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RECOMENDACIONES de la SOCIEDAD
GALLEGA DE CARDIOLOGÍA EN EL USO
DE ESTATINAS.
A Coruña, 5 de Abril de 2013
Rosalía de Castro, 13 – 1º Esq. 15004 A Coruña.
Tlf. 981 216 416 – Fax 981 217 542
e-mail: [email protected]
Tabla de contenido
Magnitud del problema. Indicaciones y Objetivos del tratamiento
hipolipemiante. .............................................................................................................. 3
Estatinas. Tipos, eficacia y seguridad, potencia. Estudios más
representativos............................................................................................................. 7
Estrategias de tratamiento. .................................................................................... 12
Asociación con otros fármacos................................................................................ 14
Situaciones especiales............................................................................................... 15
Recomendaciones de la Sociedad Gallega de Cardiología .................................. 17
2
Magnitud del problema. Indicaciones y Objetivos del tratamiento
hipolipemiante.
Las alteraciones del metabolismo lipídico son muy frecuentes en España y su
prevalencia ha aumentado en los últimos años.1 Así, estudios recientes muestran que
en España aproximadamente el 20 - 25% de los adultos de edad media presentan cifras
de colesterol total > 250mg/dl y, que uno de cada cuatro pacientes seguidos en
consultas de atención primaria presenta el diagnóstico de dislipemia.2,3 (Figura 1)
La alteración del metabolismo lipídico, como ya se evidenció en los estudios de
Framingham4 y PROCAM5, es uno de los principales factores de riesgo modificables de
la enfermedad cardiovascular.
Aunque el colesterol de la dieta puede contribuir a los cambios en la concentración
sérica de colesterol, es conocido que más del 60% del colesterol del organismo se
sintetiza en el hígado a partir de una serie de reacciones en las que la enzima 3-hidroxi3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoAR) es el factor limitante. Por lo tanto, la
inhibición de la biosíntesis del colesterol hepático, más concretamente la inhibición de
la HMG-CoAR por las estatinas, se ha convertido en un tratamiento clave y de primera
línea para reducir la concentración sérica de colesterol.
Con la publicación del tercer informe NCEP-ATPIII6 (National Cholesterol Education
Program-Adult Treatment Panel-III) para la detección, la evaluación y el tratamiento de
la hipercolesterolemia, quedó patente el importante papel que tiene el control de la
concentración de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en la
reducción del riesgo cardiovascular.
Las estatinas son los fármacos que presentan evidencias más sólidas de eficacia
clínica (mayor poder de reducción de LDL-c plasmático) y reducción de la mortalidad
cardiovascular en prevención tanto primaria como secundaria. (Tabla 1)
3
En general, se estima que una reducción del 10% del colesterol total conlleva un
descenso del 25% en la incidencia de cardiopatía isquémica tras 5 años de
seguimiento, y que una reducción del LDL-c de 1 mmol/l (∼ 40 mg/dl) se asocia con un
descenso del 20% en los eventos coronarios.7
Respecto a datos relativos al control global de la dislipemia en España, es
importante resaltar que son realmente mejorables, ya que únicamente la tercera parte
entre los diagnosticados de dislipemia alcanza los niveles objetivos de LDL-c
recomendados por las guías de práctica clínica (GPC). Así, aunque tres de cada cuatro
pacientes con dislipemia reciben tratamiento farmacológico, únicamente uno de cada
tres o cuatro pacientes diagnosticados y tratados en España está controlado
adecuadamente.3 (Tabla 2)
4
La aplicación de medidas preventivas a toda la población no es un objetivo real, por
su alto impacto económico, los efectos secundarios asociados al uso de fármacos y la
falta de adherencia al tratamiento. Por consiguiente, la identificación del paciente en
alto riesgo es esencial para iniciar medidas preventivas más intensas y optimizar la
relación coste-efectividad. Por tanto, la clave radica en la adecuada identificación de
los pacientes en riesgo, más aún cuando hay datos que ponen de manifiesto que cerca
del 50% de los pacientes en alto riesgo cardiovascular continúan aún sin alcanzar
objetivos.8
Este hecho se ha visto reflejado en las GPC ESC/AES publicadas en el año 2011 para
el control de la dislipemia. Así, enfatizan la importancia de establecer el nivel de riesgo
cardiovascular individual del paciente y establecen, de acuerdo al mismo un LDL-c
objetivo.9 (Tabla 3 y 4)

Clasificación de pacientes atendiendo al riesgo cardiovascular (RCV):
El riesgo SCORE es el riesgo de muerte cardiovascular en los próximos 10 años, a
diferencia de otras escalas que calculan el riesgo de sufrir un evento cardiovascular
aunque no sea mortal. Fue desarrollado por la Sociedad Europea de Cardiología
partiendo de varios factores de riesgo cardiovascular y se estima que el riesgo de sufrir
un evento cardiovascular no mortal es 3 veces el de un evento mortal.
En la figura 2 puede consultarse la tabla aplicable a los países con bajo riesgo que es
la que debemos utilizar en nuestro país.
(http://www.escardio.org/communities/EACPR/Documents/score-charts-2012.pdf).
También se puede calcular el riesgo de un paciente en modo online en
http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx.
5

Niveles objetivo de LDL-c según el RCV:
6
En pacientes jóvenes es preferible utilizar una escala (accesible en la misma dirección web)
que informa sobre el riesgo relativo en lugar del absoluto. Para alcanzar el objetivo se
recomienda una aproximación integral, que contemple en primer lugar, y siempre, la
modificación del estilo de vida hacia hábitos saludables. El abandono del hábito de fumar, la
realización frecuente de ejercicio y una dieta equilibrada son los pilares de la prevención
cardiovascular. Debe recomendarse la realización de ejercicio físico moderado (caminar a paso
vivo es suficiente) durante 30 min todos los días. Disminuir la ingesta de ácidos grasos
saturados (presentes en embutidos y carnes), de grasas trans (presentes en productos
industriales), de colesterol e incrementar el consumo de pescado, frutas y verduras, tiene
efecto sobre la reducción de colesterol y colesterol LDL.
En la tabla 5 se muestra las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el
tratamiento hipolipemiante dependiendo del riesgo cardiovascular y la cifra inicial de
colesterol LDL. En algunas situaciones es necesario iniciar tratamiento farmacológico asociado
a la modificación del estilo de vida, mientras que en otros casos puede esperarse a ver la
respuesta antes de recomendar el tratamiento farmacológico.
Tal como se recomienda en el pie de tabla, en pacientes con Infarto de miocardio debe
considerarse el tratamiento con estatinas independientemente del nivel de C-LDL.
Estatinas. Tipos, eficacia y seguridad, potencia. Estudios más
representativos.
En la actualidad han sido reconocidas por la FDA y la EMEA ocho moléculas
pertenecientes a este grupo farmacéutico: Atorvastatina, Cerivastatina, Fluvastatina,
Lovastatina, Pitavastatina, Pravastatina, Simvastatina y Rosuvastatina.
Las estatinas inhiben de forma selectiva, competitiva y reversible la HMG-CoAR,
reducen la producción endógena de colesterol, promueven una regulación positiva de
7
los receptores de las LDL en las membranas del hepatocito, lo que deriva en una
disminución del cLDL entre un 30 y un 40%, un aumento del colesterol de las
lipoproteínas de alta densidad (cHDL) entre un 5 y un 10% y una reducción de los
triglicéridos de aproximadamente el 10%. Se atribuye a las estatinas un efecto
hipolipemiante (derivado de su acción sobre el metabolismo del colesterol) y efectos
pleiotrópicos o no atribuibles a la reducción del LDL (acción antioxidante,
antiinflamatoria, antiproliferativa, antitrombogénica y mejora de la función endotelial).
Comparten todas ellas la característica de ser sólo administrables por vía oral,
presentar una absorción en torno al 30% y una biodisponibilidad en general baja. El
metabolismo de las estatinas es fundamentalmente hepático. Lovastatina,
simvastatina y atorvastatina se metabolizan a través del CYP450 3A4 y la fluvastatina lo
hace a través del 2C9. La pitavastatina tiene una baja afinidad por el CYP450 2C9,
mientras que sólo un 10% de la rosuvastatina utiliza el 2C9 y 2C19. La pravastatina,
caracterizada por ser junto a la rosuvastatina las estatinas más hidrofílicas, se
metaboliza a través de unas enzimas presentes en el hepatocito.10
Respecto al poder hipolipemiante de las estatinas, cabe destacar que viene
determinado fundamentalmente por dos factores: el tipo y dosis de estatina.9
La FDA recomienda no utilizar la dosis de 80 mg de simvastatina excepto en pacientes que han tolerado bien esa dosis durante
más de 12 meses (http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates/UCM257911.pdf) por sus efectos adversos
en forma de miopatía o rabdomiolisis. Este riesgo se recoge en la ficha técnica del producto.
Aunque, como podemos observar en la Figura 3, el efecto hipolipemiante es dosisdependiente (de tal modo que al doblar la dosis se reduce, en general, un 7% los
niveles de LDL-c), determinadas estatinas como la atorvastatina, rosuvastatina y
pitavastatina, tienen respecto a las restantes una capacidad superior de reducción del
LDL-c plasmático.
En la tabla 6 se presenta una estimación de la potencia de cada estatina para
disminuir la concentración plasmática de colesterol LDL y una predicción del resultado
8
con concentraciones iniciales de C-LDL de 200, 150 y 130 mg/dl. Los datos de la tabla
son una estimación poblacional y deben utilizarse solamente como una aproximación
al resultado que podemos esperar al iniciar el tratamiento con una estatina. Esta
estimación puede ser ligeramente diferente a otras recogidas en la literatura científica.
Las variaciones en las respuestas individuales pueden producir resultados diferentes
de los previstos en relación a las dosis o al tipo de estatina.
La FDA recomienda no utilizar la dosis de 80 mg de simvastatina excepto en pacientes que han tolerado bien esa dosis durante
más de 12 meses (http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates/UCM257911.pdf) por sus efectos adversos
en forma de miopatía o rabdomiolisis. Este riesgo se recoge en la ficha técnica del producto.
En términos de seguridad, las estatinas son fármacos en general seguros y bien
tolerados. Resulta poco habitual que se tenga que interrumpir el tratamiento por la
aparición de efectos secundarios. En los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) la
interrupción del tratamiento como consecuencia de cualquier efecto adverso es
inferior al 10%, similar a la de los pacientes que toman placebo.11 Entre los efectos
secundarios de este grupo farmacológico cabe destacar:
a) La toxicidad muscular, en forma de mialgias o debilidad muscular, con o sin
aumento de enzimas musculares, constituye el efecto secundario más limitante en el
uso de las estatinas y su incidencia en los ECA se sitúa en torno al 1,5 – 5%. 12,13
 Se han identificado múltiples factores que incrementan el riesgo de toxicidad
muscular asociado al uso de estatinas: edad avanzada, el sexo femenino, la
comorbilidad asociada (enfermedad renal, hepática, hipotiroidismo, diabetes mellitus,
etc.) o antecedentes personales/familiares de mialgias/elevación de CPK.14,15 (Tabla 7)
9
 El uso concomitante de otros fármacos se ha observado que es uno de los
factores más importantes de riesgo de toxicidad. Es conocido que dichas interacciones
son mayores en el caso de las moléculas que se metabolizan por la isoenzima 3A4 del
citocromo p450 (simvastatina, lovastatina y atorvastatina), al ser la ruta metabólica
fundamental para múltiples fármacos de uso común.16 (Tabla 8) Sin embargo, la
pravastatina, la fluvastatina, pitavastatina y la rosuvastatina se metabolizan por rutas
metabólicas más restrictivas e independientes del citocromo p450 y, por lo tanto,
presentan menos posibilidades de interacción con otros fármacos.
 El riesgo de toxicidad muscular depende también del tipo de estatina y es dosis
dependiente. Sin embargo, y como se muestra en la figura 5 no existe relación entre el
poder hipolipemiante de la estatina y el riesgo de desarrollar miotoxicidad. 17,18
10
b) Toxicidad hepática: Se estima que 1,2% de los pacientes tratados con estatinas
presentan una elevación significativa y transitoria de los niveles de transaminasas que
podría estar en relación con el proceso hipolipemiante del fármaco a nivel hepático. 19
La incidencia de fallo hepático severo es, sin embargo, raro y se estima en torno a 1
caso por millón de personas-año tratadas.16
c) Otros efectos secundarios:
 Respecto a los efectos neurológicos asociados al uso de estatinas se ha descrito
un riesgo de relativo de 1,21 (IC 95%, 1,05-1,41) para presentar un ACV hemorrágico
por cada reducción de 1,0 mmol/L de LDL. Se ha observado, sin embargo, que el riesgo
absoluto de presentar un ACV hemorrágico es ≈ 50 veces inferior al beneficio obtenido
del tratamiento con estatinas.20
 Datos de la FDA sugieren que todas las estatinas pueden favorecer la aparición
de proteinuria y/o hematuria. Destacan, sin embargo, que su incidencia es baja y no se
asocia a toxicidad renal.17
 Datos obtenidos de análisis post hoc de subgrupos no pre-especificados
orientan a un incremento en el riesgo de diabetes de nueva aparición en pacientes
tratados con altas dosis de estatinas.21-24 Este hallazgo debe ser interpretada con
cautela a la espera de ensayos diseñados para evaluar esta asociación.
 El efecto de las estatinas sobre el desarrollo de neoplasias ha sido motivo de
intensa controversia en la última década. Un amplio y reciente metanálisis que incluyó
26 ECA con objeto de evaluar esta asociación concluyó que el tratamiento con
estatinas (estándar/intensivo) no se asocia a un incremento en la incidencia de
neoplasias comunes respecto al grupo de pacientes tratados con placebo.20
 Otros efectos adversos reportados más infrecuentes son: alteraciones del
sueño (insomnio y pesadillas), pérdida de memoria, depresión, disfunción sexual o
enfermedad pulmonar intersticial.
En todo caso, la presencia de eventos adversos fatales relacionados con el uso de
estatinas es excepcional y, por tanto, el beneficio de este subgrupo de fármacos
respecto al riesgo es incuestionable.
Aplicabilidad Clínica de las Estatinas:
Como se ha descrito previamente, existe una relación lineal entre el descenso
absoluto de LDL-c y la reducción de episodios cardiovasculares. Por cada reducción de
1 mmol/L de LDL el riesgo relativo de presentar un evento o muerte cardiovascular se
reduce un 21 y 12% respectivamente.
a) Prevención Primaria: Diversos ensayos clínicos han demostrado que el uso de
estatinas en prevención primaria reduce las tasas de complicaciones coronarias en
aproximadamente un 30%, la tasa de complicaciones cerebrovasculares en un 20%, la
mortalidad coronaria en un 20% y mortalidad por cualquier causa en un 10%. 25-32
b) Prevención Secundaria: Los efectos beneficiosos de las estatinas en prevención
secundaria han sido evaluados en diversos ámbitos y contextos clínicos.
11
 El tratamiento temprano e intensivo con estatinas en pacientes que han sufrido
un síndrome coronario agudo (SCA) reduce la recurrencia de eventos isquémicos,
revascularización coronaria y se asocia a una mayor supervivencia en el primer año.3339
Varios estudios han observado que el uso de estatinas en el contexto de la
revascularización percutánea electiva reduce el daño miocárdico periprocedimiento. 4046
 Existe una fuerte evidencia de que el tratamiento con estatinas reduce
significativamente los eventos vasculares y mejora los síntomas asociados a
enfermedad arterial periférica.34,47
 Aunque varios ECA han demostrado que el uso de estatinas en pacientes con
ACV/AIT previos reduce significativamente el riesgo de ACV, no se han observado
variaciones en términos de mortalidad.48
 El papel de las estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) continúa
siendo tema de debate. No existe en la actualidad la suficiente evidencia que aconseje
su uso sistemático en pacientes no-dislipémicos con IC.49-51
Siendo la dislipemia el factor de riesgo cardiovascular modificable más importante
en la actualidad, varios estudios han tratado de determinar en la última década si el
subgrupo de pacientes de alto riesgo se beneficia de terapias más agresivas y niveles
más bajos de LDL-c se traducen en una reducción significativa del número de eventos
cardiovasculares. En este sentido, recientemente se ha publicado un exhaustivo
metaanálisis52 que trata de responder esta cuestión. Para ello se incluyeron todos los
ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que se compararon dos dosis de estatina,
una estándar frente a una dosis intensiva. Se incluyeron 41.778 participantes
pertenecientes a 10 ECA con un seguimiento medio de 2,5 años. Se observó un efecto
protector significativo de la dosis intensiva de estatinas para el objetivo combinado de
muerte por enfermedad coronaria e IAM no mortal (RR: 0,90; IC 95% 0,84-0,96; p ≤
0,0001). También se encontraron diferencias significativas respecto al IAM no mortal y
en el objetivo compuesto de ACV fatales / no fatales. Un análisis de subgrupos de los
tres ensayos que estudiaron pacientes con síndrome coronario agudo encontró
diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,75; IC 95% 0,610,91; p = 0,005) y la mortalidad cardiovascular (RR: 0,74; IC 95%; 0,59-0,94; p = 0,013)
con las dosis intensivas.
En esta línea, diversos estudios clínicos en los últimos años han confirmado que,
cuanto más agresiva es la reducción de las cifras de colesterol, menor es el riesgo de
sufrir un evento cardiovascular.53-56 Estos ECA han disipado, además, en gran medida
las dudas sobre la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento con estatinas, lo que las
sitúa como tratamiento de primera línea para la hipercolesterolemia y la prevención
de la enfermedad cardiovascular.
Estrategias de tratamiento.
La evidencia disponible indica que el beneficio clínico del tratamiento
hipolipemiante es en gran medida independiente del tipo de estatina, pero depende
12
del grado de reducción del LDL-c; por lo tanto, el tipo de estatina debe reflejar el grado
de reducción del LDL-c que se requiere para alcanzar la concentración de LDL-c
deseada para determinado paciente. Para ello, en las GPC ESC/EAS 2011 se propone el
siguiente esquema de actuación:9
 Evaluar el RCV total del sujeto.
 Implicar al paciente en las decisiones sobre el manejo del riesgo CV.
 Identificar el LDL objetivo para ese grupo de riesgo.
 Calcular el porcentaje de reducción del cLDL que se requiere para alcanzar
dicho objetivo.
 Seleccionar una estatina que, en término medio, proporcione esa reducción.
 Dado que la respuesta al tratamiento con estatinas es variable, es
imprescindible ajustar la dosis para alcanzar el objetivo propuesto.
 Si la estatina administrada no produce ese efecto, hay que considerar la
administración de una combinación de fármacos.
Obviamente, se trata de criterios generales para la elección de un fármaco. Otros
aspectos que han de tenerse en cuenta son: el estado clínico del sujeto o comorbilidad
asociada, los tratamientos concomitantes y la tolerancia son aspectos fundamentales
en la elección final de un fármaco determinado y su dosificación. Deben identificarse,
por tanto, todos aquellos factores que puedan asociarse a un riesgo incrementado de
toxicidad y, por tanto, discontinuación del tratamiento.
Con objeto de identificar a aquellos pacientes candidatos a recibir dosis elevadas de
estatinas con bajo riesgo de toxicidad Davidson MH el al. establecían los siguientes
criterios:57 (Tabla 9)
13
Asociación con otros fármacos.
En determinadas situaciones, especialmente cuando el tratamiento con estatinas a
dosis máximas toleradas no consiguen el LDLc objetivo o los efectos adversos
secundarios a las mismas impiden alcanzar dosis máximas, la combinación de estatinas
y otros fármacos es una opción. Sin embargo, debemos resaltar que la evidencia es
más baja que para el empleo de estatinas a dosis altas pues aunque se consigue un
mayor control de los lípidos no siempre se ha podido demostrar un efecto clínico
positivo y puede producirse un incremento de los efectos adversos (por ejemplo, el
ácido nicotínico combinado con laropiprant ha sido suspendido recientemente por la
AEMPS por una elevada incidencia de miopatía al combinarlo con estatinas en el
estudio HSP-II THRIVE).
Estatinas y fibratos: Los ensayos clínicos demuestran que la combinación de una
estatina y un fibrato, especialmente fenofibrato, bezafibrato o ciprofibrato,
tiene un efecto superior para la reducción del cLDL y TG y el aumento del cHDL que
la monoterapia con uno de los dos.58 Ha de tenerse en cuanta, sin embargo, con esta
asociación que el riesgo de miopatía podría verse incrementado, especialmente si las
dosis de estatinas son muy altas o si el fibrato seleccionado es el gemfibrozilo.59
Estatinas y ácido nicotínico: La combinación de ácido nicotínico de liberación
prolongada y dosis moderadas de una estatina proporciona un mayor aumento del
cHDL y una mayor reducción de los TG que una estatina sola a dosis altas o una
estatina y ezetimiba.60
Estatinas y ezetimiba: La ezetimiba, fármaco hipolipemiante que inhibe la
absorción intestinal del colesterol de procedencia biliar o de la dieta, reduce el cLDL en
pacientes hipercolesterolémicos en un 15-22%. El tratamiento combinado de
ezetimiba y una estatina proporciona una reducción adicional de las concentraciones
de cLDL del 15-20% con un perfil de seguridad similar al tratamiento con estatina en
monoterapia.
Estatinas y secuestradores de ácidos biliares: La combinación de una estatina y
colestiramina, colestipol o colesevelam puede ser útil para alcanzar las
concentraciones de cLDL objetivo. En términos generales, la adición de un
secuestrador de ácidos biliares a una estatina ofrece una reducción adicional del cLDL
de un 10-20%
En relación con el tratamiento de la hipercolesterolemia, las GPC ESC/EAS 2011
realizan las siguientes recomendaciones:9 (Tabla 10)
14
Situaciones especiales.
ANCIANOS: Pese a que los beneficios del tratamiento con estatinas en pacientes
ancianos con indicación de esta terapia es incuestionable, es motivo de preocupación
la seguridad y los efectos secundarios de este grupo farmacológico en esta población
debido a que estos suelen tener más comorbilidades, están con frecuencia
polimedicados y son más susceptibles a alteraciones farmacocinéticas y
farmacodinámicas. Por este motivo, aunque los objetivos LDLc son similares al resto de
la población, se aconseja iniciar la estatina con una dosificación baja para evitar
eventos adversos, aumentar gradualmente hasta conseguir la concentración óptima de
cLDL a dosis adecuadas y tener en cuenta las interacciónes farmacológicas potenciales
en el momento de selección de la estatina.
INSUFICIENCIA RENAL: El Renal Expert Panel of the National Lipid Association en
base a los datos aportados por ensayos llevados a cabo en pacientes trasplantados
renales, con insuficiencia renal o en diálisis, concluyen que no existe evidencia de que
las estatinas causen daño renal (a excepción de la situación de rabdomiolisis) y pueden
administrarse de forma segura a pacientes con insuficiencia renal crónica o en
programa de diálisis.61
INSUFICIENCIA HEPÁTICA: Respecto al uso de estatinas en pacientes con esteatosis
hepática, evaluado en el Dallas Heart Study,62 no se observó progresión de patología
hepática ni elevación significativa de enzimas hepáticas en relación con la terapia
hipolipemiante. Estudios recientes sugieren que el tratamiento monitorizado con
15
estatinas en pacientes con “hígado graso no enólico” es seguro y que, incluso, pueden
mejorar esta condición.63
El uso de estatinas en pacientes con otras afecciones crónicas como la hepatitis B o
C sin cirrosis ó con cirrosis compensada estable se ha comprobado seguro. De hecho,
no se han observado diferencias significativas en la incidencia de elevación de
transaminasas en pacientes portadores o no de este tipo de infección.64 Pacientes
portadores de cirrosis biliar primaria también parecen tener buena tolerancia al uso de
estatinas.64
PACIENTES TRASPLANTADOS: Las alteraciones lipídicas son frecuentes en los
pacientes que han sido sometidos a trasplante de órgano sólido y predisponen al
desarrollo de enfermedad aterosclerótica y vasculopatía arterial del injerto con
consecuencias fatales para el paciente. Los regímenes inmunosupresores tienen
efectos adversos importantes en el metabolismo de los lípidos y condicionan, además,
un riesgo incrementado de interacciones farmacológicas y toxicidad por estatinas. En
este subgrupo de pacientes las estatinas son los fármacos de primera elección para el
tratamiento hipolipemiante. Su administración debe iniciarse a dosis bajas, teniendo
precaución durante el aumento gradual de la dosis y ante posibles interacciones entre
fármacos (Recomendación IIa, nivel de evidencia B).9
Un subgrupo especial lo constituyen los pacientes trasplantados cardiacos (TC), en
donde múltiples estudios han documentado el beneficio del uso precoz de estatinas en
pacientes TC, independientemente de su perfil lipídico, por reducir significativamente
el riesgo de rechazo agudo celular, rechazo crónico y mortalidad (Recomendación I,
nivel de evidencia A; ISHLT - Guías para el cuidado de los receptores de un TC 2010).65
Alcanzar sin embargo niveles de LDLc objetivo en este subgrupo resulta difícil por
varios motivos: elevada cormorbilidad, polimedicación, necesidad de terapias
intensivas y riesgo incrementado de toxicidad respecto a la población general. Parece
razonable, por tanto, que la elección del tipo y dosis de estatina sea individualizada en
esta población teniendo en cuenta los factores previamente expuestos.
PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: Es
conocido que el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) produce un
aumento del LDL y los TG y el predominio de partículas de LDL pequeñas y densas, lo
que duplica el riesgo de enfermedad coronaria en estos pacientes respecto a los VIH
negativos.66 Las estatinas son el tratamiento de primera elección para el cLDL. Sin
embargo, existen motivos de preocupación en cuanto a la seguridad por las posibles
interacciones entre fármacos hipolipemiantes y el TARGA. Los diferentes tipos de
estatinas pueden tener interacciones diferentes con el TARGA; según la Sociedad
Clínica Europea para el sida, la simvastatina está contraindicada en pacientes que
reciben tratamiento antirretroviral basado en inhibidores de la proteasa potenciados
por ritonavir;67 la combinación de rosuvastatina con lopinavir/ritonavir debe utilizarse
con precaución.68 Para los pacientes con intolerancia a las estatinas, la ezetimiba
puede ser una opción.69 El uso de secuestradores de ácidos biliares no está
16
recomendado, pues aumentan los TG y sus efectos en la absorción de los fármacos
antirretrovirales no se han estudiado.
Recomendaciones de la Sociedad Gallega de Cardiología
1. Establecer el RCV de cada paciente (tabla 3 y escala de riesgo, SCORE por
ejemplo).
2. Establecer recomendaciones sobre estilo de vida, ejercicio y dieta y decidir
si es necesario introducir el tratamiento con fármacos hipolipemiantes
(tabla 4).
3. Evaluar qué estatina puede alcanzar el LDL-c objetivo de cada paciente
(tabla 5).
o Si una estatina de bajo coste puede hacerlo y se cumplen criterios de
bajo riesgo de toxicidad para altas dosis de estatinas (Tabla 8)  optar
por esta estatina*
o Si una estatina de bajo coste puede hacerlo y no se cumplen todos
criterios de bajo riesgo de toxicidad para altas dosis de estatinas, hay 3
opciones:
 optar por una estatina de un perfil más favorable (mayor poder
hipolipemiante con dosis menores)
 optar por la estatina de bajo coste pero hacer un seguimiento más
estrecho si es necesario utilizar dosis altas
 optar por una combinación de fármacos que se consideren más
seguros.
4. Prestar especial atención a subgrupos especiales (p.e Trasplantados o
pacientes VIH a tratamiento con TARGA) ya que el beneficio del uso de
estatinas es incuestionable, pero el riesgo de toxicidad (especialmente por
interacciones farmacológicas) es mayor al de la población general. Hay que
tener en consideración que la aparición de toxicidad (en especial
rabdomiolisis estimada en torno al 1,5% en TC) además de generar un
problema de seguridad para el paciente, también provoca ineficiencia
porque consume recursos sanitarios.
5. Recordar que el precio de un fármaco es un factor importante en la
adherencia al tratamiento, particularmente en el caso de tratamientos
preventivos.
*: La FDA recomienda no utilizar la dosis de 80 mg de simvastatina excepto en pacientes que han tolerado bien esa dosis durante
más de 12 meses (http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates/UCM257911.pdf) por sus efectos adversos
en forma de miopatía o rabdomiolisis. Este riesgo se recoge en la ficha técnica del producto.
17