Download Cambio a adalimumab en pacientes con enfermedad de crohn

revisión bibliográfica
CAMBIO A ADALIMUMAB EN PACIENTES
CON ENFERMEDAD DE CROHN CONTROLADA
MEDIANTE MANTENIMIENTO CON INFLIXIMAB: EL
ENSAYO PROSPECTIVO SWITCH
Van Assche G, Vermeire S, Ballet V, Gabriels F, Noman M, D’Haens G, Claessens C, Humblet
E, Vande Casteele N, Gils A, Rutgeerts P.
Gut 2012 Feb; 61(2):229-34
[w3] accede al artículo original
INTRODUCCIÓN: El cambio electivo entre anticuerpos frente al factor de necrosis tumoral
no necesariamente ocurre por eficacia o tolerabilidad en práctica clínica. Se ha realizado un ensayo
clínico para evaluar prospectivamente el impacto del cambio electivo en pacientes con enfermedad
de Crohn (EC) en remisión desde Infliximab (IFX) a Adalimumab (ADA).
MÉTODOS: Mediante un ensayo abierto y randomizado en un centro se reclutó 73 pacientes
con tratamiento de mantenimiento con IFX durante al menos 6 meses. Los pacientes fueron randomizados a continuar con 5mg/kg de IFX intravenoso o a cambiar a 80mg de ADA subcutáneo
seguido de 40mg bisemanal durante un año. La optimización de la dosis se permitió para brotes de
actividad. Los pacientes con pérdida de respuesta o con intolerancia podían ser cruzados al grupo
alternativo. La tolerabilidad, las preferencias de los pacientes y la eficacia de ambas opciones terapéuticas fueron objetivos primarios.
RESULTADOS: La optimización de dosis o la interrupción del tratamiento ocurrió en 17 de
36 pacientes (47%) en el grupo ADA y en 6 de 37 pacientes (16%) en el grupo IFX (p=0.006). Un
paciente interrumpió el tratamiento con IFX y 10 pacientes interrumpieron el tratamiento con ADA
(p=0.003), la mayoría por intolerancia. A pesar de todo, los pacientes prefirieron el tratamiento con
ADA. Los 5 efectos adversos graves se relacionaron con complicaciones de la EC y ocurrieron en
pacientes randomizados a ADA. Las reacciones en el lugar de inyección fueron más frecuentes que
las reacciones infusionales (8 vs. 1, p=0.01), pero sólo la última causó el cese de administraciones
posteriores. Los niveles séricos de anti- TNF fueron estables a lo largo del año de seguimiento en
ambos grupos.
CONCLUSIONES: El cambio electivo desde IFX a ADA se asocia con intolerancia y pérdida de
eficacia en el primer año. Se recomienda la adherencia al primer agente anti-TNF.
COMENTARIOS: No hay disponibles ensayos clínicos prospectivos comparando eficacia de
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ADA e IFX ni en EC ni en otras indicaciones. La elección usualmente se basa en preferencias del
paciente o en razones distintas de la eficacia. Dado que ADA se puede autoadministrar, se ha observado en práctica clínica el cambio de IFX a ADA en pacientes bien controlados en terapia de mantenimiento por conveniencia.
La ausencia de datos prospectivos motivó este ensayo. Se observaron diferencias significativas
(p=0.006) en intensificación de dosis o en interrupción temprana del tratamiento en el brazo ADA
(47%) respecto al brazo IFX (16%). Diez pacientes interrumpieron el tratamiento con ADA debido
a pérdida de respuesta (n=4), o efectos secundarios (n=6), comparado con uno en el grupo IFX por
efectos secundarios (28% vs 2%, p<0.01). El paciente que interrumpió IFX fue rescatado con éxito
con ADA y 8 de los 10 pacientes que interrumpieron ADA regresaron al tratamiento original; todos
entraron en remisión pero 4 precisaron intensificación de las dosis.
Los 5 efectos adversos graves registrados ocurrieron el brazo de ADA, todos ellos atribuibles a la
evolución desfavorable de la enfermedad.
Se observaron diferencias en las preferencias de los pacientes, siendo ADA el preferido en eficacia, administración, efectos secundarios y actividades diarias en las 48 primeras semanas de seguimiento.
A pesar de estas preferencias, uno de cada cuatro pacientes que cambió el biológico regresó al
primer agente empleado. La inmunogenicidad de estas terapias probablemente está relacionada con
pérdida de respuesta o intolerancia. Un cambio no necesario de biológico puede conducir al agotamiento precoz de las terapias disponibles. Aunque el ensayo no estaba diseñado para comparar
eficacia, debemos tener en cuenta que en el brazo ADA no se utilizó la dosis estándar de inducción
sino las dosis de 80/40 mg. No obstante, los pacientes se encontraban en remisión y con fármaco
detectable en suero, por lo que la necesidad de reinducción tampoco es clara. Además, en las características demográficas no existía diferencia significativa (p=0.07) pero sí tendencia a un prolongado
tiempo de tratamiento previo con IFX en el brazo IFX (63 meses) respecto al brazo ADA (36 meses).
¿Se obtendrían resultados análogos si el cambio se produjera de ADA a IFX? Presumiblemente sí.
Esta pregunta tiene mayores implicaciones respecto a otras indicaciones clínicas dado que sólo tenemos disponibles dos moléculas para EC. La práctica clínica de interrupciones y cambios de biológico
que se produce en algunas indicaciones distintas de la EC debería ser monitorizada.
El cambio electivo desde IFX a ADA no es recomendable por una mayor tasa de pérdidas. El regreso al primer biológico consigue el rescate en todos los casos, pero con intensificación de dosis.
Si el tratamiento biológico consigue la remisión, no debe cambiarse. Debemos ser cuidadosos en la
elección del biológico de un paciente naïve y tener en cuenta las preferencias también detectadas
en este ensayo.
Artículo revisado por Daniel Ceballos.
Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria.
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