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Estatinas de alta potencia en el control de las
dislipemias complejas:
Dosis, eficiencia y perfil de efectos metabólicos
Clotilde Morales Coca
Especialista en Medicina Interna
¿Qué he aprendido?
1. Las estatinas de alta potencia estan indicadas cuando se ha
de reducir el cLDL ≥ 50 %
2. El beneficio supera al riesgo de efectos perjudiciales no
esperados
3. Existe aumento del riesgo de aparición de Diabetes con todas
las estatinas, especialmente a dosis de alta potencia 9%-12%
4. El beneficio en reducción de eventos cardiovasculares es
superior al riesgo de aparición de nueva Diabetes
5. Se ha visto relación del riesgo DM con la inhibición de la
HGMCR
6. Las GPC actuales, aconsejan iniciar estatinas de alta
potencia cuando estan indicadas según el RV, así como
valorar los factores de riesgo de desarrollar diabetes y
intensificar los hábitos de vida saludable
Propuesta para ser eficiente
1.
Seguir una metodologia clara en la toma de decisiones
2.
Planificar el tratamiento de acuerdo al riesgo vascular
3.
Superar la inercia terapéutica para dar el tratamiento adecuado
4.
Utilizar herramientas que faciliten las decisiones
5.
Indicar el tratamiento que se precisa para reducir el cLDL el %
necesario para llegar al objetivo terapéutico, teniendo en cuenta
la seguridad, interacciones, EA y efectos diabetógenos
6.
Una vez tenemos las alternativas posibles, valorar el coste de la
intervención. En lo que respecta a la estatina cuando se necesita
reducir ≥ 50% escoger estatina potente
C. Morales
María 56 años
- AF: padre muerte súbita, no lo conoció
Hermano en tratamiento para el colesterol
1 hijo con HTG, 1 hija con un poco de Col y TG y con sobrepeso
- Antecedentes personales:
5 embarazos: en los dos últimos GBA
IMC 27 Kg/m2
TA normal
Gl en los límites normales
cLDL actual 155 mg/dl
Hiperlipemia Familiar Combinada
En tratamiento con Fluvastatina prolib 80 mg al dia
Planificación terapéutica
RCV elevado según SCORE
Objetivo cLDL <100mg/dl
cLDL actual de 155 mg/dl
No está en objetivo
¿Qué debo hacer?
Conocimiento
¿Qué necesito saber de las estatinas ?
Acción de las estatinas
Davignon, J. Cardioprotective and other emerging effects of statins.
International Journal of Clinical Practice 2004, 58 (s143), 49-57.
Potencia de las estatinas
2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta, moderada o
baja intensidad
Terapia con estatinas de
Alta intensidad
Terapia con estatinas de
Moderada intensidad
Terapia con estatinas de Baja
intensidad
La dosis diaria reduce
el c-LDL ≥50%
La dosis diaria reduce el
c-LDL entre el 30% a <50%
La dosis diaria reduce
el c-LDL <30%
Atorvastatina (40†) 80 mg
Rosuvastatina 20 (40) mg
Atorvastatina 10 (20) mg
Rosuvastatina (5) 10 mg
Simvastatina 20-40 mg‡
Pravastatina 40 (80) mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatina 2-4 mg
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10-20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20-40 mg
Pitavastatina 1 mg
†Evidencia
de 1 ensayo clínico aleatorizado, titulación a la baja si no es capaz de tolerar atorvastatina 80 mg. ‡A pesar de que simvastatina 80 mg ha sido evaluada en
ensayos aleatorizados, el inicio con dosis de simvastatina 80 mg o titulación hasta 80 mg no está recomendado por la FDA, ya que aumenta el riesgo de miopatía,
incluido rabdomiólisis. En cursiva: Aprobado por FDA pero no evaluado en ensayos clínicos. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no es comercializada en España.
Algunas de las dosis y/o combinaciones de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. bid: indicada
dos veces al día. FDA: Food and Drugs Administration. ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association.
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
Estatinas de alta potencia
– Dosis
– Perfil metabólico
– Eficiencia
Eficacia de las estatinas
Comparación del descenso de niveles de c-LDL para cada tratamiento con estatina
Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-818.
Reducción estimada promedio del cLDL con
estatinas en monoterapia
La mayor parte del efecto total de las estatinas se
logra con la dosis inicial
Reducción proporcional del Riesgo de padecer eventos
vasculares mayores por cada 1 mmol/L de c-LDL
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL
cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants
in 26 randomised trials
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration*
1mmol/L
38,6 mg/dL
2 mmol/L
77,3 mg/dL
3 mmol/L 116
mg/dL
22 %
40 %
50 %
1 mmol/L=38,66 mg/dl
Interpretado de: Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670-81.
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Son los que marcaron un antes y
un después en las
recomendaciones para reducir el
colesterol LDL en las GPC
Eficacia y efectos en eventos vasculares graves con terapia intensiva para
reducir el c-LDL
Meta-analisis de datos a partir de
170.000 participantes en 26 ensayos
randomizados en los que se evalua el
tratamiento de estatinas mas potentes vs
estatinas de menor potencia, de al
menos dos años de duración.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data
from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet, 2010 Nov 13;376(9753):1670-81
Lo corroboran otros estudios que se han
publicado posteriormente
BMJ 2014;349:g3743.
Revisió d’assatjos clinics aleatoris, meta-anàlisi i revisions sistèmatiques. Pubmed nov.1994 - març 2014).
Niveles de colesterol LDL y cambios en el % del volumen de ateroma
medido por IVUS (eco intracoronaria)
Progresión
Regresión
Nissen SE et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA. 2006
Apr 5;295(13):1556-65
Metaanálisis 2014
• 8 estudios randomizados 38.153 pacientes en tratamiento con
estatinas
• Constata la variabilidad de la respuesta a altas dosis fijas de
estatinas : Atorvastatina 80 mg y rosuvastatina 20 mg
• >40 % de los pacientes asignados a altas dosis de estatinas no
alcanzan el objetivo cLDL <70 mg/dl
• Aquellos que consiguen un descenso <50 mg/dl tienen menos
riesgo de padecer eventos cv mayores
• Clara relación entre cLDL alcanzado y el riesgo cv
• Cuanto más bajo mejor
Indicaciones estatinas de alta potencia
Guias europeas 2011/2012
• El mensaje es reducir el %
de cLDL que se precise para
llegar al objetivo
terapéutico.
• Cuando se precise reducir el
cLDL ≥50%
•Perk J et al. European Guidelines 2012. Eur Heart J. 2012
;33:1635-701
•Reiner Z et al. ESC/EAS guidelines Eur Heart J. 2011;32:1769818.doi: 10.1093/ eurheartj/ ehr158.
Guias ACC/AHA 2013
–Enfermedad CV aterosclerótica
(ECVA) establecida <75 a.
–c-LDL ≥ 190 mg/dL (foco en
Hipercolesterolemia Familiar).
–c-LDL entre 70-189 mg/dL de 40 a 75
años y Diabetes tipo 2.
–c-LDL entre 70-189 mg/dL de 40 a 75
años y riesgo estimado de presentar
ECV a 10 años ≥ 7,5% sin DM-2 ni
ECV.
•Stone NJ. Robinson et al. 2103 ACC/AHA Guideline J Am Coll
Cardiol 2014;63:25 Pt B, 889-934
¿Qué hago ahora con lo que he
aprendido?
He de ofrecer a Maria lo mejor para reducir su
riesgo de padecer un evento cv
Se que las mujeres también se benefician del
tratamiento con estatinas
¿He de modificar el tratamiento?
¿Como lo hago?
La mayor parte del efecto total de las estatinas se
logra con la dosis inicial
Vencer la inercia terapéutica en el manejo del paciente dislipémico: un reto en la práctica
diaria
Se ha de reducir un 60%
para llegar al objetivo
Morales C.,Mauri M, Vila Ll. Clin Invest Arterioscl.2014;26(4):193-199
• Atorvastatina 80 mg
• Rosuvastatina 20 mg
Reducción estimada promedio del cLDL con
estatinas en combinación con ezetimibe
Morales C.,Mauri M, Vila Ll. Clin Invest Arterioscl.2014;26(4):193-199
¿Qué he de saber sobre la seguridad?
METAANÁLISIS
2014
Efectos no esperados o no buscados
- Beneficiosos
- Adversos
•Aumento del riesgo de padecer miopatia
•Aumenta el riesgo de alteración enzimas
hepáticas
•Aumenta el riesgo de desarrollar diabetes
•Aumenta el riesgo de padecer enfermedad
renal
El exceso de riesgo absoluto de los efectos perjudiciales no esperados, es muy pequeño en
comparación con los efectos beneficiosos
METAÁNÁLISIS
2010
N= 91.140 paciente; 13 ensayos clínicos; A10, S40, P40, R20; 4 años
↑ RR de Diabetes 9 %
1 nuevo caso de Diabetes por cada 255 pacientes tratados durante 4
años
Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet
2010;375:735e42.
METAÁNÁLISIS
2011
N= 32.752 pacientes; 5 ensayos clínicos; A80, S80 versus S20, P40, A10
498 personas en un año
para que aparezca una D2
155 Personas año para
prevenir 1 evento
↑ RR de Diabetes 12 %
Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a metaanalysis.
J Am Med Assoc 2011;305:2556e64..
METAÁNÁLISIS
2013
Navarese EP, Buffon A, Andreotti F, et al. Meta-analysis of impact of different types and doses of statins on new-onset diabetes mellitus.
Am J Cardiol 2013;111:1123e30.
2014
N= 223.463; 23 estudios genéticos; Polimorfismo rs17238484 en gen HMGCR
Por cada alelo rs17238484-G :
↓ C-LDL 4 mg/dl,↑ peso 0,3 Kg , ↑CC 0,3 cm,↑ insulinemia 1,6% y GAP 0,2%
↑ riesgo Diabetes Mellitus
Observan que el riesgo de aparición de diabetes
está relacionado con genes que regulan la HMGCo A R
Swerdlow DI et al Lancet. September 24, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61183-1
El sistema me exige eficiencia
Eficiencia
1. Si la reducción que se precisa es < 35%, se debería valorar
el precio de la estatina
2. Cuando la reducción que se precisa sea superior al 35 %, el
principal determinante será la potencia de la estatina
3. Para optimizar el tratamiento se debería escoger la estatina
con la potencia deseada y menor coste que consiga la
redución del cLDL para llegar al objetivo del paciente
1- Morrison A et al. Determinants of the cost-effectiveness of statins. J Managed Care Pharm.2003;9:544-51
2- Ruiz García A, Optimización fármaco-económica del tratamiento de la hipercolesterolemia con estatinas. Med Clin ( Barc).
2011;137:119-125
3- Barrios V. Et al . Cost-effectiveness of rosuvastatin vs generic atorvastatin in Spain . Journal of Medical Economics . 2012,1-10.
di:10.3111/13696998.2012.726674
• Las estatinas pueden contribuir a aumentar el
riesgo de aparición de diabetes, especialmente
en aquellos individuos en los que tienen factores
predisponentes ( IMC elevado, componentes del
SM) y en personas de edad avanzada
• Se recomienda tener una especial vigilancia, en
aquellos pacientes que tienen riesgo de padecer
diabetes
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¿Qué he aprendido?
1. Las estatinas de alta potencia estan indicadas cuando se ha
de reducir el cLDL ≥ 50 %
2. El beneficio supera al riesgo de efectos perjudiciales no
esperados
3. Existe aumento del riesgo de aparición de Diabetes con todas
las estatinas, especialmente a dosis de alta potencia 9%-12%
4. El beneficio en reducción de eventos cardiovasculares es
superior al riesgo de aparición de nueva Diabetes
5. Se ha visto relación del riesgo DM con la inhibición de la
HGMCR
6. Las GPC actuales, aconsejan iniciar estatinas de alta
potencia cuando estan indicadas según el RV, así como
valorar los factores de riesgo de desarrollar diabetes y
intensificar los hábitos de vida saludable
Propuesta para ser eficiente
1.
Seguir una metodologia clara en la toma de decisiones
2.
Planificar el tratamiento de acuerdo al riesgo vascular
3.
Superar la inercia terapéutica para dar el tratamiento adecuado
4.
Utilizar herramientas que faciliten las decisiones
5.
Indicar el tratamiento que se precisa para reducir el cLDL el %
necesario para llegar al objetivo terapéutico, teniendo en cuenta
la seguridad, interacciones, EA y efectos diabetógenos
6.
Una vez tenemos las alternativas posibles, valorar el coste de la
intervención. En lo que respecta a la estatina cuando se necesita
reducir ≥ 50% escoger estatina potente
C. Morales
Riesgo beneficio
Beneficio
• Atorvastatina 80 mg
• Rosuvastatina 20 mg
• Rosuvastatina 20 mg
• Perfil de paciente del estudio Jupiter
• Fluvastatina prolib 80 mg + 10 mg Ezetimibe
• Simvastatina 40 mg+Ezetimibe 10 mg
• Rosuvastatina 10 mg+ ezetimibe 10 mg