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El ANCIANO PSICOGERIÁTRICO COMPLEJO
PROBLEMAS FRECUENTES EN LA LARGA ESTADÍA Y LA COMUNIDAD
benzodiazepinas: ¿solución o problema?
Dra. Noelia Speranza
Porf. Agda. Departamento de Farmacología y Terapéutica
Hospital de Clínicas, Sábado 25 de Junio
objetivos
- Recordar
algunos
aspectos
del
perfil
farmacológico de bzd en adultos mayores.
- Describir datos del perfil de uso en Uruguay y
problemas detectados en adultos mayores.
- Discutir recomendaciones para el uso más
racional.
datos uy
Conocer el consumo de benzodiazepinas en Uruguay entre los años
2010 y 2012.
Estudio de utilización de medicamentos, ecológico, descriptivo
para evaluar el consumo de benzodiazepinas utilizadas v/o a
través del dato de dispensación de farmacias institucionales.
Consumo de benzodiazepinas total (DHD) ansiolíticas e
hipnóticas + clonazepam, 2010-2012
Benzodiazepinas
DHD 2010
DHD 2011
DHD 2012
Cambio porcentual 20102012
Alprazolam
24,00
26,54
24,75
3,13%
Diazepam
18,41
17,04
15,09
-18,03%
Lorazepam
6,51
6,58
6,37
-2,15%
Bromazepam
6,31
6,36
6,08
-3,65%
Oxacepam*
0.06
0.07
0.06
0,00%
Bentazepam*
0,006
0,003
0,003
-50,00%
Clobazam*
0,30
0,31
0,30
0,00%
Clonazepam
31,39
35,69
42,47
35,29%
Sub total ansiolíticos
Hipnóticos (ATC N05C)
86,98
92,59
95,12
9,36
Midazolam
0,26
0,22
0,14
-46,15%
Flunitrazepam
19,18
18,12
18,41
-4,01%
Subtotal hipnóticos
19,44
18,34
18,55
-4,58%
Total
106,42
110,93
113,67
6,81%
Ansiolíticos (ATC N05B)
110
DHD
Consumo de benzodiazepinas mundial, 2012
datos uy
Estudio
Objetivo
Uso de psicofármacos
en población
internada en un
hospital
universitario de
adultos.
Prevalencia del
uso de
psicofármacos en
la población
hospitalaria y
factores
asociados a su
consumo
>15 años
internados en el
HC 28/11/98
(n=169)
x edad 53.8 años + 19.5
53 (31,4%) usaban
psicofármacos (9 > 1
psicofármaco)
47 (88,7%) ansiolíticos.
Diazepam fue el fármaco más
usado (44)
Dentro de los 20 pacientes
que consumían psicofármacos
por más de 6 meses, 14
consumían ansiolíticos y 2
hipnóticos
El consumo de
psicofármacos aumenta
con la internación
(vivir solo y
síntomas psíquicos)
Los psicofármacos más
consumidos fueron las
benzodiazepinas.
Consumo de
psicofármacos en el
Centro de Salud
Sayago. Montevideo,
1998
Distribución del
consumo de
psicofármacos
>65 años y más,
usuarios del
Centro de Salud
Sayago, 06-09/
1998
(n=91)
Prevalencia mensual: 67%;
anual: 75% y de vida: 81%.
85% utilizaron psicofármacos
por > 1 año. Fármaco más
utilizado: diazepam (52%)
Elevada prevalencia
de consumo de
tranquilizantes
menores. Conocer
magnitud del problema
en resto del país,
identificar FR y
consecuencias de este
consumo en la salud
de los ancianos
Riva et al.
Rev Med Uruguay
2000; 16: 201-211
García et al.
Rev Med Uruguay
2002; 18: 154-160
Población
Resultados
Conclusiones
datos uy
Estudio
Objetivo
Población
Consumo de
sustancias
psicoactivas en
pacientes de
emergencia del
Hospital Pasteur,
Montevideo.
Fielitz et al.
Prevalencia
del consumo de
sustancias
psicoactivas y
posibles
asociaciones
entre este y
los motivos de
consulta
Pacientes
consultan en
Emergencia del
HP, 1 sem marzo
2007
x edad 47.2 años + 20.3
26% pruebas +BZD en orina en los
últimos 30 días (asociado con
consumo frecuente de una
sustancia)(40,7% tabaco, 34,9%
alcohol, 4,6% marihuana) 3,5%
tranquilizantes sin indicación
médica
Estudio de
consumo de
benzodiacepinas
en la Policlínica
Psiquiátrica del
Hospital
Vilardebó
Consumo de
benzodiazepina
s por DDP
Recetas
dispensadas por
Departamento de
Farmacia en
Policlínica del
HV, 08/200907/2010
83% 20-64 años
87 % (3.150 pacientes) retiró al
menos 1 BDZ y 47 % (1.666 pacientes)
crónico.
BZD más utilizada: flunitrazepam (55
%), clonazepam (37 %), diazepam (21
%)
56 % 1 BDZ, 41 % 2 BDZ
Rev Psiquiatr
Urug
2009;73(2):143156
Mato et al.
Rev Psiquiatr
Urug
2012;76(1):25-34
Resultados
Conclusiones
Al menos 10% de las
consultas se asociaron
al consumo de
sustancias
psicoactivas.
datos uy
Estudio
V Encuesta
Nacional en
Hogares sobre
Consumo de
Drogas
Observatorio
Nacional de
Drogas- JND,
2012
VI Encuesta
Nacional en
Hogares sobre
Consumo de
Drogas
Observatorio
Nacional de
Drogas- JND,
2015
Objetivo
Magnitud y
característica
s del consumo
de drogas
legales e
ilegales en
Uruguay
Población
Personas de
15 a 65 años
residentes en
localidades
de 10.000 y
más
habitantes
Resultados
Conclusiones
16% consumió alguna vez en su vida tranquilizantes, de los cuales
14.1% consumieron tranquilizantes sin prescripción médica en
algún momento (2,2% del total)
El consumo en el último año de tranquilizantes sin prescripción
médica: 1,1% de la población (15.000 personas) y último mes:
0,7%.
4,6% de la población declara que ha consumido hipnóticos (con y
sin prescripción) alguna vez en su vida
Prevalencia de vida tranquilizantes: 27%, de los cuales 15.7 %
consumieron tranquilizantes sin prescripción médica en algún
momento
6,6% de la población consumió hipnóticos (con y sin prescripción)
alguna vez en su vida
3° droga más
consumida
problemas
1.elevado consumo
2.mayor prevalencia en mayores de
65 años
3.frecuente uso crónico
4.uso sin prescripción médica
Perfil farmacológico
Ansiólitico: disminuye síntomas de ansiedad (agudo y crónico)
Sedante: disminuye la actividad, modera la excitación y tranquiliza.
Hipnótico: produce somnolencia, facilita el inicio y la conservación
del sueño, aumenta duración, sueño reparador.
Relajante muscular.
Alteración memoria anterógradaž(inducción anestésica)
Anticonvulsivante.
Perfil farmacológico
efectos de grupo
+
diferencias farmacocinéticas
+
variabilidad interindividual
dism procesos
ox reducción,
aumento vd,
acumulación
aum
sensibilidad ef
SNC
reacciones
paradojales
Mangoni A. Br J Clin Pharmacol 57(1):6–14
Kruse W.Drug Saf. 1990;5(5):328-44
Uso de fármacos en el adulto mayor.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/Farmacoterapia.pdf
indicaciones
Uso mayor de 8-12 semanas como ansiolíticos o hipnóticos son
usos fuera de prospecto
No mejora beneficio, empeora el perfil de riesgo
EMA. SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS FOR BENZODIAZEPINES AS ANXIOLYTICS OR HYPNOTICS
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003774.pdf
contraindicaciones
Miastenia gravis
Hipersensibilidad
Insuficiencia respiratoria severa
Síndrome apnea obstructiva del sueño
Insuficiencia hepática severa
efectos adversos
Vinculados a su mecanismo de acción y a formas inadecuadas de
uso.
Debilidad, cefalea, visión borrosa, vértigo, vomitos,
epigastralgia, diarrea
RAM x 2-5;
fx edad, sev
Sedación, somnolencia.
enfermedad y n
Alteraciones de la memoria, cognitivas
medicamentos
Alteraciones motoras: ataxia, incoordinación motora
EM 25-50%
(accidentes, caídas)
Depresión respiratoria y cardíaca (i/v rápida), más grave si hay
intoxicación con otros depresores SNC.
Tolerancia.
Dependencia física – síndrome de abstinencia.
Abuso.
Reacciones paradojales.
datos uy
Describir el perfil epidemiológico de las intoxicaciones por
benzodiazepinas en Uruguay entre 2010 y 2011.
Estudio observacional, retrospectivo que analizó todas las notificaciones
de intoxicaciones que implicaron benzodiazepinas registradas en el CIAT
26% de las consultas por intoxicaciones al CIAT fueron por
benzodiazepinas
36% benzodiazepinas de todas los medicamentos de uso humano
implicados en las intoxicaciones (clonazepam, diazepam, alprazolam)
Distribución de las intoxicaciones por BZD en
función de sexo, rango etario y severidad (2010-2011)
Intoxicación
Por BZD
<18 años
18-75 años
>75 años
Total
Severa
5
62
1
68
No severa
1424
4270
84
5778
Total
1429
4332
85
5846
efectos adversos - demencia
Alteración memoria, confusión y atención en agudo;
Alteraciones en la memoria y cognitivas a largo plazo.
Difícil definir modelos farmacoterapéuticos para estudiar estos
efectos; farmacológicamente plausible.
Estudios hasta 25 años acorde a estas posibilidades.
Mura T. European Neuropsychopharmacology(2013) 23, 212–223
efectos adversos - demencia
Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2015
10(5):e0127836. doi:10.1371/journal.pone.0127836
efectos adversos - demencia
usar vs no usar
benzodiazepinas
low heterogeneity
(p= 0.19; I2= 5.1%)
Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2015
10(5):e0127836. doi:10.1371/journal.pone.0127836
efectos adversos - demencia
uso reciente vs no
uso benzodiazepinas
low heterogeneity
(p= 0.32; I2= 15.0%)
Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2015
10(5):e0127836. doi:10.1371/journal.pone.0127836
efectos adversos - demencia
uso pasado vs no uso
benzodiazepinas
moderate heterogeneity
(p<0.01; I2= 72.6%)
Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2015
10(5):e0127836. doi:10.1371/journal.pone.0127836
efectos adversos - demencia
Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2015
10(5):e0127836. doi:10.1371/journal.pone.0127836
efectos adversos - Fracturas
Aumento del riesgo de caídas (60%)
Evidencia a favor riesgo fracturas.
Cita
Riesgo
Cummings S. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic
Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12):767-73
RR 1,6 (IC 95% 1,1-2,4)
Passaro A. Benzodiazepines with different half-life and falling in a hospitalized
population: The GIFA study. Gruppo Italiano di Farmacovigilanza nell’Anziano. J Clin
Epidemiol 2000; 53(12):1222-9
OR 1,8 (IC 95% 1,2-2,8)
Nur mi-Lüthje I. Use of benzodiazepines and benzodiazepine - related drugs among 223
patients with an acute hip fracture in Finland: Comparison of benzodiazepine findings
in medical records and laboratory assays. Drugs Aging 2006; 23(1):27-37
BZD + sangre u orina en
37%; y > 50% en
institucionalizados
Chang C. Benzodiazepine and risk of hip fractures in older people: a nested casecontrol study in Taiwan. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16(8): 686-92
OR 1,7 (IC 95% 1,2-2,5)
Stordal Bakken M. Risk of hip fracture among older people using anxiolytic and
hypnotic drugs: a nationwide prospective cohort study. Eur J Clin Phar ma col 2014;
70(7):873–80
Xing D. Association between use of benzodiazepines and risk of fractures: a metaanalysis. Osteoporos Int. 2014;25(1):105-20
RR 1,4 (IC 95% 1,4-1,5)
RR 1.25 (IC 1.17-1.34)
Hip fracture RR 1.35
datos uy
Determinar si existe asociación entre consumo de benzodiazepinas y riesgo de fractura de
cadera.
Estudio de casos y controles (1:2) x 6 meses
Caso: pacientes con fractura traumática de cadera
Control: pacientes de igual sexo y edad (± 5 años) ingresados la misma semana por una causa
diferente (médica o quirúrgica).
Datos demográficos y consumo de medicamentos potencialmente involucrados en fracturas de
cadera.
Consumo de BZD: uso 5 días previos a la fractura.
Resultados
Casos (n=29)
Controles
(n=60)
p
Edad años
(media, DE)
82,8 (6,4)
Sexo fem (%)
25 (86%)
(82%)
OR fractura de49cadera
> 0,05
Consumo BZD
4,5 (IC 95% 1,7-11,6)
16/29 (61,5%)
13/60 (21,7%)
p < 0,05
82,1 (5,2)
> 0,05
Todos los pacientes que consumían benzodiazepinas en ambos grupos lo hicieron
por más de 6 semanas.
Las benzodiazepinas aumentan el riesgo de fractura de cadera y se consumen por
períodos no aconsejables.
problemas
1.elevado consumo
2.mayor prevalencia en mayores de
65 años
3.frecuente uso crónico
4.uso sin prescripción médica
5.vulnerabilidad fármaco-etaria
6.uso fuera de prospecto
7.aumento riesgo demencia
(cualquier exposición)
8.aumento riesgo de caídas y
fracturas
PROSPECTIVAS
• Mejorar la prescripción
• Implementar planes de
retirada
• Educar a la población
• Mejorar políticas de salud
RETOSPECTIVAS
Mejorar la prescripción
Recomendaciones para el inicio del tratamiento con benzodiazepinas
1.Definir claramente con el paciente los objetivos terapéuticos que se
persiguen con el uso de benzodiazepinas.
2.Prescribir benzodiazepinas solamente cuando el paciente tenga un malestar
significativo con alteración en su funcionamiento.
3.Comenzar por la menor dosis posible.
4.Utilizarlas por el menor tiempo posible. No deberían ser utilizadas por
un período mayor a 8-12 semanas incluyendo el retiro de las mismas.
5.No se recomienda la asociación de dos benzodiazepinas.
6.Realizar un plan de retirada que debe ser comunicado por escrito al
paciente en el momento en que se prescribe una benzodiazepinas.
CAMBIO (pertinencia,
EN LA CULTURA DE
7.Realizar una monitorización estrecha del tratamiento
PRESCRIPCIÓN
efectos adversos, dependencia física)
Mejorar la prescripción
Recomendaciones para la retirada de las benzodiazepinas
1.Debe comenzar al momento de la prescripción.
2.Debe ser un proceso gradual (ej. 10-25% cada 2 semanas)
3.Es un proceso muchas veces dificultoso y que requiere tiempo.
4.Requiere contar con el aval del paciente.
5.Debe ser informado adecuadamente a los pacientes.
6.Sustituir benzodiazepinas de vida media corta por otra de vida media más
larga y de menor potencia (diazepam, clonazepam).
7.Asociar apoyo psicológico, seguimiento y contención.
8.Tener en cuenta comorbilidad psíquica, otros posibles abusos asociados.
educar a la población
Respecto al medicamento:
- Perfil de seguridad.
- Precauciones.
- Tolerancia y dependencia.
Respecto al síntoma:
-Ansiedad-Angustia como emoción que forma parte de la vida humana.
-Herramientas de manejo de la angustia.
-Medidas de higiene del sueño.
mejora políticas de salud
Propuestas para avanzar en la regulación de la prescripción a nivel nacional.
1.Regular la existencia de policlínicas de repetición de medicamentos.
2.Discutir sobre la necesidad de limitar prescripción.
3.Limitar el tiempo de las prescripciones a no más de 12 semanas.
4.Monitorizar la venta sin receta de benzodiazepinas y prohibir la venta de
cualquier producto que contenga benzodiazepinas aun a dosis bajas presentes
en combinaciones a dosis fijas.
5.Prohibir las muestras médicas de productos que contengan benzodiazepinas.
6.Incluir advertencias en los prospectos y envoltorios sobre los riesgos en el
manejo de vehículos con el uso de benzodiazepinas y las interacciones con
alcohol y marihuana.
7.Incluir la detección de benzodiazepinas de los conductores en los accidentes
de tránsito.
problemas
1.elevado consumo
2.mayor prevalencia en mayores de
65 años
3.frecuente uso crónico
4.uso sin prescripción médica
soluciones
1.selección racional
(conveniencia)
2.uso racional (indicación,
duración)
3.prescribir y desprescribir
5.vulnerabilidad fármaco-etaria
4.monitorizar respuesta
terapéutica
6.uso fuera de prospecto
5.informar, acompañar
7.aumento riesgo demencia
(cualquier exposición)
6.reducir daño (medidas
farmacológicas o no)
Lader M. Br J Clin Pharmacol. 2014; 77(2): 295–301
8.aumento riesgo de caídas y
Guía Farmacoterapéutica para los pacientes geriátricos. Centros Gerontológicos Gipuzkoa
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/guia_pacientes_geriatricos.pdf
fracturas
Guía de referencia rápida. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GRR_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
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