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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento de la HBP
• Observación: ante síntomas leves o moderados con poca afectación de la calidad de vida.
• Tratamiento médico: ante síntomas moderados o severos sin complicaciones.
• Tratamiento quirúrgico: sus indicaciones son:
- Síntomas moderados o severos refractarios al tratamiento médico.
- Retención crónica de orina o RAO recurrente o refractaria a la retirada de la sonda.
- Divertículos vesicales múltiples o gran divertículo único.
- Complicaciones: IRC, litiasis vesical, ITU de repetición, hematuria recurrente refractaria
al tratamiento con Finasterida o Dutasterida.
- Deseo del paciente de un tratamiento definitivo.
Observación
• Educación e información: sobre la próstata, la HBP y el cáncer de próstata.
• Seguimiento periódico: evaluación de síntomas, tacto rectal, analítica, flujometría y medición ecográfica del RPM a los 6 meses y, después, cada 12 meses.
• Cambios en los hábitos de vida:
- Reducción de líquidos antes de dormir si hay nocturia o antes de salir a sitios públicos.
- Eliminación o moderación del café, alcohol y picantes.
- Revisión de la medicación habitual del paciente con efectos sobre el TUI: optimización
de las posologías o sustitución por otros fármacos con menores efectos.
- Técnicas: doble vaciado vesical para ↓ RPM; compresión uretral, ejercicios de relajación
o presión perineal para ↓ síntomas irritativos; ejercicios vesicales si urgencia sensorial.
- Control del estreñimiento.
Tratamiento médico
• Evaluación de síntomas y efectos adversos tras el inicio del Tto: a las 6 sem en el caso de
los α 1 -bloqueantes y a las 12 sem en el caso de los 5-ARIs. Después a los 6 meses, y 1 año.
• α 1 -bloqueantes:
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Terazosina
Doxazosina
Alfuzosina
Tamsulosina
Silodosina
DEFLOX, ALFAPROST,
MAGNUROL, ZAYASEL 2 y 5 mg
CARDURAN NEO,
PROGANDOL NEO 4 y 8 mg
UNIBENESTAN 10 mg
OMNIC OCAS, SEBRANE,
UROLOSIN OCAS 0,4 mg
SILODYX, UROREC 8 mg
Inicial 1-2 mg/noche
Mantenimiento 5-10 mg/noche
Inicial 4 mg/mañana o noche
Mantenimiento 4-8 mg mañana o noche
1 comp/día después de una comida
1 comp/día mañana o noche
1 comp/día mañana o noche
- Mecanismo de acción: relajan el músculo liso prostático al bloquear los receptores α 1 .
Tardan 1-3 m en conseguir su máxima eficacia, pasado ese tiempo, si no hay mejoría
(1/3 pacientes), debe retirarse el Tto. Tamsulosina y Silodosina son selectivos de los receptores α 1A prostáticos (menor efecto sobre los receptores α 1B vasculares). No alteran
el PSA. Son efectivos tanto en próstatas pequeñas como en las grandes.
- Evolución de la HBP: no previenen el desarrollo de la HBP ni evitan las complicaciones.
- Efectos adicionales:
 ↓ la TA en hipertensos (menos Tamsulosina y Silodosina).
 ↓ LDL, ↓ triglicéridos y ↑ HDL (sobre todo la Doxazosina).
- Efectos adversos:
 Somnolencia, dolor de cabeza, congestión nasal.
 Terazosina y Doxazosina pueden producir mareo, hipotensión postural y taquicardia refleja. No deben asociarse a pacientes que toman inhibidores de la PD5.
 Tamsulosina y Silodosina pueden producir eyaculación retrógrada.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
• Inhibidores de la 5α-reductasa (5ARIs):
Principio activo
Nombre comercial®
PROSCAR 5 mg
Finasterida
AVIDART 0,5 mg
Dutasterida
Dosis
1 comp/día
1 comp/día
- Mecanismo de acción: Finasterida inhibe la isoenzima II de la 5α-reductasa, Dutasterida
la I y la II. El efecto empieza a los 3 m de Tto. A los 6 m el PSA ↓ a ½, por lo que los valores de PSA total y libre se multiplican x2 para aplicar los puntos de corte habituales. El
mayor beneficio se obtiene en próstatas >40 g para Finasterida y >30 g para Dutasterida.
- Evolución: revierten la HBP al ↓ el volumen prostático, ↓ riesgo de cirugía y RAO.
- Efectos adicionales: reducen la hematuria asociada a la HBP; revierten la calvicie.
- Efectos adversos: ↓ libido(8%), DE(6%), trastornos eyaculación(4%), ginecomastia(1%).
• Tratamiento combinado 5ARI + α 1 -bloqueante:
- En algunos estudios mejora los síntomas y el Qmax, ↓ el riesgo de RAO y el de cirugía.
- En pacientes con síntomas moderados el α-bloqueante puede ser suspendido a los 6 m.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
DUODART 0,5 mg/0,4 mg
1 comp/día
Dutasterida/ Tamsulosina
• Fitoterapia: son Fitoesteroles. Mecanismo de acción desconocido. Eficacia dudosa.
Principio activo
Pygeum africanum
Pygeum africanum + Aminoácidos
Pygeum africanum + Sabal
serrulata + Ec. Angustifolia
Sabal serrulata + Echinacea
angustifolia + cloruro de Trospio
Serenoa repens
Nombre comercial®
Dosis
PRONITOL 50 mg, TUZANIL 25 mg,
BIDROLAR 25 mg, ACUBIRON 30 mg
TEBETANE COMPUESTO
50 mg/12 h 1 h antes
o 2 h tras comidas
1 cáps/6 h
NEO-URGENIN
Inicial 1-1-2 8 sem
Mantenimiento 1-0-1
PERMIXON 80 y 160 mg
160 mg/12 h
SPASMO-URGENIN
2 cáps/8 h
• Anticolinérgicos:
- En pacientes con predominio de síntomas de frecuencia-urgencia que no han mejorado
con un α 1 -bloqueante o un 5ARI puede añadirse un anticolinérgico de forma segura si se
descarta antes un RPM significativo. Tras el inicio del Tto hay que vigilar el RPM.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Oxibutinina
Cloruro de Trospio
Flavoxato
Tolterodina
Solifenacina
Fesoterodina
DITROPAN, DRESPLAN 5 mg
OXIBUTININA JUSTE
5, 10, 15 mg
URAPLEX, LABILYT 20 mg
URONID 200 mg
DETRUSITOL NEO 4 mg,
UROTROL NEO 2 y 4 mg
VESICARE 5 y 10 mg
TOVIAZ 4 y 8 mg
½-1 comp/8 h
Inicio: 5 mg/24 h. Mantenimiento: 5-20
mg/24 h escalando 5 mg cada semana.
1 comp/12 h
1 comp/8 h
4 mg/24 h (2 mg en IH o IRC)
5-10 mg/24 h (5 mg en IH o IRC)
4-8 mg/24 h (4 mg en IH o IRC)
• Desmopresina: en pacientes con marcada nocturia o poliuria nocturna.
- Precauciones: se debe evitar la ingesta de líquidos 1 h antes y 8 h después de su administración. En >65 años hay que vigilar la posible retención hídrica e hiponatremia a los 3
días tras iniciar el Tto o al ↑ la dosis. Después basta monitorizar el Na+ cada 6 m.
- Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, renal o hepática, pacientes que toman psicofármacos o tiazidas, poliuria-polidipsia, Na+ basal bajo en analítica previa.
Principio activo
Desmopresina
Nombre comercial®
Dosis
MINURIN FLAS 120 µg
liofilizado oral
Inicial 120 µg sl/d antes de dormir
(puede aumentarse a 240 µg sl/d)
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Tratamiento quirúrgico clásico y sus variantes
• Incisión transuretral de próstata (ITUP): en próstatas <30 g y sin lóbulo medio.
• Resección transuretral de próstata (RTUP): en próstatas <80 g o 100 g si tienen lóbulo
medio grande. La coagulación con corte intermitente, la rotoresección y la resección bipolar
son variantes electroquirúrgicas de la RTUP convencional con resultados prometedores.
• Vaporización transuretral de próstata (VTUP): puede ser electrovaporización o vaporización con láser. Alternativa a la ITUP y la RTUP, particularmente útil en pacientes con riesgo
de sangrado y próstatas pequeñas (hasta 50 g).
• Adenomectomía abierta: en próstatas >80-100 g o si hay patología asociada como grandes
cálculos o divertículos. El acceso puede ser retropúbico (Millin) o transvesical (Freyer). La
enucleación prostática con láser Holmium (HoLRP) es posible realizarla en próstatas de >100
g mostrando resultados funcionales similares pero menos complicaciones. Tiene el inconveniente de la dificultad en la recogida de los fragmentos. El láser Thulium, que también permite la enucleación, elimina este inconveniente.
ITUP
RTUP
VTUP
Abierta
Recirugía
Transfus.
Impot.
>20%
16-20%
-----10%
<1%
2-5%
< 1%
10%
<2%
6%
6%
10%
Eyac.
retróg
40%
65%
-----80%
Incont.
Estenos.
1,8%
2,2%
5%
10%
1,7%
3,8%
3,8%
2,6%
Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo
Esclerosis
de cuello
0,4%
4%
4%
1,8%
El objetivo es la reducción del sangrado con resultado funcional similar a la RTUP (patrón oro).
• Prótesis intraprostáticas: temporales o permanentes.
• Ablación endoscópica con láser Nd:YAG de ángulo recto: resultados casi como la RTUP,
con menos sangrado pero más disuria postoperatoria y, en muchos casos, necesidad de sonda más tiempo. Actualmente en desuso.
• ILC (coagulación intersticial con láser) con láser Nd:YAG o diodo: provoca obstrucción
transitoria postoperatoria y síntomas irritativos. Precisa 10 días o más de sonda. En desuso.
• Ablación transrectal con ultrasonidos de alta intensidad (HIFU): es la menos invasiva.
No indicada en obstrucciones severas. Alta tasa de reintervenciones.
• Ablación transuretral con aguja de radiofrecuencia (TUNA): provoca síndrome irritativo
prolongado postoperatorio. Alta tasa de reintervenciones.
• Termoterapia transuretral mediante microondas (TUMT): provoca molestias perineales,
síndrome irritativo no muchos días tras el procedimiento y a veces retención urinaria postoperatoria. Más efectos secundarios si se usa TUMT de alta energía, pero tasa de reintervenciones más baja, aunque más frecuentes que con la RTUP.
• Inyección de agua/etanol: experimental.
Seguimiento tras la cirugía
• Control a las 6 sem: evalúa la morbilidad postoperatoria y los hallazgos histológicos si se
dispone de los mismos (infrecuente en las técnicas mínimamente invasivas).
• Control a los 3 m: evaluación de síntomas, flujometría y medición del RPM.
• Control a los 6 m y luego anualmente: evalúa la eficacia a largo plazo (síntomas, RPM y
flujometría). En pacientes con fracaso de la cirugía se indica un estudio de presión-flujo.
1. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Consenso sobre terminología y conceptos de la función
del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp. 2005; 29(1):16-30.
2. De la Rosette J, et al. Guidelines on benign prostatic hyperplasia. European Association of Urology.
2009.
3. Oelke M, et al. Guidelines on conservative treatment of non-neurogenic male LUTS. European
Association of Urology. 2010.
4. Carballido J. Tratamiento médico de la hiperplasia benigna de próstata. En: Jiménez Cruz JF, et al.
Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.1643-1654.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento de la HBP
síntomas leves o
moderados con
escasas molestias
síntomas moderados
o severos
sin complicaciones
observación
con complicaciones o
tras fallo del Tto médico
o deseo de Tto definitivo
Tto médico
cirugía
• información
• cambio de hábitos
• seguimiento
• endoscópica
• abierta
próstata <30-40 g
próstata >30-40 g
α-bloqueante
α-bloqueante o
5ARI o
α-bloqueante + 5-ARI
evaluación
• a las 6 sem tras α-bloqueante
• a las 12 sem tras 5ARI o α-bloqueante + 5-ARI
continuación
del Tto
adición de
anticolinérgico o
Desmopresina
retirada del
α-bloqueante
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cirugía