o -1.0 a -2.5 → osteopenia
tiene -3.0 en columna en T y -2.5 en Z, indica que tiene algo más que
o < -2.5 → osteoporosis  usar fármacos que veremos
hace que pierda masa ósea aceleradamente incluso para la edad.
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Con base en estos puntajes es que están diseñadas las indicaciones para tratar.
Entonces se tiene un desbalance entre la actividad osteoblástica y la osteoclástica; los medicamentos vienen a jugar en estas dos
vías, ya sea como antiresortivos o favoreciendo la actividad osteoblástica. Recordemos que los osteoclastos (provenientes de tejido
hematopoyético) son los encargados de la resorción ósea y que el hueso se encuentra en un constante remodelamiento y los
osteoblastos que producen nuevo hueso. Tenemos agentes antiresortivos que inhiben los osteoclastos y agentes anabólicos que
estimulan la acción del osteoblasto.
Indicaciones de tratamiento (Según la Federación Internacional de Osteoporosis, 2010):
Todo hombre o mujer mayor de 50 años de edad con:
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Fractura previa (cadera, vertebral y fractura de Colles), es decir, prevención secundaria. Si ya un(a) paciente ha tenido una
fractura, independientemente de cómo este la densitometría ósea, tiene osteoporosis severa.
Osteoporosis: puntaje T inferior a -2.5 en cuello femoral o columna. Esto ya que la densitometría a nivel de cuello femoral
predice fracturas a nivel de cadera y la de columna predice fracturas a nivel vertebral.
Osteopenia: con T entre -1.0 y -2,5 que tengan alto riesgo de fracturas, es decir cuando según el riesgo frax tengan riesgo
de fractura de cadera > 3% o >20% de fractura osteoporótica mayor, determinado por frax. La osteopenia es muy
frecuente, 60-70% de los > 50 años van a tenerla, entonces la idea no es tratar a toda esta población, sino que hay que
determinar el riesgo de fractura basado en un puntaje con una calculadora de riesgo que se llama riesgo frax (toma en
cuenta peso, talla, genero, grupo étnico y otros factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo, uso crónico de
glucocorticoides, historia de caída con fractura de cadera en padres historia de caídas y causas secundarias, esto con el
objetivo de calcular el riesgo). Frax da un puntaje con 2 categorías de riesgo: 1. Fractura osteoporótica mayor y 2. Riesgo de
fractura de cadera a 10 años. El problema con frax es que el riesgo de fractura varía según la población de la que se esté
hablando y no hay estudios frax para población costarricense, lo más cercano que se tiene es Colombia, México o población
hispana-norteamericana.
Juicio clínico en pacientes con factores de riesgo como: uso crónico de glucocorticoides o las pacientes que puede que no
tengan un porcentaje muy alto de riesgo de fracturas, pero se caen a cada rato por una neuropatía por ejemplo.
En gente joven solo se da en excepciones como osteoporosis inducida por glucocorticoides. Sin embargo, si queremos hacer las
cosas bien, considerando medicina basada en la evidencia, los ensayos clínicos que se tienen son en mujeres mayores de 65 años ya
con una fractura vertebral previa, es decir, prácticamente sería prevención secundaria. Si podemos traspolar esos datos, de repente
una mujer de 55 años con únicamente una DMO en rango de osteoporosis, el beneficio se pueda obtener pero no en la misma
medida que pacientes que requieran esa prevención secundaria.
Tratamiento farmacológico:
Calcio y Vitamina D
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CALCIO:
En palabras sencillas, no hacen absolutamente nada. Para tratamiento es placebo.
Terapia más barata para PREVENCIÓN de osteoporosis, NO tratamiento. En los estudios se utiliza Calcio y Vitamina D para
complementar el fármaco que se está estudiando. Por lo general Calcio y Vitamina D vs. Raloxifeno + Calcio y Vitamina D. P.ej. si una
paciente está en la pubertad, yo quiero optimizar la ingesta de calcio para alcanzar la mayor masa ósea posible. Es lógico que a
menor masa ósea, después de que se alcanza el pico la caída es más pronunciada y más fácil llegar al rango de osteoporosis. Ingestas
de calcio recomendadas:
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Ingesta dietética debe ser superior a los 800 – 1000 mg día para la población adulta.
2
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Adolescentes debe ser superior a: 1200 mg al día
Mujeres posmenopáusicas: 1000-1200 mg diarios.
El calcio en forma de alimentos, se absorbe mejor que el calcio de los suplementos. Los alimentos ricos en calcio son: lácteos,
brócoli y sardinas. Esto sería alrededor de 3 porciones de alimentos ricos en calcio al día (cada porción de lácteo tiene alrededor
200-300 mg de calcio y cada taza de brócoli o sardinas tiene 200mg) por ejemplo si el paciente toma una tasa de leche, yogurt y
una tajada de queso: se tiene lo necesario por día. Suplementos se le dan dependiendo de las ingestas dietéticas de los pacientes,
por ejemplo: si ingiere 2 porciones de lácteos (600mg) y la recomendación para ese paciente es de 1200mg, debo suplementarlo con
tabletas de forma equivalente a otros 600mg. Dar calcio sólo no reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales por lo que
no sirve de tratamiento. Produce un aumento de la DMO de hasta un 1% en dos años: este 1 % se encuentra dentro del rango de
variabilidad del densitómetro, además lo que se busca es reducción de fracturas y en este aspecto no hay ganancia significativa.
Suplementos: carbonato de calcio es levemente mejor que el citrato de calcio. Sin embargo ninguno de los dos disminuye riesgo de
fracturas. Dar Calcio solo es igual que dar placebo. Hay una discusión actual respecto a la asociación entre los suplementos de calcio
y mayor riesgo de aterosclerosis y eventos coronarios, este es otro motivo más para que se consuma el calcio proveniente de la
dieta y no de suplementos. No hay estudios de suplementación en niños y adolescentes.
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VITAMINA D:
Alta prevalencia de déficit de la misma en nuestra población, porque aunque estamos en un país tropical, la mitad de las personas
anda con manga larga y la otra mitad que usa manga corta, está todo el día bajo techo, y por lo tanto muchas veces hay que
suplementar aunque se usen otros tratamientos. En nuestro medio los que tienen mayor deficiencia son los adultos mayores y las
personas que no reciben luz solar (hospitalizaciones crónicas, ancianos institucionalizados). Las mismas ondas de radiación UV que
producen vitamina D, son las que causan cáncer de piel. El déficit de vitamina D predispone a osteoporosis porque se da un
hiperparatiroidismo secundario: los niveles séricos de calcio bajan, producto de una menor absorción de calcio de la dieta y esto
activa el sensor de PTH, se eleva PTH y se estimula la resorción ósea.
La Vit. D no solo influye en el calcio sérico, también tiene un efecto en el equilibrio y fuerza ósea, se ha visto que el déficit de Vit. D
da un riesgo aumentado de pérdida de equilibrio y caídas (por lo tanto mayor riesgo de fractura). Requerimientos en población
general: 1000-1200 U/día de vitamina D (colecalciferol) que es la vitamina D inactiva y que se supone que en condiciones de un
hígado y riñón sanos, se podrán llevar a cabo ambas hidroxilaciones. En ciertas ocasiones por ejemplo en pacientes
institucionalizados se miden niveles para poder titular la dosis.
Un meta-análisis mostró mediante estudios de subgrupos que se puede dar:
 Reducción del 37% de riesgo relativo de fracturas vertebrales (estas fracturas pueden producir mucho dolor, xifosis, restricción
de la caja torácica, disminuye mucho la calidad de vida pero no tanto la mortalidad) en pacientes institucionalizados (en
hogares de ancianos) pero en la población general no disminuye el riesgo de fracturas. Esta diferencia se debe a que los
institucionalizados poseen déficit de vitamina D por no asolearse.
 No redujo el riesgo de fracturas no-vertebrales.
 Dar al menos 43 μg de hidroxi-vit D para que haya un aumento de la densidad mineral ósea. Resultado mucho menor con
vitamina D calcitonina.
 Resumen: FUNCIONA CUANDO HAY DÉFICIT sino no sirve de nada  esto debido a que hay disminución de casi un 17% de
riesgo de caídas, por funciones de vitamina a nivel muscular que ayudan con fortaleza muscular, entonces todavía con más
razón al paciente que tiene múltiples caídas, hay que normalizarle y suplementarle niveles de vitamina D.
Calcio y vitamina D son placebo y se usan como placebo en los estudios contra los demás medicamentos.
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AGENTES ANTIRESORTIVOS
Calcitonina Salmon
Bifosfonatos
TRH
Tibolona
SERMS: Raloxifeno
Denusumab
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AGENTES ANABOLICOS
Teriparatide
Ranelato de estroncio
ANTIRESORTIVOS
Calcitonina salmón
Vida media más larga y más potente que la calcitonina humana. Se usada intranasal o subcutánea. Ya no existe en CR y en general a
nivel mundial va de salida. Su ventaja era esta vía de administración (pero producía rinitis y cefalea) y que tenía efecto analgésico
transitorio porque actuaba sobre receptores μ como los opiáceos, el problema era que producía taquifilaxia después de pocos días.
Reduce fracturas vertebrales en un 20% pero no reduce fracturas no-vertebrales, por esta razón ya no se usa. Es francamente
inferior a los bifosfonatos. Indicación: fractura aguda para aprovechar el efecto analgésico. Pero el efecto analgésico dura 2-4 días
y se pierde. Se usa intranasal: 200 unidades 1 vez por día. Todos deberían además, recibir calcio y vitamina D.
Este medicamento si estaba aprobado por la FDA, ya que le único requisito para ser aprobado es que demuestre disminución de
fracturas vertebrales pero lo que realmente se busca es una disminución en todas las fracturas.
Bifosfonatos
Este es el grupo más utilizado, son los antiresortivos por excelencia. Características:
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Tienen 2 mecanismos de acción diferentes entre generaciones.
Son análogos de los pirofosfatos
Por definición tienen muy baja biodisponibilidad (F) de menos del 10% (aunque en general se habla de apenas 1%) por VO,
reduce su biodisponibilidad: alimentos y calcio (que se debe separar del bifosfonato).
Hoy en día se usan principalmente los de 3era generación, con un mecanismo un poco diferente: inhiben la acción del
osteoclasto.
Forma de administración:
 En ayunas con agua, para que no se quele el medicamento. Importante: NO se puede tomar con leche.
 Con el paciente de pie o sentado, para evitar el efecto adverso de reflujo y esofagitis.
 Se debe esperar al menos 30 minutos para la administración de cualquier otro fármaco o alimento.
*Risedronato tiene un estudio que indica que tanto dándose en ayunas como 2 horas postprandial genera el mismo efecto
antiresortivo.
*Pamidronato todavía existe y está disponible para administración IV en algunos casos de osteogénesis imperfecta o hipercalcemias.
BIFSOFONATOS DE TERCERA GENERACIÓN:
Bifosfonato
Dosis diarias
Dosis intermitentes
10 mg/d VO
70 mg x semana VO
Risedronato
5 mg/d VO
35 mg x semana VO o 150 mg mensual VO
Ibandronato
2.5 mg/d VO
150 mg mensual VO o 3 mg IV c/3 meses
Ácido Zoledrónico
No disponible
5 mg IV anual
Alendronato
(primero
en
demostrar disminución de riesgo)
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A. Características:
Aunque la vida media de los bifosfonatos es corta, hay que recordar que se depositan en hueso, lo que permite la
administración intermitente.
La dosis por vía IV son muchísimo menores que la dosis VO, esto debido a la baja biodisponibilidad oral. La dosificación diaria
muestra equivalencia a la intermitente.
B. Estudios:
Estudio principal de Alendronato es el Fracture Intervention Trial: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=188299).
Este estudio se realizó con 10mg diarios, no con la dosis semanal. Los estudios para los otros medicamentos también fueron hechos
con dosificación diaria y no intermitente. La forma en que se aprobó utilizar 70 mg semanales fue desde el punto de vista de
densimetrías donde se vio que producía el mismo aumento en la DMO 10 mg diarios que 70mg semanales.
Las formulaciones intermitentes no han demostrado disminución del riesgo de fractura, las que lo han hecho son las dosis
diarias, sin embargo es más complicado para los pacientes hacer el ritual de toma de medicamento una vez al día que
semanalmente, hay más adherencia y hay estudios clínicos que han mostrado EQUIVALENCIA EN DMO.
Lo mismo para Risedronato, de hecho en USA para este fármaco existe inclusive una formulación anual. En cuanto al Ácido
Zoledrónico, al solo haber una forma de administrarlo, este fármaco si ha demostrado una reducción del riesgo de fractura cuando
se aplican los 5mg IV anualmente (estudio HORIZON). No existen comparaciones de riesgo de fractura de un fármaco A vs un
fármaco B. Por otra parte, lo que si existe son los estudios que comparan los cambios de la DMO que produce un fármaco vs otro
fármaco.
C.
Reducción de riesgo de fracturas:
Bifosfonato
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Ácido
Zoledrónico
Reducción de
fracturas
vertebrales
48%
36%
52%
70%
Reducción de fracturas
NO vertebrales
43-55% (FIT)
27%
NS
25% (HORIZON)
Fracturas vertebrales:
-
La reducción relativa es aproxidamente 50%.
Osteoporosis inducida con
glucocorticoides
Si
Si
No se ha estudiado
Si
Osteopenia masculina
Si
Si
No se ha estudiado
Si
Prevención
secundaria
3-5 años
A pesar de que el ácido zoledrónico disminuye un 70% y el risedronato un 36% no
 fractura
 fractura de
vertebral
cadera
se puede asumir que el primero es mejor porque se hicieron estudios diferentes
NNT
25
NNT
90
en poblaciones diferentes. La diferencia podría explicase por la adherencia, ya
que como es anual, la adherencia es de 100% durante ese año. Los estudios demuestran que al año más del 50% de la gente deja de
tomarse los orales. Recordar que de este cuadro NO se puede extrapolar cual fármaco es mejor que otro. Los estudios no son
comparables entre sí.
Estos son riesgos relativos pero en números absolutos: implica un número necesario para tratar (NNT) de 25. Estos estudios son
hechos en pacientes que ya tuvieron una fractura vertebral, es decir son estudios de prevención secundaria  en este contexto se
deben tratar 25 pacientes por 3-5 años para reducir una fractura vertebral.
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Fracturas no vertebrales:
-
La reducción relativa es aproximadamente 30%.
Hay reducción de riesgo relativo de las fracturas no vertebrales en todos los casos excepto Ibandronato, porque los estudios de este
no tienen poder suficiente para demostrar lo anterior  no es que no sirva, es porque no se ha hecho con un número de pacientes
suficiente. Los meta-análisis sí demuestran que comparado a placebo, el ibandronato disminuye significativamente estas fracturas,
pero solo en este pool de estudios se demuestra y no en cada estudio por separado. Como vemos, aunque ibandronato carece de
ciertos estudios y no se ha demostrado que reduce fracturas no vertebrales la ventaja de usarlo es que es la única formulación oral
que existe mensual, por lo que la tasa de adherencia es mayor que al alendronato (demostrado en un estudio).
El NNT para las no vertebrales, en específico el de cadera es: 90. Hay que tratar 90 pacientes que ya tuvieron una fractura no
vertebral por 3-5 años para prevenir una fractura de cadera.
Los NNT para fracturas vertebrales y no vertebrales en general son altos pero son menores en prevención secundaria y aumentan
cuando el paciente tiene bajo riesgo de fracturas por lo que este último grupo se ve menos beneficiado y hay que saber seleccionar
bien a quienes podría o no beneficiar el medicamento. Con forme el NNT se hace más alto, el NNH se hace más alto también,
entonces tener cuidado.
El ácido zoledrónico es el único agente en osteoporosis que ha demostrado una reducción en mortalidad total  se demostró en
pacientes masculinos y femeninos con una fractura anterior.
D. Estudios en osteoporosis inducida por glucocorticoides:
Todos tienen estudios en este campo, excepto el Ibandronato. El uso crónico de glucocorticoides lleva a una osteoporosis secundaria
y riesgo de fracturas. Alendronato, Risendronato y Zolendronato tienen estudios en este ámbito.
Indicación para iniciar uso de bifosfonato: paciente que recibe un equivalente de glucocorticoide > 7,5mg de Prednisona por más de
12 semanas o dosis equivalente con otros esteroides. Esto ocurre con frecuencia en enfermedad reumática y trasplantes, ya que son
situaciones donde hay que usar casi que de por vida glucocorticoides.
E.
Estudios en osteoporosis masculina
Para este se han estudiado Alendronato, Risendronato y Zolendronato. El 50% de la osteoporosis en hombres es por causas
secundarias como alcoholismo, hipogonadismo, tabaquismo, mieloma múltiple o alguna otra causa. Por lo tanto si tenemos un
hombre con osteoporosis masculina, se DEBE investigar la posible causa.
F.
Aumento de densidad ósea:
Por el mecanismo de acción de los bifosfonatos (antiresortivos), el aumento en la DMO es muy bajo a través del tiempo:
-
En fracturas vertebrales alrededor del 4-5% en 1 año y un 6-7% en 3 años.
En fractura de cadera del 1% por año.
El rango de variabilidad que puede tener un densitómetro es hasta de un 5%, por lo que este aumento de DMO está dentro de este
rango de variabilidad y esto depende del densitómetro. Pero en los bifosfonatos, el aumento en la DMO no es tan importante como
si lo es el porcentaje en la disminución de riesgo de fracturas.
Datos importantes:
-
Con solo que veamos que la DMO no empeore ya estamos viendo respuesta terapéutica. Debería mantenerse (por lo menos)
o mejorar pero no empeorar.
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-
Predictor de falla terapéutica: DMO control con pérdida de más de 4% durante el tratamiento activo hasta en 1 año – 1,5 años,
e implicaría un mayor riesgo del paciente de fracturarse. En caso de falla terapéutica, buscar causa secundaria que esté
haciendo que a pesar del bifosfonato, se siga perdiendo masa ósea.
Desde el inicio del tratamiento, el paciente debe utilizar de 12 a 24 meses el medicamento antes de realizar una nueva prueba.
Bifosfonato
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Ácido Zoledrónico
Vertebrales
7.5% a 3ª
4.5% a 1ª
6.5% a 3ª
6.7% a 3ª
Cadera
5.6% a 3ª
2.75% a 1ª (es menor)
3% a 3ª
4% a 3ª
G. Efectos adversos: tienen que ver con el tiempo de exposición, a partir de los 5 años la > de riesgos comienza a aumentar.
-
-
-
Osteonecrosis de mandíbula: el riesgo absoluto es muy bajo, aproximadamente 0,001% después del 5 año de uso. Con el hecho
de que se suspenda 1 o 2 semanas antes de una operación odontológica no hará diferencia porque el bisfofonato se fija a hueso
por años. Riesgo empieza a los 5 años de usar el bifosfonato, independientemente si se administra IV o VO. La diferencia entre
VO y VI no es mucha. Ahora, no siempre a todo paciente mayor de 50 años con un puntaje T menor a -2,5 es igual a bifosfonato,
porque si le damos tratamiento a una paciente de 55 años, vamos a suspender el medicamento al 5to año, cuando ya por la
edad, suponiendo que la masa ósea permaneció igual, su riesgo va a ser mayor. Es más común cuando se usa a dosis altas para
tratamiento de cáncer.
Fracturas subtrocantéricas: también el riesgo empieza a los 5 años de usar el bifosfonato.
Gastrointestinales: que se disminuye con la dosis intermitente y se presenta solo en bifosfonato VO. Pero aun con una forma
correcta de consumir el fármaco un 6% de los pacientes van a tener efectos adversos GI como dispepsia, pirosis y esofagitis.
Mialgias se presenta tanto con orales (sobretodo aledronato y risedronato) como con el ácido zoledrónico. Sucede en particular
las primeras ocasiones.
Síndrome tipo influenza: producido por el bifosfonato IV, sobre todo en las primeras dosis y que no habían sido expuestos a los
orales, en dosis subsecuentes el riesgo cae drásticamente. Es un síndrome tipo gripal que da fiebre, mialgias y dolores
osteoarticulares que duran 72 horas.
Fibrilación auricular: sobretodo con ácido zoledrónico, es muy controversial y parece que el riesgo tampoco es muy elevado. En
hipercalcemia, la dosis de ácido zoledrónico se ajusta por la hipercalcemia.
Nefrotoxicidad: todos están contraindicados en caso de insuficiencia renal (CL< 60), ya que son de eliminación renal y además
son nefrotóxicos, excepto en situaciones especiales donde si se pueden usar a pesar de IR que se verán en los casos clínicos.
Nota: Las dosis en otros casos como en metástasis óseas son mucho más altas que aquellas usadas para osteoporosis.
H. Tiempo de uso de tratamiento:
Por lo general cuando algo es controversial en medicina es porque no hay datos.
-
En prevención secundaria (fractura previa) debe darse tratamiento de por vida.
En prevención primaria, la DMO a los 5 años en el cuello de fémur es la que va indicar si el paciente debe seguir o no con el
tratamiento, ya que de acuerdo al estudio FLEX (prolongación del estudio FIT) los pacientes que tienen un T-score menor a -2,5
van a disminuir el riesgo de fractura si siguen con el tratamiento (reducción del RR 50% a 10 años), mientras que los tengan un
T-score mayor a -2,5 posterior a los 5 años de uso no se van a beneficiar de continuar con el tratamiento. Al suspender el
medicamento, al almacenarse en hueso, la DMO no va a disminuir de manera abrupta.
7
Terapia de Reemplazo Hormonal
Antes del estudio WHI, ya había estudios que demostraban que la TRH estaba asociada a la disminución en el riesgo de fracturas. El
WHI hace un estudio aleatorizado controlado. Se utilizaron 0,625mg de estrógenos solamente en las pacientes histerectomizadas y
en las que aún tenían útero les añadieron además 2,5 mg diarios de progesterona. Muestra:
-
Reducción de fracturas vertebrales en un 34%
Reducción de fracturas de cadera 34% (según lo dicho en clase)
Reducción de fracturas no vertebrales 13% (según la ppt)
Reducción del riesgo de cáncer de colon 37%.
Desventajas como:
 Aumento del riesgo relativo del cáncer de mama
 Aumento del riesgo relativo de la trombosis venosa profunda
 Aumento del riesgo relativo de AVC, ICTUS
 Aumento del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular.
Sin embargo había mucha divergencia en el tipo de estrógeno, dosis, vía de administración y si estaba asociado a progestágenos o
no. El aumento de la DMO era de un 5% en columna y 2.5% en cadera luego de 1 año de tratamiento, por lo que desde el punto
de vista desintometrico es parecido a los bifosfonatos. Es importante individualizar los pacientes para ver quienes se verían
beneficiados, tomando en cuenta las desventajas. Es importante tomar en cuenta el riesgo cardiovascular de base del paciente. Por
ejemplo, si el paciente tiene un LDL de > 160  es más el riesgo que el beneficio que va a obtener. Si el paciente tiene lípidos
relativamente normales y el LDL < 160 no hay ningún problema. Entonces, si la paciente tiene un riesgo cardiovascular alto de base,
se contraindica el tratamiento con TRH.
Estrógenos de aplicación vaginal no se consideran TRH puesto que no tienen absorción sistémica y si alguien utiliza algún gel de este
tipo no se considera que vaya a tener protección de osteoporosis.
El efecto es mayor en PREVENCION que en tratamiento, es más
efectivo dar estrógenos para prevenir perder hueso que intentar
que aumente una vez que la paciente ya lo perdió (esto esta malo
en la ppt).
La progesterona NO afecta en el tratamiento de la osteoporosis.
Algunos estudios mencionan que la dosis de estrógeno condiciona
la respuesta que va a obtener el paciente, sin embargo esto
también condiciona los efectos adversos, y a final de cuentas se
debe tomar en cuenta el riesgo beneficio de cada paciente y el
riesgo beneficio de toda la TRH. De igual forma, el tipo de
estrógenos no condiciona tanto la respuesta a nivel de la DMO pero
si a nivel de los efectos adversos.
Importante:
-
-
No se usan de manera rutinaria.
Indicación: mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores, así se solucionan dos problemas al mismo tiempo. En
pacientes con solo osteoporosis, es mayor el riesgo que el beneficio. No hay indicación de dar terapia combinada: no sirve
mezclar la TRH con los bifosfonatos, no trae mejores resultados desde el punto de vista desintometrico, de hecho de
ninguno de los que vamos a ver va a funcionar mejor en terapia combinada.
Contraindicaciones: mujeres con enfermedad cardiovascular o antecedente de cáncer de mama
8
-
Hay muchos tipos de estrógenos: estrógenos conjugados, etinilestradiol, estrógenos transdermicos, parches, inhalados, etc.
El que se ha usado en estudios es el estrógeno equino conjugado.
Tibolona
-
Aprobado en la Unión Europea en el tratamiento de síntomas vasomotores asociados a menopausia.
En EE UU no está aprobado del todo y nunca va a tener aprobación por FDA.
Tibolona es un prodroga, por lo que no tiene efecto propiamente. Uno de sus metabolitos es de tipo estrogénico, con un
mecanismo en hueso similar al de la TRH.
En el estudio LIFT para ver su peso en el tratamiento de osteoporosis, se usó una dosis de 1.25mg (para evitar la hiperplasia
endometrial) y se vio que después de tres años, se dio una reducción del 60% de fracturas vertebrales, pero aumentó 2,3 veces el
riesgo relativo de AVCpor lo que se suspendió el estudio. También aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y sangrados
transvaginales. Lo que se usa para el reemplazo hormonal es el doble de esa dosis, cerca de 2.5 mg por lo que ni siquiera se sometió
a aprobación por la FDA. El estudio LIFT es un estudio grande de unas 2 mil mujeres (CR también participó) y los otros estudios sobre
tibolona son pequeños de unos 50 o 100 mujeres. Estos últimos no tienen el mismo poder que el LIFT.
Indicación: no tiene aprobación para usar en osteoporosis por el aumento de riesgo de AVC. Es parecida al de TRH, si la paciente
tiene síntomas vasomotores asociados puede ser una opción, pero no está indicado como una opción en paciente que tiene
solamente osteoporosis, mejor darle bifosfonatos y evitar riesgo de AVC. No como terapia sola, hay fármacos más seguros.
SERMS: Raloxifeno
Efecto agonista en hueso más potente que los estrógenos y el
tamoxifeno.
Cada vez va cayendo más en desuso, ya que existen otros
medicamentos que presentan más beneficios. Raloxifeno tiene
un único estudio, un estudio de fase tres, bastante grande 
en
cuanto
a
osteoporosis,
el
estudio
MORE:
http://www.ismni.org/jmni/pdf/2/agnusdei.pdf Muestra:
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Reducción del 40% de las fracturas vertebrales. Aquellos
con fracturas previas (con reducción del 30%) y aquellos
que no las tenían (reducción del 50%).
No tiene poder suficiente para mostrar disminución en el
riesgo de fracturas no vertebrales (disminución de 8% de
forma no significativa). En fracturas no vertebrales las
curvas son sobrepuestas, no hay diferencia entre raloxifeno
y placebo.
Aumento de la DMO en columna de 2.5%.
Comparado a bifosfonatos, la reducción de fracturas es similar pero el aumento de la DMO es muchísimo menor, el raloxifeno
tiene un mecanismo diferente, por biopsia se identificó una mejora en la microarquitectura y no tanto la calcificación del hueso.
La DMO es un marcador intermedio, que refleja la calcificación. En particular si se da como tratamiento raloxifeno lo que se busca
es que la DMO no disminuya.
Desventajas y efectos adversos:
 Debe tomarse todos los días 60mg/ día V.O, por lo que es más incómodo que otros fármacos que tienen dosificación
intermitente.
 Bochornos (si a una mujer le fue horrible con los calores, no voy a volvérselos a dar con el raloxifeno)
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Calambres
Síndrome influenza
Trombosis venosa profunda aumenta un poco, 1% (pero menos que tamoxifeno).
Fatiga
Ventajas:
 No aumenta el riesgo cardiovascular, algunos datos dicen que lo disminuye y otro dice que no lo reduce pero al menos no lo
aumenta como la TRH.
 Reduce levemente el LDL.
 Reduce el cáncer de mama, donde se reduce hasta un 90% los casos nuevos de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo de
cáncer de mama por historia familiar, no en la población general. Entonces este medicamento tiene ciertas ventajas en
pacientes que tuvieron cáncer de mama o en pacientes con alto riesgo de tenerlo, pero si es una paciente con alto riesgo de
fractura de cadera no es una candidata para este medicamento aunque se una paciente con alto riesgo de cáncer de mama, en
este caso se preferiría darle bifosfonato y el cáncer de mama prevenirlo de otra forma. Entonces una buena candidata para
tomar este medicamento seria: paciente con osteoporosis de columna + riesgo alto cáncer de mama.
 Neutro en cuanto a HDL y triglicéridos.
Se daría preferiblemente en vez de TRH en casos de:
 Riesgo de cáncer de mama
 Paciente sin síntomas vasomotores relevantes
 Intolerancia a bifosfonatos, siempre y cuando no tenga un alto riesgo de fractura de cadera (en este caso uno pensaría en mejor
darle un anabólico).
Denusumab
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Anticuerpo monoclonal contra el ligando RANK.
Aplicación subcutánea semestral.
Se aclara por sistema retículo endotelial, bazo e hígado por ser un anticuerpo.
No tiene nada que ver con riñón, por lo que puede darse en IR, mientras que los bifosfonatos no.
No se deposita en hueso, por lo que el efecto inhibidor del osteoclasto es menor, por lo que la reversión del efecto es más
rápido.
 Desventaja:
o Si el paciente se brinca una dosis, aumenta la resorción ósea.
o Mayor riesgo de celultitis (en los estudios aumento de 1 caso con placebo a 12 casos con denusumab, entonces
aumento de 0,1 a 0,3% con una p altamente significativa)
o Cataratas, más que todo en pacientes con cáncer, esto debido a mayor dosis 120 mg mensuales en comparación con
60 mg semestrales que se usan en osteoporosis.
 Ventaja:
o Menor riesgo de osteonecrosis de mandíbula, ya que el efecto resortivo es menor que el de bifosfonato (aunque ya
hay reportes). Y si se diera osteonecrosis de mandíbula, puedo retirar el medicamento y el efecto va disminuir más
rápidamente.
o No induce síndrome tipo influenza.
o Al ser SC no genera los efectos adversos gastrointestinales de los bifosfonatos orales.
o Prácticamente no tiene efectos adversos por lo que es muy bien tolerado.
o Reduce fracturas vertebrales significativa pasando de un 7% a un 2% y en no vertebrales, las disminuye de un 8% a
un 6,5%. Estas reducciones si alcanzan significancia estadística.
Se ha estudiado en hombres y mujeres y en los casos de osteoporosis inducida por esteroides.
En un estudio que se hizo a 3 años de seguimiento donde se vio un aumento significativo de densidad ósea. No hay un tiempo
establecido en el que el aumento de DMO se detenga y aumente el número de fracturas, sino que la DMO sigue aumentando en
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el tiempo, es decir que no hay perdida del efecto. Las fracturas nuevas vertebrales se mantiene más o menos constante en 1% y
el de fracturas no vertebrales más bien baja más conforme pasa el tiempo. No hay taquifilaxia con este fármaco.
En DMO salió un poco mejor el Denusumab que el Alendronato pero esto no necesariamente refleja la disminución de riesgo de
fracturas. La densidad ósea es un mal marcador.
En conclusión: los 2 antiresortivos principales son BIFOSFONATOS y DENUSUMAB. TRH y tibolona dependen mucho del contexto
(tiene o no contraindicaciones y si tiene o no síntomas vasomotores) de la paciente y no se usan en hombres. A nivel de CCSS solo se
cuenta con Alendronato. A nivel privado, denusumab vale 140 mil semestrales, entonces el tratamiento anual son 280 mil, el ácido
zoledronico anual cuesta 280 mil y cualquiera de los tratamientos orales al mes vale 25 mil entonces en un año vale 300 mil por lo
que en cuanto a costos no hay diferencia. Por lo que la decisión depende de otras características:
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Insuficiencia renal  inclina a usar denusumab.
Uso de polifarmacia  inclina hacia uso de denusumab o de bifosfonatos con intervalos de dosificación más espaciados como
los parenterales semestral o anual, o el mensual oral.
Paciente con reflujo gastroesofágico severo  se prefiere denusumab o bifosfonatos parenterales.
Diabética con historia de celulitis a repetición  inclinación hacia uso de bifosfonatos.
ANABÓLICOS
Teriparatide
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El teriparatide es la forma recombinante de la PTH humana, los primeros 34 aminoácidos activos que se requieren para activar
el receptor de PTH, PTH tiene 84 aminoácidos pero los otros 50 aminoácidos no tienen actividad biológica.
Al administrarse una vez al día, estos picos intermitentes de aplicación, estimulan al osteoclasto y éste estimula al osteoblasto,
y por lo tanto el efecto anabólico.
Dosis: 20 g/día subcutáneo (por ser un péptido) diario, una sola vez al día. Si se diera varias veces al día, sería como un
hiperparatiroidismo secundario y estaría activando el osteoclasto todo el día.
A 18 meses el aumento de la DMO es de 10% a nivel de columna (tanto porque es anabólico) y 3-4% a nivel de la cadera, es
mucho mayor a los bifosfonatos, pero esto en comprensible por su mecanismo de acción.
El riesgo de fracturas vertebrales disminuye en 65% (los bifosfonatos eran de 50% y el ácido zoledrónico un 70%, el valor no es
tan diferente, pero siempre es importante recordar que no es un estudio comparativo directo por lo que no se puede extrapolar
cual es mejor que el otro). Por otra parte
En fracturas no vertebrales se ve una disminución de casi 50% en comparación con placebo.
Una de las limitantes es que el estudio más grande fue el de Robert Neer, el cual duró apenas 18 meses, esto debido a que a pesar
de que el estudio estaba planeado para durar de 3-5 años, comenzaron a aparecer reportes de osteosarcomas en ratas y esto hizo
que el estudio en seres humanos se detenga y se puso como tiempo límite para estudios con Teriparatide de 18 a 24 meses.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM200105103441904 Si se detiene la terapia con teriparatide, se pierde todo lo que se
ganó en DMO por lo que se debe dar terapia secuencial.
Desventajas:
 Contraindicado cuando se utiliza radioterapia a hueso, ya que puede aumentar el riesgo de sarcomas.
 Menos del 1% producen hiper o hipo calcemia transitorias.
 Costo: 550 dólares mensuales. Por sus altos costos, muchas guias los recomiendan solo para personas con muy alto riesgo de
fracturas o personas con múltiples fracturas a pesar del uso de bifosfonatos. El problema es que si se usa después del
bifosfonato, la eficacia es menor.
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Indicaciones:
 Prevención secundaria ANTES de usar bifosfonatos, porque en DMO el aumento sería menor si uso primero bifosfonatos y
luego teriparatide, esto debido a que la actividad de formación ósea tiene un componente blástico y un lítico, si el componente
lítico está bloqueado por lo bifosfonatos entonces en el momento en el que se utiliza teriparatide la formación de hueso va a ser
deficiente.
 En fracturas no se sabe si el orden de los factores altera el producto.
 Prevención secundaria antes o después de raloxifeno. La respuesta es muy similar a aquellos pacientes no expuestos a ningún
fármaco, esto debido a que a diferencia de los bifosfonatos, el raloxifeno no se va a depositar en hueso.
Se deben usar antiresortivos posterior al teriparatide, cualquiera de ellos, sino se pierde lo que se logró, normalmente se usa
bifosfonatos  si no se utilizan, la DMO vuelve al estado basal. Una persona con fractura de cadera previa, la primera intervención
terapéutica debería pensarse entre ácido zoledrónico que reduce mortalidad y teriparatide como prevención secundaria. Entraría
en juego costos, acceso y distintos factores. El ácido zoledrónico vale 180 mil anuales, el teriparatide son 3 millones de colones
anuales. No hay recomendación oficial.
Ranelato de estroncio
Este fármaco tiene dos estudios, tanto en prevención primaria como secundaria. La diferencia es que en prevención primaria, el
estudio fue realizado en adultos mayores de 75 años de edad. En ambos contextos muestra una disminución significativa de
fracturas. Es importante recordar que posee un efecto tanto anabólico como antiresortivo. No se conoce bien su mecanismo de
acción.
Estudio muestra:
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Aumento de casi 14% a nivel DMO en columna a tres años plazo (vs 7% con bifosfonatos)
Aumento de de casi un 8% a nivel de cuello femoral
Disminución a nivel de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales.
En el 1 año reducen el 50% en vertebrales y de no vertebrales al 30%, parecido a los agentes anteriores.
Desventaja:
Problemas con adherencia debido a que  la dosificación es diaria en las noches e interacciona con absorción de otros
medicamentos, se debe separar al menos 2 horas después de la cena y 2 horas antes de la hora de acostarse, si el paciente cena a la
6 pm se debe tomar el medicamento a las 8 pm y dormir hasta las 10 pm y durante estas 4 horas no debería ingerir ningún otro
medicamento. En pacientes mayores como son polimedicados esto podría ser un problema, con los medicamentos que se ha visto
que tiene peor interacción es con tetraciclina y quinolonas. El medicamento es un polvo de 2 g que se debe hecha en un vaso con
agua, se administra VO 2 horas después de la cena.
Ventajas:
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Efecto antiácido
Más barato
Puede disminuir scores de dolor en osteoartrosis.
Efectos adversos:
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Tienen menos tasa de dispepsia pero puede producir diarrea.
Mialgias.
Puede cursar con elevación de CPK y aumento del riesgo de trombosis venosa profunda muy levemente.
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Aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. De hecho a principios de marzo 2014 se lanzó una alerta y una lista de los usos
específicos del estroncio. Está contraindicado en el paciente con eventos cardiovasculares previos o que si durante el uso del
estroncio hace eventos CV, hay que suspender el fármaco.
Es mucho menos costoso que el teriparatide, es muy similar a los bifosfonatos. No se tiene un estudio comparativo contra
teriparatide para ver cuál es más eficaz ni tampoco en terapia combinada.
Duración del tratamiento para osteoporosis (Asociación Americana de Endocrinología Clínica)
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A. Prevención primaria/pocos o ningún factores de riesgo como glucocorticoides, caída:
Dar 5 años de tratamiento, hay guías que hablan de duración en específico para un medicamento. Detener por 1-2 años y
valorar masa ósea pasado este tiempo:
 Si se mantuvo la DMO: quedarse tranquilos
 Si la DMO empieza a caer de nuevo: revalorar la re introducción del bifosfonato
B. Prevención secundaria/de alto riesgo
Dar 10 años de tratamiento, por ser la experiencia más larga que se tiene
Suspender por 1-2 años y revalorar
Tratamiento no farmacológico
Prevención de caídas
Es lo más eficaz, el predictor más potente, inclusive más que cualquier fármaco, en evitar el riesgo de fracturas. Si un paciente se cae
en numerosas ocasiones, por más teriparatide, ranelato de estroncio o bifosfonatos que se le den, el paciente se va a fracturar. La
mayoría de personas que se fracturan tienen osteopenias o tienen DMO normales, esto ya que constituyen el 75-80% de la
población, solo el 25% tienen osteoporosis.
Caídas: predictor más importante de riesgo de fracturas, mucho mayor que la DMO. Los cambios en la DMO producido por los antiresortivos solo explican el 4-30% en la reducción de fracturas, la mayor parte del efecto no se está viendo por el resultado del
fármaco.
NNT vs costos: para prevenir una fractura de cadera en general con los bifosfonatos, si extrapolamos el número necesario para
tratar de 90 a 1 año seria 577, el costo de este tratamiento con bifosfonatos sería $240 000. Es más barato no tratarlos, que se
fracture y luego reparar la fractura ($47 000) por eso es más costo efectivo evitar caídas.
15% de todas las caídas son prevenibles, si intervenimos en este tipo de caídas la reducción en el riesgo de fracturas es casi igual
que una intervención farmacológica. Por tanto se debe recomendar:
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Entrenamiento en balance y fuerza: tai chi, yoga  mejoran balance y disminuye las caídas, no van aumentar la masa muscular
pero si van a mejorar el equilibrio. Demostrados.
Pantalones acolchados con espuma: poco estéticos pero reduce un 20% el riesgo de fracturas.
Tratamiento en fuerza: se les debe mandar a levantar pesas de 1-2 lbs, sobre todo para las mujeres en la perimenopausia. No
hacer abdominales puesto que favorece la compresión en cuña de las vértebras. Mejora la masa muscular.
Reducir drogas psicotrópicas (BZD, antipsicóticos), que estén menos dormidos. Entonces evitar medicamentos que produzcan
mareos y caídas.
Suplemento con vitamina D y calcio: el déficit de vitamina D se caracteriza por debilidad muscular y pérdida del balance.
Disminuir riesgos en la casa: se producen principalmente en la cocina y baño, poner barandas para que se sostengan cuando
salgan de la ducha, recoger inmediatamente los regueros de la cocina, que los nietos no dejen juguetes tirados, que tengan una
luz por si se levantan al baño en la noche, utilizar zapatos antideslizantes.
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Osteopenia
En resumen: NO existen estudios controlados aleatorizados en pacientes con osteopenia en relación a disminución de puntos
duros o en fracturas. Lo que se sabe es que si se trata la osteopenia uno reduce el avance a osteoporosis, pero no se sabe si esto se
traduce en prevención de fracturas y si lo hacen qué tan efectivo es.
Existe la calculadora de riesgo que se llama FRAX que individualiza según la carga genética del paciente (usamos la de México que
es para Latinoamérica o la de la población hispana de EEUU) y se ingresan todos los datos: edad, peso, talla, DMO, uso de
glucocorticoides, fumado, causas secundarias, historia familiar en primer grado de fracturas osteoporóticas.
Se da tratamiento si hay riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años mayor al 20% y riesgo de fractura de cadera a 10 años
mayor al 3%. Si da menos de eso, no está indicado, solamente medidas preventivas no farmacológicas. El factor de riesgo que más
pesa es edad, por lo general va a dar positivo para pacientes de 70-75 años con osteopenia. Otro factor de riesgo que pesa mucho es
la historia familiar. Esto va de acuerdo a la OMS.
Las fracturas de fragilidad no son frecuentes en pacientes jóvenes, se deben buscar otras causas.
Web:www.shef.ac.uk/frax/index.htm
App:http://itunes.apple.com/us/app/frax/id370146412?mt=8
Cuadro resumen:
Ana María Gutiérrez Gallardo
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