Download ECMO

Klgo. Daniel Arellano S.
Especialista en Kinesiología Respiratoria y Kinesiología
Intensiva
AARC International Fellow
Magíster© Ciencias Biomédicas - Fisiología
Profesor Agregado U. de Chile
Ex Turista
Real Academia Española de la lengua:
RESCATE: Acción de rescatar, de salvar o
liberación
Terapia indicada para tratar una enfermedad en la
cual se considera que han fallado los tratamientos
previos
(Sociedad española de quimioterapia)
Chile: “No pasó ná….. Probemos con esto”
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Modos Ventilatorios No Tradicionales
Posición Prono
Ventilación de Alta Frecuencia
Oxido Nítrico
Terapia Heliox
Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
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Modos Ventilatorios No Tradicionales
Posición Prono
Ventilación de Alta Frecuencia
Oxido Nítrico
Terapia Heliox
Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
Posición prono
"Es así cuando el paciente está… ya sea recostado sobre su
lado izquierdo o derecho… y todo el cuerpo tumbado en un
estado relajado, entonces para la mayoría de las personas su
salud reclina. Sin embargo, para situarse en la espalda, con
las manos, el cuello y las piernas estirado es lejos menos
favorable “
Hipócrates, 500 A.C.
Posición prono
Historia
Christie and Beams (1922)
supino disminuye la CRF
Arch Intern Med (1922) 30:34–39
Posición Prono
Indicaciones
• Terapia adjunta para mejorar la oxigenación en ALI y
SDRA.
• Pacientes que requieren una PEEP >10 cm H20 y FiO2
>0.50
• DP debe ser usado dentro de las primeras 36 horas de
instaurado el SDRA (B).
Intensive Care Med 27: 477–485. 2001
Posición Prono
Efectos
Sedación y relajación NM
Desplazamiento abdominal a
cefálico
Mayor efecto en zona posterior
AJRCCM 159(4): 1241-1248 (1999)
Posición Prono
Efectos
AJRCCM 159(4): 122-130 (2001)
Posición Prono
Efectos
ión
c
c
te
Pro onar
m
Pul
Wiener, J Appl Physiol (1974) 68:1386–1392
Posición Prono
Efectos
EurPhysiol
Respir J(1974)
2002; 68:1386–1392
20: 1017–1028
Wiener, J Appl
Posición Prono
Efectos
Eur Respir J 2003; 22: Suppl.42, 48s–56s
Posición Prono
¿Cuánto tiempo?
Eur Respir J 2002; 20: 1017–1028
Journal of Critical Care (2009); 24: 81 –88
Journal of Critical Care (2009); 24: 81 –88
Posición Prono
Complicaciones
Eur Respir J 2002; 20: 1017–1028
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Modos Ventilatorios No Tradicionales
Posición Prono
Ventilación de Alta Frecuencia
Oxido Nítrico
Terapia Heliox
Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
•
•
•
•
•
•
Vasodilatador pulmonar selectivo.
Contaminante ambiental (0.02-0.2 ppm)
Células humanas: 0.01-0.4 ppm
Vida media corta.
Se inactiva en contacto con la sangre.
Alta afinidad a grupos HEM
Respir Care (1999) 4(2): 156-168
• Reconocido como Factor Relajante Derivado del Endotelio
(FRDE)
• Palmer (1987): Reconoce FRDE=NO
• Frostell (1991): “Efecto del NO se puede imitar con NO inhalado”
• “Science” (1992): “Molécula del Año”
Nature(1987) 327:524-526
Circulation (1991) 83:2078-2047
HNO3
H2O
Oxido Nítrico
Efectos
Oxido Nítrico
NO v/s Nitrovasodilatadores
NO
Vasodilatadores
PaO2
Shunt
PAPm
PAM
=
Anesthesiology (1993) 78:427-435
Oxido Nítrico
Aplicaciones
CFP
Neonatos
NO
HHPN
Niños
Falla Cardiaca
Adultos
SDRA / DPA
EPOC
Lancet (1991) 338:1173-1174
J Pediatr (1993) 122743-750
Oxido Nítrico
Sistemas de Aplicación
Oxido Nítrico
Sistemas de Aplicación
Oxido Nítrico
Sistemas de Aplicación
Oxido Nítrico
Sistemas de Aplicación
Oxido Nítrico
Riesgos de su uso
• Toxicidad del NO y productos químicos:
– 2 NO + O2
– 2NO2 + H2O
2 NO2
2 HNO3 + NO
• Valores Límites:
– NO2: 5 ppm
Respir Care (1999) 44(3): 340-348
Oxido Nítrico
Riesgos de su uso
• Alteración en el Transporte de Oxígeno:
– Desplazamiento del O2
– Formación de METAHEMOGLOBINA.
– “Asfixia Interna”
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Modos Ventilatorios No Tradicionales
Posición Prono
Ventilación de Alta Frecuencia
Oxido Nítrico
Terapia Heliox
Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
Terapia Heliox
Definición
Uso terapéutico de la mezcla de Oxígeno y Helio.
OBJETIVO:
Disminución de la resistencia de la vía aérea superior
Kinesiología (1998) 51: 17-19
Terapia de Heliox
Uso de Helio
•
•
•
•
•
•
Gas inerte, seguro, no tóxico
Baja densidad
Mezcla con O2
Disminución del flujo turbulento
Disminución de la resistencia de la vía aérea
Disminución del trabajo de la musculatura respiratoria
Terapia de Heliox
Mecanismo de Acción
10ª generación
bronquial
Respir Dis (1989) 139(3): 732-739
Terapia de Heliox
HELIOX
Uso de Helio
Disminuye el flujo turbulento
Densidad baja
FLUJO LAMINAR
•Disminución del trabajo respiratorio
•Disminución de la disnea
•Disminución de la fatiga respiratoria aguda
Terapia de Heliox
Aplicación Clínica
•
•
•
•
•
Asma aguda
Obstrucción de la vía aérea superior
Estridor post extubación
Inflamación de laringe - tráquea
Administración de medicamentos
Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043
Terapia de Heliox
Respuesta a tratamiento
•
•
•
•
•
Disminución de la frecuencia respiratoria
Disminución del uso de la musculatura accesoria
Disminución de la sensación de disnea
Disminución del trabajo respiratorio
Disminución de la PaCO2
Terapia de Heliox
Dosificación
• 60:40
• 70:30
• 80:20
• Efecto sobre concentración Helio > 60%
• Mayor efecto : 80%
Terapia de Heliox
Sistemas de Administración
• Pacientes no intubados:
–
–
–
–
Mascarilla de recirculación.
Mantener Sat.>90%
Flujo: 5 – 10 lpm
Oxígeno suplementario si es
necesario.
Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043
Terapia de Heliox
Sistemas de Administración
• Pacientes en Ventilación
Mecánica:
– Medición volumen, presión y
FiO2 previo.
– Se recomienda cambiar el
blender por uno de bajo flujo.
– Lecturas de volumen erróneas.
– Monitoreo de PIM, Presión de
Pausa y FiO2 estricta.
Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043
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Modos Ventilatorios No Tradicionales
Posición Prono
Ventilación de Alta Frecuencia
Oxido Nítrico
Terapia Heliox
Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
Insuflación de Gas Traqueal
Definición
• Técnica que corresponde a la inyección (fásica o continua) de
gas fresco en la vía aérea central del paciente con el propósito
de mejorar la eficiencia de la ventilación alveolar y minimizar los
requerimientos ventilatorios.
• Método util como terapia adjunta al CMV en pacientes con
ALI/ARDS.
• Aumenta la ventilación por disminución del espacio muerto,
reduciendo asi las presiones y volumenes necesarios para
mantener constante la PaCO2 arterial.
ARRD(1991) 144: 1029-1032
Insuflación de Gas Traqueal
Mecanismo de Acción
ARRD(1991) 144: 1029-1032
Insuflación de Gas Traqueal
Mecanismo de Acción
ARRD(1991) 144: 1029-1032
Insuflación de Gas Traqueal
Mecanismo de Acción
ARRD(1991) 144: 1029-1032
Insuflación de Gas Traqueal
Efectos
Intens Care Med (1994) 20: 407-423
Insuflación de Gas Traqueal
Efectos
AJRCCM (1999) 160: 477-85
Insuflación de Gas Traqueal
Consideraciones
AJRCCM (1999) 160: 477-85
Insuflación de Gas Traqueal
Consideraciones
Respir Care (2001) 46: 185-192
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Modos Ventilatorios No Tradicionales
Posición Prono
Ventilación de Alta Frecuencia
Oxido Nítrico
Terapia Heliox
Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
Técnica invasiva en la cual la sangre es
drenada desde el Sistema Venoso,
bombeada a través de una membrana
oxigenadora y luego reinfundida al paciente
Permite la circulación y el intercambio
gaseoso fuera del paciente.
Respir Care 2009;54(7):948 - 957
ECMO
Historia
-1936 (Gibbon et al.)
Bomba durante cirugía cardiovascular.
- 1944 (Kolff et al.)
Oxigenación venosa durante la diálisis.
-1956 (Clowes et al.)
Primer oxigenador (soporte pocas horas)
-1972
Primer ECMO exitoso (75 horas en RN)
- 1990
Comienzo uso en UCI
NEJM 286: 629 – 634, 1972
ECLS Registry, Extracorporeal Life Support Organization. January 1998
ECMO
Ventajas de su Uso
Proporciona adecuado intercambio gaseoso con soporte ventilatorio
mínimo (< FiO2 y < Pva)
Aumenta el
intercambio de CO2 y
O2
Disminuye los
potenciales daños del
soporte ventilatorio
MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001
ECMO
Criterios de Uso
- Edad de gestación > 36 semanas (>2 Kg.)
- VM no > 7 – 10 días antes del ECMO
- Sin inmunosupresión
- Sin hemorragia intraventricular
- Sin disfunción neurológica.
- Posterior a fallas de terapias convencionales y alternativas
- Fuga aérea persistente
- Iox > 20 y/o PaFi < 100 (Mortalidad 80%)
- Disfunción cardíaca severa e irreversible.
MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001
Revisión 14 años
225 adultos con ECMO de 405 pacientes con SDRA grave.
PaFi < 100 (Riesgo muerte 80%)
Variables que influyen:
• Edad
• pH < 7,10
• PaFi < 100
• Días en VM
Extended use of extracorporeal membrane
oxygenation after lung transplantation
David P. Mason, MDa, Daniel J. Boffa, MDa, Sudish C. Murthy, MD, PhDa, Thomas R. Gildea, MDb,
Marie M. Budev, DOb, Atul C. Mehta, MDb, Ann M. McNeill, RNa, Nicholas G. Smedira, MDa,
Jingyuan Feng, MSc, Thomas W. Rice, MDa, Eugene H. Blackstone, MDac, B. Gösta Pettersson, MD,
PhDa
Revisión 9 años
62 adultos con ECMO de 245 pacientes con SDRA grave.
J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132(4): 954-960
ECMO
Equipamiento
Componentes:
1. Circuito extracorpóreo
2. Bomba de circulación
3. Oxigenador de membrana
4. Intercambiador de calor
5. Equipos de seguridad y monitoreo
6. Cánulas al paciente
4
6
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3
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2
NEJM 286: 629 – 634, 1972
ECLS Registry, Extracorporeal Life Support Organization. January 1998
ECMO
Equipamiento
Bomba de circulación:
Proporciona presión de trabajo para el
desplazamiento de la sangre.
- Centrífuga
- Oclusiva (Roller)
ECMO
Equipamiento
Oxigenador de Membrana:
• Membrana de silicona fenestrada.
• Alta permeabilidad a O2 y CO2.
• Intercambio por difusión
ECMO
Equipamiento
Oxigenador de Membrana:
ECMO
Equipamiento
Oxigenador de
Membrana:
ECMO
Equipamiento
Intercambiador de calor:
Mantener T° corporal
Equipos de seguridad y
monitoreo
•Flujo
•Saturación O2 (Art. Y Venosa)
•Hematocrito
•P° del circuito (Cambio Resist.)
•Detección de aire
ECMO
Equipamiento
Equipos de seguridad y
monitoreo
•Flujo
•Saturación O2 (Art. Y Venosa)
•Hematocrito
•P° del circuito (Cambio Resist.)
•Detección de aire
ECMO
Tipos de ECMO
• Veno – Arterial
Apoya la función cardíaca y
pulmonar
• Veno – Venosa
Apoya la función pulmonar
• Veno – Venosa Bicaval
Tipos de ECMO
Veno – Arterial
• Sangre drenada del lado derecho del corazón y bombeada hacia
circulación sistémica ya oxigenada
• Aumenta el IG y apoya la función cardíaca
• Más usado en RN y pactes con compromiso cardiaco
Tipos de ECMO
Veno – Venoso
• Abarca solo una porción del GC desde la circulación venosa
• Sólo en pacientes con GC adecuado
Tipos de ECMO
Tipos de ECMO
Tipos de ECMO
Novalung
ECMO: Complicaciones
• Asociadas a TAC (sangramiento, coagulación del sistema, etc)
– Cerebro (Lactato > 10)
– Zona op.
– Tracto gastrointestinal
• Disfunción orgánica por hipoxia o hipotensión pre-existente
• Complicaciones técnicas dentro del circuito de ECMO (Tapones,
falla del oxigenador)
• Falla renal (flujo no pulsátil)
• Hemólisis, hipotensión, HTT, neumotórax, infecciones, arritmias.
MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001
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Modos Ventilatorios No Tradicionales
Posición Prono
Ventilación de Alta Frecuencia
Oxido Nítrico
Terapia Heliox
Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
• Von Neegard (1929): describe la existencia de una agente
capaz de reducir la tensión superficial en los pulmones
• Clements (1956): aisló y describió del factor surfactante en
el pulmón.
• Clements (1972): Existencia de proteínas importantes en el
surfactante.
• 1980: Primer ensayo clínico exitoso en humanos (n=10) con
extracto de surfactante bovino.
• 80’s : Surfactante exógeno.
SDRA
• Efectos diferentes en RN prematuro y adulto
• Considerar proteínas asociadas a monocapa de
surfactante (A,B,C,D)
• Considerar cuadro de base y su fisiopatología:
• RNPT: inmadurez pulmonar, falta de sintesis de
surfactante
• Adulto: Cuadro inflamatorio, inactivación del
surfactante
Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58
Ventilación Liquida
Perfluorocarbono
• Transparente, inodoro, inerte.
• Excelente capacacidad de transporte
de y CO2
• Relativamente denso: (2 veces >
agua)
• Baja tension superficial
• No se metabolizan en los tejidos del
cuerpo.
• Alto coeficiente de propagacion.
Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58
Ventilación Liquida
Perfluorocarbono
Ventilación Liquida
Ventajas Perfluorocarbono
Intercambio de gases por difusión simple
(carga y descarga de O2 mas rápida que
la Hb)
Hb :25% del O2 que transporta.
PFC: > 90%.
Transporta el O2 disuelto (> PaO2)
Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58
Ventilación Liquida
Desventajas Perfluorocarbono
• Vida media corta 2-4 hrs.
• No se metabolizan, se elimina por
exhalacion.
• Requieren FiO2 muy altas, por lo que
funcionan bien cuando los pacientes
reciben altas concentraciones de O2.
Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58
Ventilación Liquida
Clasificación
Ventilación Líquida Parcial
• Uso con ventiladores mecánicos convencionales.
• Se administra PFC en cantidad equivalente a la
CRF del paciente ( aprox. 30ml/Kg.)
• Hasta el TET
• Ventilación es convencional.
• Se completa la cantidad de PFC en la medida
que este se va consumiendo (infusion continua o
intermitente).
Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58
Ventilación Liquida
Clasificación
Ventilación Líquida Total
• Experimental.
• Requiere uso de sistemas de ventilación
específicos (bombas de infusión continua, tipo
rodillo CEC, etc.)
• Reposición de líquido consumido.
Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58
Ventilación Liquida
Efectos
• Reclutamiento del parenquima colapsado (mayormente región
dependiente)
• Aumento de la Cest (distribución más uniforme de la ventilación
facilitada por una baja TS)
• Ventilación líquida tiene un efecto de “lavado” y remoción del exudado
y desechos del árbol traqueobronquial
• Redistribución del flujo pulmonar a zonas no dependientes (mejor V/Q)
Curr Opin Crit Care 2001, 7:8–14
Ventilación Liquida
Efectos
¡ Qué ganas de volver al trabajo !