Download Tratamiento de los STUI/HBP

José María Molero García
Médico de Familia
CS San Andrés. DA Centro
Mar Noguerol Álvarez
Médica de Familia
CS Cuzco. DA Oeste
HBP
Vejiga
hiperactiva
Tumor
vesical,
próstata
66% de varones con
STUI en AP tienen HBP
Estenosis
uretral
Poliuria
nocturna
STUI
LUTS
Detrusor
hipoactivo
Vejiga
neurógena
fármacos...
Los STUI relacionados con
HBP son inespecíficos
ITU
Prostatitis
Litiasis
Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2013
Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996
Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99
Comorbilidad de los STUI
Frecuente comorbilidad y
superposición en la clínica:
• 40-60 % de los pacientes con
STUI/HBP presenta disfunción
eréctil
• 48-68 % de varones con
obstrucción infravesical presenta
signos urodinámicos de vejiga
hiperactiva por hiperactividad
del detrusor
HBP
Hiperactividad
del detrusor
Otras (DE,
ITU,
Prostatitis,
fármacos,…)
Clasificación STUI
Síntomas de
llenado/irritativos
•
•
•
•
Urgencia
Frecuencia
Incontinencia
Nocturia
Vejiga hiperactiva
Síntomas de
vaciado/obstructivos
•
•
•
•
•
•
Chorro débil
Micción en regadera
Chorro intermitente
Retardo
Esfuerzo miccional
Goteo terminal
Síntomas
posmiccionales
•
•
Sensación de
vaciado incompleto
Goteo posmiccional
Obstrucción de la salida de la vejiga
Hipoactividad del detrusor
HBP
EPIC survey (19.165 hombres y mujeres, ≥ 18años , 5 países)
62,5% de los varones presentaban uno o más STUI
• 51,3% STUI de llenado (48% nocturia)
• 25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal)
• 16,9% postmiccionales (13,5% sensación de vaciado incompleto)
Frecuente superposición: triple asociación (25%)
Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30
Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 1306-15
Perfil de STUI en el varón en España
Estudio epidemiológico, transversal en 826 varones adultos
• ≥ 1 STUI de novo no tratados previamente
• 95% de los pacientes procedía de atención primaria
El 69% STUI de llenado, vaciado y posmiccionales:
• 96% síntomas de llenado
• 30% predominan los de llenado (≥ 8 micciones y ≥ 2 episodios de urgencia diarios)
STUI llenado fueron el motivo de consulta en el 86% de los casos:
• Nocturia (65,7%)
• Frecuencia miccional (57,5%)
91% síntomas moderados o graves:
• 57% STUI moderados
• 34% STUI graves
Puntuación Media de IPSS: 17
volumen prostático: 44% entre 20-40 cc (mediana de 47,5 cc)
Los varones con STUI Llenado presentaban peor impacto en la calidad
de vida relacionada con la salud
Cambroneroa J, Arlandisb S, Errandoc C, Mora AM.Actas Urol Esp. 2013;37(7):401-407
Definición de Hiperplasia Benigna de Próstata
Ausencia de unos criterios diagnósticos
definitivamente consensuados
Falta de especificidad de los síntomas
La HBP se puede definir como:
• Un crecimiento adenomatoso de la glándula,
• que puede obstruir gradualmente la uretra y el flujo de
salida de la orina de la vejiga,
• provocando sintomatología urinaria (LUTS-STUI)
Epidemiología de la HBP
Patología genitourinaria más frecuente en el varón
Causa más común de la aparición de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en el
varón
Edad-dependiente
Prevalencia de la HBP histológica: rara en hombres jóvenes (8% varones de 31 a 40 años),
50% varones de 51 a 60 años y más del 80% de varones >80 años
El 50% de los pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones clínicas
prostáticas y solicitar consejo médico
Prevalencia clínica en Europa (Speakman M): 14% de varones de 40 a 60 años y 30-40% en
mayores 60 años
Mortalidad escasa
Afectación de la calidad de vida
Desarrollo de complicaciones importantes a lo largo de su evolución
Anatomía de la Próstata
Zona de
transición
Zona
periférica
10%
Uretra
Zona
central
Zona
periférica
Zona
central
65%
25%
Anatomía de la HBP
Uretra
Zona
periférica
Fibroadenomas:
 Epitelio glandular
 Estroma
 Músculo liso
Zona de
transición
Zona
central
Historia natural de la HBP
Tendencia a la progresión clínica
• 17-20% tasa de progresión clínica global
• Más frecuente: empeoramiento de los síntomas (80%)
• Menos frecuente: Complicaciones y/o necesidad de cirugía
• Empeoramiento anual medio de los síntomas: 0,34 puntos IPSS
• 15-55% tendrán cambios significativos
La HBP no tratada produce con mayor frecuencia
complicaciones
• RAO (indicación del 24–42% de prostatectomías):
• Incidencia acumulada de RAO : 2,7-5% (4-5 años)
• 23 % de eventos para un varón de 60 años de edad, si sobrevive 20 años
• Cirugía relacionada con la HBP: 5-7%(4-5 años)
Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ. J Urol. 1997;158:481–7.
Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6
Progresión de la HBP
STUI / HBP es una enfermedad
progresiva que se asocia a
empeoramiento de la sintomatología
y a la presencia de complicaciones
como el riesgo de RAO, necesidad de
cirugía futura y aumento de gravedad de
los síntomas.
Definición de progresión en HBP
Histológica: aumento de volumen prostático
Deterioro en la tasa de flujo urinario
Empeoramiento clínico
• Agravamiento de los STUI y /o de la calidad de vida
• Mayor incidencia de complicaciones
• Episodios de RAO
• Necesidad de cirugía
• Presencia de otras complicaciones
• Infecciones urinarias de repetición
• Hematuria mantenida
• Insuficiencia renal crónica
• Litiasis vesical
OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600
Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113
Factores de riesgo de progresión HBP
Edad
A partir 5ª década
Volumen
prostático
> 30 cc ó II/IV (TR)
Intensidad de los
síntomas
Moderados a graves
(IPSS>7)
Cifras de PSA
> 1,5ng/ml
Factores de riesgo modificables de
progresión de la enfermedad
Aumentan el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión
• Niveles plasmáticos elevados de Dihidrotestosterona
• Síndrome metabólico
• Obesidad
• DM
• Dieta: aumento de la ingesta total de energía, del consumo total de proteínas ,
carnes rojas, grasas, leche y productos lácteos, cereales, pan, aves de corral, almidón
• Inflamación
Disminuyen el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión
•
•
•
•
Consumo de verduras
Ejercicio regular
Consumo regular de alcohol
AINE
Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72%
riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores
Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218
Criterios de Progresión de la HBP
Parámetro
Características
Edad
La incidencia de RAO en hombres de 70-79 años es casi 8 veces mayor que en
hombres de 40-49 años.
Volumen prostático
Volumen > 30 cc se asocia con un riesgo 3 veces mayor de RAO y de cirugía para
tratar la HBP.
Valor de PSA
PSA ≥ 1,5 ng/ml se asocia a un mayor riesgo de progresión de la HBP
Umbrales de PSA para detectar volúmenes prostáticos superiores a 30 cc.
≥ 1,4 ng/ml en hombres de 50-59 años
≥ 1,5 ng/ml en hombres de 60-69 años
≥ 1,7 ng/ml en hombres de 70-79 años
Intensidad de los
síntomas
Síntomas moderados a graves, riesgo 3 veces mayor de RAO.
El avance de la HBP suele asociarse con un agravamiento de los síntomas (aumento ≥
4 puntos en la IPSS).
Flujo
Qmax (≤ 12 ml/s) aumenta 4 veces el riesgo de RAO.
Volumen residual
posmiccional
Niveles altos iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el
riesgo de agravamiento de los síntomas.
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Antecedentes familiares de patología prostática
Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI
Tratamientos farmacológicos actuales
STUI (tipo, gravedad y calidad vida)
Síntomas de tracto urinario
inferior (STUI/LUTS)
Clasificación de los STUI - ICS (International Continence Society)
Síntomas de
llenado/irritativos
•
•
•
•
Urgencia
(6)
Frecuencia
Incontinencia
Nocturia
Síntomas de
vaciado/obstructivos
•
•
•
•
•
•
Chorro débil
Micción en regadera
Chorro intermitente
Retardo
Esfuerzo miccional
Goteo terminal
Síntomas
posmiccionales
•
•
Sensación de
vaciado incompleto
Goteo posmiccional
Causas de STUI
Litiasis ureteral
Tumor de vejiga
Estenosis uretral
Prostatitis
Cuerpo extraño
Infección de tracto urinario
Disfunción neurógena vesical
Hipoactividad del detrusor
Poliuria nocturna
Hiperactividad del detrusor
Hiperplasia benigna de
próstata
Otras…
Exámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes
con STUI
Recomendadas
•
•
Anamnesis y valoración de
STUI (IPSS)
Opcionales
•
Residuo postmiccional
•
Citología
•
Ecografía reno-vésicoprostática
•
Cistoscopia
•
Ecografía transrectal
•
Urografía endovenosa
•
Tomografía computarizada
•
RNM transrectal
Examen físico con tacto
rectal
•
•
Urianálisis:
• tira reactiva y/o
sedimento
•
•
•
Bioquímica sanguínea:
• Creatinina sérica
• Glucemia
• PSA
No recomendadas
Flujometría
Diario miccional
Función sexual
Actuación
diagnóstica
Contenidos
Anamnesis y
valoración de STUI
• Antecedentes personales (patologías puedan generar STUI) y
familiares (prostáticas, vesicales)
• Fármacos (producen o exacerban STUI)
• Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos (diario miccional)
• Características de los síntomas
• Evaluación de la intensidad de los STUI y calidad de vida (IPSS)
• Síntomas acompañantes
• Estado general del paciente
Examen físico
• Exploración física general
• Exploración abdominal, genital, pélvica-perianal
• Tacto rectal
NdE/GdR
IV/C
III/B
Urianálisis:
• Tira reactiva y/o sedimento (según hallazgos)
IV/C
Función renal
• Creatinina sérica
IV/C
Glucemia
IV/C
PSA
III/B
Diagnóstico del paciente con STUI
Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica
• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,
fiebre u otros signos de afectación renal
(puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical
• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).
• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
Tacto rectal. Parámetros a valorar
“SETA CON LIMO”
Sensibilidad.
Indolora
Objetivo: excluir la
presencia de cáncer y
otras patologías pélvicas
y cuantificar tamaño
Tamaño.
Consistencia
HBP
Simetria/
Limites.
Movilidad.
Ca. Próstata
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO
RECTAL
Grado I
20-29 cc
Grado II
30-49 cc
Grado III
50-80 cc
Grado IV
> 80 cc
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL
< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión.
Castaña. De la línea media hacia fuera hay
aproximadamente 1 dedo.
> 30 gr. Con criterios de progresión.
Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia
fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40
gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el
tamaño)
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO inicial:
Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Analítica de orina: tira reactiva/sedimento
Bioquímica sanguínea
Creatinina
Glucemia
PSA
Pruebas complementarias
Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina,
sedimento y anormales
• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,
estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI
• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes como etiología de STUI
N. evidencia IV
G. recomendación C
Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de
HBP
Hay una correlación entre el PSA y el VP,
reflejada diferentes estudios
Varios estudios muestran que el PSA es un
factor predictivo de crecimiento prostático,
progresión de los síntomas, e incidencia de
RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/ml indica
mayor riesgo de progresión de la HBP
Utilidades del PSA
Paciente con STUI por HBP
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and
EAU Prostate Cancer 2012
Antígeno prostático específico (PSA)
Marcador específico de tejido prostático
Aporta información muy útil para las opciones terapéuticas de la HBP:
• Relación positiva y estadísticamente significativa entre el PSA y el volumen prostático: PSA >
1.4 ng/dl indica volumen ≥ 30cc
• Indicador de riesgo de progresión HBP: PSA > 1.4 ng/dl aumentan 3 veces el Retención
urinaria aguda (RAO)
Diagnóstico precoz cáncer de próstata:
• Descartan cáncer en los varones con STUI
• No recomendado el cribado poblacional en varones asintomáticos
Recomendación determinación PSA
• En todos los varones mayores de 50 años que consulten por STUI
• Varones asintomáticos:
• Mayores de 45 años con un antecedente familiar de primer grado de cáncer de próstata o mayores de 40
con dos o más antecedentes
• Varones de raza negra (afroamericano) mayores de 45 años
• No realizar: varones > 70-75 años o en varones con esperanza de vida inferior a 10 años
Ecografía en la valoración de un paciente
con HBP (nivel de evidencia III, grado de recomendación B)
Indicaciones
• Presencia de sintomatología severa
• Necesidad de cuantificar el residuo
postmiccional (RPM)
• Pacientes con antecedentes de litiasis renal
• Pacientes con micro-macrohematuria
• Pacientes con globo vesical
• Pacientes con sospecha de obstrucción
• Paciente con sospecha de patología
neurológica
• Pacientes con valores de creatinina
aumentada
Flujometría
(nivel de evidencia III, grado de
recomendación B)
No accesible desde AP
Realizar ante sospecha de obstrucción infravesical
Para su medición se requiere un volumen miccional superior a 150 ml e
inferior a 500 ml,
Indicativa de obstrucción si el Qmax es inferior a 10 ml/s
10-15 15 ml/s son sugestivos de obstrucción en < 70 años
Paciente con sospecha de patología prostática
Síntomas Tracto
Urinario Inferior
Estudio diagnóstico inicial:
•Anamnesis (IPSS)
•Exploración con tacto rectal
•Orina: tira reactiva/sedimento
•Bioquímica: Glucemia, Creatinina, PSA
•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si
mico/macrohematuria o infección recurrente
NO
¿Sospecha
HBP?
SI
Descartar otras
patologías: vejiga
hiperactiva. ITU
¿Sospecha de Cá.
de próstata o de
complicaciones
HBP?
SI
Sospecha de Cáncer de Próstata:
•Tacto Rectal patológico
•PSA >10 ng/ml
•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Sospecha de complicaciones HBP:
•Litiasis vesical
•Divertículos
•Uropatía obstructiva
•Residuo miccional > 150 ml
•RAO
•IPSS grave (≥20) y/o Mala calidad
de vida
Edad < 50 y STUI
Creatinina > 1.5 ng/ml
NO
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Criterios de derivación
¿Sospecha
HBP?
SI
¿Sospecha de Cá. de
próstata o de
complicaciones HBP?
SI
NO
Diagnóstico de HBP
Manejo clínico por MF
REMITIR AL URÓLOGO
MANEJO TERAPÉUTICO
Tratamiento STUI/HBP: objetivos
Controlar y evitar la
progresión de los
síntomas
Evitar la progresión de la
enfermedad
Individualizarlo en
función de las
características del
paciente
• Mejorar la sintomatología
• Mejorar la calidad de vida
• Disminuir el riesgo de complicaciones
• Evitar la necesidad de cirugía
• Minimizar al máximo los efectos adversos
• No empeorar la situación basal y/o enfermedades
asociadas
• Considerar la expectativa de vida y la decisión del
paciente
Cuestiones previas al tratamiento
1.
2.
3.
4.
¿Tiene nuestro paciente indicación de tratamiento quirúrgico?
¿Qué sintomatología presenta y cómo afecta ésta a su calidad de vida?
¿Existe un riesgo de progresión de la enfermedad y de complicaciones?
¿Cuáles son las preferencias de tratamiento del paciente?
Opciones de tratamiento farmacológico en STUI/HBP
Exploración/ prueba
complementaria
Nivel de
evidencia
Grado
recomendación
Agentes Fitoterapéuticos
No existen datos científicos fiables
que avalen su utilidad/no utilidad
Alfa-bloqueantes
Ia
A
Inhibidores 5--reductasa
Ia
A
Combinación:
5--reductasa + -Bloqueantes
Ia
A
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5
Ib
B
Combinación:
-Bloqueantes+ antimuscarínicos
Ib
B
Recomendado en pacientes con HBP sintomática que no
presentan una indicación absoluta de cirugía
Tratamiento farmacológico de los STUI/HBP
Tratamiento
Rapidez
inicio
Mejoría LUTS
(IPSS)
Cambios en
flujometría
(Qmax)
Tamaño
prostático
Espera vigilada sin
tratamiento
farmacológico
Meses
+
-1.3 a -5.7
-
-
-
?
1b/A
Alfabloqueantes
Días
++
++
-31% a -48.2% 1.4 a 3.2 ml/s
-
-/+
-17 a -39%
+++
Síntomas
1a/A
5-ARI
Meses
+
++
-13.3% a -8.6% 1.4 a 2.2 ml/s
+ a ++
-15 a -28%
-
Alfabloqueantes
+5 ARI
Días
Inhibidores PDE5
Tadalafilo
Días
Antimuscarínicos
Alfabloqueantes +
antimuscarínicos
++
++
+ a ++
-38% a - 49.7% 2.3 a 3.8 ml/s -11.9 a -27.3%
++
-17% a-37%
++
Semanas STUI vaciado
-35.3% a -54%
Días
++
-31.8 a -66.4%
Volumen
Progresión
Evidencia
residual
de la
GR
postmiccional enfermedad
-/+
+++
RAO
+++
Síntomas
+RAO
1ab/A
1a/A
-/+
-
-/+
+9 a -19 ml
?
1b/A
-
-
+
0 a +49ml
?
-
++
-
?
1b/B
Brenes FJ, et al: ffOMC, 2013
Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):371-3
Oelke M, et al. EAU. Update 2013. Eur Urol. 2013;64(1):118-40
Efecto placebo en el tratamiento de la HBP
Efecto positivo sobre los STUI y Qmax, mantenido
durante 4-5 años
• IPSS: mejora media de 4 puntos
• Qmax: aumenta 1,4 ml /s
No tiene efecto en el volumen y PSA
• Incrementó en un promedio del 24% del volumen en 4
años
• Aumento del PSA: un aumento del 15% en 4 años
Estudio MTOPS: McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-98.
Tratamiento médico de la HBP
Estratificación del riesgo de progresión:
Severidad de los síntomas
Volumen prostático
Niveles de PSA
Síntomas HBP leves
(IPSS<8)
IPSS
Tacto rectal ó
ecografía
Analítica
Síntomas HBP moderados
(IPSS 8-19)
Sin criterios
de progresión
Vigilancia expectante
• Medidas higiénico
dietéticas
• Consejos sobre estilo
de vida
Moderado a severo (≥ 8 puntos)
Tamaño > II/IV ó
Volumen ecográfico > 30 cc
≥ 1,5 ng/dl
•
•
Alfa-Bloqueantes
(Volumen < 40 cc)
ó 5ARI (Volumen ≥
40 cc)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) ó VP
>30cc y PSA ≥ 1,5
ng/ml
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes +
5ARI
Síntomas HBP Graves
(IPSS≥20)
Remitir a
URÓLOGÍA
Tratamiento conservador de los STUI/HBP:
Cambios de estilo de vida y medidas higiénico/dietéticas
•
Beber líquidos en pequeñas cantidades, a intervalos regulares de tiempo (unos 2 litros al día).
•
Evitar ingerir grandes cantidades de líquido en las últimas horas del día (tarde-noche) o al salir a la calle
•
Evitar las comidas copiosas, los alimentos picantes o salados ó muy acuosos como sopas o frutas (por la noche)
•
Evitar o reducir el consumo de bebidas diuréticas y excitantes vesicales (café, té, refrescos de cola, chocolate, cítricos,
tomate...).
•
Disminuir la ingestión de alcohol, por su efecto irritante sobre la próstata.
•
No se debe retrasar la micción. Realizar micciones de forma periódica, siempre que tenga necesidad, con intervalos no
superiores a 3 horas durante el día.
•
Tener calma aunque se tarde algunos segundos en comenzar a orinar.
•
Ejercer una presión progresiva de los músculos abdominales, nunca brusca.
•
Evitar permanecer sentado durante mucho tiempo. Realizar paseos diarios (descongestionar área pélvica).
•
En los viajes largos, orinar siempre que sea posible antes de salir de casa y efectuar descansos de unos 10 minutos para
caminar y orinar.
•
Evitar actividades que aumentan la congestión pélvica y prostática como montar a caballo, bicicleta o moto. Las
relaciones sexuales completas, con eyaculación, ayudan a disminuir la congestión pélvica.
•
Evitar el estreñimiento y la obesidad.
•
Controlar el estrés emocional y el nerviosismo (pueden llevar a orinar más veces)
•
Realizar ejercicios abdominales para fortalecer la pelvis, reentrenamiento de la vejiga, técnicas de distracción
•
Evitar algunos fármacos que actúan sobre la fibra muscular lisa o la vejiga: antihistamínicos, antiinflamatorios,
corticoides, opiodes, diuréticos, calcioantagonistas, sedantes/hipnóticos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos,
antiparkinsonianos, opiáceos, agonistas alfa-adrenérgicos y beta, relajantes musculares, antiespasmódicos
•
Si tiene que tomar diuréticos, recomendar su administración por la mañana (evitar la tarde-noche)
Tratamiento de los STUI/HBP: Fitoterapia
30 compuestos fitoterapéuticos utilizados para el tratamiento de
STUI/HBP
• Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale, Hypoxis rooperi
Estudios clínicos con limitaciones en el diseño
• Corta duración y escaso número de pacientes
• Composición no estandarizada
• Diversas escalas de evaluación de síntomas
• Gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del
mismo agente fitoterapéutico.
Efectividad
• En general, modesta mejoría de los síntomas urológicos globales incluyendo la
nocturia frente a placebo (serenoa, Pygeum), no muy superior a placebo
• No mejoran las tasas de flujo urinario ni volumen residual
• No evitan la progresión de la HBP ni las complicaciones
En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar la
fitoterapia para el tratamiento de los STUI por HBP
Tratamiento de los STUI/HBP:
Bloqueantes α-adrenérgicos
Mejoría sintomática rápida
(2-4 sem): 4-6 ptos. del
IPSS
Mejora la calidad de vida
Mejoría flujométrica
1,5-3,2 ml Qmáx
Sin evidencia de
superioridad
clínica entre ellos
No modifican el volumen
prostático
No descienden las cifras
de PSA
Reduce 45% el riesgo de
la progresión sintomática
No reducción de episodios
de RAO, ni la necesidad
de cirugía
Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al.
Urology. 2004;64:1081–8. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–98. Roehrborn CG. BJU Int. 2006; 97:734–41.
Eficacia y seguridad los alfabloqueantes
La mayoría de los varones responden al tratamiento
Efectividad y tolerancia a largo plazo
A largo plazo son más eficaces en próstatas < 40 cc
Bien tolerados en general
Efectos adversos según uroselectividad:
• Cardiovasculares (mareos, hipotensión ortostática, síncopes,
taquicardia )
• Astenia, cansancio
• Rinitis
• Neurológicos (vértigo, cefalea, visión borrosa)
• Sequedad bucal
• Edema periférico
• Disfunción eréctil
• No coadministrar con inhibidores fosfodiesterasa 5
• Trastornos eyaculatorios (retrógrada, aneyaculaciòn)
• Síndrome del iris flácido intraoperatorio
Terazosina
doxazosina
Tamsulosina
Silodosina
Usar preferentemente los más uroselectivos y de acción larga
Individualizar en cada paciente (comorbilidad, preferencias)
Tratamiento de STUI/HBP: alfa1-bloqueantes
Fármaco
Dosis/Presentaciones
Terazosina
5-10 mg/24h
Titular dosis al inicio desde
1 mg/24 h, aumentando 1
mg, cada 3-7 días,
Afinidad Recpt
α1A = α1D= α1B
Efectos adversos frecuentes (1-10%)
Astenia, cansancio
Mareo, vértigo
Rinitis
Hipotensión postural, visión borrosa, náuseas, edema
periférico
Impotencia
Doxazosina
4-8-8mg/24h
Titular dosis desde 0,5
mg/12 h (3-7 días), luego
administrar la dosis de
mantenimiento
α1A = α1D= α1B
Mareo, vértigo, cefalea, astenia
Hipotensión, taquicardia, palpitaciones
Somnolencia
Náuseas, dolor abdominal
Boca seca
Impotencia, disminución de la libido, aneyaculaciòn
Alfuzosina
2.5 mg/8 h, 5 mg retard
/12 h ó 10 mg /24 h.
α1A = α1D= α1B
Mareo, vértigo
Astenia, cansancio
Hipotensión postural
Cefalea
Nausea, diarrea, dolor abdominal
Trastornos eyaculatorios
Tamsulosina
0,4 mg/24 h en liberación
prolongada (OCAS)
α1A = α1D> α1B
Trastornos eyaculatorios
Mareo, vértigo
Impotencia
Silodosina
Dosis: 8 mg /24 h (4 mg en
insuficiencia renal
moderada)
α1A > α1D>α1B
Eyaculación retrograda
Aneyaculaciòn
Tratamiento de los STUI/HBP:
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARI)
Tratamiento de los STUI/HBP: 5ARI
Mejoría síntomática lenta (3-6
meses):3-7 ptos IPSS
Mejoría flujométrica:
Mejora de la calidad de vida
Reduce un 34% el riesgo de
progresión sintomática
Disminuye el volumen
prostático: 20%-35%
1,9-2,2 ml flujo max.
Más eficaces en
volumen ≥ 30 cc
PSA>1,5 ng
Reduce el riesgo de
complicaciones (RAO, Cirugía)
Reduce ≥ 50% las cifras de
PSA
No parece existir diferencias en efectividad/seguridad entre ellos:
Finasteride vs Dutasteride
Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther.
2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495. Keam SJ,
Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39
Inhibidores 5-alfa reductasa
Reducen a
la mitad
• El riesgo de retención urinaria
• Las necesidad de cirugía vs
placebo
• Niveles de PSA
Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ.
Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.
Efectos secundarios de 5-ARI (finasteride, dutasteride)
Los efectos 2arios
consisten en alteraciones
en la esfera sexual:
• Disfunción eréctil (5-7%)
• Disminución de la líbido (3%)
• Reducción del volumen
eyaculatorio o trastornos en la
eyaculación (1,5- 2%)
• Ginecomastia (1,3-3%).
La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo
Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Inhibidores de la 5-alfareductasa y cáncer de próstata
Finasteride
Objetivo:
• Estudiar las tasas de supervivencia en
todos los participantes en el estudio
Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)
diagnosticados de CaP
Método:
• Estudio de seguimiento de incidencia de
CaP y de mortalidad, hasta el 31/10/2011
• Seguimiento máximo: 18 años
Resultados:
• n=18.880 (finasteride vs placebo).
•  1/3 riesgo de CaP con finasteride
• Más diagnósticos CaP de alto grado en
tratados con finasteride: 10,5% vs 14,9%
(RR:0,70; IC: 0,65 a 0,76; P <0,001)
• No diferencias significativas en los dos
grupos:
• Tasas de supervivencia global
• Tasa de supervivencia cáncerespecífica diagnosticados de alto y de
bajo grado
Thompson IM Jr, et al. N Engl J Med. 2013;369(7):603-10
Dutasteride
Objetivo:
• Conocer el efecto de dutasterida en la
detección de cáncer de próstata y CaP de
alto grado
Método:
• Metanálisis de estudios fase III con
dutasterida para tratamiento de la HPB
(+/- tamsulosina) o quimioprevención del
CaP
• Ensayos aleatorizados, doble ciego, de
una duración ≥ 2 años
Resultados:
• n=9500 varones, 25900 pacientes-año
• Dutasteride reduce significativamente el
riesgo global de CaP (34%)
• No mayor riesgo de CaP detectados en
estadios avanzados:
• Gleason 7-10 (MHRR: 0.83, IC 95%
0,56 a 1,21)
• Gleason 8-10 (MHRR: 0,99, IC del
95%: 0,39 a 2,53).
Monga N, et al. Can Urol Assoc J. 2013; 7(3-4):E161-7
Tratamiento combinado STUI/HBP:
5-ARI + alfabloqueante
Magnitud del
beneficio
Magnitud del
beneficio
Alf-Bloq
Tiempo
Efectos clínicos
5-ARI
Ѵ
Mejoría de los síntomas y del flujo
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Inicio rápido de la mejoría sintomática
Prevención de la progresión a corto plazo
ҳ
Ѵ
Ѵ
Beneficio sintomático importante
Ѵ
Ҳ
Reducción del volumen prostático
Ѵ
Ҳ
Mantenimiento de la reducción del VP
Ѵ
X
Prevención del riesgo de progresión a
largo plazo: RAO y/o necesidad de cirugía
Ѵ
Tiempo
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–28
oehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21
Tratamiento combinado: 5-ARI + alfabloqueante
Estudios de combinación
Fármacos
ALFIN1
VA Co-op2
PREDICT3
MTOPS4
1996-1998
1996-1998
1999-2003
2003-2006
Alfuzosina
Terazosina
Finasteride
Doxazosina
Finasteride
Doxazosina
Placebo
Placebo
37
36
Placebo
36
Finasteride
VP medio
basal(cc)
IPSS medio basal
Pacientes (n)
Duración (años)
Resultados:
41
Finasteride
15
16
17
17
1051
1229
1089
3047
6 meses
1
1
4.5
No beneficios (síntomas, Qmax) a corto Reducción de progresión :
plazo
• Empeoramiento clínico
de la combinación vs monoterapia.
• Riesgo complicaciones
NO datos disponibles a largo plazo
Mayores beneficios:
•
VP moderado (>25-30cc)
• PSA elevado
1Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9.
3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Millán F. Actas Urol Esp 2005; 29 (8): 725-734
Aportaciones del estudio MTOPS
El primer estudio que demostró beneficio
de la terapia combinada en cuanto a:
• Riesgo de progresión clínica de la enfermedad
entendida como empeoramiento clínico o como
aparición de complicaciones, a largo plazo (4
años)
• Cambios significativos en la sintomatología y en el
flujo urinario (Qmax )
Potencia pronóstica de los niveles basales
de PSA y del volumen de la próstata:
SI
No
• Estudio de
varones con
HBP
• Estudio de
varones con
HBP en riesgo
de progresión
• Los beneficios clínicos de la combinación eran mayores
en HBP con volúmenes prostáticos moderados (25-39
cc) o grandes (>40 cc) y con mayores cifras de PSA
• Pacientes con un volumen prostático basal ≥ 31 ml y
un PSA ≥ 1,5 ng/ ml tienen un riesgo
significativamente mayor de progresión
clínica
McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21
Estudio CombAT:
Principales criterios de inclusión
Varones  50 años de edad
Diagnóstico de HBP mediante historia y TR
IPSS  12
Volumen prostático  30 cc
Criterios de
progresión
PSA sérico ≥1,5 - ≤10,0 ng/ml
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Síntomas de llenado y de vaciado
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131
Mejoría sintomática de llenado en pacientes de
riesgo de progresión con HBP
Montorsi F, et al. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Mejoría sintomática de vaciado en pacientes de
riesgo de progresión con HBP
Montorsi F, Roehrborn C, Garcia-Penit J, Borre M, Roeleveld TA, Alimi JC, Gagnier P, Wilson TH.
BJU Int. 2011;107(9):1426-31
CombAT : Tiempo hasta el primer episodio RAO o
cirugía relacionada con HPB
Combinación
Dutasterida
Tamsulosina
16
14
Pacientes (%)
Reducción Relativa del Riesgo comb vs.
tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)
12
10
8
6
Reducción Relativa del Riesgo comb vs.
Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)
No diferencias significativas
4
2
0
0
Incidencia Combinación
Incidencia Dutasteride
Incidencia Tamsulosina
12
24
Mes Estudio
RAO
36/1610 (2.2%)
56/1623 (3.5%)
126/1611 (7.8%)
36
Cirugía HBP
38/1610 (2.4%)
44/1623 (2.7%)
109/1611 (6.8%)
48
RAO ó Cirugía
67/1610 (4.2%)
84/1623 (5.2%)
191/1611 (11.9%)
Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131
Conclusiones del estudio CombAT
Dutasteride 0,5 + Tamsulosina 0,4 mg
Mejoría clínica y calidad de vida:
• Mejoría de los STUI de combinación vs monoterapias:
• Significativamente superior desde el primer año :
• 3º mes vs dutasterida, 9º mes vs tamsulosina
• 2º-4º año: se mantiene vs. dutasterida y aumenta vs. tamsulosina
• Mejoría de los la calidad de vida de combinación vs monoterapias
Complicaciones (a los 4 años):
• Combinación reduce el riesgo relativo de RAO o cirugía relacionada vs:
• Frente a tamsulosina: 65,8% (54,7%, 74,1%; p<0,001)
• Frente a Dutasteride: 19,6% (–10,9%, 41,7%: ns )
• Combinación reduce el riesgo de progresión clínica vs :
• Tamsulosina 44% (33,6-53%; p<0,001)
• Dutasteride 31% (17,7-42,5%; p<0,001)
Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): 123-31
Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar;107 (6): 946-54.
Keating GM. Drugs Aging 2012 1; 29 (5): 405-19
Los beneficios de la combinación de alfabloqueante+5ARI se
mantienen a largo plazo
8,4%
13,6%
p<0.001
p=0.008
3,2%
2,8%
n= 620 (368 AlfaBlq; 252 AlfaBlq+5ARI)
5ARI + alfa-bloqueantes
Alfabloqueantes
Recomendaciones farmacológicas de diferentes
instituciones para el tratamiento STUI/HBP
AUA (2010)1
EAU (2013)2
CUA
(Canadá, 2010)5
NICE
(UK, 2010)3
AEU, semFYC,
SEMERGEN, SEMG
(España, 2011)4
STUI
moderados-graves
por HBP
(Puntuación ≥8)
STUI
moderados-graves
1ª linea de
tratamiento en
varones con
síntomas
STUI
moderadosgraves
IPSS moderados
(IPSS: 8–20),
sin criterios de
progresión
STUI con crecimiento
prostático
(medición del
volumen, PSA como
indicador del
volumen prostático
y/o TR )
STUI
moderados-grave,
crecimiento
prostático (>40mL) y
reducción del Qmax.
Adecuado sólo para
tratamiento a largo
plazo >1 año
STUI con
crecimiento
prostático
STUI
IPSS moderado
moderados(8–20),
grave
con criterios de
y próstata >30g
progresión:
o PSA >1.4
VP>30cc o VP>II/IV
ng/mL y riesgo
PSA ≥1.5 ng/mL
elevado de
progresión
1. AUA. Management of BPH (2010)
2. 2. Oelke M, et al. Guidelines on the treatment of non-neurogenic male LUTS (2013)
3. 3. NICE clinical guideline 97 (2010)
4. Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):371-3
5. Nickel JC, et al. Can Urol Assoc J 2010;4:310–16
Nuevos tratamiento STUI/HBP:
Inhibidores Fosfodiesterasa-5
Mejoría significativa en varones con STUI/HBP con/sin disfunción
eréctil
• STUI llenado y vaciado, similar a alfabloqueantes
• Calidad de vida
• Mejora la función sexual
No parece mejorar el flujo urinario máximo
No parece evitar la progresión clínica hacia RAO, ni hacia cirugía
Buena tolerancia, pocos efectos adversos
Estudios a corto plazo : 12-52 semanas
Seguro y eficaz asociado a alfabloqueantes y 5ARI
Autorizado: tadalafilo 5mg/día
Uso clínico:
• No uso rutinario por escasa experiencia a largo plazo
• STUI/HBP seleccionados (afectos de disfunción eréctil)
• Asociados a alfabloquentes y/o 5ARI:
• Ausencia de respuesta y/o
Gucci M, et al Eur Urol. 2012 ;61(5):994-1003. Brenes FJ, et al:
• Efectos adversos de la esfera sexual
ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):118-40.
Relación STUI/HBP y DE
Relación epidemiológica entre STUI y disfunción eréctil (DE) :
• Asociación significativa, independientemente de edad y comorbilidad
• STUI/HBP, DE y los trastornos eyaculatorios son muy prevalentes con la
edad y afectan notablemente a la calidad de vida
• Fuerte asociación de la edad con la DE y los STUI en varones de mediana
edad y de edad avanzada
Comparten mecanismos fisiopatológicos comunes
Los STUI secundarios a HBP impactan negativamente en la función
sexual, independientemente de la edad y de las comorbilidades
El tratamiento de los STUI/HBP impacta negativamente en la función
sexual, especialmente en varones con síntomas más graves, en los de
mayor edad y en los que llevaban más tiempo en tratamiento
Chute et al. J Urol 1993;150(1):85-9.
Kupelian et al. Arch Intern Med 2006;166(21):2381-7.
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.
Castro-Díaz D et al.Actas Urol Esp. 2012. ii: S0210-4806(12)00331-2. doi: 10.1016/j.acuro.2012.08.00
Gacci M, et al. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):809-25. doi: 10.1016/j.eururo.2011.06.037
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de
STUI/HBP
Ventajas:
• Evidencia confirmadas a favor de la eficacia de los iPDE5 en el tratamiento de los
STUI por HBP, asociada o no a la disfunción eréctil (DE)
• Mejoras en STUI frente a placebo (solo o en combinación con alfabloqueantes),
especialmente los síntomas de vaciado
• Eficacia similar a los alfabloqueantes en control STUI
• Mejoran la función eréctil
• Buen perfil de seguridad
• Tadalafilo a dosis diaria de 5 mg:
• Aprobado para el tratamiento de la HBP en varones con o sin DE
• iPDE5 con evidencia más consistente
Limitaciones:
• Estudios a corto y medio plazo
• Los efectos en la urodinámica y medidas objetivas de flujo urinario son en la
actualidad poco consistentes
• No estudios comparativos directos entre ellos, ni con los tratamientos clásicos
• Pocos estudios en tratamiento combinado con alfabloqueantes o 5-ARI
Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol. 2011 Sep;60(3):527-35.
Conclusiones de ensayos clínicos tadalafilo:
•
•
•
•
•
•
En varones con STUI/HBP producen una mejoría sintomática y de la calidad
de vida estadísticamente significativa
Eficacia clínica similar a alfabloqueantes
Mejora de la función eréctil en varones con y sin DE
No consistente evidencia sobre mejoría del flujo urinario (Qmax)
Buena tolerancia en los pacientes con STUI/HBP con o sin DE
Seguro y eficaz asociado a alfabloqueantes y 5ARI
• Tadalafilo 5mg diario amplia el arsenal terapéutico para los pacientes con
STUI/HBP, proporcionando un mayor beneficio para aquelllos que tienen
concomitantemente DE.
• En este momento, no se recomienda el uso rutinario en la clínica, por escasa
experiencia a largo plazo en los estudios.
• Se aconseja su uso en varones con STUI/HBP seleccionados, especialmente en los
afectos de DE
• Se recomienda usarlos asociados a alfabloquentes y/o 5ARI, ante ausencia de
respuesta a estos tratamientos y/o presencia efectos adversos de la esfera sexual
Los IPDE5 han demostrado reducir los STUI moderados a severos (llenado y vaciado) en
hombres con y sin disfunción eréctil.
Hasta la fecha, sólo el tadalafilo (5 mg, una vez al día) ha sido oficialmente autorizado
para el tratamiento de los STUI masculinos, con o sin disfunción eréctil. Por lo tanto, sólo
tadalafilo debe utilizarse clínicamente para el tratamiento de los STUI masculinos.
Se sugiere que los hombres más jóvenes con un bajo índice de masa corporal y STUI más
severos beneficiarse al máximo de la PDE5-I el tratamiento.
Existe escasa experiencia con el tadalafilo a largo plazo (se limita a un ensayo) y por lo
tanto no es posible emitir un juicio en este momento sobre la eficacia o la tolerabilidad
por encima del año.
Existe poca información en la actualidad acerca de la reducción de tamaño de la próstata
y no hay información sobre la desaceleración de la progresión de la enfermedad.
Nivel de evidencia: 1b, Grado de recommendation: A
Nº
3
4.1.6
4.2.6
4.3.6
4.4.6
4.5.6
4.6.1.6
4.6.2.6
4.7.1.6
Recomendaciones tratamiento farmacológico EAU. 2013
LE
GR
Los hombres con síntomas leves son adecuados para la espera vigilante. A los hombres con
STUI se debe ofrecer asesoramiento estilo de vida antes o al mismo tiempo con el tratamiento
Alfa1-bloqueadores deben ofrecerse a los hombres con con STUI moderados a severos
Los Inhibidores de la 5a-reductasa (5-ARI) se ​debe ofrecer a los hombres que tienen STUI
moderados a severos y próstata agrandada (> 40 ml) o con niveles de PSA elevados (> 1.4 a 1.6
g / L). Los 5-ARI pueden prevenir la progresión de la enfermedad con respecto a la retención
urinaria aguda y la necesidad de cirugía.
Antagonistas de los receptores muscarínicos pueden ser considerados en hombres con STUI
moderados a graves que tienen síntomas predominantemente almacenamiento de la vejiga.
Se recomienda precaución en hombres con obstrucción del tracto urinario
El comité de directrices no es capaz de hacer recomendaciones específicas sobre la fitoterapia
de los STUI masculinos debido a la heterogeneidad de los productos y de los problemas
metodológicos asociados con los metanálisis.
La desmopresina se puede utilizar para el tratamiento de la nocturia secundaria a la poliuria
nocturna
El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueador con 5-ARI se ​debe ofrecer a los hombres con
con STUI moderados a severos, próstata agrandada (> 40 ml), y Qmax reducida (varones
propensos a desarrollar la progresión de la enfermedad). No se recomienda el tratamiento de
combinación para el tratamiento a corto plazo (<1 año).
El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueante y antagonista del receptor muscarínico
podría ser considerado en pacientes con STUI moderados a severos, si el alivio del síntoma ha
sido insuficiente con la monoterapia de cualquiera de los fármacos.
El tratamiento combinado debe ser prescrito con cautela en los hombres con sospecha de
tener obstrucción del tracto urinario.
Los inhibidores de la PDE5 reducen los STUI masculinos moderados a severos.
Inhibidores de la PDE5 están restringidos a los hombres con disfunción eréctil, hipertensión
arterial pulmonar, o para aquellos que tienen síntomas del tracto urinario inferior
1b
A
1a
1b
A
A
1b
A
4
-
C
-
1b
A
1b
A
1b
B
2b
B
1b
A
Nuevos tratamiento STUI/HBP:
Antimuscarínicos
Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en
pacientes con STUI/HBP
• Mejora significativa de los STUI/HBP totales y los síntomas de llenado (urgencia y frecuencia
miccional)
• Mejora la calidad de vida
• La eficacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo mejor tolerados en
general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina)
Seguridad:
• Pocos eventos adversos, de grado leve a moderado (sequedad de boca y estreñimiento).
• Los cambios en el volumen residual postmiccional y Qmax, no son clínicamente significativos
• No incremento RAO
Uso: Varones son STUI/HBP, sin mejoría de los STUI llenado tras el tratamiento
con alfabloqueante (tratamiento secuencial)
No recomendado
• Riesgo alto de obstrucción: Obstrucción infravesical severa (IPSS grave), RPM> 200 ml, Historia
RAO espontánea
• No recomendado en monoterapia
Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7
ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):118-40.
Relación epidemiológica y fisiopatologíaca
STUI/HBP y vejiga hiperactiva
Frecuente coexistencia entre VH y obstrucción secundaria del
tracto urinario por HBP presentando STUI superpuestos
El 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta
signos urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor
La vejiga hiperactiva afecta al 17% de los varones > 40 años
El bloqueo de la vía parasimpática colinérgica por los
antimuscarínicos usados en la VH, reduce la hiperactividad
vesical y aumenta la capacidad funcional de la vejiga,
mejorando preferentemente los síntomas de llenado.
Kaplan SA. Actas Urol Esp. 2007;31(2):86-91
Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Relación STUI/HBP y vejiga hiperactiva
STUI de llenado se observan frecuentemente en la HBP, en la
vejiga hiperactiva (VH) y en otras situaciones que cursan con
obstrucción infravesical
En los varones, los síntomas de llenado son más frecuentes que
los de vaciado o postmiccionales y aumentan con la edad
En la HBP los síntomas llenado los que más afectan a la calidad
de vida
Es frecuente que después del tratamiento HBP con alfabloqueantes e incluso con 5-ARI o cirugía, persistan o se
incrementen con el tiempo los síntomas de llenado
En este momento esta clase terapéutica no está oficialmente indicada en
hombres con HBP por la posibilidad de vaciamiento incompleto de la vejiga o
el desarrollo de retención urinaria
Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Antimuscarinicos en monoterapia:
ensayos clínicos STUI/HBP
Trials
Duración
(sem)
Tolterodine 4 mg/d
(Tras fallo AlfaBlq)
Placebo
Tolterodine 4 mg/d
Placebo
Tolterodine 4 mg/d
Placebo
Tolterodine 4 mg/d
43
-35.7
-29.3
Urgencia
incontinencia
[%]
-
86
77
374
371
215
210
-4
-12
-7,9
-10.8
-13,5
-16,5
-17,6
-18,8
-23,9
-20,1
-40
-71
-13
-85
-44,9
-54
1b
12
Placebo
Tolterodine 4 mg/d
374
371
-5,6
-8.7
-17,6
-18,8
-
-
1b
12
Tolterodine 4 mg/d
741
-20a
-42.9
-100
-37.9
2b
12
Placebo
Fesoterodine 4 mg/d
Fesoterodine 8 mg/d
124
111
109
-10,2
-13.2
-15.6
-
-59,3
-84.5
-100
-
1b
Kaplan et al. J Urol
2005; 174(6):2273-5
Roehrborn et al. BJU
Int 2006; 97:1003-6
Kaplan et al. Urology
2006; 68:328-32
Kaplan et al. JAMA
2006; 296:2319-28.
25
Dmochowski et al.
Eur Urol 2007;
51(4):1054-64.
Höfner et al. J Urol
2007; 25:627-3.
Herschorn et al.
Urology 2010;
75(5):1149-55.
12
12
12
Tratamiento
n
Frecuencia
[%]
Nocturia
[%]
IPSS
[%]
LE
-35.3
2b
1b
1b
Los hombres con próstatas más pequeñas, obstrucción leve y niveles bajos de
PSA parecen beneficiarse más de los fármacos antimuscarínicos
En la actualidad se carece
de datos para
proporcionar apoyo a la
eficacia de este tipo de
fármacos en monoterapia
en STUI/HBP
Combinación Alfa1-bloqueantes(doxazosina, tamsulosina, terazosina) y
Antimuscarinicos (oxybutynina, propiverina, solifenacina, tolterodina) en
varones con STUI/HBP
Estudios
Duración
Tratamiento
(sem)
Lee et al. J Urol
8
Doxazosin 4 mg/d
2005; 174 (4 Pt1):
Doxazosin 4 mg/d +
1334-8
Propiverine 20 mg/d
Kaplan et al. JAMA
12
Placebo
2006; 296(19):2319Tolterodine 4 mg/d
28.
TOCAS 0.4mg
Tolterodine 4 mg/d +TOCAS 0.4 mg/d
MacDiarmid et al.
12
Tamsulosin 0.4 mg/d + Placebo
Mayo Clin Proc
TOCAS 0.4mg + oxybutynine 10 mg/d
2008; 3(9):1002-10
Kaplan et al. J Urol
12
TOCAS 0.4 mg + Placebo
2009;182(6):2825-3
TOCAS 0.4 mg + solifenacin 5 mg/d
Kaplan SA, et al. BJU
12
TOCAS 0.4 mg + Placebo
Int. 2012;109(12):
TOCAS 0.4 mg + Solifenacin 9 mg/d
1831-40
TOCAS 0.4 mg + Solifenacin 6 mg/d
Pacientes Frecuencia Nocturia
[%]
[%]
67
-11,8
-37,5
131
-27.5
-46,7
IPSS
[%]
-54,9
-50,7
LE
1b
215
210
209
217
209
209
-13,5
-16,5
-16,9
-27.1
-
-23,9
-20,1
-40,3
-39.9b
-
-44,9
-54
-64,9
-66,4
-34,9
-51.9
1b
195
202
62
-6,2
-9.1
-53,8
-
-29
-31,8
-36,6
1b
67
-51,7
-45,7
59
-41,3
-39
Oelke M, eta l.Eur Urol. 2013 Mar 13. doi:pii: S0302-2838(13)00228-5. 10.1016/j.eururo.2013.03.004
Kaplan SA, et al. BJU Int. 2012 Jun;109(12):1831-40
1b
1b
Antimuscarínicos en combinación
en el tratamiento de STUI/HBP
Eficacia y seguridad a corto plazo (3-4 meses) de la adición de los antimuscarínicos en el
tratamiento de hombres con STUI y evidencia de HBP (con/sin VH), después del fracaso de
los antagonistas α-adrenérgicos y/o 5ARI:
• Mejoría de los síntomas urinarios de llenado (frecuencia, urgencia, nocturia) vs
monoterapia
• Mejora de los índices de calidad de vida
El efecto secundario más frecuente fue la xerostomía (mayor frecuencia que la adición de las
frecuencias de las reacciones adversas de los dos fármacos)
Bajo amento del volumen postmiccional (6-24 ml) y episodios de RAO (0,9 al 3,3%)
No se ha determinado bien que población de hombres con STUI se beneficiarán más de
añadir un antimuscarínicos queda por determinar pero parece independientemente del
tamaño de la próstata
Chung DE, Kaplan SA. Arch Esp Urol 2010;63:323–32
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507
Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8.
Füllhase C, et el. Eur Urol. 2013 Jan 25. pii: S0302-2838(13)00030-4.
Tratamiento combinado alfabloqueantes con
antimuscarínicos en pacientes con STUI
Objetivo: Determinar la eficacia y la seguridad de la terapia combinada de
alfabloqueantes con antimuscarínicos vs alfabloqueantes, en el tratamiento de
STUI/HBP
Método:
• Metanálisis de los ECA, con 4.556 pacientes (15 estudios):
• 2379 con alfabloqueantes+antimuscarínicos
• 2024 con monoterapia con alfabloqueantes
• Fuente: MEDLINE, el Registro Central Cochrane Ensayos Controlados y
EMBASE desde su inicio, hasta el 30/01/13
Resultados:
• La combinación mejoró significativamente la calidad de vida, las
puntuaciones totales del IPSS, y la subescala de síntomas de llenado del
IPSS (urgencia y frecuencia miccional)
• La incidencia de los eventos adversos fue aceptablemente baja y de grado
leve a moderado (sequedad de boca y estreñimiento).
Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C. Addition of Antimuscarinics to Alpha-blockers for Treatment of Lower
Urinary Tract Symptoms in Men: A Meta-analysis. Urology. 2013;82(2):270-7
Seguridad del tratamiento con antimuscarínicos
en pacientes con LUTS/HBP
Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en
pacientes con STUI/HBP
Los antimuscarínicos no se asocian con un aumento sustancial de RAO en
varones con obstrucción del tracto urinario inferior moderada (0,9-3% 3%),
Los cambios en el volumen residual postmiccional y del flujo máximo, no
parecen clínicamente significativos
Mayor riesgo durante el primer mes y disminuye considerablemente después
Evitar su uso o hacerlo con precaución en varones con obstrucción infravesical
severa (IPSS grave), residuo postmiccional > 200 ml, Qmax > 5 ml/s o historia
de RAO espontánea
La eficacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo
mejor tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina,
solifenacina, fesoterodina)
Athanasopoulos A. Neurourol Urodyn. 2010;29 Suppl 1:S46-50
Athanasopoulos A, et al. Eur Urol. 2011 Jul;60(1):94-105
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507
Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8
Conclusiones uso antimuscarínicos en STUI/HBP
Los antimuscarínicos no están aprobados para el tratamiento de los STUI
secundarios a HBP, pero estudios a corto plazo han demostrado ser
seguros y eficaces para controlar los STUI de llenado en pacientes con
HBP son /sin VH asociada
A pesar de que aumentan ligeramente el volumen residual postmicional,
no se ha demostrado un aumento significativo del riesgo de retención
urinaria
La monoterapia debe abordarse con precaución en hombres con STUI/HBP
El enfoque más apropiado es el uso secuencial de α-bloqueantes con
antimuscarínicos en varones con STUI/ HBP moderados a graves, con
persistencia de los síntomas de almacenamiento, a pesar del tratamiento
con alfa-bloqueante (nivel de evidencia: 1b; grado de recomendación: B)
En todos los casos se recomienda usar los antimuscarínicos con
precaución si existe riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior y
realizar un control preciso y periódico del residuo postmiccional.
Tratamiento médico de la HBP
STUI/HBP leve
IPSS < 8
STUI/HBP Moderada
IPSS 8-19
Vigilancia expectante:
• Medidas higiénico
dietéticas
• Consejos sobre estilo
¿Criterios de
progresión?
VP >II/IV (TR) o VP
>30 cc y PSA ≥1,5
ng/ml
Seguimiento anual
Actuar según grupo
¿Vol.
Próstata >40
cc?
Alfa-Bloqueantes
STUI/HBP grave
IPSS ≥ 20
NO
SI
NO
SI
Tratamiento combinado
5-ARI + alfabloqueantes
5-ARI
¿Mejoría (3º6º mes)?
Combinar: Tadalafilo ó
antimuscarínicos (STUI
llenado)
NO
SI
¿Mejoría
(6º mes)?
SI
Seguimiento anual
Actuar según grupo
NO
Derivar urología
Si no mejora
Brenes FJ, et al: ffOMC, 2013
Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):371-3(1): 36-46
Algoritmo de actuación y
seguimiento clínico en varón
con STUI/HBP
Dr. José María Molero García
Médico Especialista en MFyC. Centro de Salud San Andrés. Madrid
STUI/HBP leves (IPPSS<8)
STUI/HBP graves (IPPSS≥20)
STUI/HBP moderados (IPPSS 8-19)
¿Criterios de progresión clínica?
VP >30 cc (ECO) ó > II/IV (tacto) +
PSA ≥ 1,5 ng/ml
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
SI
NO
¿Volumen > 40 ml?
NO
SI
Alfa-Bloqueantes
5-ARI
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes con 5-ARI
Revisión 1º mes:
valorar tolerancia/efectos adversos
REMITIR AL URÓLOGO
¿Intolerancia y/ó
efectos adversas
importantes?
NO
Revisión 3 ó 6º mes :
valorar efectividad del tratamiento
SI
SI
Valorar cambio de
tratamiento
NO
¿Mejoría
clínica?
SI
¿Monoterapia?
NO
Añadir otros tratamientos:
• Antimuscarínicos (persisten STUI llenado)
• PDEI-5 (con /sin disfunción sexual)
Revisión anual por médico de familia:
Estudio similar al realizado en el
diagnóstico inicial
SI
¿Mejoría
clínica?
NO